Hrana praviloma vzbuja lepe občutke zadovoljstva in ugodja, včasih pa povzroči hud odpor in stisko. To ni zgolj izbirčnost, temveč lahko predstavlja resno motnjo pri hranjenju in požiranju, ki zahteva celostno obravnavo. Zdravi otroci se do tretjega leta starosti naučijo veščine hranjenja in požiranja, tako da so do tedaj sposobni razmeroma samostojno in varno jesti, da zmorejo v določenem času zaužiti ustrezno količino hrane in da primerno pridobivajo na teži. Čeprav uživanje hrane pogosto dojemamo kot nekaj samoumevnega, nagonskega in enostavnega, pa gre telesno gledano za zapleten postopek - ob enem samem grižljaju se mora namreč uskladiti 26 mišic in šest lobanjskih živcev. Če izostane samo eden, lahko nastanejo težave pri hranjenju in požiranju.
Različne vrste motenj pri hranjenju in požiranju
Poznamo različne motnje, povezane s prehranjevanjem, ki imajo lahko telesni in/ali duševni izvor. Predvsem pri najhujših ne gre za izbirčnost in tudi ne za anoreksijo in bulimijo, ki ju istočasno spremljajo negativna občutenja glede videza, telesne teže in običajno druge osebnostne motnje. Otroci z motnjami pri hranjenju in požiranju med jedjo občutijo močan odpor in izločajo hrano zaradi vrste, teksture, barve, oblike. Posledice so nizka telesna teža, lahko zastoj v razvoju, pomanjkanje vnosa potrebnih hranil in potreba po uživanju prehranskih dodatkov. Obenem trpi celotna družina ter so omejene vsakdanje dejavnosti in socialno udejstvovanje.
Motnje so lahko različne. Otroci omejeno sprejemajo le določena živila, zavračajo hrano, med hranjenjem jokajo, se upirajo, sili jih na bruhanje. Med njimi nekateri ne pojedo dovolj primernega obroka, drugi izbirajo le del živil, tretje je strah hrane in hranjenja. Ne pokažejo zanimanja za hrano, bojijo se, da se bodo po obroku slabo počutili. Hud izziv jim predstavlja pojesti primerno velik obrok, zato jedo premalo, (pre)počasi in se na vse možne načine izogibajo grižljajem. Hrane se bojijo in ob pogledu nanjo doživljajo tesnobo. Največji delež jih selektivno izbira le del živil, medtem ko druge zavračajo. Tako otroci s tako imenovano motnjo ARFID (avoidant restrictive food intake disorder) denimo jedo samo testenine, jogurt, sir ali zgolj eno samcato znamko kosmičev, medtem ko preostala živila dojemajo kot neužitna. Njihov nabor je 10 do največ 20 izbranih živil.
Vzroki za motnje pri hranjenju in požiranju
Težave so lahko do mere, ko otroci med hranjenjem in požiranjem občutijo bolečino in nelagodje, se davijo, bruhajo, rigajo, doživijo refluks. Vzrokov je praviloma več, lahko gre za pridružene diagnoze, za denimo alergije, posledice operacij (predvsem oralnih z vstavljanjem cevk), motnje v razvoju živčevja, dispagijo oziroma težave pri požiranju, težave pri žvečenju, posledice prezgodnjega rojstva pri nedonošenčkih, upadanje mišične mase, razvojni zaostanek, avtizem, sindrom ADHD, motnje osredotočanja, težje prilagajanje, tesnobnost ter morda za prekomerno občutljivost na okus, vonj in teksturo hrane.
Če opazite motnje hranjenja pri otroku, se je o tem treba posvetovati z zdravnikom.
Pri uvajanju goste hrane se dojenček srečuje z ogromno novostmi. Novi so okusi, konsistenca, tudi temperatura hrane je drugačna, kot jo je vajen od materinega mleka. V usta ne dobi mehke dojke, ampak trdno žličko, hrani se sede, ne leže in tako naprej. Vse te novosti zahtevajo nekaj časa, da se jih dojenček privadi. Spoznavanje novih okusov naj tako vedno poteka ob sproščenem in prijetnem vzdušju takrat, ko se nam nikamor ne mudi. Dojenčka in tudi kasneje malčka z določeno jedjo ali živilom ne silimo ali ga zaradi hranjenja celo kaznujemo. Prav tako se ob hranjenju nanj ne jezimo, ko npr. hrano vrže na tla.
