Nosečnost je obdobje izjemnih telesnih in čustvenih sprememb, ki prinaša s seboj številna vprašanja in skrbi. Ena izmed pogostejših skrbi, ki se pojavi v poznejših fazah nosečnosti, je položaj ploda v maternici. Ko plod zavzame tako imenovano medenično vstavo, kjer sta glavica ali ritka obrnjena proti porodnišnemu kanalu, to lahko vzbudi dvome o načinu poroda in morebitnih zapletih. Ta članek bo podrobno obravnaval medenično vstavo, njene vzroke, možne posledice ter možnosti poroda, pri čemer se bomo osredotočili na informacije iz strokovnih posvetovanj in kliničnih izkušenj.
Kaj je Medenična Vstava in Kdaj se Običajno Pojavi?
Medenična vstava je položaj ploda v maternici, pri katerem ni obrnjen z glavico navzdol, kar je najpogostejši in najbolj zaželen položaj za vaginalni porod. V medenični vstavi je lahko plod obrnjen z ritko navzdol (čista ali nepopolna medenična vstava) ali z nogicama navzdol (kolenska ali stopalna vstava).
V zgodnji nosečnosti je položaj ploda precej naključen. Šele proti koncu nosečnosti se plod običajno obrne v glavično vstavo. Verjetnost medenične vstave se zmanjšuje z napredovanjem nosečnosti. Če ponazorimo, je plod statistično gledano do nekje 20. tedna v približno 50% primerov obrnjen na zadnjico. Nato se verjetnost glavične vstave stalno povečuje: pri 32 tednih doseže približno 80%, pri 34 tednih okoli 92%, pri 37/38 tednih pa približno 95%. Tudi po 38. tednu se približno petina plodov spontano obrne na glavico, tako da je ob porodu v terminu 96 do 98% plodov obrnjenih na glavico.
Vzroki za Medenično Vstavo
Čeprav se večina plodov v končni fazi nosečnosti obrne v glavično vstavo, obstajajo dejavniki, ki lahko vplivajo na to, da plod ostane v medenični vstavi. Med njimi so:
- Anomalije maternice ali medenice: Nenavadna oblika ali velikost maternice ali medenice lahko omejuje prostor za obračanje ploda.
- Večplodna nosečnost: Pri dvojčkih ali večplodnih nosečnostih je pogosto manj prostora, kar lahko prepreči obračanje.
- Prekomerna ali nezadostna količina plodovnice: Preveč ali premalo plodovnice lahko vpliva na sposobnost ploda, da se obrača.
- Nenormalna rast ploda: Plodovi z zastojem v rasti, manjši plodovi ali plodovi z določenimi razvojnimi nepravilnostmi imajo lahko manjši mišični tonus ali druga odstopanja, ki vplivajo na njihovo sposobnost obračanja. Kot je bilo omenjeno, je med plodovi v medenični vstavi med drugim tudi več takšnih, ki imajo kakšen problem in se zato ne obrnejo. To lahko vključuje manjši tonus, zastoj v rasti, ovito popkovnico okoli vratu s posledično kratko popkovnico in podobno. Vendar pa je večino teh stanj mogoče opaziti z ustrezno analizo UZ pregleda.
- Težave s posteljico: Nenormalnosti posteljice, kot je njena nizka lega (placenta previa), lahko omejijo prostor za gibanje ploda.
- Prezgodnji porod: Če se porod začne prezgodaj, plod morda nima dovolj časa, da bi se obrnil v glavično vstavo.
Pomembno je poudariti, da večina porodov v medenični vstavi poteka brez zapletov, še posebej, če je porodničar izkušen v vodenju takšnih porodov.
Diagnostika in Ocena Medenične Vstave
Medenično vstavo običajno diagnosticiramo z ultrazvočnim pregledom (UZ). Ginekolog lahko že med rutinskimi pregledi zazna položaj ploda. V primeru medenične vstave se lahko opravijo dodatni UZ pregledi, da se oceni rast ploda, količina plodovnice, položaj posteljice in preveri morebitna ovitost popkovnice okoli vratu.
V enem izmed posvetovanj je bila omenjena možnost, da se položaj popkovnice glede na medenico ploda še kdaj preveri, na primer čez 3 do 4 tedne. Če bi bila popkovnica res pred plodom bližje materničnemu vratu in se ne bi dvignila, bi bilo verjetno po 38. tednu nosečnosti smiselno načrtovati carski rez.
