Umetna oploditev, postopek oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP), je v Sloveniji že dolgo uveljavljena metoda zdravljenja neplodnosti, ki je omogočila uresničitev sanj o starševstvu številnim parom. Kljub temu se v zvezi s tem pojavljajo številna vprašanja, predvsem glede starostnih omejitev, ki jih določa zavarovalnica, in pravnih ter etičnih vidikov. Nedavne odločitve Ustavnega sodišča so osvetlile nekatere od teh dilem ter odprle pot novim razpravam o dostopnosti do te pomembne reproduktivne tehnologije.
Starostna omejitev in pravica do zdravstvenega varstva
V Sloveniji je pravica do povračila stroškov umetne oploditve s strani zdravstvene zavarovalnice tradicionalno omejena glede na starost ženske. Po veljavnih pravilih je ta omejitev znašala dopolnjenih 43 let starosti. To pomeni, da ženskam po tem starostnem obdobju zavarovalnica stroškov postopka ne povrne več. Ta praksa je bila v preteklosti že predmet sodnih obravnav, saj so jo nekateri posamezniki dojemali kot diskriminatorno in v nasprotju s človekovimi pravicami.
Primer slovenske državljanke, ki je po dopolnjenem 43. letu starosti opravila dva postopka oploditve z biomedicinsko pomočjo na Češkem, je prišel vse do Ustavnega sodišča. Njen zahtevek za povračilo stroškov v višini 4.860 evrov je bil sprva zavrnjen s strani zdravstvene zavarovalnice, ki se je sklicevala na Pravilnik o obveznem zdravstvenem zavarovanju. Sodišča prve in druge stopnje so sicer ugodila njeni zahtevi, saj so menila, da Pravilnik ne more omejevati pravice, ki jo daje zakon o zdravstvenem varstvu. Vrhovno sodišče pa je odločilo v prid zavarovalnice, kar je žensko spodbudilo k nadaljnjemu boju za svoje pravice.
Ustavno sodišče je v svoji odločitvi ugotovilo, da so pravila zdravstvenega zavarovanja z določbo o starostni omejitvi pri 43 letih parom, v katerih je ženska dopolnila to starost, brez izrecnega zakonskega pooblastila omejila dostop do te pravice. S tem so po mnenju sodnikov presegla okvir ustavno dopuščenega podzakonskega urejanja človekove pravice do zdravstvenega varstva. Zato je Ustavno sodišče razveljavilo sporni člen pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in sodbo Vrhovnega sodišča vrnilo v ponovno odločanje. Ta odločitev je pomemben korak k zagotavljanju enakosti pri dostopu do reproduktivnih tehnologij.
Zakonske določbe in strokovna presoja
Zakon o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo sicer ne postavlja stroge starostne omejitve, temveč določa, da mora biti ženska v starostnem obdobju, ki je primerno za rojevanje. Kaj natančno to pomeni, je odvisno od posameznice in vrste postopka, pri čemer strokovnjaki poudarjajo, da se verjetnost uspešne oploditve drastično zmanjšuje s starostjo.
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) sicer poudarja, da določitev zgornje starostne meje za oploditev z biomedicinsko pomočjo temelji na strokovni presoji in upoštevanju trenutnega stanja v medicinski stroki. Starost 43 let naj bi bila po njihovem mnenju tista, ko še obstaja majhna verjetnost za zanositev in rojstvo zdravega otroka, pri čemer je nosečnost po običajnem reproduktivnem obdobju lahko povezana s tveganji za zdravje matere in otroka. ZZZS meni, da ta omejitev ni namenjena omejevanju pravic, temveč predstavlja doktrinarno medicinsko starostno obdobje, v katerem je postopek še strokovno utemeljen. Hkrati pa opozarjajo, da bi bistveno povečanje števila neuspešnih postopkov zaradi starejših žensk lahko poslabšalo dostopnost do oploditve z biomedicinsko pomočjo za vse ženske v Sloveniji, na primer s podaljšanjem čakalnih dob, saj je zmogljivost izvajalcev omejena.
Biološki vidiki ženske plodnosti
Starost ženske je ključni dejavnik, ki vpliva na možnost za zanositev. Jajčnik, organ, ki se najhitreje stara, že po 35. letu izgubi znatno sposobnost, po 40. letu pa ta praktično strmoglavi. Ženska se rodi z določenim številom jajčec, ki se skozi življenje zmanjšuje. V nasprotju z moškimi, katerih semenčice ohranijo enako "starost" kot tiste, ki so jih tvorili v mladosti, ženska z vsakim letom razpolaga z vse manj kakovostnimi jajčnimi celicami.
