Nosečnost je obdobje izjemnih telesnih in čustvenih sprememb za vsako žensko. Ko pa nosečnost poteka pri ženski s kroničnim nevrološkim obolenjem, se pojavijo dodatna vprašanja in potrebe po skrbnejšem spremljanju. Vendar pa je s sodobno medicino in celostnim pristopom mogoče zagotoviti varno in čim bolj ugodno nosečnost ter porod tudi v teh primerih. Ta članek obravnava specifične vidike nosečnosti pri ženskah s kroničnimi nevrološkimi obolenji, s poudarkom na multipli sklerozi (MS), ki je pogosto diagnosticirana v rodni dobi.
Spremljanje nosečnosti z nevrološkimi obolenji
Nosečnice s kroničnimi nevrološkimi obolenji, kot je multipla skleroza (MS), navadno skrbno spremljajo v specializiranih ambulantah za patološko nosečnost. Redni pregledi, ki potekajo na štiri tedne, lahko po potrebi potekajo tudi pogosteje, zagotavljajo stalno spremljanje tako nosečnosti kot samega poteka kronične bolezni. Ključnega pomena je tesno sodelovanje med porodničarjem in nevrologom, ki ima vpogled v specifično nevrološko stanje pacientke in lahko svetuje glede morebitnih prilagoditev zdravljenja ali spremljanja med nosečnostjo.
Medtem ko MS običajno ne vpliva neposredno na sam porod, je lahko potek poroda odvisen od tega, kateri živci in posledično mišice so bili prizadeti zaradi bolezni. Zato je pomembno, da porodničar in babica imata celovit pregled nad pacientkinim nevrološkim statusom. Čeprav nekatere strokovne smernice nosečnice z MS uvrščajo v kategorijo z visokim tveganjem, to ni vedno nujno. Odločitev o načinu vodenja poroda je vedno v rokah porodničarja, ki upošteva vse individualne dejavnike.
Priprava na porod v perinatalnem dnevnem centru
Pred porodom nosečnica s kroničnim nevrološkim obolenjem običajno opravi temeljit pregled v perinatalnem dnevnem centru. To je ključni korak, kjer v sodelovanju z porodničarjem, anesteziologom in babico pripravijo optimalni načrt za potek poroda in načrtujejo ustrezno analgezijo. Ta multidisciplinarni pristop zagotavlja, da so vse potencialne potrebe in skrbi obravnavane pred nastopom poroda.
Pomembno je poudariti, da ima nosečnica z MS, tako kot vsaka druga nosečnica, pravico do lastne odločitve glede poteka poroda. Porodničar ji mora predstaviti vse razpoložljive možnosti, ki so seveda odvisne od specifičnih omejitev, simptomov bolezni ter prizadetosti živcev in mišic.
Način poroda: Naravni potek ali carski rez
Nosečnice z MS, ki nimajo hujše prizadetosti zaradi bolezni, pogosto rodijo po naravni poti. Kronična nevrološka bolezen sama po sebi nikoli ni absolutna indikacija za carski rez. Vendar pa se lahko nosečnica in porodničar skupaj odločita za carski rez, če obstajajo drugi razlogi, kot so neugoden položaj ploda, specifične značilnosti porodne poti ali poslabšanje simptomatike bolezni, ki bi ogrozilo zdravje matere ali otroka. V nekaterih primerih je carski rez nujen za zagotovitev zdravja tako otroka kot porodnice. Treba je poudariti, da carski rez nima negativnega vpliva na potek MS.
Strokovna literatura sicer navaja, da bolnice z MS nekoliko pogosteje rodijo s carskim rezom v primerjavi z ostalimi nosečnicami. Prav tako je pri naravnem porodu nosečnic z MS večkrat potreben poseg z vakuumom.
