Malčkovo zdravje je za starše vedno na prvem mestu. Vendar se včasih kljub najboljši skrbi pojavijo zdravstvene težave, med katerimi so tudi različne okužbe. Pomembno je znati ločiti med virusnimi, bakterijskimi in glivičnimi okužbami ter vedeti, kako otroku čim prej pomagati ali kako ravnati preventivno. V tem članku bomo podrobneje obravnavali vnetje mošnje pri malčkih, s poudarkom na vzrokih, simptomih in možnostih zdravljenja, ter se dotaknili tudi nekaterih drugih pogostih kožnih težav v otroštvu.
Razvoj moških reproduktivnih organov in potencialne težave
Testisa se pri moškem zarodku začneta razvijati že v 7. do 8. tednu nosečnosti, in sicer globoko v trebušni votlini, tik pod ledvicama. V 10. do 11. tednu začneta izločati testosteron, ki je ključen za nadaljnji razvoj zarodka v moško smer. Med 32. in 36. tednom nosečnosti se testisa odpravita na dolgo pot iz notranjega vhoda v dimeljski kanal, skozi ta kanal, vse do končnega cilja - mošnje. Na tej poti jih spremljajo žile, živci in semenovod, povezani v spermalni povesmi.
Ta kompleksni proces spuščanja testisov ni vedno brez težav. Včasih testis obstane na začetku poti, se med potjo "izgubi" in pristane na napačnem mestu, ali pa na sredi poti "omaga". V takšnih primerih govorimo o kriptorhizmu ali "prazni mošnji". Posebej problematično je, če manjkata oba testisa, saj je takrat vprašljiv tudi spol novorojenčka in je potrebna izjemna previdnost pri njegovi določitvi. Kot omenjeno, testisa že zgodaj začneta izločati glavni moški hormon testosteron, že pred rojstvom. Do pubertete je njuno delovanje počasno in umirjeno, nato pa se "prebudita" in spodbudita razvoj sekundarnih spolnih znakov. Tudi tu je fiziološki razpon časovno zelo raztegljiv.
Ob rojstvu naj bi bila oba testisa že v mošnji. Če upoštevamo tudi morebitne "zamudnike", naj bi se spuščanje končalo pri 4-5 mesecih po rojstvu. Zato po starosti 9 mesecev ni več pričakovati, da bi se zaostali testis sam pojavil v mošnji. To je tudi primeren čas za obisk pri urologu, če ne najdemo obeh "kroglic" v mošnji. Pediatri smo morda včasih preveč "prenežni" pri pregledu položaja testisov. Z žgečkanjem lahko povzročimo dvig jajčka v dimeljski kanal. Jajčka so namreč privezana na zelo živahno mišico kremaster, ki skrbi za njihovo varnost. Če je zunaj premrzlo ali ob hudem fizičnem naporu, kremaster potegne jajčka v trebušno votlino. Temu rečemo kremasterični refleks. V topli kopeli jajčka ponovno padejo navzdol in jih je najlažje prešteti doma v banji. Fantka dajte v toplo vodo in med miljenjem, brez posebnega najavljanja, otroku nežno preglejte mošnjo. Včasih lahko testis zatipamo v dimeljskem kanalu. Lahko je tam stalno kot retiniran testis, lahko pa je tako imenovan retraktilni testis zaradi premočnega kremasteričnega refleksa. To je značilno za dečke po enem letu starosti. Če se testis da nežno potegniti v mošnjo, ni nič narobe, potrebne bodo le občasne kontrole položaja. Med puberteto se bo velikost testisa močno povečala, tako da ga kremaster ne bo več uspel zvleči v dimeljski kanal. Znana je še ena posebnost, ko se sprva spuščen testis dvigne proti zgornjemu delu mošnje. Verjetno je temu vzrok motnja v rasti spermatičnega povesma, ki je prekratek in vleče testis navzgor.
Ob rojstvu naletimo na vsaj eno nespuščeno modo pri 3,4 % donošenih moških novorojenčkov. Ker se spuščanje mod prične med 7. in 8. mesecem intrauterinega življenja, ne najdemo obeh mod pri skoraj tretjini nedonošenčkov. Spontano se jih do 6. meseca starosti spusti velika večina, in le še pri 0,8 % dečkov v tej starosti lahko govorimo o kriptorhizmu. V 30 % primerov je lahko kriptorhizem obojestranski. Zaostali testis je pogosto povezan z dimeljsko kilo. Možno je, da testisa sploh ne zatipamo. Najmanj verjetno je, da se sploh ni razvil. Bolj verjetno je, da je ostal v trebušni votlini kot nespuščen testis, lahko pa je nekoč prišlo do zasukanja jajčka okrog svoje osi, kar je prekinilo dotok krvi in testis je odmrl.
