Krvavitev med nosečnostjo je ena najpogostejših skrbi bodočih mamic. Čeprav pogled na kri hitro sproži strah, strokovnjaki poudarjajo, da krvavitve v mnogih primerih niso znak resnih težav. Kljub temu je nadvse pomembno, da vsako krvavitev jemljemo resno in natančno spremljamo morebitne spremljajoče simptome, ki lahko pomagajo pri oceni stanja.
Razumevanje krvavitev v nosečnosti: Splošni pregled
Krvavitve v nosečnosti so precej pogoste. Njihov izid je lahko tragičen (izguba otroka), vendar so razlogi za krvavitve različni in na srečo se vsaka krvavitev v nosečnosti ne konča z izgubo. Krvavitev se lahko pojavi v vseh trimesečjih nosečnosti, vendar se s krvavitvijo največkrat srečamo v zgodnji nosečnosti. Krvavitve iz rodil v nosečnosti delimo na dve obdobji - krvavitve iz rodil v prvi polovici nosečnosti (pred 20. tednom) in v drugi polovici nosečnosti. Krvavitve pred 20. tednom nosečnosti so zelo pogoste, saj krvavi od 20 do 40 odstotkov nosečnic. Približno polovica nosečnic, ki krvavijo, pozneje tudi splavi. Krvavitve po 20. tednu nosečnosti so redkejše kot v zgodnji nosečnosti (pojavnost v svetu je od dva do pet odstotkov). V prvem delu nosečnosti so torej vaginalne krvavitve dokaj pogoste in niso nujno znak za resne težave. Krvavitve v drugi polovici nosečnosti so precej redkejše, a bolj nevarne.
Vsaka ženska, ki krvavi, potrebuje obravnavo pri ginekologu. Pri vsaki ženski v reproduktivni dobi z nepravilno krvavitvijo iz rodil namreč pomislimo tudi na nosečnost. V primeru močnejše krvavitve in/ali bolečin je pregled potreben takoj. Pri vseh bolnicah s pozitivnim testom nosečnosti, z bolečinami v trebuhu in/ali krvavitvijo pomislimo na možnost zunajmaternične nosečnosti. Le v primeru, ko je vitalna nosečnost v maternici že potrjena, se lahko pregled pri blagem rjavem izcedku oziroma blagem izcedku po spolnem odnosu, ki je brez bolečin, opravi v naslednjih dneh. V drugi polovici nosečnosti je vsaka krvavitev iz nožnice z bolečinami ali brez lahko nevarna in nosečnica naj se na pregled zglasi takoj. Zaradi sodobne ultrazvočne in laboratorijske diagnostike ter dobre osveščenosti žensk večino nepravilnosti v zgodnji nosečnosti odkrijemo pred nastankom obilne krvavitve, ki bi lahko ogrozila življenje nosečnice in bi potrebovala transfuzijo krvi. Zelo pomembno pa je preprečevanje imunizacije RhD-negativnih nosečnic.
Med fiziološke (normalne) vzroke krvavitve iz rodil v zgodnji nosečnosti štejemo vgnezditveno (nidacijsko) in postkoitalno krvavitev, v pozni nosečnosti pa krvav izcedek oziroma izločanje sluzavega čepa ob začetku poroda.
Vgnezditvena krvavitev je krvavitev zaradi poškodbe žil ob vgnezditvi zarodka in časovno sovpada s pričakovano menstruacijo. Krvavitev je blaga v obliki malo svetlo rdeče krvi ali kot rjav izcedek. V naslednjih dneh se krvavitev ne okrepi kot pri običajni menstruaciji. Takšna krvavitev ni nevarna, preneha spontano in ne potrebuje zdravljenja, lahko pa vodi v napačni izračun predvidenega datuma poroda, če jo zamenjamo za menstruacijo. Med nosečnostjo torej ženska nima običajne menstruacije, lahko pa ima krvavitve drugačnega izvora.