Lajšanje bolečin med porodom
Med porodom lahko pacientka z MS prejme večino standardnih sredstev za lajšanje bolečin, vključno z anestezijo. Pri nosečnicah z MS se lahko varno uporabi epiduralna ali enojna spinalna anestezija, saj ni dokazov o njihovi škodljivosti pri osebah z MS. Končna odločitev o vrsti sredstev za lajšanje bolečin je vedno v rokah nosečnice.
Oddelek za perinatologijo: Center za skrbno nosečnost
Nosečnost, ne glede na morebitne zaplete, zahteva skrbno spremljanje. Oddelek za perinatologijo predstavlja ključen center za obravnavo vseh nosečnic, tako tistih, pri katerih nosečnost in porod potekata brez zapletov, kot tudi tistih, pri katerih se pojavijo določene težave. Normalen potek nosečnosti se spremlja v dispanzerjih na primarni ravni, medtem ko se nosečnice s težavami napotijo na sekundarno raven, kjer za njihovo nosečnost skrbijo specialisti, ki so subspecializirani za patologijo nosečnosti in poroda.
V zadnjih dveh desetletjih se je porodnišnica preoblikovala v Oddelek za perinatologijo, ki letno obravnava približno 2300 nosečnic iz celotne severovzhodne Slovenije. Medicinski razvoj oddelka je dosegel terciarno, najvišjo možno raven strokovne obravnave. Na področju prenatalne diagnostike so uvedli tridimenzionalno ultrazvočno diagnostiko, presejalne preglede v prvem trimestru (merjenje nuhalne svetline, dvohormonski test), biopsijo horionskih resic ter omogočili izjemno podrobno analizo genetskega stanja ploda. Z uvedbo neinvazivne prenatalne diagnostike s prostocelično DNA ploda v materini krvi se je zmanjšalo število nepotrebnih invazivnih postopkov.
ACOG pojasnjuje: Prenatalno genetsko testiranje
Ambulanta za tvegano nosečnost
V ambulanti za tvegano nosečnost skrbijo za nosečnice z gestacijskim diabetesom in drugimi medicinskimi obolenji. Aktivno spremljajo razvoj ploda in v zadnjih tednih nosečnosti priporočajo optimalni čas poroda. Pri medenični vstavi ploda ponujajo zunanji obrat. Oddelek upošteva porodni načrt in želje nosečnice ter omogoča prisotnost partnerja pri porodu, zagotavlja intimnost ter spodbuja tesen stik matere z otrokom. Po porodu nudijo pomoč pri negi otroka, aktivno spodbujajo dojenje in so novorojenčku prijazna porodnišnica. Odsek za neonatologijo skrbi za prezgodaj rojene otroke in tiste, ki zahtevajo največjo stopnjo nege.
Naraščajoče število rizičnih nosečnosti
V primerjavi s preteklimi obdobji se danes srečujemo z več rizičnimi nosečnostmi. Vendar pa je zaradi napredka medicine obravnava teh nosečnosti bistveno boljša, kar zmanjšuje smrtne izide. Eden od glavnih razlogov za porast rizičnih nosečnosti je vse večji delež žensk, ki se za prvo nosečnost odločijo po tridesetem letu starosti.
"Rizične niso tiste nosečnice, ki se za to proglasijo same, ampak se tako odloči njihov ginekolog," pojasnjuje dr. Tanja Jordan. "Danes se med nosečnostjo res pojavlja več težav; mogoče zaradi načina življenja, mogoče smo ženske bolj pomehkužene ali pa gre za kombinacijo vsega. Vse več žensk se odloča za nosečnost bistveno kasneje kot včasih. Telo pri 35. letih je drugačno kot pri 20. in zmore manj. Prav tako je pri starejših ženskah več možnosti, da že imajo sladkorno bolezen, visok krvni tlak ali kakšno drugo kronično bolezen. Rekla bi, da je rizičnih nosečnosti več, vendar se na srečo končajo bolje."
Kaj je rizična nosečnost?