Postopki z darovanimi spolnimi celicami
V Sloveniji so postopki z darovanimi spolnimi celicami dovoljeni le iz zdravstvenih razlogov, pri čemer mora biti vsaj eden od bodočih staršev genetski roditelj otroka. Darovalci se odrečejo vsem pravicam do otroka, darovanje pa je anonimno. Identiteta darovalcev je strogo varovana, prav tako otroci nimajo pravice izvedeti, kdo so njihovi biološki darovalci. V izjemnih zdravstvenih okoliščinah bi lahko darovalca prosili za pomoč, vendar ne bi bil dolžan pomagati. Spolne celice enega darovalca se lahko uporabijo za rojstvo otrok v največ dveh družinah.
Postopek darovanja vključuje oddajo semena v posebni sobi, ki ga nato na kliniki zamrznejo. Po šestih mesecih se ponovno pregleda darovalčeva kri, da se izključijo spolno prenosljive okužbe. Če so izvidi ustrezni, se seme lahko uporabi. Pri ženskah se plodnost spodbuja z zdravili, dozorevanje jajčnih celic pa spremljajo z ultrazvokom. Odvzem jajčnih celic poteka neboleče v lokalni anesteziji. Sledita oploditev in vstavitev zarodkov v maternico, druge zarodke pa zamrznejo. V Sloveniji darovanje spolnih celic ni plačano, darovalcu se povrnejo le potni stroški. Medtem ko je darovalcev semena dovolj, pa darovalk jajčnih celic močno primanjkuje, zato v takšnih primerih zavarovanje krije tudi stroške zdravljenja v tujini.
Slovenija v evropskem vrhu in financiranje postopkov
Slovenija se po uspešnosti in dostopnosti postopkov oploditve z biomedicinsko pomočjo uvršča v evropski vrh. Vsako leto se v državi rodi približno 1.300 otrok, spočetih s tem postopkom, kar predstavlja nekaj več kot pet odstotkov vseh rojstev. Zdravljenje neplodnosti izvajajo tri ustanove: univerzitetna klinična centra v Ljubljani in Mariboru ter Porodnišnica Postojna, ki skupaj opravijo od 3.000 do 4.000 ciklov zunajtelesnih oploditev na leto.
Zavod za zdravstveno zavarovanje je v letu 2018 financiral 3.271 postopkov, katerih cena je odvisna od tega, ali gre za stimuliran ali spontan cikel (900 evrov za spontanega, 1.925 evrov za stimuliranega). Po podatkih ljubljanske ginekološke klinike je ob ponovitvi vseh šestih ciklov postopkov zunajtelesne oploditve uspešnost več kot 90-odstotna. Veljavni sistem sicer ne vključuje samskih žensk in istospolnih parov, kar je bilo predvideno v zavrnjenem Družinskem zakoniku.
Samoplačniški postopek zunajtelesne oploditve v Sloveniji stane okoli 1900 evrov, z dodatnimi stroški za zdravila pa se skupni stroški gibljejo med 2.000 in 3.000 evri. Pred dvajsetimi leti je bilo manj brezplačnih postopkov, saj je bil že tretji samoplačniški.
Postopek IVF: korak za korakom
Postopek IVF (In Vitro Fertilization) je klasični postopek umetne oploditve, ki poteka v laboratoriju. Za pare, ki se soočajo s težavami pri zanositvi, se najprej opravijo diagnostične preiskave, na podlagi katerih se odločijo za najprimernejši način zdravljenja. Ko so izčrpane vse druge možnosti, pristopijo k postopku IVF.
Sam postopek stimulacije jajčnikov traja od dva do tri tedne, nato sledi oploditev na dan punkcije jajčnih celic. Stimulacija je za žensko najbolj obremenjujoča, saj povzroči povečanje jajčnikov in občutljivost v spodnjem delu trebuha. Punkcija, pri kateri se odvzamejo jajčne celice, je invazivna in boleča, čeprav se izvaja v lokalni anesteziji. Prenos zarodkov pa je v večini primerov neboleč.
Po slovenskem zakonu se lahko v maternico prenese največ tri zarodke, v praksi pa se pogosteje prenašata eden ali dva zarodka z namenom doseganja zdravih, enoplodnih nosečnosti. Odločitev o številu zarodkov je individualna in temelji na starosti pacientke, njeni konstituciji, kvaliteti zarodkov in številu predhodnih postopkov.
