Umetna oploditev, medicinsko znana kot oploditev z biomedicinsko pomočjo (OBMP), je v Sloveniji že dolgo uveljavljena metoda zdravljenja neplodnosti, ki je omogočila uresničitev sanj o starševstvu številnim parom. Vendar pa se v zvezi s tem pojavljajo številna vprašanja, predvsem glede starostnih omejitev, ki jih določa zdravstveno zavarovanje, ter pravnih in etičnih vidikov. Nedavna odločitev Ustavnega sodišča je osvetlila nekatere od teh dilem ter odprla pot novim razpravam o dostopnosti do te pomembne reproduktivne tehnologije.
Starostna omejitev in pravica do zdravstvenega varstva
V Sloveniji je pravica do povračila stroškov umetne oploditve s strani zdravstvene zavarovalnice tradicionalno omejena glede na starost ženske. Po veljavnih pravilih je ta omejitev znašala dopolnjenih 43 let starosti. To je pomenilo, da ženskam po tem starostnem obdobju zavarovalnica stroškov postopka ni več povrnila. Ta praksa je bila v preteklosti že predmet sodnih obravnav, saj so jo nekateri posamezniki dojemali kot diskriminatorno in v nasprotju s človekovimi pravicami.
Primer slovenske državljanke, ki je po dopolnjenem 43. letu starosti opravila dva postopka oploditve z biomedicinsko pomočjo na Češkem, je prišel vse do Ustavnega sodišča. Njen zahtevek za povračilo stroškov v višini 4.860 evrov je bil sprva zavrnjen s strani zdravstvene zavarovalnice, ki se je sklicevala na Pravilnik o obveznem zdravstvenem zavarovanju. Sodišča prve in druge stopnje so sicer ugodila njeni zahtevi, saj so menila, da Pravilnik ne more omejevati pravice, ki jo daje zakon o zdravstvenem varstvu. Vrhovno sodišče pa je odločilo v prid zavarovalnice, kar je žensko spodbudilo k nadaljnjemu boju za svoje pravice.
Ustavno sodišče je v svoji odločbi ugotovilo, da so pravila zdravstvenega zavarovanja z določbo o starostni omejitvi pri 43 letih parom, v katerih je ženska dopolnila to starost, brez izrecnega zakonskega pooblastila omejila dostop do te pravice. S tem so po mnenju sodnikov presegla okvir ustavno dopuščenega podzakonskega urejanja človekove pravice do zdravstvenega varstva. Zato je Ustavno sodišče razveljavilo sporni člen pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in sodbo Vrhovnega sodišča vrnilo v ponovno odločanje. Ta odločitev je pomemben korak k zagotavljanju enakosti pri dostopu do reproduktivnih tehnologij.
Zakonske določbe in strokovna presoja
Zakon o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo sicer ne postavlja stroge starostne omejitve, temveč določa, da mora biti ženska v starostnem obdobju, ki je primerno za rojevanje. Kaj natančno to pomeni, je odvisno od posameznice in vrste postopka. Strokovnjaki poudarjajo, da se verjetnost uspešne oploditve drastično zmanjšuje s starostjo.
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) sicer poudarja, da določitev zgornje starostne meje za oploditev z biomedicinsko pomočjo temelji na strokovni presoji in upoštevanju trenutnega stanja v medicinski stroki. Starost 43 let naj bi bila po njihovem mnenju tista, ko še obstaja majhna verjetnost za zanositev in rojstvo zdravega otroka, pri čemer je nosečnost po običajnem reproduktivnem obdobju lahko povezana s tveganji za zdravje matere in otroka. ZZZS meni, da ta omejitev ni namenjena omejevanju pravic, temveč predstavlja doktrinarno medicinsko starostno obdobje, v katerem je postopek še strokovno utemeljen. Hkrati pa opozarjajo, da bi bistveno povečanje števila neuspešnih postopkov zaradi starejših žensk lahko poslabšalo dostopnost do oploditve z biomedicinsko pomočjo za vse ženske v Sloveniji, na primer s podaljšanjem čakalnih dob, saj je zmogljivost izvajalcev omejena.