Rizična nosečnost je tista, pri kateri je potreben boljši nadzor zaradi dejavnikov, ki ogrožajo zdravje matere ali še nerojenega otroka. Običajno gre za nosečnice, starejše od 35 ali mlajše od 18 let. Ključnega pomena sta skrbnost ginekologov in lastna skrb nosečnice zase, vključno z upoštevanjem navodil zdravnika in življenjem po pravilih zdravega načina življenja. Če so znani dejavniki tveganja, je pomemben zgodnji prvi pregled, idealno do osmega tedna nosečnosti, kar omogoča pravočasno opazovanje morebitnih neugodnih dogodkov.
Ženske, ki opravljajo obremenjujoče delo, običajno že zgodaj preidejo v bolniški stalež, odvisno od težav. Če je nosečnost tvegana zaradi zdravstvenih težav, obstaja zgodnja možnost spontanega splava. Če plod v zgodnji nosečnosti prizadene nekaj škodljivega, lahko pride do spontanega splava v prvem trimesečju ali pojava prirojenih nepravilnosti.
Vpliv kroničnih obolenj na nosečnost
Nosečnost predstavlja veliko obremenitev za telo, tudi pri zdravih ženskah. Pri tistih, ki že imajo osnovne bolezni, je ta obremenitev še toliko večja. To se najpogosteje kaže pri srčnih boleznih ali boleznih ledvic, kjer se lahko funkcija teh organov poslabša do te mere, da zdravniki svetujejo prekinitev nosečnosti za ohranitev zdravja matere.
Pogosto se pojavljajo tudi sistemske bolezni vezivnega tkiva ali revmatične bolezni, ki so avtoimunske narave in se med nosečnostjo praviloma poslabšajo. Sem spadajo tudi nevrološka obolenja, kot je multipla skleroza, ki ponavadi nastopijo v rodni dobi. Pozornost je treba nameniti tudi dvigu krvnega tlaka, ki se lahko v nosečnosti še poviša in privede do gestoze, stanja, ki zahteva intenzivno zdravljenje in po potrebi prekinitev nosečnosti. Povečana je nagnjenost k tvorbi krvnih strdkov.
Možna je tudi izvenmaternična nosečnost, ki je lahko hudo obolenje in brez pravočasnega prepoznavanja vodi v smrt. Pri tem se oplojeno jajčece namesto v maternici ugnezdi drugje v trebušni votlini, najpogosteje v jajčniku ali jajcevodu. Rast zarodka lahko povzroči hudo krvavitev v trebušno votlino. "To je ponavadi težko prepoznati. Ženska se počuti slabo, ne ve zakaj in lahko pride do zdravnika prepozno," pojasnjuje dr. Jordan. "Takih situacij je danes na srečo bolj malo, ker pridejo ženske k nam večinoma dovolj zgodaj, da izvenmaternično nosečnost odkrijemo, še preden pride do hujših posledic."
Načrtovana nosečnost in zdrav življenjski slog
"Najbolj pomembno je to, da zanosijo, vsaj kolikor se da, načrtovano," poudarja dr. Jordanova. "Tako lahko začnejo že prej jemati folno kislino. Če ima ženska kakšno kronično bolezen, naj zanosi v primernem času, da se ji bolezen ne poslabša, in naj uredi v življenju vse, kar lahko, da si potem lahko vzame čas za nosečnost, kar je v današnjem času sicer vedno težje."
Med nosečnostjo je ključno piti dovolj tekočine. Če pride do pomanjkanja določene snovi (na primer železa), je potrebno dodajanje ustreznih pripravkov. "Če je hrana dobra in če se ženski posamezna živila ne uprejo, ni potrebno prehrani ničesar dodajati," pravi dr. Jordanova. "Upošteva naj le pravila zdrave prehrane: čim manj maščob in sladkarij, čim več sadja in zelenjave."