Ko je vaš dojenček še majhen, ima refleks, zaradi katerega ob vsakem dražljaju v zadnjem delu grla iztegne jezik. To je tako imenovani »refleks iztegovanja jezika«, ki upada, ko otrok raste. Ne skrbite, če otrok izpljune hrano - to je pogosta težava pri odstavljanju. Morda ne gre za to, da mu hrana ni všeč, temveč le za to, da se še vedno uči jesti. Če se vaš dojenček ob prvem poskusu zmrduje in zavrača določeno hrano, je zelo verjetno, da ga je to presenetilo. Navsezadnje gre za popolnoma novo izkušnjo. Pri tej konkretni težavi pri odstavljanju je ključnega pomena vztrajnost. Strokovnjaki svetujejo uvajanje prstne hrane od 6. meseca dalje. Začnite z mehko prstno hrano, kot so rezine banane ali avokada, in postopoma uvajajte čvrstejše teksture, ko boste ocenili, da je otrok pripravljen. Koščki naj bodo veliki približno toliko kot vaš mezinec, da jih dojenček lahko dobro prime. Na začetku otrok zaužije le majhno količino teh živil, saj večino hranil še vedno dobi z materinim mlekom ali začetno mlečno formulo. A to ne predstavlja težave - kot del procesa odstavljanja otroku še naprej ponujajte prstno hrano in pri obrokih sedite skupaj kot družina, kar mu bo dalo spodbudo. Davljenje je normalen refleks, ki preprečuje, da bi se otrok zadušil, zato v takem primeru poskusite ostati mirni. Dojenčki imajo včasih težave, ko z gladkih kašic preidejo na bolj grudičasto teksturo. Morda bo trajalo nekaj časa, da se otrok navadi na bolj grudičasto hrano, zato jo uvajajte počasi, da se izognete tej težavi pri odstavljanju. Od gladkih kašic preidite na pretlačeno hrano z majhnimi grudicami in nato z večjimi grudicami. Če se pri dojenčku sproži refleks davljenja, poskusite ostati mirni in ga ne dvignite iz stolčka. Umirite ga s pomirjujočimi besedami in tolažilno telesno govorico. Mamice refleks davljenja pogosto zamenjajo za dušenje, čeprav je verjetnost zadušitve v resnici zelo majhna.
V prvih nekaj tednih odstavljanja lahko pričakujete le to, da bo vaš dojenček s konice žličke zaužil majhno količino hrane. Ko otrok raste, se količina zaužite hrane povečuje, vendar ne pozabite, da je otroški želodček veliko manjši kot pri odraslem človeku. Pri treh mesecih je približno desetkrat manjši kot pri odraslem človeku, pri enem letu pa je manjši za približno štirikrat. Ne pozabite, da otrok večino hranilnih snovi še vedno prejema z materinim mlekom ali začetno mlečno formulo. Ponudite mu raznoliko hrano različnih okusov in tekstur ter ne pokažite razočaranja, če otrok hrano odklanja ali je zaužije le majhno količino. Sčasoma se bo količina zaužite hrane postopoma povečevala. V starosti od 8 do 10 mesecev lahko otrok začne zavračati hranjenje z žlico. To je približno tista starost, ko se dojenčki začnejo zavedati samih sebe. Za večjo sproščenost pri obrokih poskusite otroku dati še eno žlico, da jo drži, medtem ko ga hranite. Lahko mu tudi poskusite naložiti hrano na žlico in ga spodbuditi, da se hrani sam. Dojenčki včasih zavračajo hranjenje z žlico, če se slabo počutijo, če jim izraščajo zobje ali če so utrujeni.
