Porod je eden najintimnejših in najintenzivnejših dogodkov v življenju ženske. Medtem ko je naravni proces, povezan z močnimi občutki in pogosto bolečino, sodobna medicina ponuja vrsto metod za lajšanje te bolečine. Med njimi izstopa epiduralna analgezija (EA), ki je postala pogosta izbira mnogih žensk. Vendar pa je njena uporaba predmet razprav, saj prinaša tako obljube kot potencialna tveganja. Ta članek raziskuje epiduralno analgezijo, njene mehanizme, prednosti, tveganja ter njeno dostopnost in uporabo v Sloveniji, pri čemer se opira na razpoložljive informacije in strokovna mnenja, s posebnim poudarkom na praksi v Ljubljani.
Razumevanje pojmov: Anestezija proti Analgeziji
Preden se poglobimo v specifičnosti epiduralne analgezije, je ključno razločiti med pojmoma anestezija in analgezija. Anestezija predstavlja popolno odsotnost občutkov, vključno z bolečino, pogosto s posledično izgubo zavesti ali motoričnih funkcij. Epiduralna anestezija na primer pomeni globoko omrtvičenje izbranega področja telesa, ki ga običajno zato tudi ne moremo premikati. Analgezija pa pomeni zmanjšanje ali popolno odpravo bolečine, medtem ko občutek za dotik, pritisk in sposobnost premikanja ostanejo ohranjeni ali le rahlo okrnjeni. Epiduralna analgezija sodi v kategorijo regionalne anestezije, ki cilja na specifičen del telesa, in omogoča, da ženska ostane budna med porodom. V porodništvu za lajšanje porodne bolečine smo bližje tistemu delu spektra, kjer govorimo predvsem o analgeziji.
Kaj je epiduralna analgezija in kako deluje?
Epiduralna analgezija je metoda lajšanja bolečin, ki vključuje dajanje lokalnega anestetika in/ali opioidov v epiduralni prostor, ki obdaja hrbtenjačo. Anesteziolog z votlo iglo prodre v ta prostor v ledvenem delu hrbtenice in vstavi tanek kateter. Skozi ta kateter se nato dovajajo zdravila, ki blokirajo živčne signale, odgovorne za prenos bolečine iz maternice in porodne poti v možgane. Delovanje se običajno začne v 10 do 20 minutah po aplikaciji in lahko traja več ur.
Postopek zahteva, da je ženska v določenem položaju, običajno ležečem na boku ali sedečem s sklonjeno glavo, da se omogoči dostop do epiduralnega prostora. Pred samo vstavitvijo igle se področje sterilizira in aplicira lokalni anestetik za omrtvičenje kože. Ko je kateter pravilno nameščen, se skozi njega dovajajo zdravila bodisi v stalni infuziji ali v določenih časovnih presledkih, po potrebi.
Epiduralna porodna analgezija je tehnično najbolj zahtevna metoda za lajšanje bolečine, zato jo izvajajo za to posebej usposobljeni zdravniki - anesteziologi. Pri epiduralni porodni analgeziji porodnico najprej posedemo ali pa poležemo na bok, če porodnica še nima intravenskega kanala (metuljčka), le-tega nastavijo, anesteziolog si potipa hrbtenico porodnice, z razkužilom razkuži hrbet porodnice in pripravi zdravila, ki jih potrebuje. Pred zbadanjem z epiduralno iglo anesteziolog porodnico prosi, da se namesti v položaj, ki omogoča večjo uspešnost nastavitve epiduralnega katetra (mehka ramena, brada položena na prsi in izbočen križni del hrbtenice, da se razprejo medvretenčni prostori), nato omrtvi predvideno področje zbadanja z lokalnim anestetikom. Z epiduralno iglo zbode spodnji del hrbtenice in poišče epiduralni prostor, kamor nato čez iglo namesti epiduralni kateter (tanka plastična cevka). Epiduralni kateter po odstranitvi igle ostane v epiduralnem prostoru in omogoča ponavljanje odmerkov lokalnega anestetika za lajšanje bolečine. Pomembno je, da ste med nastavljanjem epiduralnega katetra ves čas nepremični. Če začutite popadek, opozorite anesteziologa. Ko je epiduralni kateter nameščen, se lahko prosto premikate.