Individualiziran pristop pri tvegani nosečnosti
"Zelo težko je povedati nekaj na splošno, ker je vsaka nosečnost lahko tvegana zaradi drugih stvari in je zato tudi nasvet drugačen," pravi dr. Jordanova. Če se maternica začne odpirati prezgodaj, svetujejo čim manj gibanja, počitek in zmerno prehrano. Pri boleznih priporočajo redno jemanje zdravil, redne kontrole in takojšnjo reakcijo na vsako težavo, ki bi se pojavila poleg že znanih. Pomembno je spremljanje plodovih gibov, krvnega tlaka, kakršnegakoli otekanja ali drugih odstopanj ter da nosečnice ne čakajo, da bo bolje, ampak da pridejo pravočasno do zdravnika.
Čeprav je nosečnost tvegana, naj se ženska obnaša čim bolj normalno. Rizična nosečnica ima sicer nekaj več možnosti za porod s carskim rezom, vendar to ni nujno. Porodničarji porod rizičnih nosečnic manj prepuščajo naključju in naravnemu poteku dogodkov. "Pri prvi nosečnosti običajno ne veš, kako bo šlo in čakaš na naravo, da bo naredila svoje, sploh če je ženska zdrava. Če pa veš, da je nekaj narobe, si ne upaš čakati dolgo," pravi dr. Jordanova.
Dr. Jordanova ob koncu dodaja, da si želi, da ženske ne bi razmišljale v smislu, da morajo do 35. leta uživati in šele potem imeti otroke. "Mislim, da je še vedno najbolj ugoden čas za rojevanje med 20. in 25. letom in da bi morala biti večina prvih otrok rojenih takrat, ne glede na to, da je življenje danes drugačno kot včasih."
Vnetne revmatske bolezni in nosečnost
Revmatoidni artritis, psoriatični artritis in aksialni spondiloartritis so vnetne revmatske bolezni, ki lahko bistveno vplivajo na vsakdanje življenje. Mlade bolnice so se pogosto izogibale družini zaradi strahu pred prenosom bolezni na otroka. Vendar pa strokovna srečanja, kot je tisto v Zagrebu, mladim bolnicam z imunsko pogojenimi vnetnimi boleznimi nudijo pomembne informacije o vplivu teh bolezni na zanositev, potek nosečnosti ter zdravje mamice in novorojenčka.
Razlogi za uspešnost nosečnosti so odvisni od aktivnosti bolezni in uporabljenih zdravil. Študije kažejo, da pri dobro obvladani bolezni tri od štirih bolnic z revmatoidnim artritisom zanosijo v letu dni.
Doc. dr. Tanja Premru Sršen, perinatologinja iz Porodnišnice Ljubljana, poudarja pomen timske obravnave: "Nosečnost pri teh bolnicah je treba skrbno načrtovati skupaj z revmatologom, ginekologom in osebnim zdravnikom, da bo načrt zdravljenja pred spočetjem dobro pripravljen, bolezen pa obvladana. Najbolje je, če je bolnica pol leta pred zanositvijo v remisiji oziroma če je bolezen aktivna, da se zdravi pred in med nosečnostjo ter po njej."
Študije dokazujejo, da dobro obvladovanje bolezni lahko izboljša možnost za spočetje in hkrati zmanjša tveganja za slabši izid nosečnosti. Ker nekatera zdravila povečajo tveganje za prirojene okvare, je nujno prekiniti njihovo jemanje pred in med nosečnostjo. V splošnem pa se simptomi vnetne revmatske bolezni med nosečnostjo navadno izboljšajo, po porodu pa se lahko spet poslabšajo.
Iris Cerar, bolnica z revmatoidnim artritisom, deli svojo izkušnjo: "Puncam bi povedala, naj se, če razmišljajo o otrocih, odločijo čim prej. Časa je sicer še veliko, vendar ga je vsako leto manj. Vsi ti zapleti z boleznijo so lahko večja ovira."
Prof. dr. Matija Tomšič sklene spodbudno: "Imam več kot tri desetletja delovnih izkušenj in moje bolnice so nosečnost vse bolj ali manj dobro prestale."
