Umetna oploditev, znana tudi kot oploditev z biomedicinsko pomočjo (OBMP) ali in vitro oploditev (IVF), predstavlja ključen korak za pare, ki se soočajo z neplodnostjo. Ta napreden medicinski postopek ponuja upanje in možnost za zasnovo otroka, kadar naravne poti niso uspešne. Ključni del postopka predstavlja transfer zarodka v maternico, pri čemer pa se v zadnjem času vse bolj uveljavlja tudi uporaba zamrznjenih zarodkov. Nedavne raziskave so osvetlile nekatere vidike povezanosti med uporabo zamrznjenih zarodkov in zdravjem otrok, kar upravičuje poglobljeno obravnavo te teme.
Razumevanje Tveganj pri Uporabi Zamrznjenih Zarodkov
Obsežna danska raziskava, ki je zajela več kot milijon otrok, je pokazala, da imajo otroci, ki se rodijo s pomočjo IVF iz zamrznjenih zarodkov, statistično pomembno večjo možnost za razvoj rakavih obolenj v otroški dobi. Podatki iz te študije, ki jih je objavila Danska zveza za boj proti raku (Danish Cancer Society), so pokazali, da je možnost za razvoj raka pri takšnih otrocih za kar 154 % večja v primerjavi z naravno spočetimi otroki.
Analiza podatkov je razkrila, da je med naravno spočetimi otroci zabeleženih 17,5 primerov raka na 100.000 otrok, medtem ko se je pri otrocih, spočetih iz zamrznjenih zarodkov, ta številka dvignila na 44,4 primerov na 100.000 otrok. Vsi otroci, zajeti v tej obsežni študiji, so se rodili med letoma 1996 in 2012. Od tega jih je bilo 3356 spočetih preko transferja zamrznjenega zarodka. Pomembno je poudariti, da je bila povezava med rakavim obolenjem v otroštvu, kot je na primer levkemija, ugotovljena izključno za zamrznjene zarodke, in ne za umetno oploditev kot splošen postopek. To nakazuje na specifične dejavnike, povezane s procesom zamrzovanja in odtajevanja zarodkov, ki bi lahko vplivali na poznejše zdravje otroka.
Kljub tem statističnim ugotovitvam strokovnjaki poudarjajo, da so tveganja, ki jih je pokazala raziskava, relativno majhna in da ni razloga za pretirano zaskrbljenost pri starših otrok, spočetih s pomočjo zamrznjenih embrijev. Za boljšo perspektivo, pri 2217 otrocih od milijona otrok je bil rak diagnosticiran pred dopolnjenim dvajsetim letom starosti, od tega je bilo le 14 otrok spočetih iz zamrznjenega embrija. Ta statistika potrjuje, da je večina otrok, spočetih s pomočjo IVF in zamrznjenih zarodkov, zdravih.
Različne Metode in Tveganja v Okviru IVF
Pomembno je ločiti med različnimi vidiki umetne oploditve. Dr. strokovnjak je poudaril, da "statistično ni značilne povezave med katerimkoli zdravljenjem neplodnosti, uporabo zdravil za zdravljenje neplodnosti, umetno oploditvijo (IVF) ali ICSI in rakom pri otrocih." Vendar pa je dodal, da "imajo otroci, ki so spočeti s transferjem zamrznjenega embrija, povečano tveganje za levkemijo in tumorje simpatičnega živčnega sistema." Najpogostejša bolezen, povezana z zamrznjenimi zarodki v tej študiji, je bila levkemija, ki je predstavljala 648 primerov. Sledili so limfomi, tumorji centralnega živčnega sistema, drugi tumorji živčnega sistema in druge vrste raka.
V kontekstu IVF postopka je pomembno razumeti tudi sam proces transferja zarodka. V maternico se običajno prenese največ dva zarodka hkrati, število prenesenih zarodkov pa je odvisno od več dejavnikov, kot so starost ženske, kakovost zarodkov in število predhodnih neuspelih postopkov. Prenos zarodka je za veliko večino žensk neboleč in hiter postopek. Na dan prenosa ženska običajno ne vzame progesteronske terapije zjutraj, da bi ohranila nožnico čisto. Za razliko od punkcije jajčnih celic, kjer je priporočljivo jesti pred posegom, se za transfer zarodka svetuje, da ima ženska poln mehur, kar olajša vizualizacijo materničnega vratu med postopkom.