Ves čas trajanja poroda dobivate po epiduralnem katetru zdravila proti bolečinam (lokalni anestetik z dodatkom opioida ali brez). Babica vam bo po namestitvi katetra in po vsakem dodatnem odmerku redno merila krvni pritisk. Do ublažitve bolečin lahko pri EPA mine tudi 40 minut (kar vključuje čas, potreben za namestitev epiduralnega katetra, in čas, ki je potreben, da pričnejo uporabljena zdravila delovati). Epiduralna porodna analgezija ne povzroča zaspanosti ali slabosti.
Indikacije za uporabo epiduralne analgezije
Epiduralno analgezijo lahko predlagajo v več situacijah, ki olajšajo proces poroda ali zagotovijo dodatno varnost. Med te spadajo:
- Sproženi ali pospešeni porodi: Kadar se porod začne s pomočjo zdravil ali se pospešuje, lahko EA pomaga obvladovati intenzivnejše popadke.
- Carske rezi: Čeprav se za nujne carskem reze pogosto uporablja splošna anestezija, je regionalna anestezija, kot je epiduralna ali spinalna, pogosto preferirana izbira, saj omogoča, da ženska ostane budna in doživi rojstvo otroka. Epiduralno porodno analgezijo je običajno mogoče poglobiti tako, da se zagotovi odsotnost bolečin tudi ob uporabi pripomočkov ali ob morebitnem carskem rezu.
- Izjemne bolečine: Vsaka ženska bolečino doživlja drugače, odvisno od telesnih značilnosti, velikosti in lege otroka. V primeru neznosnih bolečin je EA lahko rešitev.
- Določena zdravstvena stanja: Nekateri strokovnjaki jo priporočajo pri visoki dioptriji, toksikozi ali srčnih obolenjih, saj lahko pomaga stabilizirati nekatere telesne funkcije med porodom.
- Večplodne nosečnosti, nepravilna lega ploda, visoki krvni tlak, preeklampsija, astma, sladkorna bolezen: Pri teh stanjih lahko EA pomaga zmanjšati stresni odziv telesa na bolečino, kar je lahko koristno za mater in otroka.
- Dolgotrajen ali zapleten porod: V primeru, da bo vaš porod zapleten ali dolgotrajen, vam bosta babica ali porodničar morda svetovala epiduralno porodno analgezijo, ker ta lahko pomaga vam ali otroku.
Kontraindikacije za uporabo epiduralne analgezije
Kljub potencialnim koristim obstajajo situacije, ko epiduralne analgezije odsvetujejo ali pa je ta popolnoma prepovedana. Med absolutne kontraindikacije spadajo:
- Zavrnitev porodnice: Če ženska ne želi prejeti EA, je to edini absolutni razlog, da se je ne uporabi.
- Motnje strjevanja krvi ali krvavitve: Stanja, ki povečajo tveganje za krvavitev v epiduralni prostor, so stroga kontraindikacija. Če imate motnje strjevanja krvi ali pomembne okvare srčnih zaklopk, se lahko zgodi, da ta metoda za vas ni primerna. Najboljše je, da to preverite pred porodom.
- Okužba na mestu vstavitve: Aktivna okužba na mestu, kjer naj bi se izvedel vbod, poveča tveganje za širjenje okužbe.
- Nevrološka ali ortopedska obolenja: Predhodna stanja, kot so prirojeni razcep hrbtenice - spino bifido, operacija hrbtenice ali druge okvare hrbtenice kadarkoli v preteklosti, ki bi lahko bila poslabšana ali bi otežila diagnostiko po posegu, so kontraindikacija.
- Zvišan intrakranialni tlak: Stanje, ki ga je treba natančno oceniti, saj lahko vpliva na varnost postopka.
- Hipovolemija: Zmanjšan volumen krvi je treba pred posegom ustrezno obravnavati.
- Nezadostna usposobljenost osebja ali opreme: Če ekipa ni ustrezno usposobljena za izvedbo EA ali za obvladovanje morebitnih zapletov, se postopek odsvetuje.
- Čezmerna telesna teža: Če imate čezmerno povečano telesno težo, je izvedba epiduralne porodne analgezije lahko težavnejša in namestitev katetra lahko zahteva več časa.
Potencialni zapleti in tveganja
Kljub temu, da velja EA za relativno varen postopek, kot vsaka medicinska intervencija prinaša določena tveganja in možne zaplete, ki jih je treba upoštevati:
- Nizek krvni pritisk: Najpogostejši stranski učinek, ki lahko vpliva na pretok krvi do otroka. Preprečuje se ga z dodajanjem infuzijskih tekočin in stalnim nadzorom. Večja je verjetnost, da se vam zniža krvni tlak. Med delovanjem EPA se lahko pojavi občutek šibkih nog.