Možnosti Poroda pri Medenični Vstavi
Odločitev o načinu poroda pri medenični vstavi je odvisna od več dejavnikov, vključno z izkušnjami porodnišnice, zdravstvenim stanjem matere in otroka ter željami staršev.
Vaginalni Porod v Medenični Vstavi
V primeru, da je plod normalne rasti in ni zaostal v rasti, je porod po naravni poti popolnoma enako varen kot v glavični vstavi, pod enim bistvenim pogojem: da je porodničar izurjen v vodenju medeničnega poroda. Na srečo, čeprav ta veščina na žalost izumira, v nekaterih porodnišnicah, kot je ljubljanska, še vedno obstajajo strokovnjaki, ki so povsem vešči in izurjeni ter sposobni povsem varno voditi porod v medenični vstavi. V primeru, da je plod normalno razvit in razmerja med glavico in trebuhom ne presegajo 1,2, bi lahko tudi v medenični vstavi rodili povsem normalno in brez carskega reza, v kolikor bi starši vztrajali pri tem.
Vaginalni porod pri medenični vstavi je varnejši za mater, a manj varen za plod, pri carskem rezu pa naj bi bilo razmerje obrnjeno.
Zunanji Obrat Ploda na Glavico
V kolikor plod še v zadnjih tednih nosečnosti ostaja v medenični vstavi, se lahko poskusi z zunanjim obratom ploda na glavico. Ta postopek, ki se običajno izvede med 36. in 37. tednom nosečnosti, vključuje ročno obračanje ploda preko trebuha nosečnice. Uspeh tega posega je odvisen od več dejavnikov, vključno s količino plodovnice, položajem posteljice in aktivnostjo ploda. Če zunanji obrat ne uspe, se nadaljujejo pogovori o drugih možnostih poroda.
Namen postopka zunanjega obrata je preprečiti rojevanje v medenični vstavi. Postopek je lažje izvedljiv pri multiparah. Če ga naredimo prezgodaj, se lahko plod obrne nazaj v medenično vstavo. Ob odločitvi je treba pretehtati:
- Ali bi bila glavična vstava ob porodu relativno koristna za mater in otroka.
- Verjetnost spontanega obrata v glavično vstavo.
- Tveganost obrata za mater in otroka.
- Uspešnost obračanja v glavično vstavo v času poroda.
Nevarnosti pri zunanjem obratu vključujejo: abrupcijo placente, prezgodnji razpok mehurja, zaplet v zvezi s popkovnico, bradikardijo ploda in transplacentarno krvavitev (pomembno pri Rh inkompatibilnosti). Kontraindikacije za zunanji obrat vključujejo: placenta previa, oligo- ali polihidramnij, predporodno krvavitev, brazgotino maternice (carski rez, miomektomija), večplodno nosečnost, preeklampsijo, hipertenzijo ter načrtovanje elektivnega carskega reza.
Približno polovica dojenčkov se uspešno obrne na glavo s pomočjo zunanjega obrata. Če pa ne uspe, se nosečnica po posvetu z ginekologom in babico odloči za medenični porod ali carski rez.
Carski Rez
Carski rez je pogosto priporočena možnost poroda pri medenični vstavi, še posebej, če obstajajo drugi dejavniki tveganja ali če porodničar nima zadostnih izkušenj z vodenjem medeničnih porodov. Carski rez zagotavlja večjo varnost za otroka v primeru zapletov, ki bi lahko nastali med vaginalnim porodom v medenični vstavi. Če je potreben carski rez, je včasih možno načrtovati operacijo na dan, ko je prisoten določen ginekolog, če je to mogoče in če se pacientka želi dogovoriti za to.
Razlogi za carski rez v primeru medenične vstave lahko vključujejo:
- Otrok je velik, ima več kot 4 kg.
- Mama ima ozko medenico.
- Prezgodnji porod.
- Preeklampsija ali mamice z nosečniško sladkorno boleznijo.
Dandanes število carskih rezov pri medenični vstavi narašča (približno 80%). Porodničarji se bojijo tožb, povezanih s poškodbami pri vaginalnem porodu, mlajši porodničarji pa so tudi čedalje manj izurjeni zanj. Glede na indikacije oz. kontraindikacije se porodničar in žena lahko odločita za poskusni vaginalni porod ob skrbnem nadzoru, ob najmanjših komplikacijah pa se lahko hitro naredi carski rez.