Kako vedeti, koliko hrane naj bi pojedel naš dojenček? Najboljše je spremljati dojenčkov napredek v rasti in pridobivanju teže. Zaskrbljenost nad apetitom našega dojenčka je na mestu takrat, ko ta ne sledi rastni krivulji ali celo izgublja na teži. Če naš dojenček ni zainteresiran za hrano, je na mestu razmisliti o možnih vzrokih za to. Ob začetku uvajanja goste hrane je možno, da smo s tem bili prehitri in naš dojenček na uvajanje še ni pripravljen. Pomisliti moramo tudi na morebitne bolečine pri požiranju, ki so lahko posledica rasti zobkov ali vnetij, lahko mu hrana povzroča refluks ali jo zavrača, ker se po njej slabo počuti. Vedno sta torej potrebna posvet s pediatrom ter izključitev zdravstvenih težav.
Kdaj in kako začeti z gosto hrano za vašega dojenčka | AAP
Pristopi k reševanju težav
Če naš dojenček ni zainteresiran za hrano, je na mestu razmisliti o možnih vzrokih za to. Nato pa se postavimo v kožo našega dojenčka. Pri uvajanju goste hrane se ta srečuje z ogromno novostmi. Novi so okusi, konsistenca, tudi temperatura hrane je drugačna, kot jo je vajen od materinega mleka. Najbolj naravno bo, če imamo dojenčka ob sebi, ko se hranimo mi, in svojih obrokov ne pojemo vmes, ko naš dojenček spi. Pri tem ga opazujemo. Če se oblizuje, cmoka, celo sega po hrani, s tem kaže, da je na gosto hrano pripravljen. Uvajanja se lotimo takrat. Dojenček naj nova živila in okuse spoznava, ko je sit, čeprav pogosto slišimo, naj hrano ponujamo ob lakoti. "Lačen si ful drugačen", če pomislimo nase, navadno kar tečen in prvi stik z gosto prehrano naj ne bo v tem stanju. Dojenčku naj novi okusi ne bodo ponujeni zaradi zagotavljanja hrane oz. namesto njegovega obroka, ampak bolj kot spoznavanje in igra. Nekateri dojenčki bodo novo hrano in okuse raje poskušali v naročju kot sami na stolčku. Če dojenčka hrana ne zanima, morda spremenimo čas hranjenja, poskusimo z drugim priborom ali pa le spremenimo temperaturo hrane, ki jo ponujamo. Navadno je bolje tudi to, da je dojenček pri pripravi hrane prisoten, jo vonja, opazuje, kaj se s hrano dogaja, in spoznava tudi na ta način.
Samo spoznavanje okusov se sicer začne že v maternici, tako da se že v času nosečnosti svetuje, da nosečnica uživa kar se da raznoliko hrano vseh okusov, predvsem tudi hrano, ki jo bo dojenček jedel doma. Spoznavanje okusov se nato nadaljuje preko materinega mleka. Tudi v času dojenja naj tako mlada mamica je kar se da raznoliko in po nepotrebnem ne izključuje živil ali celih skupin živil iz svoje prehrane. Predvsem to velja za grenka živila, npr. zelenjavo. Pogosto je nasvet mamici, da ta živila izključi iz prehrane, da dojenčka ne bodo napenjala ali mu povzročala kolik. Ta doktrina je že ovržena, kolike se enako pogosto pojavljajo pri dojenih dojenčkih in tistih na formuli. Materina prehrana tako na njih nima vpliva in izključevanje živil med dojenjem je potrebno le v primeru potrjene alergije dojenčka.