Preventivni pregledi v nosečnosti: Ključ do zdravja
Redni preventivni pregledi v nosečnosti so ključnega pomena za ohranjanje zdravja nosečnice in ploda. Vsaki nosečnici je v okviru osnovnega zdravstvenega zavarovanja omogočenih deset preventivnih pregledov, vključno z dvema ultrazvočnima preiskavama. Pet pregledov opravi ginekolog, ostalih pet pa lahko opravi diplomirana babica ali usposobljena medicinska sestra.
Med najpomembnejše preventivne preglede spadata prvi pregled in pregled okoli 20. tedna nosečnosti, ko opravijo morfologijo ploda.
Prvi pregled (do 10. tedna nosečnosti): Vključuje ginekološki pregled, odvzem brisa materničnega vratu (če je bil opravljen pred več kot tremi leti ali ocenjen kot patološki), prvo ultrazvočno preiskavo za potrditev nosečnosti, določitev trajanja nosečnosti, izključitev večplodne nosečnosti, potrditev vitalnosti ploda ter pregled morebitnih nepravilnosti maternice ali zgodnjih oblik nosečnosti. Določi se pričakovani termin poroda, izpolni se materinska knjižica, opravijo se preiskave krvne slike, določitev krvne skupine, RhD faktorja, indirektni Coombsov test, testiranje na toksoplazmozo, sifilis in HIV. Pri nosečnicah z dejavniki tveganja se opravi tudi presejalno testiranje za nosečniško sladkorno bolezen.
Drugi pregled (16. teden nosečnosti): Merjenje krvnega pritiska, telesne teže, pregled urina in poslušanje plodovih srčnih utripov.
Tretji pregled (okoli 20. tedna nosečnosti): Ključen za morfologijo ploda, kjer se z ultrazvokom natančno preveri rast in razvoj ploda ter odkrivajo večje in manjše razvojne nepravilnosti, povezane s kromosomskimi napakami. Po tem pregledu ultrazvočna preiskava pri zdravih nosečnicah ni več predvidena. Opravita se tudi pregled krvne slike in toksoplazmoze, če še ni bila prebolela.
25.-26. teden nosečnosti: Pri RhD negativnih nosečnicah se določi plodov genotip RhD. Če je plod RhD pozitiven, nosečnici v 28. tednu aplicirajo zaščitno injekcijo imunoglobulinov anti-D. Med 24. in 28. tednom se priporoča tudi oralni glukozno tolerančni test (OGTT) kot presejalni test za nosečniško sladkorno bolezen.
Pregledi v 28., 32. in 35. tednu nosečnosti: Merjenje krvnega pritiska, telesne teže, velikosti trebuha, pregled urina in poslušanje plodovih srčnih utripov. V 35. tednu se ponovno pregleda krvna slika, opravi testiranje na hepatitis B in toksoplazmozo.
Po 37. tednu nosečnosti: Pregledi potekajo tedensko. Ob teh pregledih se lahko po presoji ginekologa opravi tudi kardiotokografija (CTG) za spremljanje plodovih srčnih utripov in popadkov.
Če nosečnica ob predvidenem terminu poroda še ne rodi, se nadaljnji pregledi opravljajo v porodnišnici.
Dodatne preiskave, ki niso vključene v osnovno zavarovanje
Nekatere pomembne preiskave niso vključene v okvir obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar jih nosečnicam priporočajo:
- Nuhalna svetlina in dvojni hormonski test: Za nosečnice, mlajše od 35 ali starejše od 36 let, sta pomembna presejalna testa za kromosomske nepravilnosti.
- Neinvazivni prenatalni test (NIPT): Najbolj zanesljiv presejalni test za odkrivanje kromosomskih in genetskih nepravilnosti pri plodu.
- Presejalni test za preeklampsijo v prvem trimesečju.
- Presejalni test za prezgodnji porod z meritvijo dolžine materničnega vratu v drugem trimesečju.
- Odvzem brisa nožnice na streptokok skupine B.