Nevarnosti Poroda v Medenični Vstavi
Nevarnosti poroda v medenični vstavi so odvisne od številnih dejavnikov, vendar pa je pomembno razumeti potencialna tveganja za otroka in porodnico.
Za Otroka:
- Poškodbe medeničnih kosti: Med porodom lahko pride do poškodb otrokovih medeničnih kosti ali sklepov.
- Poškodbe glave: V redkih primerih lahko pride do poškodb otrokove glave, še posebej, če se glava zatakne v porodni cevi.
- Asfiksija (pomanjkanje kisika): Če pride do zastoja v napredovanju poroda ali če popkovnica zaide pred plodom (prolapsus popkovnice), lahko otrok doživi pomanjkanje kisika. To je še posebej problematično, če je popkovnica pred medenico ploda, saj to pomeni, da je bližje materničnemu vratu in bolj izpostavljena pritisku. V primeru razpoka ali krvavitev se priporoča nujni odhod v porodnišnico, saj to lahko signalizira začetek poroda ali zaplete.
- Poškodbe vratne hrbtenice: V redkih primerih lahko pride do poškodb vratne hrbtenice med porodom.
- Poškodbe živčevja: Možgani, hrbtenjača, periferno živčevje (brahialni pletež).
- Poškodbe skeleta: Zlom femurja, humerusa, klavikule, dislokacija kolkov.
- Poškodbe mehkih delov: Kefalni hematom, poškodbe mišic, lahko s crush sindromom.
- Poškodbe organov: Jetra, testisi, hipofizno deblo, krvavitev v nadledvično žlezo.
Perinatalna mortaliteta je pri vaginalnem porodu v medenični vstavi večja kot pri glavični vstavi, a ni zanesljivih podatkov, koliko večja. Pri porodih ob terminu naj bi bila perinatalna mortaliteta 4-krat večja, pri nedonošenčkih pa še več. Vendar pa je treba kar dve tretjini smrti odšteti, kajti novorojenčki umirajo zaradi prirojenih anomalij in infekcij, ki so ob medenični vstavi pogostejše. Določen delež mortalitete in morbiditete pa odpade na sam vaginalni porod ob medenični vstavi. Največja nevarnost predstavlja asfiksija in obporodne poškodbe. Ogroženost je še večja pri nezrelem plodu. Asfiksija nastane pri izpadu popkovnice (nožna vstava!) in pri prolongiranem porodu glavice.
Za Porodnico:
- Podaljšan porod: Porod v medenični vstavi je lahko daljši in bolj naporen kot porod v glavični vstavi.
- Povečano tveganje za poporodno krvavitev: Zaradi daljšega poroda in večje manipulacije lahko obstaja povečano tveganje za poporodno krvavitev.
- Potreba po posegih: V nekaterih primerih je lahko potrebna uporaba porodniških klešč ali vakuum ekstraktorja, kar poveča tveganje za poškodbe medeničnega dna.
Pomembno je, da se z ginekologom odkrito pogovorite o vseh vaših pomislekih in strahovih. Strahovi, ki jih je izrazila ena od nosečnic, da jo je ginekologinja zelo prestrašila z izjavo o nujnem odhodu v porodnišnico v primeru krvavitev ali razpoka, so razumljivi. Vendar pa je pomembno, da te informacije razumemo v kontekstu. Takšna navodila so namenjena zagotavljanju najvišje stopnje varnosti v primeru morebitnih zapletov.
Spremljanje Rasti Ploda in Morebitne Nepravilnosti
V primeru medenične vstave je ključnega pomena skrbno spremljanje rasti in razvoja ploda. Ultrazvočni pregledi omogočajo oceno plodove teže, dolžine okončin, obsega glave in trebuščka. Iz teh meritev se lahko izpeljejo sklepi o morebitnem zastoju v rasti ploda.
V eni izmed izmen, je bila nosečnica zaskrbljena, ker so meritve kazale počasnejšo rast ploda. Ginekologinja ji je premaknila PDP za 6 dni, kar je posledica ocene, da plod počasneje raste. Kasneje je bilo ugotovljeno, da plod zaostaja v rasti celo za 14 dni. V takih primerih je pomembno, da se opravijo dodatni pregledi, vključno z meritvami pretokov skozi popkovnične žile, da se oceni dobrobit ploda. Če bi se ugotovilo, da je zastoj rasti res pomemben in bi se začeli kazati znaki popuščanja posteljice, bi se nosečnost zaključilo predčasno.