Uspešnost postopkov IVF je zelo odvisna od vzrokov za neplodnost in starosti ženske. Povprečna uspešnost na cikel znaša med 25 in 30 %, pri čemer po 40. letu starosti pade pod 10 %. Zato je pomembno, da se pari na zdravljenje neplodnosti ne odpravijo prepozno.
Complete Embryo Transfer Procedure in IVF | Step-by-Step
Pravni in etični vidiki ter prihodnost
Umetna oploditev je tesno povezana s človekovo pravico do zasebnega in družinskega življenja, vendar je njeno uresničevanje lahko omejeno z nekaterimi pogoji in omejitvami, ki izhajajo iz pravnih in etičnih vidikov. V Sloveniji je postopek dovoljen le za raznospolne pare, kloniranje človeka in izbira otrokovega spola (razen v primeru genetske bolezni) nista dovoljena, nadomestno materinstvo pa ni urejeno. Informacije o posameznem primeru umetne oploditve in darovanja spolnih celic se varujejo kot poslovna skrivnost, identiteta darovalca pa ni razkrita. Slovensko pravo izrecno prepoveduje kakršnokoli zahtevo za določitev očetovstva (materinstva) darovalca v zvezi z otrokom, rojenim po poti umetne oploditve.
Nedavna odločitev Ustavnega sodišča je pomemben premik v smeri večje enakosti pri dostopu do reproduktivnih tehnologij. Sodna odločba, ki je razveljavila določbo pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja o starostni omejitvi 43 let, je odprla pot novim razpravam in morebitnim spremembam zakonodaje. Hkrati je Ustavno sodišče presodilo, da je ureditev, po kateri samske ženske ter ženske v istospolnih zvezah niso upravičene do postopkov oploditve z biomedicinsko pomočjo, neustavna. Državnemu zboru je naložilo, da mora ugotovljeno neskladje odpraviti v roku enega leta. Poslanci koalicije so nato sprejeli novelo zakona, ki omogoča dostop do postopka tudi samskim ženskam in ženskam v istospolnih zvezah, s čimer sledijo odločbi ustavnega sodišča. Kljub temu so nekatere organizacije, kot je Koalicija Za otroke gre!, izrazile nasprotovanje noveli, navajajoč, da ta uzakonja nepotrebnost očeta v družini. Ustavno sodišče je kasneje potrdilo, da sklep o nedopustnosti razpisa referenduma o noveli zakona ni v neskladju z ustavo.
V prihodnosti se napovedujejo nadaljnje razprave o dostopnosti do reproduktivnih tehnologij, zlasti glede starostnih omejitev in vključevanja istospolnih parov ter samskih žensk v financiranje postopkov. Odločitev Ustavnega sodišča je pomemben premik v tej smeri, ki odpira vprašanja o tem, kako naj družba uravnava te kompleksne vidike sodobne medicine in človekovih pravic.
Pogosta vprašanja o umetni oploditvi
Kdaj je smiselno razmišljati o umetni oploditvi?
Če si želite otroka in ste stari manj kot 35 let, je priporočljivo, da eno leto poskušate zanositi brez strokovne zdravniške pomoči. Če po tem obdobju ob rednih spolnih odnosih še vedno ne pride do zanositve, je smiselno, da se posvetujete z ginekologom. Po 35. letu je priporočljivo poiskati zdravniško pomoč že po šestih mesecih neuspešnih poskusov. Pomembno je, da ne izgubljate dragocenega časa, saj kakovost jajčnih celic po tej starosti začne upadati.
Kateri pari so primerni za postopek IVF?
Postopek IVF je namenjen parom, ki se soočajo z neplodnostjo in pri katerih so bile izčrpane druge metode zdravljenja. To lahko vključuje težave z zamašenimi jajcevodi, motnje ovulacije pri ženskah, ali nizko število ali slabšo kakovost semenčic pri moških. Medicinska indikacija mora biti potrjena pri enem ali obeh partnerjih.
Kako poteka umetna oploditev in kakšen je postopek?
Umetna oploditev temelji na stimulaciji jajčnikov z hormoni, ki spodbujajo rast foliklov. Nato se jajčne celice odvzamejo pod kratkotrajno anestezijo. V laboratoriju se jajčne celice oplodijo s semenčicami, razvijajoči se zarodki pa se po nekaj dneh prenesejo v maternično votlino. Postopek vključuje tudi hormonsko podporo po transferju zarodkov.