- Ultrazvočne kontrole rasti, lege in teže ploda.
- 3D/4D ultrazvočni pregled ploda: Omogoča nosečnicam vpogled v videz otroka in čustveno povezavo z njim.
Te preiskave so plačljive, vendar jih nosečnicam posebej predstavijo zaradi njihove pomembnosti.
Kdaj je testiranje na kromosomske nepravilnosti brezplačno?
Vse nosečnice, ki so ob predvidenem terminu poroda stare 35 let ali več, imajo povečano tveganje za rojstvo otroka s kromosomskimi nepravilnostmi. Nosečnicama, starima 35 in 36 let, sta omogočeni presejalni preiskavi meritev nuhalne svetline in dvojni hormonski test. Tistim, ki so stare 37 let ali več, sta omogočeni diagnostični preiskavi biopsija horionskih resic ali amniocenteza, ki nedvoumno potrdita ali izključita kromosomsko nepravilnost.
Nuhalna svetlina: Zgodnje odkrivanje tveganja
Nuhalna svetlina je predel na plodovem zatilju, ki predstavlja zunajcelično tekočino na vratu ploda. Meritev nuhalne svetline je presejalna ultrazvočna preiskava v prvem trimesečju nosečnosti (med 11. in 14. tednom). Namenjena je določitvi tveganja za Downov, Edwardsov in Patauov sindrom. Širša nuhalna svetlina pomeni večje tveganje za kromosomske in druge razvojne nepravilnosti, predvsem srčne napake. Pri velikosti nuhalne svetline nad 3,5 mm je svetovan podroben pregled plodovega srca. Preiskava upošteva tudi starost nosečnice in lahko zazna do 80 % otrok s kromosomskimi nepravilnostmi.
Dvojni hormonski test: Povečanje zanesljivosti
Dvojni hormonski test je krvna preiskava, ki se opravi skupaj z nuhalno svetlino za večjo zanesljivost odkrivanja kromosomskih nepravilnosti. Z določitvijo vrednosti hormonov PAPP-A in prostega beta-HCG se zanesljivost odkrivanja poveča iz 80 na 90 odstotkov. Vendar pa je pomembno razumeti, da čisto vseh primerov omenjenih sindromov s temi preiskavami ne moremo zaznati.
Morfologija ploda: Podroben pregled razvoja
Morfologija ploda je ultrazvočna preiskava v drugem trimesečju nosečnosti (med 20. in 22. tednom). Namenjena je oceni plodove rasti, pregledu razvoja organov in odkrivanju večjih in manjših razvojnih nepravilnosti. Posebno pozornost namenijo pregledu plodovega srca. S preiskavo se določi tudi položaj ploda, pregleda posteljica, popkovnica in oceni količina plodovnice. V večini primerov se lahko ugotovi tudi spol ploda.
Krvna skupina in RhD faktor: Ključna za varnost
Določitev krvne skupine in RhD faktorja je ključna za preprečevanje hemolitične bolezni ploda in novorojenčka. Pri RhD negativnih nosečnicah je potrebna posebna previdnost, saj lahko materina protitelesa napadejo otrokove rdeče krvničke. Zato RhD negativnim nosečnicam med 25. in 26. tednom nosečnosti določijo plodov RhD status, v primeru RhD pozitivnega ploda pa v 28. tednu aplicirajo zaščitno injekcijo.
Nosečnost in kronična obolenja: Skrbno načrtovanje je ključno
Nosečnost pri ženskah s kroničnimi nevrološkimi obolenji zahteva skrbno načrtovanje in tesno sodelovanje z zdravstvenim timom. S pravilnim spremljanjem, prilagajanjem zdravljenja in upoštevanjem individualnih potreb je mogoče zagotoviti čim bolj varno in ugodno nosečnost ter porod. Zavedanje o možnih tveganjih in aktivno sodelovanje nosečnice v procesu zdravstvene oskrbe sta ključna za uspešen izid.