Nova živila naj dojenček spoznava postopno in kar se da raznoliko, pri tem pa s samim naborom živili vseeno ne pretiravajmo in jih ne menjajmo preveč pogosto. Tako bomo lažje spremljali tudi morebitne reakcije živila pri dojenčku oz. morebitne alergije, intolerance … Bolj kot na to, da mu v enem tednu ponudimo 10 različnih vrst zelenjave, se osredotočimo na to, da bo dojenček zaužil vse osnovne okuse, poleg sladkega (sadja ali mleka) tudi grenko ali kislo oz. kombinacijo vsega, in mu določeno živilo raje ponudimo v različnih oblikah oz. teksturah. Če npr. izberemo korenček, ga lahko prekuhamo in spremenimo v kašico, ki jo enkrat spasiramo, drugič le pretlačimo z vilico, obenem pa zraven dojenčku ponudimo tudi cel prekuhan korenček, ki ga bo lahko prijel v roko, si ga ogledal, povonjal, polizal in podobno. Dojenček bo okus spoznaval, tudi če hrane na koncu ne bo pojedel, in to je popolnoma v redu. Morda bo naš dojenček živilo zavrnil večkrat, nato pa ga bo čudežno sprejel. Tekom rasti in razvoja se namreč spreminjajo tako njegovo zobovje kot tudi same brbončice. Okusa se torej dojenček priuči. Večina staršev preneha z uvajanjem določenega živila po štirih neuspešnih poskusih, med 12 in 17 pa jih je potrebnih, da se ga navadimo.
Predvsem pa se zavedajmo, da bo naš dojenček - hočeš nočeš - sledil našemu zgledu. Če torej njemu kuhamo čisto drugačna živila, kot jih bo opazil na naših krožnikih, je velika verjetnost, da ga ta ne bodo zanimala. Prav tako moramo biti zelo previdni pri komentiranju hrane, ki mu jo ponudimo. Če že sami ob njej vihamo nos (ali ga vihajo ostali družinski člani), te hrane dojenček najverjetneje ne bo sprejel z odprtimi rokami. Naj bo torej spoznavanje novih okusov čas v odraščanju našega dojenčka, na katerega gledamo kot raziskovanje in igro. Na tak način bo naša in njegova izkušnja veliko bolj prijetna.
Če otrok ne mara pasiranih kašic, mu ponudi sadje in zelenjavo v večjih koščkih, kar je znano tudi kot BLW metoda hranjenja. Ponudi mu okuse, ki še jih ne pozna ter dovoli, da se s koščki hrane igra, jih prijema, raziskuje in okuša. Hrana na krožniku naj bo raznolika, pisana in različnih oblik, z malo domišljije pa jo lahko serviraš tudi v obliki vzorcev ali živali. Nikar ne vrzi puške v koruzo takoj, ko otrok izpljune prvo žličko. Hranjenje je proces in učenje, za kar je potrebno veliko vztrajnosti in potrpežljivosti.
Stolček za hranjenje je pri vsem tem več kot samo to. Pogosto poudarjamo, da hranjenje ni samo vnašanje hranil in kalorij, temveč je poseben obred, skozi katerega se otroci učijo različnih stvari. Od spoznavanja z okusi in spoštljivega ravnanja s hrano do bontona za mizo. Zato je pomembno, da otroci v času kosila ali večerje sedijo v za to namenjenem prostoru za mizo, v stolčku za hranjenje. Sam stolček za hranjenje tukaj igra pomembno vlogo, saj ga otrok asociira z obedovanjem in z vsem zgoraj naštetim. Za privzgajanje zdravih prehranjevalnih navad se izogibaj temu, da otrok je med igro ali med gledanjem risanke. Seveda mu lahko malico ponudiš tudi izven stolčka za hranjenje, na primer za njegovo otroško mizico.
Celostna obravnava v Sloveniji
V Sloveniji otrokom z motnjami pri hranjenju in požiranju pomagajo na URI Soča. Ključna je celostna obravnava in otrokom s težavami pri hranjenju v Sloveniji pomagajo v Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu RS - Soča, kjer so leta 2015 na Oddelku za (re)habilitacijo otrok uvedli subspecialistično ambulanto za motnje hranjenja in požiranja ter program stopenjskega senzornega pristopa pri učenju hranjenja. V obravnavi je prepleteno delo zdravnikov več področij, med njimi specialista pediatrije ali specialista fizikalne in rehabilitacijske medicine, specialista klinične logopedije, delovnega terapevta, specialista klinične psihologije in dietetika, širše pa tudi specialiste otroške gastroenterologije, rentgenologije, otorinolaringologije. Obenem so vselej aktivno vključeni tudi starši, ki so ves čas prisotni in ki lahko nato tudi doma nadaljujejo z delom.