Biološki vidiki ženske plodnosti
Starost ženske je ključni dejavnik, ki vpliva na možnost za zanositev. Jajčnik, organ, ki se najhitreje stara, že po 35. letu izgubi znatno sposobnost, po 40. letu pa ta praktično strmoglavi. Ženska se rodi z določenim številom jajčec, ki se skozi življenje zmanjšuje. V nasprotju z moškimi, katerih semenčice ohranijo enako "starost" kot tiste, ki so jih tvorili v mladosti, ženska z vsakim letom razpolaga z vse manj kakovostnimi jajčnimi celicami.
Dr. Eda Bokal, predstojnica kliničnega oddelka za reprodukcijo na Ginekološki kliniki UKC Ljubljana, je v pogovoru za Dnevnik poudarila, da je bila meja 43 let ustrezno določena in temeljila na podatkih iz medicinskih raziskav. "Vemo, da je starost najbolj neugoden faktor za uspeh oploditve. Že po štiridesetem letu ženske redko uspešno zanosijo, tudi če zanosijo, pa v polovici primerov splavijo. Težava ni zgolj zmanjšano število jajčnih celic, ampak tudi kakovost teh celic oziroma kakovost genetskega materiala. Zato lahko rečemo, da je bila meja 43 let kar prijazno nastavljena," je pojasnila.
Docent s področja medicinskega in družinskega prava, dr. Urban Vrtačnik, pa je dodal, da načela medicinske etike prepovedujejo izvajanje invazivnih medicinskih postopkov, pri katerih so možnosti za uspeh izredno majhne. "Neetično pa je tudi prekomerno povzročanje psihološke škode, če bi se pacientkam z neznatnimi možnostmi za uspeh dajalo lažno upanje," je opozoril.
Postopki z darovanimi spolnimi celicami
V Sloveniji so postopki z darovanimi spolnimi celicami dovoljeni le iz zdravstvenih razlogov, pri čemer mora biti vsaj eden od bodočih staršev genetski roditelj otroka. Darovalci se odrečejo vsem pravicam do otroka, darovanje pa je anonimno. Identiteta darovalcev je strogo varovana, prav tako otroci nimajo pravice izvedeti, kdo so njihovi biološki darovalci. V izjemnih zdravstvenih okoliščinah bi lahko darovalca prosili za pomoč, vendar ne bi bil dolžan pomagati. Spolne celice enega darovalca se lahko uporabijo za rojstvo otrok v največ dveh družinah.
Postopek darovanja vključuje oddajo semena v posebni sobi, ki ga nato na kliniki zamrznejo. Po šestih mesecih se ponovno pregleda darovalčeva kri, da se izključijo spolno prenosljive okužbe. Če so izvidi ustrezni, se seme lahko uporabi. Pri ženskah se plodnost spodbuja z zdravili, dozorevanje jajčnih celic pa spremljajo z ultrazvokom. Odvzem jajčnih celic poteka neboleče v lokalni anesteziji. Sledi oploditev in vstavitev zarodkov v maternico, druge zarodke pa zamrznejo. V Sloveniji darovanje spolnih celic ni plačano, darovalcu se povrnejo le potni stroški. Medtem ko je darovalcev semena dovolj, pa darovalk jajčnih celic močno primanjkuje, zato v takih primerih zavarovanje krije tudi stroške zdravljenja v tujini.
Slovenija v evropskem vrhu in financiranje postopkov
Slovenija se po uspešnosti in dostopnosti postopkov oploditve z biomedicinsko pomočjo uvršča v evropski vrh. Vsako leto se v državi rodi približno 1.300 otrok, spočetih s tem postopkom, kar predstavlja nekaj več kot pet odstotkov vseh rojstev. Zdravljenje neplodnosti izvajajo tri ustanove: univerzitetna klinična centra v Ljubljani in Mariboru ter Porodnišnica Postojna, ki skupaj opravijo od 3.000 do 4.000 ciklov zunajtelesnih oploditev na leto.