Postkoitalna krvavitev je krvavitev med ali po spolnem odnosu. Povišana koncentracija estrogena v nosečnosti spodbudi rast žleznega epitela na površini materničnega vratu (ektropij). Epitel je bolj ranljiv in je lahko vzrok za kontaktne krvavitve, večinoma po spolnem odnosu. Pokaže se kot blaga sveža krvavitev iz nožnice ali rjav izcedek. Takšna krvavitev ne ogroža nosečnosti in preneha spontano. Zdravljenje ni potrebno, večinoma svetujemo le izogibanje spolnim odnosom.
Patološke spremembe materničnega vratu in nožnice so možen vzrok krvavitve med celotno nosečnostjo. Največkrat imamo opravka s cervikalnimi polipi, ki nastajajo zaradi visokih vrednosti estrogena. Redkeje so vzrok krvavitve nožnični polipi ali krčne žile, še redkeje pa maligne bolezni. Rak materničnega vratu je najpogostejša maligna bolezen rodil v nosečnosti. Nenormalne spremembe so prisotne v od enega do pet odstotkov nosečnosti. Tudi vnetja materničnega vratu in nožnice se lahko kažejo kot krvavitev, najpogosteje po spolnem odnosu.
Pri nosečnicah moramo biti pozorni predvsem pri poškodbah trebuha, zlasti udarcih v trebuh (na primer ob prometnih nezgodah), kar lahko povzroči udarnino ali celo odstop posteljice, izjemoma se lahko tudi raztrga maternica, omenjene poškodbe se lahko kažejo kot krvavitev iz nožnice. Verjetnost tovrstnih poškodb narašča z višino nosečnosti. V prvem trimesečju nosečnosti je maternica zavarovana v mali medenici, pozneje pa sega v trebušni votlini višje in je tako bolj izpostavljena poškodbam ob udarcih v trebuh.
Poleg zgoraj opisanih sprememb nožnice in materničnega vratu so najpogostejši patološki vzroki krvavitve, značilni za zgodnjo nosečnost: spontani splav, zunajmaternična nosečnost, molarna nosečnost in krvavitve zaradi različnih posegov v nosečnosti. Najpogostejši vzroki krvavitve v drugi polovici nosečnosti so povezani predvsem s posteljico (spontana ločitev pravilno ležeče posteljice - abrupcija, predležeča posteljica, predležeče žile), s prezgodnjim porodom - začetek poroda, spremembami materničnega vratu ali nožnic ali redkeje raztrganjem maternice.
Prva polovica nosečnosti: Prepoznajte in ukrepajte
Krvavitve v prvi polovici nosečnosti so dokaj pogoste in niso nujno znak za težave. Vendar pa je v tem obdobju ključno prepoznati potencialno nevarne situacije, ki zahtevajo takojšnje ukrepanje.
Splav
Krvavitev je lahko znamenje splava, ni pa nujno. Raziskave navajajo, da okrog 20-30% žensk krvavi v zgodnji nosečnosti. Pri približno polovici, krvavitve niso povezane s splavom. Okrog 15-20% krvavitev pa se na žalost konča s splavom, večinoma v prvih 12 tednih nosečnosti. S klinično dokazanim splavom se konča približno 15 do 20 % nosečnosti. Dejanska pogostnost splavov je še bistveno večja, verjetno med 30 in 50 % vseh nosečnosti. Je prekinitev nosečnosti, preden je plod sposoben življenja zunaj maternice. Zaradi napredka perinatologije in predvsem intenzivne neonatologije se je v zadnjih dveh desetletjih meja med splavom in porodom stalno nižala. V Republiki Sloveniji velja, da gre za splav, če se nosečnost konča pred dopolnjenim 22. tednom nosečnosti oziroma preden plod doseže 500 g telesne teže. Spontani splav je najpogostejša nepravilnost v zgodnji nosečnosti.
Znaki splava vključujejo:
- Vaginalna krvavitev.
- Krčevita bolečina v spodnjem delu trebuha, ki je hujša kot pri menstrualnih krčih.
- Med krvjo pomešani koščki tkiva.