Otroci v programu na URI Soča postopno razvijajo veščino hranjenja s ciljem, da bi pojedel več in da bi sprejel novo hrano, okuse in teksture. V sproščenem, pozitivnem in igrivem vzdušju jih skušajo pritegniti, da hrano pogledajo, jo povonjajo, se jo dotikajo, jo pred vnosom v usta okušajo z jezikom in jo sčasoma tudi pojedo. Na URI Soča so leta 2019 opravili raziskavo, v kateri so ugotovili, da so težave pri njih obravnavanih otrocih pogosto povezane s preobčutljivostjo na dražljaje okoli ust in v ustni votlini. Zaradi težav pri razvoju občutenja in sprejemanja posameznih dražljajev v področju ust in ustne votline pogosto selektivno sprejemajo le določeno vrsto ali teksturo hrane, razlagajo avtorji študije, s katero so zajeli 79 otrok, povprečno starih dve in pol leti. Med njimi so imeli prvi različne sindrome in genetske okvare, drugi so se rodili zelo prezgodaj, pri tretjih ni bilo jasnega vzroka za motnje. Največ otrok (65 odstotkov) je bilo selektivnih pri sprejemanju hrane, četrtina je razvila strah pred hranjenjem, manjši delež ni jedel dovolj. Polovica je imela hude motnje hranjenja in požiranja, ostali so imeli manj težav.
Program s stopenjsko senzoričnim pristopom na URI Soča, ko otrokom postopoma uvajajo nova živila, se je glede na izsledke raziskave izkazal za učinkovit. Od 14 otrok, ki so bili hranjeni po sondi, jih je sedem ob zaključku sprejemalo obroke skozi usta. Otroci so začeli jesti več živil, na splošno pa so se bolje počutili tudi starši, saj jim je program olajšal skrbi in zmanjšal stres, ki ga občutijo zaradi otrokovih težav pri hranjenju, je pokazala raziskava.
O motnjah pri hranjenju in požiranju se sicer širše manj sliši, čeprav niti niso tako zelo redke. Vsak četrti otrok naj bi namreč v določenem obdobju občutil težave pri hranjenju, medtem ko jih ima malo hude motnje, ko premalo pojedo in ne pridobivajo primerno na telesni teži ter ko so zato potrebni zdravljenje, zdravniška pomoč in obravnava. Med njimi je večina s pridruženimi diagnozami in osem od 10 otrok s posebnimi potrebami se sooča s tovrstnimi motnjami.
Če pa gre za bolj splošno zavračanje hrane pri dojenčku, je pomembno ne izvajati pritiska. Če otroka dojite, bo le težko prišlo do pomanjkanja kakšne hranilne snovi. Železa v materinem mleku sicer ni veliko, vendar pa se lahko optimalno absorbira. Otroka ne silite in ne pritiskajte nanj. Stopite v stik s pediatrom ali babico in se posvetujte. Ko začnete uvajati gosto hrano, imejte otroka v naročju, tako da dobi isto bližino in naklonjenost kot pri dojenju ali steklenički. Vsak otrok se ne navadi na gosto hrano tako hitro. Če jo zavrne, mu jo znova ponudite v nekaj dneh ali tednih. Kaj ste v zadnjih mesecih nosečnosti ali med dojenjem pogosto in radi jedli: korenčkov sok? Breskve? Možno je, da bo otrok raje imel živila s podobnim okusom. Ko jeste, otroka posedite za družinsko mizo. Kmalu si vas bo želel posnemati. Nekateri otroci preskočijo »fazo kašic« in imajo raje hrano v grižljajih.