Čeprav se zdi, da na plodovo rast nosečnica ne more neposredno vplivati, pa je pomembno, da skrbi zase. Priporočila o počivanju in ležanju so lahko del splošnih navodil za zmanjšanje stresa in izboljšanje pretoka krvi. Tudi manjši porast telesne teže med nosečnostjo ni nujno problematičen, če se nosečnica zdravo prehranjuje in ji ni povečan apetit. Ključno je, da se nosečnica dobro počuti in da so njeni osnovni fiziološki parametri (kot je krvni pritisk) v mejah normale.
Razdelitev Medenične Vstave
- Čista zadnjična vstava (frank breech presentation): V medenični vhod se vstavi zadnjica, nožici ploda sta iztegnjeni ob telesu (kolk pokrčen, koleno iztegnjeno).
- Zadnjično-nožna vstava: Ta je lahko popolna (complete breech) - v medeničnem vhodu sta poleg zadnjice še obe nožici - ali nepopolna (poleg zadnjice je le ena nožica).
- Nožna vstava: Tudi ta je lahko popolna (vstopata obe nožici) ali nepopolna (vstopa ena nožica, druga je iztegnjena ob trupu).
Od medeničnih vstav je najpogostejša čista zadnjična vstava (55-75%), sledi nožna vstava (15-35%), zadnjično-nožna vstava pa je prisotna v 8-14%.
Pogostost Medenične Vstave
V medenični vstavi se rodi približno 3-5% vseh otrok. Prezgodaj rojeni otroci se pogosteje rojevajo v tej vstavi kot pa donošeni. Primerjave: pred 28. tednom je v medenični vstavi 40% plodov, med 28. in 37. tednom 17%, v 38. tednu 7% in ob terminu samo 3-5%.
Dejavniki, ki Lahko Vplivajo na Medenično Vstavo
Poleg že omenjenih anomalij maternice, večplodne nosečnosti, količine plodovnice in nenormalne rasti ploda, lahko na medenično vstavo vplivajo tudi:
- Anencefalos, hidrocefalos: Ti stanji lahko vplivajo na položaj ploda.
- Infekcija: Nekatere infekcije lahko vplivajo na plodovo gibljivost.
- Prizadetost živčno-mišičnega sistema: Manjši tonus ali druga odstopanja lahko otežijo obračanje.
Pogledi Tradicionalne Kitajske Medicine na Medenično Vstavo
Z vidika tradicionalne kitajske medicine gre pri medenični vstavi za neravnovesje energij v telesu. Do teh neravnovesij lahko pride zaradi različnih vzrokov, največkrat je blokirana ledvična energija in telo nima dovolj energije, da bi speljalo proces obračanja ploda na glavico. Blokado ledvične energije lahko povzročijo surova in mrzla hrana, pomanjkanje določenih hranil, strahovi ali pa izpostavljenost mrazu in/ali vetru.
Tako kitajska tradicionalna medicina kot tudi nekateri avtorji, ki so raziskovali čustvena stanja in njihov vpliv na naše fizično telo oz. v tem primeru na medenično vstavo, ugotavljajo, da čustvena stanja niso zanemarljiva. Najbolj pogosta dejavnika, ki vplivata na čustva v tem primeru, sta strah in stres - nosečnica je preveč obremenjena z zunanjimi vplivi, kar telesu povzroča stres. Nekateri menijo, da se otrok, ki čuti, da mama doživlja stres, “ustavi” v položaju, kjer je bližje srcu in si hkrati s tem nek način zaščiti glavo, kar mu predstavlja varnost.
Tehnike za Obrat Ploda na Glavico
Poleg carskega reza in poroda v medenični vstavi v primernem spremstvu obstaja kar nekaj tehnik, s katerimi pomagamo otroku, da se iz medenične vstave obrne na glavo.
- Specifične vaje in položaji telesa: Nekatere imajo dobre izkušnje s posebnimi položaji telesa, kar lahko izvajate sami doma. Najbolje se obnesejo v kombinaciji z vizualizacijami.
- Kraniosakralna terapija: Obisk pri izkušenem izvajalcu kraniosakralne terapije je pogosto zelo učinkovita rešitev.