Največkrat se spontanega splava ne da preprečiti. Gre za odziv telesa, ki zavrne gensko okvarjen plod. Naslednja nosečnost po spontanem splavu je lahko povsem normalna.
Vzroki za spontani splav so lahko:
- Kromosomopatije zarodka (do 60 %).
- Prirojene in pridobljene nepravilnosti maternice.
- Okužbe (salmonela, citomegalo virus, toksoplazma, mikoplazma, klamidija).
- Endokrinološke motnje.
- Imunološke motnje.
- Cerviko-istmična insuficienca.
- Kemične snovi (arzen, benzen, etilen oksid, topila, pesticidi, svinec, živo srebro).
- Duševne motnje.
Poznamo dve možnosti nastanka spontanega splava. Lahko najprej odmre zarodek, ter šele nato pride do krčenja maternice in iztisa ploda.
Grozeči splav je definiran kot krvavitev iz nožnice pred 22. tednom nosečnosti. Nosečnica krvavi po malem, lahko jo spremljajo blagi popadki. Z ultrazvočno preiskavo ugotovimo živ plod v maternici. Pogosto lahko z ultrazvočno preiskavo opazimo tudi manjšo subhorionsko krvavitev oziroma hematom. Krvavitev pri grozečem splavu do 12. tedna nosečnosti nastane v večini primerov iz maternalnih žil decidue ali materničnega vratu in manj pogosto iz plodovih žil horionskih resic. Če nosečnico previdno notranje preiščemo, ugotovimo nosečo maternico. Nožnični del maternice je normalen, zunanje maternično ustje je zaprto. Pri začetnem splavu se je zaradi popadkov večji del jajca ločil od maternice, hkrati pa se je začela odpirati tudi maternica, kri odteka pomešana s krvnimi strdki. Če nosečnico notranje preiščemo, ugotovimo, da se je pričelo zunanje maternično ustje odpirati in da vratni kanal maternice zija. Pri UZ preiskavi pogosto ugotovimo retroplacentarni hematom, ki je nastal zaradi zgodnje ločitve placente. Le izjemoma lahko splav zaustavimo.
Posebna oblika začetnega splava je cervikalni splav, ki pa ga ne smemo zamenjati z redko obliko izvenmaternične nosečnosti, kjer se oplojeno jajčece naseli v kanalu materničnega vratu (graviditas cervicalis).
O potekajočem splavu govorimo, ko se maternično ustje odpira, nosečnica ima boleče popadke, telo maternice je napeto. Krvavitev je obilnejša in je odvisna predvsem od trajanja nosečnosti, tako da je v drugem trimesečju lahko tudi zelo obilna.
Pri nepopolnem splavu gre za nepopoln iztis. Pogost je po 6. tednu nosečnosti. V maternici praviloma ostane del placente. Značilna je zmerna krvavitev iz maternice, ki je v primeru višje nosečnosti lahko tudi obilna in se ne zaustavi, dokler ne odstranimo zaostalih delov placente, ker se maternica ne more skrčiti. Pri ginekološkem pregledu ugotovimo v nožnici polno krvi in strdkov, maternični vrat je prehoden za prst ali več, maternično telo pa je manjše kot bi moralo biti glede na trajanje nosečnosti.
O popolnem splavu govorimo, ko se vsi produkti nosečnosti v celoti izločijo iz maternice. Diagnozo postavimo s podrobno anamnezo, kliničnim pregledom in potrdimo z ultrazvočno preiskavo.
Snetljivo jajce ali anembrijska nosečnost je diagnoza, ki jo postavimo s pomočjo ultrazvočne preiskave, ki pokaže le gestacijsko vrečko premera 25 mm ali več brez odbojev ploda oziroma delov ploda.
Pri zadržanem splavu plod odmre pred nastopom krvavitve in krčev, ki bi iztisnili plod iz maternične votline. Mrtev plod lahko ostane v maternici tudi do več tednov, kar lahko po približno 3 do 4 tednih povzroči diseminirano intravaskularno koagulacijo (DIK). V današnjem času, ko lahko z ultrazvočno preiskavo ugotovimo vitalnost ploda že od 6. tedna, zadržani splav redko ostane neopažen.