Akutne težave z mošnjo: Torkviranje (zavrtitev) jajčka
Če pride do torkviranja (zavrtitve) jajčka po rojstvu, to težko spregledamo, saj je mošnja na prizadeti strani močno otekla, pordela in na dotik zelo boleča. Otrok je zaradi tega močno prizadet. Pomaga takojšnje odvitje jajčka in sprostitev dotoka krvi, včasih je za to nujen operativni poseg.
Zdravljenje kriptorhizma in časovni okviri
Takoj ko ni več možnosti za spontano spuščanje jajčka v mošnjo, je čas za ukrepanje. To je, kot smo omenili, po 9. mesecu starosti. Čisto primeren čas je še do starosti 15 mesecev, za kasneje pa so ugotovili, da pride do trajnih sprememb na tistih celicah, ki proizvajajo spermije. Vzrok za degenerativne spremembe je previsoka temperatura v trebušni votlini. Dalj je jajček v trebuhu, večja je škoda. Po 10. letu starosti so spremembe v testisu že tako hude, da v njem ni več živih spermijev.
Maligni potencial in kirurški posegi
Naslednja velika in življenje ogrožajoča komplikacija retiniranega testisa je maligna alteracija oziroma razvoj raka na jajčku. Seminoma se 5- do 10-krat pogosteje pojavlja na nespuščenem jajčku. Mimogrede, seminoma je najpogostejši rak na modih in se pojavlja med 15. in 45. letom starosti.
Mnogi starši so zelo zaskrbljeni, ko jim zdravnik pove, da bo moral njihov princ na operacijsko mizo. Z gotovostjo lahko trdim, da v naših pogojih, ob upoštevanju vseh strokovnih in varnostnih načel, operacija ni nevarna in ni stresna toliko za otroka kot za starše. Največja težava je to, da so otroci za dan ali dva v tujem okolju z omejeno prisotnostjo staršev. Operacija poteka večinoma v inhalacijski anesteziji, zato mora biti otrok zdrav, brez prehlada in nahoda. Traja pol ure ali kakšno minuto dlje, otrok pa naj bi bil odpuščen najkasneje dan po operaciji. Večina bolnišnic ima ustaljeno prakso, da pridejo otroci v bolnišnico na dan operacije z vsemi potrebnimi izvidi in jo zapustijo naslednji dan. Za protibolečinsko terapijo je dobro poskrbljeno, s sabo dobijo recept za analgetična zdravila, praviloma v obliki svečk. Otroci so neverjetno odporni in zelo hitro pozabijo na bolnišnični stres. Nekaj dni je še potrebna posebna skrb za rano, ker so to še majhni otroci, ki nosijo plenice. V tujini takšne lahke operativne posege delajo v tako imenovanih dnevnih bolnišnicah, ko bolnik vse opravi v enem dnevu in mu ni treba prespati v bolnišnici.
Pri operaciji urolog poišče zaostali jajček in ga povleče skozi dimeljski kanal ter ga prišije na notranjo ovojnico moda, da ne bi pobegnil nazaj. Če so žile in semenovod prekratki, ga začasno fiksira tam, do koder ga lahko potegne. Ko so razmere ugodne, poseg ponovi in testis povleče na končno mesto ter ga prišije na dnu mošnje.
Hormonska terapija in njena omejena učinkovitost
Ena od pomoči pri spuščanju jajčka v mošnjo je hormonska terapija s humanim horionskim gonadotropinom (hCG) ali z luteinizirajočim hormonom sproščujočim hormonom (LH-RH). V Sloveniji smo uporabljali zlasti prvega. Oba omenjena hormona simulirata puberteto in pospešujeta rast testisov. Žal pa so izkušnje pokazale, da sta hormona učinkovita le pri retraktilnih testisih in nič pri visokih zastojih spuščanja. Glede na to, da naj bi se testise spravilo "na hladno" v mošnjo že pred starostjo leta in pol, je za hormonsko zdravljenje pogosto že prepozno.