Ali obstajajo različne metode za oploditev jajčne celice?
Da, obstajata klasična metoda IVF (In-Vitro-Fertilisation) in naprednejša metoda ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection). IVF se uporablja, ko spermiji lahko sami prodrejo v jajčno celico, medtem ko ICSI vključuje neposredno vbrizgavanje posameznega spermija v jajčno celico, kar je koristno pri moški neplodnosti.
Koliko stane umetna oploditev? Ali zdravstveno zavarovanje krije del stroškov?
V Sloveniji stroške umetne oploditve delno krije obvezno zdravstveno zavarovanje do določene starosti ženske (običajno do 43. leta starosti) in za omejeno število poskusov. Samoplačniški postopki so dražji in se lahko gibljejo med 2.000 in 5.000 evri na cikel, odvisno od metode in potrebnih postopkov.
Kakšne so možnosti za zanositev pri umetni oploditvi?
Verjetnost zanositve pri umetni oploditvi znaša približno 30 do 40 odstotkov na cikel zdravljenja, vendar se ta odstotek znatno zmanjša s starostjo ženske. Pri ženskah, starejših od 40 let, je uspešnost pod 10 %, po 43. letu pa praktično 0 %. Pomembno je imeti realna pričakovanja, saj umetna oploditev ni zagotovilo za zanositev.
Kaj negativno vpliva na verjetnost zanositve?
Na plodnost negativno vplivajo dejavniki, kot so kajenje, prekomerna ali prenizka telesna teža, sindrom policističnih jajčnikov (PCOS), endometrioza ter prezgodnje staranje jajčnikov. Zmanjšana zaloga jajčnih celic, ki jo je mogoče oceniti s preiskavami, je lahko zaskrbljujoč znak.
Kakšna je starostna meja za umetno oploditev?
Ženske lahko poskušajo z umetno oploditvijo do 43. leta starosti, vendar se po 40. letu verjetnost uspeha znatno zmanjša. Nosečnosti pri ženskah v drugi polovici 40-ih let so večinoma rezultat darovanja jajčnih celic.
Kaj pomaga pri zanositvi?
Za doseganje naravne zanositve je normalno, da traja do enega leta. V tem času bodita s partnerjem pozorna na zdrav življenjski slog, ki vključuje dovolj zdrave, neprocesirane in raznolike prehrane, gibanje, regulacijo stresa, kvaliteten spanec ter abstinenco od nikotina, alkohola in drog.
Preverita stanje mineralov in vitaminov v krvi in po potrebi dodajajta kvalitetne prehranske dodatke in dovolj velikih odmerkih. Poskrbita za ustrezno telesno težo ter v primeru kakšne kronične bolezni, katerega od vaju, preverite, da je le-ta pod kontrolo.
Ženska lahko preveri svoj AMH in moški naredi spermiogram (če to opravita preventivno, bo pregled verjetno samoplačniški). Ta podatek vama ne bo pomagal pri zanositvi, lahko pa dobita osnovni vpogled v to, ali je treba biti pri zanositvi bolj pozoren.
Kako poteka umetna oploditev?
Umetna oploditev/IVF/OBMP je medicinski postopek, namenjen parom, ki po enem letu (ali v določenih primerih prej) rednih nezaščitenih spolnih odnosov ne uspejo zanositi ali se soočajo s ponavljajočimi splavi. Protokol zdravljenja pripravi ginekolog na izbrani kliniki za zdravljenje neplodnosti glede na vzrok neplodnosti.
V Sloveniji zavarovanje krije do 6 postopkov za prvega otroka in še 4 za drugega. Kot izkoriščen postopek se šteje punkcija jajčnikov (ne pa posamezni prenosi zamrznjenih zarodkov iz istega postopka). Pred vključitvijo v postopek oba partnerja opravita potrebne preiskave (ženska ginekološke in hormonske, partner spermiogram). Če naravna zanositev ni mogoča, konzilij potrdi vključitev v postopek.
Možni obliki zdravljenja sta:
- IUI (intrauterina inseminacija) - manj invaziven postopek, pri katerem se pripravljene semenčice vnese v maternico ob času ovulacije.
- IVF/ICSI (zunajtelesna oploditev) - sestoji iz hormonske stimulacije jajčnikov (kratek ali dolgi protokol), punkcije jajčnih celic, oploditve v laboratoriju in prenosa enega primerno razvitega zarodka v maternico. Preostali kakovostni zarodki se zamrznejo in prenesejo pozneje.