- Upočasnitev poroda: Nekateri podatki kažejo, da lahko EA podaljša prvo in drugo porodno dobo, kar poveča verjetnost za potrebo po instrumentalnem porodu (vakuum ali klešče) ali carskem rezu. Pri uporabi EPA obstaja večja verjetnost, da vam bo moral porodničar za iztis otroka pomagati s pripomočki (vakuum - vlečna kapica na otrokovi glavi ali porodničarske klešče) ali s pritiskom na trebuh. Verjetnost, da bo ob iztisu otroka potrebna instrumentalna pomoč, je 14 % (brez EPA je ta verjetnost 7 % v Sloveniji 3 %). Z epiduralno porodno analgezijo je druga porodna doba (od popolnega odprtja materničnega vratu do rojstva otroka) običajno daljša in je večja verjetnost, da boste za pospešitev in okrepitev popadkov potrebovali zdravilo (oksitocin) - to so t.i. umetni popadki.
- Bolečine v hrbtu: Pogost pojav, ki lahko traja nekaj dni, tednov ali celo dlje. Verjetnost za dolgotrajne bolečine v hrbtu po EPA ni nič večja. Med nosečnostjo so bolečine v hrbtu pogoste in se marsikdaj nadaljujejo še po porodu. EPA lahko na mestu vstavitve katetra povzroči nastanek občutljive točke, ki v redkih primerih ostane več mesecev.
- Glavobol: V redkih primerih se lahko zgodi "punkcija dure", kar povzroči močan glavobol, ki lahko traja več dni ali tednov. V povprečju epiduralna porodna analgezija ne poveča tveganja za nastanek glavobola. Vendar pa se pri približno 1 od 50 žensk, ki dobijo EPA, z epiduralno iglo prebode trdo možgansko ovojnico, v kateri je možganska tekočina (govorimo o “punkciji dure”). Če se to zgodi, se močno poveča verjetnost za nastanek hudega glavobola, ki lahko nezdravljen traja več dni ali tednov.
- Nevrološke težave/Okvara živcev: Čeprav redke, obstaja možnost dolgotrajne okvare živcev, ki se lahko kaže kot mišična šibkost ali občutek mravljinčenja. Zanimivo je, da so nekatere raziskave pokazale, da je okvara živcev celo pogostejša pri porodih brez EA. Pri približno eni od 13000 žensk epiduralna porodna analgezija povzroči dolgotrajno okvaro živcev. Posledica so težave, kot npr. šibkost mišic ali občutek mravljinčenja ali omrtvelosti po eni nogi. Toda: do okvare živcev lahko pride tako pri porodu z EPA kot tudi pri porodu brez nje. Okvara živcev je približno petkrat pogostejša brez uporabe epiduralne porodne analgezije in prizadene eno od 2500 porodnic. Ni dokazov, da bi uporaba epiduralne analgezije med porodom povzročila trajno vnetje.
- Infekcija in povišana telesna temperatura: Zvišana telesna temperatura po EA lahko zahteva nadaljnje preiskave za izključitev okužbe. Pojavi se lahko zvišana telesna temperatura, ki ni povezana z okužbo in ki jo lahko spremljajo znaki ogroženosti ploda.
- Težave z odvajanjem urina: Nekatere ženske po porodu z EA težko odvajajo urin. Težje boste odvajali vodo. Za odvajanje urina boste mogoče potrebovali cevko, nameščeno v mehur (urinski kateter).
- Slabost in bruhanje: Ti neželeni učinki so lahko povezani z uporabljenimi zdravili.
- Vpliv na otroka: Čeprav je delež anestetika, ki doseže otroka, po navadi manjši kot pri drugih oblikah dajanja, lahko obstajajo vplivi na otrokovo stanje, kot so zmanjšani refleksi, zaspanost ali težave s sesanjem. Vendar pa so te posledice pogosto prehodne. Po epiduralni porodni analgeziji je v novorojenčkovi krvi kislost manjša. Po epiduralni porodni analgeziji je mnogo manjša potreba za uporabo zdravil, ki otroku po rojstvu pomagajo ob začetku samostojnega dihanja, kot pri uporabi opioidov po drugih poteh (v mišico ali veno).
- Omejena mobilnost: Stalna priključenost na CTG in IV lahko bistveno omeji možnost gibanja.
- Izguba občutka za bolečino: Če boste torej med otrokovim porajanjem želeli ohraniti nekaj več občutka, je bolj verjetno, da boste čutili tudi neprijetne zaznave. Ženska morda ne bo čutila bolečin, ki bi sicer signalizirale porodne zaplete.