Zavod za zdravstveno zavarovanje je v letu 2018 financiral 3.271 postopkov, katerih cena je odvisna od tega, ali gre za stimuliran ali spontan cikel (900 evrov za spontanega, 1.925 evrov za stimuliranega). Po podatkih ljubljanske ginekološke klinike je ob ponovitvi vseh šestih ciklov postopkov zunajtelesne oploditve uspešnost več kot 90-odstotna. Veljavni sistem sicer ne vključuje samskih žensk in istospolnih parov, kar je bilo predvideno v zavrnjenem Družinskem zakoniku.
Samoplačniški postopek zunajtelesne oploditve v Sloveniji stane okoli 1900 evrov, z dodatnimi stroški za zdravila pa se skupni stroški gibljejo med 2.000 in 3.000 evri. Pred dvajsetimi leti je bilo manj brezplačnih postopkov, saj je bil že tretji samoplačniški.
Postopek IVF: korak za korakom
Postopek IVF (In Vitro Fertilization) je klasični postopek umetne oploditve, ki poteka v laboratoriju. Za pare, ki se soočajo s težavami pri zanositvi, se najprej opravijo diagnostične preiskave, na podlagi katerih se odločijo za najprimernejši način zdravljenja. Ko so izčrpane vse druge možnosti, pristopijo k postopku IVF.
Sam postopek stimulacije jajčnikov traja od dva do tri tedne, nato sledi oploditev na dan punkcije jajčnih celic. Stimulacija je za žensko najbolj obremenjujoča, saj povzroči povečanje jajčnikov in občutljivost v spodnjem delu trebuha. Punkcija, pri kateri se odvzamejo jajčne celice, je invazivna in boleča, čeprav se izvaja v lokalni anesteziji. Prenos zarodkov pa je v večini primerov neboleč.
Po slovenskem zakonu se lahko v maternico prenese največ tri zarodke, v praksi pa se pogosteje prenašata eden ali dva zarodka z namenom doseganja zdravih, enoplodnih nosečnosti. Odločitev o številu zarodkov je individualna in temelji na starosti pacientke, njeni konstituciji, kvaliteti zarodkov in številu predhodnih postopkov.
Uspešnost postopkov IVF je zelo odvisna od vzrokov za neplodnost in starosti ženske. Povprečna uspešnost na cikel znaša med 25 in 30 %, pri čemer po 40. letu starosti pade pod 10 %. Zato je pomembno, da se pari na zdravljenje neplodnosti ne odpravijo prepozno.
Ne delajte teh napak: Kaj bi si želela vedeti PRED IVF 😳 - dr. Lora Shahine
Pravni in etični vidiki ter prihodnost
Umetna oploditev je tesno povezana s človekovo pravico do zasebnega in družinskega življenja, vendar je njeno uresničevanje lahko omejeno z nekaterimi pogoji in omejitvami, ki izhajajo iz pravnih in etičnih vidikov. V Sloveniji je postopek dovoljen le za raznospolne pare, kloniranje človeka in izbira otrokovega spola (razen v primeru genetske bolezni) nista dovoljena, nadomestno materinstvo pa ni urejeno. Informacije o posameznem primeru umetne oploditve in darovanja spolnih celic se varujejo kot poslovna skrivnost, identiteta darovalca pa ni razkrita. Slovensko pravo izrecno prepoveduje kakršnokoli zahtevo za določitev očetovstva (materinstva) darovalca v zvezi z otrokom, rojenim po poti umetne oploditve.
V prihodnosti se napovedujejo nadaljnje razprave o dostopnosti do reproduktivnih tehnologij, zlasti glede starostnih omejitev in vključevanja istospolnih parov ter samskih žensk v financiranje postopkov. Odločitev Ustavnega sodišča je pomemben premik v tej smeri, ki odpira vprašanja o tem, kako naj družba uravnava te kompleksne vidike sodobne medicine in človekovih pravic.