Ščitnica, majhna žleza metuljaste oblike, ki se nahaja v spodnjem delu vratu, igra ključno vlogo pri uravnavanju številnih telesnih mehanizmov, zlasti presnove, rasti in razvoja tkiv. Hormoni, ki jih proizvaja, so bistveni za normalno delovanje organizma, kar je še posebej pomembno med nosečnostjo in v zgodnjem otroštvu. V Sloveniji se sooča s težavami s ščitnico približno 300.000 ljudi, pri čemer so najpogostejše motnje premajhno delovanje ščitnice (hipotiroza) in prekomerno delovanje ščitnice (hipertiroza). Medtem ko so simptomi hipotiroze lahko utrujenost, občutek mraza, pridobivanje telesne teže, suha koža in redčenje las, se pri hipertirozi pojavljajo nasprotni znaki, kot so nemir, tresenje, hujšanje in pospešen srčni utrip.
Za zdravljenje teh stanj se pogosto uporablja Euthyrox, zdravilo, ki vsebuje sintetični levotiroksin (L-T4). Levotiroksin je sintetični ščitnični hormon, ki je popolnoma enak tiroksinu, ki ga izloča naša ščitnica. Njegova vloga je nadomestiti pomanjkanje hormona, ki ga ščitnica zaradi različnih bolezni ne more proizvesti v zadostni količini. Euthyrox ne uničuje delovanja ščitnice, temveč le dodaja manjkajoči hormon, pri čemer ne deluje škodljivo na ščitnične celice. Uporaba levotiroksina za zdravljenje bolezni ščitnice je priporočena v mednarodnih smernicah in strokovnih združenjih, saj je učinkovit in varen.
Kako deluje Euthyrox?
Levotiroksin, učinkovina zdravila Euthyrox, se po peroralnem jemanju skoraj v celoti absorbira v zgornjem delu tankega črevesa, pri čemer absorpcija doseže do 80 %. Njegov učinek je opažen po 3-5 dneh. Levotiroksin se v telesu veže na specifične transportne proteine, kar pomeni, da ga ni mogoče odstraniti s hemodializo ali hemoperfuzijo. Njegova razpolovna doba je v povprečju 7 dni, pri hipertirozi je krajša (3-4 dni), pri hipotirozi pa daljša (približno 9-10 dni). Presnovki se nato izločijo z urinom ali blatom.
Cilj zdravljenja z Euthyroxom je zagotoviti stabilno in normalno raven tirotropina (TSH), kar omogoča bolnikom enako kakovost življenja kot zdravim posameznikom. Pri večini bolnikov se to doseže brez težav.
Odmerjanje in prilagajanje zdravljenja
Na voljo so tablete Euthyrox z različnimi jakostmi natrijevega levotiroksinata, od 25 do 150 mikrogramov, kar omogoča prilagajanje zdravljenja individualnim potrebam vsakega bolnika. Pri novorojenčkih in dojenčkih s prirojenim hipotiroidizmom, kjer je ključno hitro nadomestno zdravljenje, je priporočen začetni odmerek 10 do 15 mikrogramov na kilogram telesne mase na dan.
Pri starejših bolnikih, bolnikih s koronarno srčno boleznijo ali tistih s hudo ali dolgotrajno hipotirozo, je potrebna posebna previdnost pri začetku zdravljenja. Zdravljenje se začne z nizkim začetnim odmerkom (npr. 12,5 mikrogramov/dan), ki se nato počasi in v dolgih intervalih zvišuje, pri čemer se redno nadzoruje raven ščitničnih hormonov.
Jemanje zdravila je običajno priporočeno kot enkraten odmerek zjutraj na tešče, pol ure pred zajtrkom, po možnosti z malo tekočine. Dojenčkom se daje celoten odmerek naenkrat, najmanj 30 minut pred prvim dnevnim obrokom. Tablete se lahko raztopijo v majhni količini vode, da nastane suspenzija, ki jo otrok nato popije s še nekaj tekočine.
Nove formulacije in spremembe
Mednarodne agencije za nadzor nad zdravili so predlagale spremembe formulacije zdravil z L-T4, da bi se povečala njihova stabilnost in učinkovitost. Nova formulacija zdravila Euthyrox, ki je v Sloveniji na voljo od oktobra 2019, ima enako učinkovino, učinkovitost, varnost, jakost, videz tablet in enak režim odmerjanja kot stara formulacija. Ključne razlike vključujejo ožje specifikacijske meje za vsebnost učinkovine do konca roka uporabnosti, dodan manitol namesto laktoze monohidrata (kar je bolj ustrezno za bolnike z laktozno intoleranco in izboljša stabilnost) ter dodano citronsko kislino za izboljšanje stabilnosti. Videz zunanje in notranje ovojnine je prav tako spremenjen.
Bolniki lahko novo formulacijo pričnejo jemati takoj, ko jim zmanjka stare. Večini ustreza enak odmerek. Ob sumu na neustrezen odmerek se priporoča meritev TSH in posvet s specialistom za bolezni ščitnice.