V primeru spontanega splava so izpolnjeni vsi pogoji za razvoj infekcije. Gre za odprt cervikalni kanal in možnost, da se v maternično telo vnesejo bakterije. Zdravljenje vseh oblik spontanega splava zahteva strogo mirovanje in hospitalizacijo. Pri zgodnjem grozečem splavu je še najbolj primerna hormonska terapija, predvsem s preparati progesterona. Ugotovljene nepravilnosti maternice normalno oblikujemo s histeroskopskimi operacijami. Zdravljenje drugih oblik splava je odvisno od jakosti krvavitve, velikosti nosečnosti, stanja cervikalnega kanala in vitalnosti ploda. Pri nosečnicah do 14. tedna je običajno potrebna abrazija.
Ali lahko zmanjšamo možnosti za spontani splav? Jelena Dimitrijević
Zunajmaternična nosečnost (ZMN)
Zunajmaternična nosečnost je resno stanje, pri katerem se oplojeno jajčece ugnezdi in razvija zunaj maternice, ponavadi v jajcevodu. ZMN je manj pogosta kot splav, zgodi se približno enkrat na 60 nosečnosti. Lahko nastane obsežna krvavitev v trebušno votlino s posledičnim hipovolemičnim šokom. Pri zunajmaternični nosečnosti v jajcevodu se nosečnost v večini primerov konča s tubarnim splavom, ko se nosečnost izloči skozi abdominalno ustje jajcevoda v trebušno votlino. Krvavitev v trebušno votlino je blaga do zmerna, zato obsežnejši hemoperitonej nastaja počasi. Bolnice s tubarnim splavom praviloma poiščejo zdravniško pomoč zaradi bolečin, ki nastopijo že ob manjši količini krvi v trebušni votlini. V večini primerov so torej zdravljene, preden bi jih krvavitev v trebušno votlino lahko ogrozila. Če se nosečnost nahaja v tanjšem istmičnem ali intramuralnem delu jajcevoda, se njegova stena prekomerno razteza in jajcevod se raztrga. Vzrok za rupturo so tudi resice horiona, ki s svojimi histolitičnimi encimi prebijejo steno jajcevoda, tako da se že ob najmanjši kontrakciji mišic jajcevod raztrga. Ker so v raztrganino vključene večje veje arterij, pride do obilne krvavitve.
Znaki zunajmaternične nosečnosti vključujejo:
- Hude bolečine v spodnjem delu trebuha in abdominalnem področju.
- Nizke ravni HCG (humani horionski gonadotropin).
- Vaginalne krvavitve.
V rizično skupino za razvoj ZMN spadajo ženske, ki so prebolele okužbo jajcevodov, že imele zunajmaternično nosečnost ali operativni poseg v področju medenice. Zdravljenje običajno poteka laparoskopsko, pri nekaterih oblikah ZMN se uporablja zdravilo metotreksat. Takšna nosečnost se ne more srečno končati, zato je potreben kirurški poseg.
Molarna nosečnost
Molarna nosečnost sodi med redke zaplete v nosečnosti - en primer na dva tisoč. Celice, ki tvorijo posteljico, uidejo kontroli in preprečijo oplojenemu jajčecu, da bi se normalno razvijalo. Maternico preraste nenormalno tkivo, ki proizvaja velike količine HCG-ja. Diagnoza se potrdi z ultrazvočno preiskavo. Mola hydatidosa ali mehurčasta snet sodi med trofoblastne bolezni in je posledica nepravilne oploditve jajčne celice. Značilna je mehurčasta degeneracija placentnih resic. Pogostnost je približno 1 na 1000 do 2000 nosečnosti. Pri popolni moli se plod ne razvije, pri nepopolni pa je plod prisoten, praviloma s kromosomskimi nepravilnostmi ali malformacijami. V 3 do 10 % se mehurčasta snet maligno spremeni v horiokarcinom. Večino molarnih nosečnosti odkrijemo z ultrazvočno preiskavo že v prvem trimesečju nosečnosti in jih prekinemo, preden nastopi obsežna krvavitev.