Statistično gledano, ena od štirih žensk doživi zaplet, od katerih so nekateri resni. Maternalna umrljivost pri ženskah, ki prejemajo EA za normalni porod, je trikrat večja kot pri tistih, ki je ne, vendar je absolutno tveganje majhno. Verjetnost, da boste potrebovali carski rez, ni nič večja, če dobite epiduralno porodno analgezijo, kot če je ne dobite.
Doživljanje epiduralne analgezije s strani žensk
Ženske poročajo o različnih izkušnjah z EA. Nekatere jo opisujejo kot "zunaj-telesno izkušnjo", medtem ko druge izrazijo izjemno zadovoljstvo, ker jim je omogočila prebroditi porod skoraj brez bolečin. Vendar pa EA ne deluje pri vseh ženskah enako. Približno 3-10% žensk poroča, da EA ni učinkovala ali je učinkovala le delno. Pomembno je, da vsaka ženska zase oceni, kakšen porod si želi in kateri vidiki porodne izkušnje so zanjo najpomembnejši.
Dostopnost epiduralne analgezije v Sloveniji in Ljubljani
Dostopnost epiduralne analgezije v Sloveniji je neenakomerna in predstavlja pomemben izziv. Medtem ko nekatere porodnišnice ponujajo EA kot standardno storitev, druge zahtevajo doplačilo ali pa je njena dostopnost omejena zaradi pomanjkanja anesteziologov.
Porodnišnica Ljubljana: V ljubljanski porodnišnici je epiduralna analgezija brezplačna, vendar ni na voljo ves čas. Anesteziologi namreč opravljajo epiduralno analgezijo v svojem rednem delovnem času in če je kdo od njih prost, porodnica lahko dobi epiduralno, v nasprotnem primeru pa ne. V porodnišnici ne nudijo nobenih nadstandardnih storitev, ustrežejo pa vsaki porodnici, če je le v njihovi moči. Kljub temu pa je od leta 2013 naprej v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Ljubljana epiduralna analgezija neprestano na voljo. Po besedah vodje anesteziološke dejavnosti v ljubljanski porodnišnici Tatjane Stopar Pintarič so v zadnjem letu zvišali uporabo obporodne analgezije na 18 odstotkov, od tega se je število epiduralnih analgezij povečalo na šest odstotkov. Leta 2012 so s sodobnimi metodami lajšali bolečino sedem in pol odstotkom porodnic, leto poprej pa slabim petim odstotkom. V dežurni službi je od združitve anesteziologov vedno na voljo en anesteziolog in ena anestezijska sestra, v prihodnje pa bodo zaradi trenda po pogostejšem anesteziološkem lajšanju bolečin morali zagotoviti dva anesteziologa in dve sestri.
Druge slovenske porodnišnice:
- Porodnišnica Jesenice: EA je dosegljiva ves čas in je brezplačna. Poudarjajo filozofijo, da je bolečino potrebno blažiti brezplačno. Približno 35 odstotkov porodnic se odloči za lajšanje bolečin z uporabo epiduralne analgezije. "Epiduralno analgezijo izvajamo od leta 2003 in smo si pridobili že kar nekaj izkušenj," je povedala dr. med. Aleksandra Kern, spec. anesteziologije iz jeseniške porodnišnice. "V naši porodnišnici menimo, da analgezija, ki se izvaja selektivno, torej da jo nekatere porodnice dobijo, druge pa ne, nima nobenega smisla. Čez dan pri nas epiduralno analgezijo izvajajo anesteziologi, ki so na voljo, ponoči pa dežurni anesteziolog."
- Porodnišnica Postojna: EA je plačljiva (okoli 180 EUR) in je delno krita s strani ZZZS le v primeru medicinskih indikacij. Dosegljiva je ves čas. V postojnski porodnišnici letno rodi okrog 1300 porodnic. Kar četrtina se jih odloči za lajšanje obporodnih bolečin z uporabo epiduralne analgezije. „Kot je znano, v Sloveniji stroški, ki nastanejo v zvezi z epiduralno analgezijo (EA), niso všteti v ceno poroda, ki ga plača ZZZS, kljub temu, da se že od leta 2002 trudimo, da bi zavarovalnica v celoti plačala EA," pravi direktorica postojnske porodnišnice Alenka Pleško Mlakar, dr.med.
- Mariborska porodnišnica: Epiduralna analgezija je brezplačna. Trudijo se, da je dosegljiva ves čas, vse dni v tednu.