- Tradicionalna kitajska medicina (moksanje): Posebna tehnika, ki se uporablja v tradicionalni kitajski medicini, je moksanje. To lahko izvajate doma, na to temo se najde veliko člankov in posnetkov, kljub temu pa je dobro, da se pred prvo uporabo posvetujete s strokovnjakom, ki vam bo podrobneje razložil, kako mokso uporabljati. Moksa je palčka, narejena iz zelišč, uporablja pa se za gretje določenih akupunkturnih točk. Segrejete mokso nad svečko, da začne tleti, nato pa jo približate točki mehur 67, ki se nahaja na obeh mezincih na nogah - malo bolj na zunanji strani. Točki se približate tako blizu, da vas ne žge preveč. Na začetku se priporoča moksanje približno 20 min na vsaki strani. Tudi ko se plod že obrne, je smiselno z moksanjem nadaljevati, vendar krajši čas.
- Prehrana: Pomagate si lahko z določeno prehrano, to je hrana, ki greje - kuhana ali pa topla po značilnostih (cimet, rdeča pesa, rdeče meso, fižol, proso, ajda, ingver …).
Vodenje Poroda v Medenični Vstavi
Ob porodu v medenični vstavi morajo biti poleg babice prisotni še porodničar, anesteziolog in pediater. Osnovna načela vodenja vaginalnega poroda so pri medenični vstavi ista kot pri glavični. Porod v medenični vstavi mora biti načeloma enako dolg kot porod pri glavični. Pazljivo je treba spremljati dilatacijo cerviksa in spuščanje plodove zadnjice. Obvezen je CTG in spremljanje kvalitete popadkov. V drugi porodni dobi lahko nastavimo elektrodo na plodovo zadnjico. Če popadki niso dobri, je potrebna stimulacija z oksitocinom. Porodnica mora biti privzdignjena pri glavi in ramenih za 30-40°. Pri nožni vstavi predrtje mehurjev ni dobro, ker lahko zdrkne popkovnica.
Pomembno je, da porodnica ne začne pritiskati prezgodaj, preden se cerviks popolnoma dilatira. Glavica bi se sicer zataknila. Zato plodovo zadnjico zadržujemo v vagini in je ne pustimo, da bi se porodila. Ko čutimo, da je pritisk zadnjice zelo velik, naredimo epiziotomijo in pustimo, da se telo porodi. Otipamo popkovnico in čutimo, ali in kako pulzira. Če je nategnjena, jo skušamo nekoliko sprostiti. Če je potrebno, za raznimi postopki rešujemo nožice in ročice. Na koncu je treba rešiti še glavo. Porod glave ne sme trajati več kot 2 do 3 minute, sicer se plod zaduši. Ponavadi si porodničar v tej fazi pomaga s forcepsom oz. kleščami. Če je to nemogoče, izvede poseben postopek za reševanje glavice.
Najpogostejše napake pri vodenju vaginalnega poroda v medenični vstavi vključujejo:
- Ne skrbimo za dobro napredovanje poroda z oksitocinom.
- Poroda ne spremljamo s CTG.
- Ob prvih znakih acidoze nadaljujemo z vaginalnim porodom.
- Ob slabem spuščanju medenice skozi porodni kanal se ne odločimo za carski rez.
- Prezgodnja epiziotomija.
- Ekstrakcija plodu pri fetalnem stresu.
- Plod vlečemo prekmalu ven.
- Pregrobo prijemanje malih plodovih delov.
Tudi pri carskem rezu so možne poškodbe ploda, še posebej nezrelega (premajhen rez, pregroba ekstrakcija).
Zaključek
Medenična vstava ploda je situacija, ki lahko vzbuja skrb, vendar je pomembno, da se zavedamo, da je v večini primerov varen porod možen. Ključnega pomena je odprta komunikacija z zdravnikom, redni pregledi in skrbno spremljanje razvoja ploda.
Spontani obrat na glavico je vedno bolj pogost, ko se bliža porod. Zato je v primeru medenične vstave vredno počakati in opazovati. Če se plod ne obrne sam, se lahko poskusi z zunanjim obratom. V primeru, da je plod normalne rasti in ni zapletov, se lahko v nekaterih primerih izvede tudi vaginalni porod.
Odločitev o načinu poroda je individualna in mora biti sprejeta v sodelovanju z zdravstvenim timom, ob upoštevanju vseh dejavnikov tveganja in želja staršev. Zavedanje o možnostih in potencialnih tveganjih omogoča bolj informirano odločanje in bolj miren potek nosečnosti ter poroda.