14 dni po prenosu se opravi krvni test nosečnosti. Če postopek ni uspešen, se lahko ponovi po ustreznem premoru ali se prenese zamrznjene zarodke.
Kaj je razlika med kratkim in dolgim protokolom pri umetni oploditvi?
Kadar se par zdravi zaradi neplodnosti in se ginekolog odloči za IVF postopek, je v prvi fazi potrebna stimulacija jajčnikov, zato da se v enem menstrualnem ciklu pridobi več jajčnih celic. Na tak način se poveča možnost, da hormonske stimulacije, v primeru neuspešne zanositve in rojstva otroka, ne bo potrebno ponoviti. V naslednjem poskusu bi le uporabili zamrznjeni zarodek ali jajčno celico, če jih je bilo zaradi bolezni potrebno zamrzniti še predno se je ženska odločila za materinstvo.
Glavna razlika med kratkim in dolgim protokolom je v času trajanja stimulacije, zdravila za stimulacijo pa so v enem delu protokola lahko enaka. Kratek protokol traja približno 10 dni, dolgi med 3 do 4 tedne.
V dolgem protokolu se najprej zaustavi naravno proizvodnjo gonadotropinov in spolnih hormonov nato pa dodaja umetne gonadotropine zaradi česar naj bi se jajčniki bolje odzvali in na tak način proizvedli večje število foliklov in jajčnih celic. Navadno se najprej predpiše kratek protokol, ker je manj obremenjujoč, v primeru neuspeha pa se ginekolog odloči za spremembo, lahko poviša dozo hormonov, lahko kratek protokol zamenja za dolgega.
Kako si pomagam pri neplodnosti?
Par mora najprej vedeti, kakšne so njegove možnosti za zanositev. Če so možnosti za naravno zanositev, zaradi denimo zdravstvenega stanja, izredno majhne ali celo nemogoče, potem se mora odločiti, ali bo zdravljenje z umetno oploditvijo sprejel. Če pa še obstaja realna možnost za naravno zanositev, se lahko poslužita kakšne od metod za doseganje naravne zanositve, kot je poznavanje menstrualnega cikla in ovulacije.
Odvisno od razloga za neplodnost, je tudi odvisno, s čim si lahko par pomaga. Na kvaliteto spolnih celic lahko vplivata z bolj zdravim življenjskim slogom, na povečanje AMH ali na ovire zaradi bolezni ali prirojenih telesnih napak, pa vpliva ni. Takrat je IVF edina možnost za biološkega otroka. Glede zdravega življenjskega sloga so smernice enake kot pri doseganju naravne zanositve.
Zelo je pomembno tudi čustveno stanje, še posebej ženske, saj je zdravljenje neplodnosti lahko izredno stresno obdobje. Takrat mora biti ženska psihično stabilna, zato da bo to obdobje preživela kar najlepše in najlažje.
Kako ti kot IVF coachinja lahko pomagam?
Moj način dela je celosten in glede na tvoje izzive in stiske, se sama odločiš, kaj potrebuješ. Lahko si najprej prebereš moj Priročnik za čustveno podporo ženskam v postopkih IVF in če to ne bo dovolj, nadaljujeva s coachingom, učenjem sproščanja z avtogenim treningom ali hipnozo.
Moj cilj ni dajanje nasvetov za hitrejšo zanositev, ti pa lahko pomagam pri odločitvah in pri izvedbi, kaj boš storila, da si povečaš možnosti za uspeh. Zate si želim, da si tekom procesa IVF čim boljše, imaš čim manj stisk, jih lažje premaguješ, ko do njih pride, si zmanjšaš stres in na tak način podpreš sebe in se postaviš na prvo mesto. Čas zdravljenja neplodnosti bo morda trajal nekaj let in res ni vseeno, kako se boš ta čas počutila.
Kako poteka delo z mano?
Če bi me najprej rada spoznala, se lahko slišiva na brezplačnem video klicu, ki traja 20 minut. Nato pa mi sporočiš, ali potrebuješ mojo pomoč. Lahko se odločiš za coaching (podporni pogovor), učenje sproščanja z avtogeni treningom (minimalno število srečanj je 8) ali hipnozo (minimalno število srečanj je 6).
Slišiva se lahko preko video klica ali dobiva osebno na lokaciji Dunajska cesta 158 v Ljubljani. Pri coachingu se lahko slišiva le 1x ali večkrat čisto po potrebi, avtogeni trening in hipnoza pa potekata v sklopu več zaporednih srečanj.