Druge možne težave z mošnjo in njeno vsebino
Poleg že omenjenih težav, je treba opozoriti še na nekaj možnih dogodkov z jajčki. Včasih se zasuka samo epididimis, kar je majhen privesek na vrhu jajčka. Bolečine in oteklina sta enaki kot pri zasukanju celega jajčka, tako da včasih šele operacija razkrije pravi izvor bolečine. Poleg vrtenja so testisom nevarne tudi bakterije. Možna so različna bakterijska vnetja, ki pa so vezana predvsem na spolno aktivnost in niso področje pediatrije. Poznamo tudi orhitis (vnetje mošnje) kot zaplet pri prebolevanju virusnega mumpsa. Najslabša možna posledica orhitisa je sterilnost.
Plenični izpuščaj in glivične okužbe pri dojenčkih
Plenični izpuščaj ali plenični dermatitis je nealergijsko vnetje kože na predelu pod plenico. Značilna je rdečina in izpuščaji. Pojavi se pri 50-65 % dojenčkov in svoj vrh doseže pri 9-12 mesecih, praviloma pa izgine po 2. letu starosti. Plenica na koži ustvarja okluziven učinek, kar pomeni, da je koža na tem predelu izpostavljena vlagi in višji temperaturi. Hkrati je koža krajši čas izpostavljena tudi urinu in blatu. Vsi ti dejavniki privedejo do porušitve kožne bariere, zaradi česar se poveča prepustnost za potencialno dražilne snovi.
V 75 % primerov, ko vnetje traja tri dni ali več, je lahko vzrok za plenični izpuščaj prekomerni razvoj kvasovke kandide. Kandida je naravno prisotna na koži, v nekaterih primerih pa je naše telo ne more nadzorovati in se prekomerno razširi ter povzroči vnetje. Dojenčkov imunski sistem morda še ni dovolj močan, da bi nadzoroval rast glivic kvasovk. Dojenčkova ritka ima poleg tega visoko pH-vrednost, in če morebitna dražila (kot so kemikalije, urin in blato) porušijo to pH-ravnovesje, se lahko kandida razmnoži in povzroči vnetje.
Z zdravnikom se posvetujte, če dojenčkov plenični izpuščaj ne izgine, če se poslabša ali če simptomi kažejo, da gre za plenični izpuščaj zaradi kandide.
Kožne spremembe pri dojenčkih in otrocih: Širši pregled
Poleg pleničnega izpuščaja, ki je zelo pogost, se dojenčki in majhni otroci lahko soočajo še z drugimi kožnimi spremembami, povezanimi z nezrelostjo kože ali drugimi dejavniki.
Atopijski dermatitis
Atopijski dermatitis je srbeča, vnetna, kronična kožna motnja, ki je zelo pogosta pri otrocih do sedmega leta starosti. Najpogosteje jo spremljata srbečica in ekcem. Lahko poteka v blagi, zmerni ali hudi obliki. Načeloma se lahko ekcem pojavi kjerkoli (sploh pri hujših oblikah), večinoma pa na obrazu in okončinah. Kar 90 % staršev je prepričanih, da je alergija na hrano vzrok za atopijski dermatitis, in zaradi tega velikokrat zanemarijo osnovno terapijo, ki je nujno potrebna. Dejstvo je, da so primeri, kjer je alergija na hrano kriva za nastanek atopijskega dermatitisa, zelo redki. Vzrokov za AD je več. Genetika je kriva za približno polovico primerov bolezni, drug pogost vzrok pa je okolje (hišna plesen, stres, onesnažen zrak, lasten pot…).
Pri negi dojenčkove kože, nagnjene k atopijskemu dermatitisu, je pomembno, da se tuširate z mlačno vodo in kožo čistite z blagimi čistilnimi sredstvi, ter jo po tuširanju/kopanju vedno negujete z mazili, kremami ali losjoni, odvisno od potrebe kože.
Seboroični dermatitis
Seboroični dermatitis je kožna sprememba, za katero so značilne mastne luske. Blago luščenje se lahko pojavi na lasišču, čelu, preostalem delu obraza in za ušesi, tudi na pregibih, a predeli ne srbijo. To je največja razlika z atopijskim dermatitisom. Lahko pa je prisoten tudi blag do izrazit eritem, ki se pogosto lušči. Načeloma lahko omenjen dermatitis nastopi ob katerikoli starosti, a se najpogosteje pojavi v prvih treh mesecih življenja in izzveni v starosti 6-12 mesecev. Direktno povezavo so našli z glivico vrste Malassezia, ki je običajni del kožne flore. Pri dojenčkih je potrebno redno umivanje lasišča z otroškim šamponom, kasneje pa sledi nežno krtačenje, da mehansko odstranimo luske. Alternativa pa je nega s kokosovim oljem, eteričnim oljem čajevca, borečevim oljem, medom, glicerolom, aloe vero in drugimi. Če je obseg večji, se predpišejo lokalna protiglivična zdravila.