V primeru, da se pojavi bruhanje, so lahko vzrokov več, od telesnih do psihičnih. Če ste s pediatrom izključili telesne vzroke, potem bi bilo mogoče sklepati, da vaša hčerka z zavračanjem hrane in bruhanjem (ki je skrajna oblika zavračanja) morda sporoča svoje čustvene stiske. Včasih so te stiske lahko posledica tudi samega siljenja s hrano, drugič samega odnosa med otrokom in starši, lahko pa tudi objektivnih sprememb v zunanjih okoliščinah (npr. vstop v vrtec, rojstvo sorojenca…). Začnimo z dejstvom, DA ŠE NOBEN OTROK PRI POLNI MIZI NI PROSTOVOLJNO UMRL OD LAKOTE. Neredko pa hranjenje postane bojišče za uveljavljanje starševske avtoritete, ki je prvič resno »ogrožena« v obdobju, ko otrok postavlja lastne meje, torej ko začne uporabljati besedi NE in NE BOM. Zavedati se je treba, da na ta način otrok sporoča, da je postaja selektiven, da sam izbira, kaj bo sprejel »vase« in kaj ne. Čeprav je staršem zaradi tega včasih težko, pa to pri otroku pomeni zdrav razvojni korak k samostojnosti. Pomeni namreč prvi korak k oblikovanju lastnih meril, ki pa nam v življenju še kako pridejo prav, seveda če so realna, zato je smiselno ta premik podpreti. Kako? Najprej se moramo zavedati, da nihče ne mara prav vseh jedi, tudi odrasli ne, pa še tega, da ponavadi doma kuhamo tisto, kar imamo sami radi. Zdaj si predstavljajte, da se znajdete v drugi družini, ki kuha po svojem okusu. Najbrž tudi vi vsega ne bi jedli, kaj ne? Otroku pa bi morala ugajati enaka hrana kot staršem, vendar mu ne, vsaj ne vsa. Zato je prvi nujni korak, da BREZPOGOJNO NEHAMO OTROKA SILITI S HRANO. Zlasti s tisto, ki jo že ves čas odklanja. Prav tako pa ni potrebno kuhati posebnih obrokov zanjo, morda znotraj obroka le eno od jedi (npr. juho), ki jih ima rada. Dovolite ji, da si sama vzame hrano, tisto in toliko, kot jo želi. In da poje, kolikor želi, vendar jih ob tem jasno razložite, da do naslednjega obroka (npr. malice), druge hrane ne bo na razpolago. Vzpodbujajte jo (ne pa silite!), da ostalo hrano samo poskusi, da spoznava različne okuse. Če ji ni všeč prva žlica, je seveda ne silite naprej. Tudi če bo po vašem mnenju pojedla premalo ali je izbrala samo eno jed, v nekaj urah zagotovo ne utrpela zaradi tega resne škode, bo pa za naslednji obrok toliko bolj lačna in bo zato pojedla več. Razložite ji še, da bo hrana pri enem obroku bolj po njenih željah (npr. kosilo), pri naslednjem pa bolj po želji drugega člana družine (npr. večerja), tako ima vsak možnost kdaj jesti tisto, kar mu ugaja. Skupaj lahko sestavljajte jedilnike, skupaj lahko kuhajte, skupaj lahko dekorirate hrano. Bolj bo sodelovala pri pripravi, več zanimanja ji bo hrana budila. Čim manj se boste obremenjevali s tem, koliko hčerka poje, tem manj težav bo z njenim odklanjanjem, saj bo jedilna miza prenehala biti bojno polje za moč in nadzor. Morda se vam bo zaradi tega režima nekaj dni zdela hčerka med obroki bolj sitna (npr. Preverite še, ali enako odklanja hrano tudi v vrtcu. Če jo, potem vprašajte vzgojiteljice, kako ravnajo, saj imajo veliko izkušenj z otroci. Če pa v vrtcu hrane ne odklanja, je to opozorilo, da je težava najbrž v vašem medsebojnem odnosu, da morda le preveč pričakujete in zahtevate od nje. Če pritiska glede hrane nanjo ne boste omilili, se lahko celo zgodi, da bo deklica ta vzorec odklanjanja hrane prenesla na čas pubertete, kar pa bi lahko morda takrat vodilo v motnje hranjenja - anoreksijo ali bulimijo.