Ginekolog bo pred izvedbo prenosa očistil zunanje spolovilo in nožnico ter si skrbno ogledal maternični vrat. Anatomija materničnega vratu se lahko med ženskami razlikuje - nekatere imajo bolj uvit, skrajšan, zabrazgotinjen ali podaljšan maternični vrat, kar lahko vpliva na izvedbo prenosa. Včasih je dovolj le sprememba položaja ženske na ginekološki mizi, v drugih primerih pa je morda potreben manjši poseg na materničnem vratu. V redkih primerih, ko predpriprave in postopki ne omogočijo enostavnega vstopa v maternico, mora ginekolog pokazati izjemno spretnost, da se "prebije" v maternično votlino.
Zarodek se v maternico prenese z uporabo tankega katetra, iz katerega se ga nežno "splakne" v maternico. Nekatere klinike uporabljajo ultrazvok med postopkom prenosa, druge ne. Postopek se zaključi šele, ko v laboratoriju potrdijo, da je bil zarodek uspešno prenesen. Obstajajo različna mnenja o ležanju po transferju - nekatere klinike to spodbujajo, druge ne. Vendar pa ni dokazov, da bi ena ali druga praksa kakorkoli vplivala na uspešnost ali stopnjo zanositve.
Prenos zarodka se največkrat načrtuje 5 dni po ovulaciji, saj je velika večina zarodkov zamrznjena v fazi blastociste, kar ustreza 5-dnevnemu zarodku. Izjemoma se zamrznejo tudi mlajši zarodki. Zamrznjeni zarodek ali zarodki se nekaj ur pred prenosom postopoma odtajajo. Približno 14 do 16 dni po prenosu zarodka ženska opravi urinski ali krvni test nosečnosti, s katerim se bolj zanesljivo potrdi ali ovrže nosečnost. V primeru potrjene nosečnosti na krvnem testu, mora ženska po 2-3 tednih, med 6. in 8. tednom nosečnosti, opraviti prvi kontrolni ultrazvočni pregled.
Prenos zarodkov: Zdravnica za IVF pojasnjuje, kaj lahko pričakujete, + vam ponuja vpogled v njen prenos.
Splošno o IVF in Pomen Starosti
IVF je postopek, pri katerem embriolog v laboratoriju združi ženske jajčne celice in moške semenčice, kar vodi do oploditve in razvoja zarodkov, ki jih nato prenesejo v maternico. IVF je metoda zdravljenja neplodnosti, ki se uporablja, kadar druge oblike zdravljenja niso mogoče (npr. zamašeni jajcevodi) ali pa so bile druge možnosti že izčrpane.
Na uspešnost postopkov IVF najbolj vpliva starost ženske. Tako je stopnja živorojenosti na prenos zarodka pri ženskah, mlajših od 30 let, približno 50 %. Pri ženskah med 30. in 34. letom je ta stopnja 37 %, med 35. in 39. letom 29 %, med 40. in 42. letom 15 %, po 43. letu pa le še 7 %. Poleg starosti na izid postopkov vplivajo tudi vzroki za neplodnost, življenjski slog obeh partnerjev (kajenje, uživanje alkohola), prekomerna telesna teža in drugi dejavniki.
Postopek IVF običajno traja 4-6 tednov, od začetka stimulacije jajčnikov do prenosa zarodkov. Večplodna nosečnost se šteje kot pomemben zaplet postopkov IVF, zato si z elektivnim prenosom enega zarodka prizadevajo zmanjšati tveganje za večplodne nosečnosti. Prenos dveh zarodkov poveča možnost večplodne nosečnosti.
Zaradi hormonskih injekcij, ki se uporabljajo za spodbujanje jajčnikov, so ti lahko večji kot običajno, kar lahko povzroči nelagodje in občutek napetosti v trebuhu. Blage bolečine se lahko pojavijo tudi med postopkom odvzema jajčnih celic (punkcije), pri čemer se za lajšanje bolečin uporablja lokalna anestezija ali analgosedacija.
IVF je relativno varen postopek z zelo majhno verjetnostjo za zaplete. Možni zapleti vključujejo sindrom hiperstimulacije jajčnikov (OHSS), večplodno nosečnost, krvavitev ali okužbo po odvzemu jajčnih celic. V nekaterih centrih IVF izvajajo postopke do dopolnjenega 45. leta starosti ženske, vendar lahko v primeru, da rezultati predhodnih postopkov IVF kažejo na nizko pričakovano uspešnost, zdravljenje zaključijo že pred 45. letom.