Druge pogoste kožne spremembe
- Eritema toksikum neonatorum: Je asimptomatsko stanje kože, ki se pojavi pri 30-70 % novorojenčkov. Kako pride do pojava, je neznano. Rdeče lezije z osrednjo papulo ali pustulo se običajno nahajajo na obrazu, trupu in okončinah. Navadno je dovolj klinična ugotovitev. Stanje ne zahteva zdravljenja in navadno izgine v dveh tednih po rojstvu.
- Milie: Milie so opazne kot majhne rumeno-bele površinske papule, napolnjene s keratinom, ki so posledica nezrelosti kožnih struktur. Pojavijo se pri skoraj polovici zdravih dojenčkov, običajno ob rojstvu. Nastanejo na koži obraza in izzvenijo v nekaj tednih.
- Miliariasis (potniška vročica): Gre za posledico nezrelosti kožnih struktur, zamašitev žlez znošnic, kar se kaže kot mehurčki, papule ali pustule na koži, navadno na trupu, lahko tudi na čelu, rokah in pokritih delih kože. Pojavi se pri 40 % dojenčkov, običajno v 1. mesecu življenja. Glavni vzrok je oviranje žlez znojnic, posledica je kopičenje kožnih ostankov ali bakterij kot je Staphylococcus v povrhnjici. Ovira vodi v uhajanje znoja v povrhnjico ali usnjico, posledično pride do prekomerne navlaženosti celic, otekanje in zaporo kanalov. Za izboljšanje stanja lahko zagotovimo hladnejše okolje in nošenje oblačil, ki dihajo, pa bo miliariasis spontano izginila. Miliariasis kristalina se po navadi ne zdravi in običajno izzveni v 24 urah. Miliariasis rubra ima značilne vnetne strukture, ki se lahko zdravijo z blagimi kortikosteroidi (1-2 tedna).
- Akne pri novorojenčkih: Pojavijo se v prvem mesecu življenja. Gre za prehodno stanje kože, pod vplivom androgenih hormonov. Običajno so akne sestavljene iz zaprtih komedonov na čelu, nosu in ličkih, lahko pa se razvijejo tudi odprti komedoni, vnetne papule in pustule. Zdravljenje ni posebej priporočljivo, v primeru obsežnih lezij, ki trajajo več mesecev, pa se zdravi z 2,5 % benzoil peroksidom v losjonu.
Dojenčki in majhni otroci imajo veliko kožnih sprememb povezanih ravno z nepopolnim delovanjem kože, a te spremembe v večini primerov niso posebno škodljive. Najbolj zahtevni kožni spremembi sta zagotovo atopijski dermatitis in plenični izpuščaj, s tem, da je atopijski dermatitis prisoten tudi kasneje, v odrasli dobi. Atopijski dermatitis pa lahko v nekaterih primerih moti spanec in koncentracijo, posamezniki se morajo res paziti, da določeni dejavniki ne poslabšajo stanja.
Pomanjkanje št. 1 pri vseh kožnih boleznih (dermatitis)
Oskrba moškega spolovila pri dojenčkih
Spolovilo (penis) dojenčka ima kožico, ki v celoti pokriva glavico in varuje vrh penisa. Po rojstvu je kožica pritrjena na glavico penisa in je ni mogoče povleči nazaj preko roba glavice. To je normalno. Čez čas se kožica prične sproščati, vendar lahko traja nekaj let, preden jo lahko v celoti potegnemo čez glavico penisa. Okoli drugega leta starosti naj bi se kožica začela ločevati od glavice penisa.