- Porodnišnica Murska Sobota: Prav tako je brezplačna, a je potreben dogovor z anesteziologom že nekaj tednov pred datumom poroda. Nosečnica se torej za epiduralno dogovori in jo potem dobi. Dosegljiva je ves čas.
- Novomeška porodnišnica: Dosegljiva ves čas in brezplačna.
- Porodnišnica Slovenj Gradec: Brezplačna EA.
- Brežiška in trboveljska porodnišnica: Ponujata brezplačno EA.
Te razlike kažejo na sistemski problem v Sloveniji, kjer ženska pogosto nima zagotovljene možnosti izbire epiduralne analgezije brez doplačila in ne glede na čas dneva.
Alternativne metode lajšanja bolečin
Pomembno je poudariti, da EA ni edina metoda lajšanja porodne bolečine. Druge možnosti vključujejo:
- Šola za starše in telovadba za nosečnice: Tečaj omogočajo učenje tehnik sproščanja, dihanja, masaže in različnih porodnih položajev. V Šoli za starše vam bodo predstavili, kakšne možnosti so na voljo za lajšanje porodne bolečine.
- Intravenska analgezija: Z zdravili, kot je Remifentanil (Ultiva), ki se dovaja preko posebne črpalke, omogoča lajšanje bolečin, vendar je njegova varnost pri porodu v nekaterih primerih še vedno predmet raziskav. Remifentanil (ali Ultiva) je zelo močan opioidni analgetik, podoben morfinu ali fentanilu, a precej hitreje delujoč in kratkotrajnejši. Običajno se daje intravensko (v žilo) ali s kontinuirano infuzijo (črpalko).
- Naravne metode: Nekatere ženske dajejo prednost neinvazivnim metodam, kot je uporaba tople vode, masaža ali podpora partnerja.
- Dušikov oksidul: Včasih imenovan tudi "smejalni plin", je ena izmed najpogosteje uporabljenih metod za lajšanje porodnih bolečin. Vsa sredstva za lajšanje bolečin, tako epiduralna analgezija kot zdravila za lajšanje bolečin in dušikov oksidul, so porodnicam med porodom na voljo 24 ur na dan in vse dni v tednu, tudi v času dežurstev.
Spinalna analgezija kot alternativa
Obstaja tudi spinalna analgezija (subarahnoidalna analgezija), ki je lahko uporabljena kot alternativa epiduralnemu katetru, kjer je predviden čas do poroda krajši. Postopek je podoben kot pri nastavljanju epiduralnega katetra, le da je cilj drug anatomski prostor. Porodnico anesteziolog poleže na bok ali jo posede, si potipa spodnji del hrbtenice in razkuži predvideno mesto vboda. Pripravi si potrebna zdravila in nato s tanko iglo omrtvi predvideno mesto vboda. Pri subarahnoidalni anesteziji/analgeziji se uporabi tanjša igla kot pri nastavljanju epiduralnega katetra, saj zdravilo (lokalni anestetik) apliciramo neposredno čez iglo v subarahnoidalni prostor. Lokalni anestetik nato oblije hrbtenjačo in živce, kar ima za posledico izgubo občutka v spodnji polovici telesa (subarahnoidalna analgezija) in, odvisno od uporabljenega odmerka, izgubo mišične moči (subarahnoidalna anestezija). Najpogostejši zaplet je padec krvnega tlaka, zato boste v primeru lajšanja porodne bolečine s spinalno analgezijo pod nadzorom anesteziologa, ki bo ustrezno ukrepal.
Epiduralna in spinalna anestezija
Zaključek
Epiduralna analgezija je močno orodje za lajšanje porodne bolečine, ki lahko bistveno izboljša izkušnjo poroda za marsikatero žensko. Vendar pa je ključnega pomena, da se ženske temeljito informirajo o vseh vidikih, vključno z morebitnimi zapleti in tveganji. Odločitev za EA je globoko osebna in mora temeljiti na znanju, prepričanjih in zmožnosti soočanja z bolečino. Sistemsko reševanje vprašanja dostopnosti in financiranja EA v Sloveniji bi omogočilo resnično izbiro in pravico do lajšanja bolečine za vse ženske, ne glede na njihove finančne zmožnosti ali kraj poroda. Pri pripravi na porod vam bo v pomoč »Šola za starše«, kjer se boste seznanili z dogajanjem med porodom in po porodu.
tags: #epiduralna #analgezija #v #ljubljanski #porodnisnici