Znaki molarne nosečnosti vključujejo:
- Rjavkast izcedek.
- Huda jutranja slabost.
- Nenormalno povečana maternica.
- Odsotnost otrokovega srčnega utripa.
Zdravljenje vključuje kiretažo maternice, s katero se odstrani nenormalno tkivo. Ponovno zanositev je treba načrtovati šele po letu dni, ko v telesu ni več nosečniških hormonov. Če ne pride do spontanega splava, tkivo odstranijo s kiretažo.
Drugi vzroki za krvavitev v prvi polovici nosečnosti
Do krvavitev v prvi polovici nosečnosti pride pogosto tudi zaradi naslednjih vzrokov:
- Ugnezdenja jajčeca: To se lahko zgodi 6-12 dni po spočetju. Gre za lažje krvavitve, ki lahko trajajo od nekaj ur pa do nekaj dni.
- Vnetja medeničnega dna ali urinarnega trakta.
- Spolnega odnosa: Maternični vrat je zelo nežen in občutljiv. Če se vam zgodi, da zakrvavite, prenehajte s spolnimi odnosi in se posvetujte z zdravnikom, da izključite morebitne druge težave. Običajen spolni odnos sicer ne povzroči splava.
- Patološke spremembe materničnega vratu in nožnice: To so lahko cervikalni polipi, ki nastajajo zaradi visokih vrednosti estrogena. Redkeje so vzrok krvavitve nožnični polipi ali krčne žile, še redkeje pa maligne bolezni. Rak materničnega vratu je najpogostejša maligna bolezen rodil v nosečnosti. Nenormalne spremembe so prisotne v od enega do pet odstotkov nosečnosti. Tudi vnetja materničnega vratu in nožnice se lahko kažejo kot krvavitev, najpogosteje po spolnem odnosu.
Druga polovica nosečnosti: Povečana previdnost
Krvavitve v drugi polovici nosečnosti so precej redkejše kot na začetku nosečnosti, zato jih zdravniki vedno obravnavajo z večjo previdnostjo. So bolj nevarne tako za mater kot za otroka. Vedno je treba obiskati zdravnika.
Odstop posteljice (abruptio placentae)
V tem primeru se posteljica loči oziroma odtrga od maternične stene. Prizadene okrog 1% nosečnic, in se ponavadi zgodi v tretjem trimesečju. Znaki so krvavitve in bolečine v trebuhu. Pri približno 1 % nosečnosti se posteljica odlušči od maternične stene, med njo in maternico pa se začne nabirati kri. Kritično je zgodnje prepoznavanje. Če se ne ugotovi pravočasno, lahko vodi do izgube otroka zaradi nenadnega primanjkljaja krvi in kisika. Prav tako obstaja povečano tveganje za notranje krvavitve mame.
Rizični dejavniki vključujejo:
- Starost nad 35 let.
- Mnogorodnost.
- Odstop posteljice v kateri izmed prejšnjih nosečnosti.
- Srpastocelična anemija.
- Visok krvni pritisk.
- Travme ali poškodbe želodca.
- Uživanje kokaina.
Predležeča posteljica (placenta praevia)
Če leži posteljica nizko v maternici na njenem dnu, lahko delno ali povsem prekrije notranje maternično ustje. Gre za resno stanje, ki zahteva takojšnje ukrepanje. Krvavitev je običajno neboleča, vendar izredno huda. Ponavadi se priporoča ležanje v porodnišnici, tako da lahko ob krvavitvah takoj prične z zdravljenjem. Predležeca posteljica je pogostejša pri mnogorodnicah, po carskem rezu ali večplodni nosečnosti. Eden od možnih vzrokov je predležeča posteljica (placenta previa), pri kateri je posteljica nameščena nizko v maternici in delno ali v celoti prekriva maternični vrat. Takšno stanje lahko povzroča ponavljajoče se, pogosto neboleče krvavitve. Običajno se svetuje ležanje, vzdržnost od spolnih odnosov in izogibanje napornim aktivnostim. Če se posteljica do poroda ne dvigne, je indiciran carski rez. Pogosto pa se z rastjo maternice posteljica »dvigne«.