Če vaš sin ni bil obrezan, posebno čiščenje spolovila ni potrebno. Samo obrišite zunanji del kožice, kadar menjavate plenice, in oplaknite s toplo milnico, kadar ga kopate. V prvem tednu življenja boste pri sinu morda opazili opečno rdeče madeže na plenici ali pa rdečkaste kristale na spolovilu. Kristali urata, sestavine urina, obarvajo urin na rdeče. Do starosti 6 mesecev nikakor ne poskušajte vleči kožice navzdol. Ker je kožica še prirasla na glavico, bi lahko otroku povzročili bolečino ali krvavitev. Tudi kasneje je priporočljivo, da kožice ne premikate s silo. Zelo nežno pomaknite, dokler gre z lahkoto, in notranjo stran kožice nežno očistite ter osušite. Ko ste končali, ne pozabite kožice vrniti na staro mesto. Pozorni bodite na belkast izloček, ki ga najdete na notranji strani kožice. To se imenuje dojenčkova "smegma" (sirček) in je povsem normalen. Kožne celice se naravno luščijo, se zbirajo skupaj z naravnimi izločki pod kožico in ves čas potujejo proti vrhu kožice. Ko bo vaš sin starejši in si bo znal spolovilo sam očistiti, ga naučite, kako naj skrbi za kožico in spolovilo.
Cirkumcizija (obrezovanje) pri fantkih
Cirkumcizija je medicinsko upravičena v primeru fimoze, kar je kritična zožitev kožice na vrhu penisa, da se je ne da potegniti preko glansa penisa. Vendar, pozor! Večini dečkov je možno potegniti kožico preko glavice lulčka šele pri 3 letih! Do takrat govorimo o fiziološki fimozi, ki je ni treba operirati. Le pri 10 % fantkov po tej starosti je potrebno kožico instrumentalno razširiti, bodisi jo kirurško odstraniti. Govorimo o medicinski cirkumciziji.
Posvaril bi pred prezgodnjim in pregrobim raztegovanjem kožice, ki lahko privede do zatrganja ali vnetja. Če ozko kožico potegnemo z glavice penisa preko žleba na bet penisa, ne uspemo pa je vrniti nazaj preko glavice, pride do otekanja penisa in hudih bolečin. Preskrba vrha penisa s krvjo je motena, kar lahko vodi do nekroze. Ukrepati je treba hitro in odločno. Če še ni prevelike otekline, je treba poskusiti vrniti kožico nazaj preko glavice ob uporabi mazila in močne sedacije otroka. Če smo prepozni, je včasih nujna tudi cirkumcizija.
Obrezovanju se ne moremo izogniti tudi, kadar prihaja do ponavljajočih se vnetij kožice glansa (balanitis). Posledica vnetja je nastanek brazgotinskega vezivnega tkiva, ki je trdo in neelastično. Kožica je vedno ožja in boleča. Edina pomoč v teh primerih je cirkumcizija. Obrezanje pa ni nujno, da bi preprečili nabiranje sirčka ali smegme pod kožico. Sirček je normalen pojav. Vsako obrezovanje, ki nima medicinskega vzroka, pomeni nasilje nad otrokom, ki ne more sam izjasniti svoje volje, na primer glede verskega prepričanja!
Primarij dr. Andrej Kmetec z oddelka za urologijo v ljubljanskem kliničnem centru pravi, da na obrezovanje kožice iz verskih razlogov nimajo vpliva. "Gre za versko vprašanje, ki pa ima korenine tudi v higienskih razlogih. Običajno tovrsten poseg opravijo v zasebnih ustanovah ali doma na kakšen drug način. Občasno ga izvajamo tudi v kliničnem centru, vendar predvsem zato, ker je poseg na otroku narejen strokovno in v anesteziji," je razložil dr. Kmetec in dodal, da bi prepričani verniki ob zavrnitvi našli druge možnosti obrezovanja otrok - doma, brez anestezije, s posledično krvavitvijo in slabokrvnostjo otrok.
Nekateri sicer trdijo, da se po obrezanju kožice zaradi lažje higiene zmanjša možnost vnetja glavice penisa pa tudi pojavnost karcinoma penisa pri odraslih. Ponekod po svetu, na primer v ZDA, poseg pogosto opravijo, tudi če ni nujno potreben. Nasprotniki menijo, da se v letih po obrezanju občutljivost glavice penisa zmanjša, kar lahko pozneje vpliva na občutenje pri spolnem odnosu. Kadar si starši želijo obrezanje kožice iz verskih razlogov, nujno svetujemo poseg v zdravstveni ustanovi.
Operativni poseg opravi kirurg urolog v splošni anesteziji in je običajno kratek. Po posegu otrok prejme zdravila proti bolečinam, tudi zato, da lažje urinira. Običajno bolečine minejo v nekaj dneh, spomin nanje pa lahko pri večjih dečkih ostane za vedno. Kot pravi dr. Megličeva, tudi zato priporočajo operativni poseg, če je potreben, do predvidoma tretjega leta starosti.