Interakcije in posebna stanja
Pred začetkom zdravljenja s ščitničnimi hormoni ali pred izvedbo supresijskega testa ščitnice je treba izključiti ali zdraviti srčno popuščanje, angino pektoris, arteriosklerozo, hipertenzijo, insuficienco hipofize ali nadledvične žleze. Pri bolnikih s tveganjem za psihotične motnje je priporočljiv začetek z nizkim odmerkom in postopno zviševanje le-tega ob skrbnem spremljanju.
Ščitnični hormoni se ne smejo uporabljati za zniževanje telesne mase. Pri evtirotičnih bolnikih zdravljenje z levotiroksinom ne povzroči znižanja telesne mase, že nizki odmerki pa lahko povzročijo resne ali celo življenjsko nevarne neželene učinke.
Pomembno je upoštevati možne interakcije z drugimi zdravili in snovmi:
- Orlistat: Lahko povzroči hipotirozo ali zmanjšan nadzor hipotiroze. Potrebno je skrbno spremljanje in prilagajanje odmerkov.
- Biotin: Lahko vpliva na imunološke teste delovanja ščitnice. O jemanju biotina je treba obvestiti laboratorijsko osebje.
- Antidiabetiki: Levotiroksin lahko zmanjša učinek antidiabetikov.
- Antikoagulanti: Levotiroksin lahko okrepi učinek antikoagulantnega zdravljenja, kar poveča nevarnost krvavitev. Potrebno je redno spremljanje parametrov koagulacije.
- Zaviralci proteaz (npr. ritonavir): Lahko vplivajo na učinek levotiroksina. Potrebno je skrbno spremljanje parametrov ščitničnih hormonov.
- Fenitoin: Lahko vpliva na učinek levotiroksina z izpodrivanjem iz plazemskih beljakovin in povečanjem metabolizma v jetrih.
- Ionske izmenjevalne smole (npr. holestiramin): Zavirajo absorpcijo natrijevega levotiroksinata.
- Antacidi, sukralfati: Lahko zmanjšajo učinek levotiroksina.
- Sevelamer: Lahko zmanjša absorpcijo levotiroksina.
- Zaviralci tirozin kinaze (npr. imatinib): Lahko zmanjšajo učinkovitost levotiroksina.
- Amiodaron: Zaradi velike vsebnosti joda lahko povzroči hipertirozo ali hipotirozo.
Nosečnost in dojenje
Med nosečnostjo se lahko poveča potreba po levotiroksinu. Raven TSH je treba preverjati vsako trimesečje, da se zagotovijo ustrezne mejne vrednosti. Po porodu se odmerek prilagodi nazaj na odmerek pred nosečnostjo. Uporaba priporočenih terapevtskih odmerkov med nosečnostjo in dojenjem ni povezana z reproduktivno toksičnostjo ali teratogenimi/fetotoksičnimi učinki pri ljudeh. Levotiroksin se v majhnih količinah izloča v materino mleko, vendar ne povzroča neželenih učinkov pri novorojenčku.
Neželeni učinki in težave s formulacijo
Klinični znaki hipertiroze se lahko pojavijo v primeru prekomernega odmerjanja ali prehitrega zviševanja odmerka. Značilni znaki vključujejo srčne aritmije, tesnobo, vznemirjenost in hiperkinezijo. V teh primerih je treba zmanjšati dnevni odmerek ali prenehati z jemanjem zdravila za nekaj dni.
V primeru preobčutljivosti na sestavine zdravila se lahko pojavijo alergične reakcije. Poročanje o domnevnih neželenih učinkih je ključno za stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila.
V zadnjih letih so se pri nekaterih bolnikih pojavile težave zaradi spremenjene formulacije zdravila Euthyrox, zlasti po letu 2017. Te težave niso omejene na Slovenijo, saj so bile zaznane po vsem svetu. Čeprav znanstvenih dokazov, da so vzrok stranskih učinkov pomožne sestavine, ni, nekatere bolnice poročajo o glavobolih, migrenah, bruhanju, bolečinah v mišicah in sklepih, izpuščajih ali težavah s srčnim ritmom.
Za nekatere bolnike, ki ne prenašajo dobro registriranih zdravil v Sloveniji (Euthyrox, Eltroxin), so se izkazala za učinkovitejša zdravila Tiche ali Tirosint, ki pa v Sloveniji nista registrirani. Te bolnice si zdravila pogosto priskrbijo v Italiji, kar pa predstavlja dodatne stroške in logistične težave. Kljub temu, da nekateri zdravniki priporočajo ta zdravila na beli recept, ZZZS od leta 2021 ne pokriva več stroškov nakupa teh zdravil v tujini zaradi velikega števila vlog in dejstva, da sta v Sloveniji registrirani ustrezni zdravili.
Kljub temu, da so v Sloveniji na voljo le dve registrirani zdravili z učinkovino levotiroksin, je v drugih evropskih državah na voljo bistveno več različnih pripravkov. To poudarja potrebo po širšem izboru zdravil tudi na slovenskem trgu, še posebej za bolnike, ki se soočajo s specifičnimi težavami in stranskimi učinki.
Vprašanje dostopnosti in izbire ustreznih zdravil za bolezni ščitnice ostaja pomembno, saj lahko pravilno izbrano zdravljenje bistveno izboljša kakovost življenja bolnikov. Vztrajno iskanje rešitev, tako s strani bolnikov kot zdravstvenega sistema, je ključno za zagotavljanje optimalne oskrbe.