Prezgodnji porod
Ko se maternični vrat začne mehčati, krajšati in širiti, se iz njegovega kanala sprosti krvavo obarvan sluznični čep. To je znak bližajočega se poroda in se lahko zgodi tudi do šest tednov pred porodom. Če opazite čep, se posvetujte z zdravnikom. Prezgodnji porod je porod, ki se začne pred 37. tednom nosečnosti. Do njega pride, ko se telo prezgodaj pripravlja na porod (po 20. tednu nosečnosti in več kot 3 tedne pred predvidenim datumom poroda). Vzrok je lahko okužba, anomalija maternice … Zdravljenje s progesteronom pomaga sprostiti mišice maternice. Včasih pomaga tudi zdravljenje z magnezijem.
Razpok maternice
Če so mišice maternice šibke zaradi preteklih operacij (carski rez, odstranitev fibroidov), lahko ta del med nosečnostjo poči. Stanje je življenjsko ogrožujoče, zato je nujen takojšnji carski rez.
Predležeče žile (vasa previa)
Do tega redkega stanja pride, ko plodove krvne žile v popkovini ali posteljici prečkajo porodni kanal. Te žile se lahko pretrgajo in povzročijo, da plod krvavi in izgublja kisik. Če se začne porod, lahko pride do razpoka žil, kar lahko vodi do krvavitve, ki ogroža tako mamo kot dojenčka.
Kaj lahko storite sami?
Nosečnica naj spremlja količino in intenzivnost krvavitve, počutje in jakost bolečine. Med krvavitvijo naj ne uporablja tamponov oziroma naj ne vstavlja ničesar v nožnico. Odsvetujemo spolne odnose, spiranje nožnice in kopanje v stoječih vodah. Uporabite dnevne vložke, da lahko spremljate količino in intenzivnost krvavitev. Nikoli ne uporabljajte tamponov ali vstavljajte karkoli drugega v nožnico. Ne uporabljajte vaginalne prhe in se izogibajte spolnim odnosom.
Če imate katerega od simptomov opisanih v nadaljevanju članka, nemudoma pokličite svojega zdravnika.
Patologija materničnega vratu med nosečnostjo
Patologija materničnega vratu med nosečnostjo je bolezenska sprememba, ki jo zdravnik opazi pri ginekološkem pregledu v zrcalih ali jo ugotovi na osnovi citološkega izvida brisa materničnega vratu. Na materničnem vratu pri nosečnici opazimo povsem fiziološke spremembe, kot sta npr. decidualni polip ter decidoza, ki ga prepoznamo po drugačnem, belo-rumeno obarvanem epiteliju (tkivu materničnega vratu) ali po izraziti hiperplaziji žlez. Nosečnica pa lahko opazi krvavitve iz nožnice, zaradi česar je zaskrbljena. Treba ji je natančneje pojasniti dogajanje v nosečnosti.
Z ustreznimi preiskavami ginekolog ugotavlja stopnjo tveganja za razvoj raka na materničnem vratu. S citološkim brisom materničnega vratu (presejalnim testom) tako ocenjuje različne stopnje predrakavih sprememb. Za potrditev citološke diagnoze mora opraviti še dodatne preiskave. Nosečnico ginekolog običajno napoti v kolposkopsko ambulanto, v kateri z natančnim pregledom, s kolposkopom, izključijo ali potrdijo rakave spremembe. Običajno ponovno odvzamejo bris materničnega vratu - BMV - za citološko preiskavo in bris za dokaz onkogenih tipov virusa HPV ter opravijo ciljano biopsijo. Preiskavo naj bi opravil izkušen kolposkopist. Nosečnici mora natančno razložiti diagnostične postopke in pred pregledom pridobiti njeno soglasje. Dobro je vedeti, da kolposkopija (ogledovanje materničnega vratu) sicer ne vpliva na potek nosečnosti. Dokazano je tudi, da nosečnost ne pospeši prehoda predrakavih sprememb materničnega vratu v invazivnega raka.