Preventivni ukrepi in zdrav način življenja
Otroci se lahko soočijo z virusno, bakterijsko in glivično okužbo. Najpogostejše so virusne okužbe, še posebej pri mlajši populaciji predšolskih otrok, kjer različni virusi krožijo med otroki, saj se v skupinskem varstvu lažje prenašajo. Večinoma so te okužbe blažje, tako da otroci ne potrebujejo specifičnega zdravljenja in največkrat same izzvenijo. Glivične okužbe so pri otrocih zelo redke, po navadi so blage, prisotne so največkrat pri novorojenčkih in majhnih dojenčkih, primer takšne okužbe je denimo sor. Resnejše glivične okužbe se pojavljajo predvsem pri otrocih, ki imajo iz različnih razlogov oslabljen imunski sistem. Bakterijske okužbe, v nasprotju z virusnimi ter glivičnimi, navadno zahtevajo antibiotično zdravljenje. Predvsem je treba vedeti, da v primeru, ko tovrstne okužbe niso pravilno zdravljene, lahko pride do zapletov.
Najpogostejše virusne okužbe so okužbe zgornjih dihal, med katera prištevamo prehladna obolenja, gripo in zelo pogosto virusno angino. Predstavniki bakterijskih okužb so bakterijska pljučnica, streptokokna angina, okužbe sečil pa vse do življenja ogrožajočih stanj, kot so bakterijski meningitisi in sepsa. Če ima novorojenček na jeziku debele bele plasti, podobne grudicam strjenega belega mleka, je to najbrž glivična okužba, ki jo povzroča mikroorganizem Candida albicans. Pri dojenčkih damo lokalna protiglivična zdravila. Mažemo z namenskim gelom.
Za pomoč pri odgovorih smo prosili predstojnico oddelka za pediatrijo Splošne bolnišnice Izola Alenko Stepišnik, dr. med.
Najpomembnejši je zdrav način življenja. Pomembna je raznovrstna, sveža, doma pripravljena hrana, primerna otrokovim letom, in zadostna količina tekočine, najbolje vode ali nesladkanega čaja. Izogibati se moramo prej pripravljenim, kupljenim živilom s konzervansi in pijač iz umetnih sestavin z dodanimi sladkorji. Za otrokovo zdravje je zelo pomembno tudi gibanje na svežem zraku, tek v naravi, pa tudi skakanje po lužah ne škodi. Kjer je možno, kot najboljšo preventivo pediatri priporočamo cepljenje, saj to prepreči razvoj določene bolezni ali vsaj bistveno omili njihov potek in posledice. Večina cepiv preprečuje razvoj virusnih okužb, obstajajo pa tudi cepiva, ki uspešno preprečujejo tudi nekatere bakterijske okužbe (cepivo proti davici in hemofilusu ali cepivo proti pnevmokoknim okužbam …). Na splošno sicer velja, da so cepiva proti bakterijam bistveno manj učinkovita.
Pediatri menimo, da otroci, ki živijo v varnem in zdravem okolju, ki uživajo zdravo prehrano in se držijo zgoraj omenjenega načina življenja, ne potrebujejo nikakršnih prehranskih in drugih dodatkov. Uživanje zdrave, raznovrstne, sveže pripravljene hrane - sadja, zelenjave, mesa, žitaric … telesu zagotovi zadostne količine vitaminov in mineralnih snovi, potrebnih za zdrav razvoj.
Otrok socializacije z vrstniki za zdrav razvoj do tretjega leta ne potrebuje. Jasnih priporočil, kdaj začeti z uvajanjem v vrtec, ni. Glede na moje izkušnje nekateri otroci veliko zbolevajo tudi pri treh letih ali kasneje, nekateri pa tudi pri enem letu ali dveh letih ne. Zelo je odvisno od otroka samega. Morda pa je še pomembnejša zaščita novorojenčkov in majhnih dojenčkov pred okužbami, ki jih iz vrtca prinese sorojenec.
Pomembno je, da starši ločijo, ali je otrok resno bolan ali ne. Kadar otrok tudi po tem, ko je temperatura znižana v meje normalnega, res težko diha, je pretirano zaspan in se nenavadno obnaša, je bled ali modrikast, zavrača vse tekočine in odvaja bistveno manj urina kot po navadi, takrat je možnost težke okužbe velika in otrok potrebuje pregled pri zdravniku.