Pri moški neplodnosti embriolog izvede postopek ICSI (intracitoplazmatska injekcija semenčice v jajčno celico), ki omogoči oploditev jajčnih celic. Če je bil opravljen sveži postopek IVF s stimulacijo jajčnikov, se nov postopek (IVF s spodbujanjem jajčnikov ali prenos zamrznjenih zarodkov) običajno izvede po 2 do 3 menstruacijah (2 do 3 mesecih). V primeru neuspelega prenosa zamrznjenih zarodkov za vstop v nov postopek ni potrebnega čakanja.
Bolniški stalež običajno pripada ženski od dneva punkcije do prenosa in nato do testa nosečnosti. Predlog za stalež se lahko individualno prilagodi glede na specifične situacije posameznice. Priporočljivo je, da je partner prisoten na pregledih v ambulanti za zdravljenje neplodnosti, posebej na dan punkcije jajčnikov in prenosa zarodka.
V primeru krvavitev v zgodnji nosečnosti, ki so pogoste, se pri majhni količini ali krvavem izcedku nadaljuje s predpisano terapijo. Če pa so krvavitve obilne, je potreben takojšen pregled. Za odvzem hormonskih preiskav, kot so FSH, LH, TSH, prolaktin in AMH, je potrebno, da so opravljene med 3. in 5. dnem menstruacijskega ciklusa.
Proces Transferja Zamrznjenih Zarodkov
Postopek naročanja na prenos odmrznjenih zarodkov je lahko izveden v spontanem ali mediciniranem ciklu. V primeru rednih menstrualnih ciklusov (24-35 dni med prvima dnevoma zaporednih menstruacij) se pacientko naroči na prenos zarodkov v spontanem ciklu. Med drugim in petim dnem menstrualnega ciklusa je potrebno poslati elektronsko sporočilo ali poklicati, da se pacientko naroči na ultrazvočni pregled in razgovor, kjer se podrobneje seznani s kakovostjo zamrznjenih zarodkov ter podpiše obrazec za privolitev odmrzovanja in prenosa zarodkov. Pri tem je potrebna pisna privolitev obeh partnerjev. Ob naročanju na ultrazvočni pregled je treba sporočiti datum prvega dne menstrualnega ciklusa in na koliko dni pacientka dobiva menstruacijo. Po ultrazvočni preiskavi pacientka prejme teste za ugotavljanje ovulacije v urinu. Ko je test pozitiven, je treba obvestiti ambulanto, zdravnik pa bo izračunal datum prenosa zarodkov. V primeru nerednih ciklusov se uporabi poseben protokol za mediciran ciklus.
V postopkih IVF/ICSI obstaja možnost izvenmaternične nosečnosti, čeprav je ta običajno povečana le pri ženskah z okvarjenimi jajcevodi. Zarodek se po prenosu v maternično votlino ne vgnezdi takoj, temveč migrira znotraj nje, kar v redkih primerih lahko povzroči vgnezditev v jajcevod.
Po prenosu zarodkov se priporoča enourno ležanje, nato pa je mogoče nadaljevati z običajnimi dejavnostmi. V primeru svežega postopka IVF, ki ni bil uspešen, se priporoča počitek do testa nosečnosti (14 dni), vendar se je mogoče vrniti na delo tudi prej. Odsvetuje se obisk savne, bazenov, prekomerna telesna vadba in spolni odnosi do testa nosečnosti, običajno pa se k tem aktivnostim lahko vrne 7 do 10 dni po prenosu. Rjavkast in krvav izcedek se pojavljata pogosto, svetuje se nadaljevanje s predpisano terapijo, v primeru zelo obilne krvavitve pa je potreben takojšen pregled.
Ne glede na to, ali gre za sveže ali odmrznjene zarodke, je po odhodu iz bolnišnice mirovanje običajno več ne potrebno, prav tako bolniški stalež ni nujno potreben. Priporočajo se običajne vsakodnevne aktivnosti, pri čemer naj se izogiba večjim psihofizičnim naporom. Če so bili pred prenosom zarodkov jemani hormonski pripravki, se z zdravljenjem nadaljuje brez prekinitev in izpuščanja odmerkov, pri čemer je pomembno ne pozabiti na folno kislino.
Po prenosu zarodkov je mogoče normalno uporabljati stranišče, saj so zarodki varni v maternici in ne morejo pasti iz nje. Če bi obstajala takšna nevarnost, bi bila pacientka hospitalizirana in bi ji bil naročen strogi počitek do predvidene ugnezditve zarodka.