V prvo skupino sprememb uvrščamo spremembe vnetne narave. To so cervicitisi, ki jih povzročajo bakterije ali virusi, npr. herpes virus HSV. Vnetja spremlja obilen izcedek iz nožnice, opazimo lahko tudi mehurčke, napolnjene s tekočino (vezikule), in razjede, erozije na površini epitelija.
V drugo skupino uvrščamo predrakave spremembe. Delež nosečnic v tej skupini s patološkimi brisi je od pet- do osemodstoten, incidenca raka na materničnem vratu pa je od 1,5 primera do 12 primerov na 100.000 nosečnic. Z brisi citolog ugotavlja bolezenske celične spremembe: ploščate intraepitelijske lezije - PIL - in cervikalne glandularne intraepitelijske lezije - CIGN - ter invazivnega raka. Citolog na osnovi patomorfoloških kriterijev oceni stopnjo lezije in nepravilnosti jedra - diskariozo.
Maternični vrat je spodnji del maternice. V dolžino meri od tri do štiri cm, v premeru pa ima 2,5 cm. Zgrajen je iz mišičnega in vezivnega tkiva. Spodnji segment sega v nožnico. Cervikalni kanal povezuje maternično votlino z nožnico. Velikost, oblika in zgled materničnega vratu se s starostjo spreminjajo; odvisni so od števila porodov, hormonskega dogajanja, uporabe hormonske kontracepcije. V nosečnosti se spremembe na materničnem vratu dogajajo zaradi povišane ravni estrogenih hormonov. Spremembe so opazne na mišično-vezivnem delu - fibromuskularnem stromi, pa tudi na epiteliju. Volumen materničnega vratu se poveča, tkivo se zrahlja. Poveča se ožiljenost, spremeni se barva, maternični vrat postane lividen, vijolično obarvan. Epitelij izloča več sluzi, postane »hiperplastičen«. Epitelij iz cervikalnega kanala se izviha proti zunanjemu delu materničnega vratu. Kot smo že omenili, v nosečnosti pri pregledu lahko na materničnem vratu opazimo decidualne polipe, ki lahko povzročajo krvavitve. Maternični vrat je v nosečnosti zelo prekrvljen in zato je zelo ranljiv. Opisane spremembe se dogajajo do 32. tedna nosečnosti in izginejo po porodu.
V RS imamo organiziran Državni presejalni program za zgodnje odkrivanje predrakavih in rakavih sprememb materničnega vratu, imenovan ZORA. Namenjen je ženskam med 20. in 64. letom starosti. Ženske vsaka tri leta opravijo ginekološki pregled z odvzemom brisa materničnega vratu. Nosečnice s patološkim brisom materničnega vratu se obravnavajo skladno s sprejetimi Smernicami za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Nosečnice se napoti v kolposkopsko ambulanto. Pregled se opravi običajno v prvem trimesečju, nato pa v 24. tednu in 32. tednu nosečnosti. Kolposkopsko preiskavo lahko opravimo tudi večkrat v nosečnosti oz. po presoji ginekologa kolposkopista. Glavni in najpomembnejši razlog za preiskavo je izključitev invazivnega raka. S kolposkopijo se ocenjuje spremembe na materničnem vratu in se jih razvrsti v visokorizične ali nizkorizične lezije. Ob patološkem kolposkopskem izvidu se odvzame vzorec tkiva za histološko preiskavo. Odvzem tkiva iz materničnega vratu ni boleč, krvavitev z mesta odščipa je minimalna. Če so v histološkem izvidu odščipi PIL visoke stopnje - CIN 2, CIN 3 -, nosečnico pogosteje kolposkopiramo. Zdravljenje predrakavih sprememb materničnega vratu je odvisno od stopnje ploščate intraepitelijske lezije. Cervikalne glandularne intraepitelijske lezije (CGIN) zdravimo s konizacijo ali z diatermijsko zanko. PIL nizke stopnje zdravimo z uničenjem tkiva, npr. lasersko evaporizacijo, s krioterapijo, primernejša pa je ekscizijska izrezovalna metoda, s katero izrežemo košček tkiva materničnega vratu in ga pošljemo na histopatološko preiskavo. PIL visoke stopnje zdravimo z ekscizijo z diatermijsko zanko - LLETZ (angl. large loop excision of the transformation zone) ali s konizacijo.
Preprečevanje okužbe z virusom HPV je primarna preventiva. Okužba s HPV je namreč ključen razlog za nastanek raka na materničnem vratu, ne pa tudi zadosten. Zdravniki in ginekologi priporočamo zdrav način življenja, ki poveča odpornost in obrambo pred okužbo. Zgodnji spolni odnosi in menjava partnerjev vplivajo na nastanek raka. Svetujemo varno spolnost, zvestobo enemu partnerju in uporabo kondoma. A dobro je vedeti, da z uporabo kondoma sicer ne moremo popolnoma preprečiti okužbe v anogenitalnem področju. Priporočljivo je preventivno cepljenje proti virusu HPV, saj naj bi zmanjšalo število okužb. V Sloveniji smo začeli redno cepljenje v šestem razredu osnovne šole leta 2009. Zelo pomemben dejavnik pri odkrivanju in preprečevanju raka na materničnem vratu pa so tudi organizirani presejalni programi, s katerimi se odkriva bolezenske spremembe s pregledovanjem brisov materničnega vratu. V Slovenji že od leta 2003 uspešno izvajamo presejalni program ZORA. Zato je zelo pomembno, da ženske opravijo triletne presejale preglede in se odzovejo na povabilo.
Izgled krvavitve in spremljajoči simptomi
Izgled krvavitve (barva, količina) lahko kaže na to, kako resen je problem. Temno rdeča ali rjava kri pomeni staro krvavitev. Običajno je zelo šibka (opazimo jo kot krvave madeže). Takšna krvavitev je precej pogosta in ni ogrožujoča. Roza krvava sluz lahko izvira iz materničnega vratu kot posledica njegovega odpiranja ali abrazije. Svetlo rdeča kri pomeni svežo krvavitev in od jakosti take krvavitve je odvisno, kakšen vpliv ima na nosečnost.
Pozorni bodite tudi na spremljajoče znake. Če krvavitev spremljajo močni krči v spodnjem delu trebuha, obilnejša izguba krvi, povišana telesna temperatura, vrtoglavica ali izrazito slabo počutje, je priporočljivo čim prej poklicati zdravnika.
V prvem nosečnosti sem v 16. tednu opazila rjavkast izcedek iz nožnice. Takoj sva se s partnerjem odpravila k dežurnemu ginekologu. Po pregledu se je na srečo izkazalo, da je vse v redu, da je verjetno počila manjša žilica v nožnici ali materničnem vratu. V tretji nosečnosti sem imela rjav izcedek nekaj dni pred predvidenim datumom poroda. Po pregledu mi je ginekologinja razložila, da se očitno pripravljam na porod, da se krajša maternični vrat, da se dogajajo spremembe v telesu. Nekaj dni zatem sem rodila.
Krvavitev iz rodil v času nosečnosti lahko za nosečnico predstavlja hudo psihično breme. Pojavljajo se lahko anksiozna in depresivna stanja, strah in negotovost.
Zaključek
Krvavitve v nosečnosti zahtevajo pozornost in ustrezno ukrepanje. V zgodnji nosečnosti so pogostejše in v mnogih primerih nenevarne, medtem ko krvavitve v drugi polovici nosečnosti pogosteje nakazujejo resnejše težave. Zavedanje možnih vzrokov, natančno spremljanje simptomov in pravočasno posvetovanje z zdravnikom so ključni za ohranjanje zdravja matere in otroka.
tags: #krvavitev #maternicnega #vratu #v #nosecnosti