Priprava na prenos zarodkov je podobna klasičnemu ginekološkemu pregledu. Ni potrebno biti tešč, saj se postopek ne izvaja v narkozi. Če so ginekološki pregledi sicer boleči, je mogoče pričakovati podobne težave. Priporočljivo je, da se o tem opozori zdravnika ali medicinsko sestro. Prenos zarodkov se izvaja počasi in previdno, da je za pacientko čim manj stresen. Priporoča se prinašanje spalnih oblačil in copatov.
Na dan prenosa zarodkov spol zarodka še ni znan ali viden. Na razgovoru pred prenosom zarodkov ginekolog in embriolog svetujeta o številu zarodkov za prenos, pri čemer upoštevata kakovost zarodkov, starost ženske, njeno zdravstveno stanje, število predhodnih postopkov OBMP ter zakonske omejitve. Končna odločitev o številu prenesenih zarodkov je v rokah para (običajno eden ali dva zarodka, izjemoma trije), s čimer pa par prevzame tudi vsa tveganja in možne posledice prenosa več kot enega zarodka.
Za sveže zarodke je potrebna prisotnost obeh partnerjev na razgovoru, saj je potrebna pisna privolitev obeh za prenos in zamrzovanje zarodkov. V primeru zadržanosti enega od partnerjev, je možno predložiti njegovo pisno soglasje, overjeno pri notarju ali na upravni enoti.
Razlogi za naročanje na prenos zarodkov tri ali pet dni po punkciji foliklov so povezani z razvojem zarodkov. Če je pridobljenih več jajčnih celic, se predvideva, da bo tretji dan na voljo več zarodkov podobne kakovosti, kar embriologom otežuje izbiro najboljših. V takšnih primerih se čaka do petega dne. V primeru manjše količine zarodkov kljub večjemu številu jajčnih celic, se lahko odločijo za prenos že tretji dan. Če pa je tretji dan na voljo manjše število zarodkov, ki so vsi dobre kakovosti, se prav tako opravi prenos.
Umetna oploditev je postopek, ki paru pomaga do zanositve, kadar naravna pot ni mogoča. Sestoji iz niza pregledov, terapij in načinov oploditve, pri čemer protokol sestavi ginekolog na izbrani kliniki. V Sloveniji paroma na stroške zavarovanja pripada 6 postopkov umetne oploditve za prvega otroka in še 4 za drugega.
Zakon o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo (ZZNPOB) predpisuje, da je postopek dovoljen, kadar obstaja medicinska indikacija, zaradi katere na naraven način ni mogoče zanositi. Postopki so namenjeni zdravljenju neplodnosti pri parih, pri katerih je to edina možnost za doseganje zanositve. Postopki so dovoljeni za pare, ki so v zakonski ali zunajzakonski skupnosti.
V Sloveniji se pari običajno odločijo za enega od treh centrov za zdravljenje neplodnosti: v Ljubljani, Mariboru ali Postojni. Na izbrani kliniki se določi ginekolog, ki vodi primer, opravi se prvi ginekološki pregled in oceni potrebne dodatne preiskave. Tudi partner je deležen pregleda pri andrologu in opravi spermiogram. Po pridobljenih izvidih se oceni vzrok težav pri zanositvi. Če je mogoče, se vzrok odpravi in par poskuša zanositi naravno. Če to ni možno ali do naravne zanositve ne pride, ginekolog izda predlog za umetno oploditev, ki ga mora potrditi še konzilij. S potrditvijo in strinjanjem para se postopek dejansko začne.
V postopku IVF se običajno uporablja klasična metoda IVF ali naprednejša metoda ICSI. Pri klasični IVF metodi se jajčnim celicam doda ustrezno število semenčic in celice pustijo na gojišču do naslednjega dne, v upanju, da bodo semenčice same oplodile jajčne celice. V primeru preslabe kakovosti semena pa se uporabi metoda ICSI, pri kateri se neposredno vnese semenčico v citoplazmo jajčne celice. V obeh primerih se nato počaka 3 do 5 dni, in če se razvijejo dovolj kvalitetni zarodki, se en zarodek prenese v maternico, ostale pa zamrznejo.
Zaradi potencialnih tveganj in pomislekov glede uporabe zamrznjenih zarodkov je pomembno, da pari, ki se odločajo za postopek IVF, temeljito premislijo o vseh možnostih in se posvetujejo s strokovnjaki. Čeprav je IVF tehnologija izjemno napredovala in ponuja številne možnosti, je treba biti seznanjen z vsemi vidiki, vključno z morebitnimi dolgoročnimi posledicami za zdravje otrok.