Posteljica, ključni organ nosečnosti, je odgovorna za zagotavljanje kisika in hranil rastočemu plodu ter za odstranjevanje odpadnih snovi. Ko ta vitalni organ ne deluje optimalno, lahko pride do resnih zdravstvenih zapletov. Stanje, znano kot placentna insuficienca, se lahko kaže kot zmanjšan pretok krvi med materjo in posteljico, kar posledično omejuje rast ploda, povzroča znake fetalne stiske in lahko zaplete porod.
Razvojne težave posteljice in njihov vpliv na plod
Nepravilen razvoj ali delovanje posteljice lahko resno ogrozi normalen napredek in rast ploda. V zgodnji nosečnosti, ko poteka organogeneza ploda, lahko nepravilnosti v razvoju posteljice povzročijo številne razvojne težave. Večja kot je začetna motnja, večja je verjetnost nastanka intrauterine rastne retadacije (IUGR), kar pomeni zastoj plodove rasti v maternici. Posledice IUGR so odvisne od vzroka nastanka insuficience. Ob porodu je otrok lahko zahiran in ne dosega neonatalnih norm, kar lahko vodi tudi do zelo resnih dolgoročnih posledic.
Intrauterina rastna retadacija (IUGR) in nizka porodna teža
IUGR prizadene približno 5% nosečnosti. Če je maternica za določeno gestacijsko obdobje manjša, kot bi pričakovali, lahko pričakujemo nizko porodno težo otroka. Zastoj v rasti ploda pomeni, da je ocenjena velikost ploda manjša, kot bi pričakovali glede na trajanje nosečnosti. Rast ploda ocenjujemo z ultrazvokom (UZ), pri čemer ultrazvočne meritve vnašamo v krivulje rasti, s čimer sledimo napredku.
Vzrokov za zastoj v rasti je veliko. Ključnega pomena je natančno določanje gestacijske starosti, ki se običajno oceni glede na prvi dan zadnje menstruacije. Ker pa nekatere ženske imajo neredne cikluse, na ovulacijo pa vplivajo številni dejavniki, je ocena gestacijske starosti po zadnji menstruaciji lahko netočna. Zato vsem nosečnicam priporočamo oceno gestacijske starosti z UZ ob prvem obisku pri ginekologu, idealno v prvem trimesečju nosečnosti. V tem zgodnjem obdobju so zastoji v rasti izjemno redki in velikost ploda natančno odraža njegovo starost. Z UZ potrdimo ali spremenimo pričakovani dan poroda, kasneje tega datuma običajno ne spreminjamo več. Če je gestacijska starost nepravilno določena, lahko plod po krivici ocenimo za premajhnega ali prevelikega.
Do pravega zastoja v rasti lahko pride zaradi vzrokov, ki izvirajo pri plodu, posteljici ali nosečnici. Bolezni plodu, ki povzročajo zastoj rasti, so lahko kromosomske ali genetske narave. Nekatere od teh bolezni je mogoče odkriti z UZ že pred rojstvom. Presejalni test za zgodnje odkrivanje kromosomskih in genetskih nepravilnosti vključuje UZ med 11. in 14. tednom nosečnosti z oceno nuhalne svetline v kombinaciji s hormonskimi testi. Nekatere znake bolezni pri plodu lahko odkrijemo tudi na rednih pregledih med 20. in 24. tednom nosečnosti ali kasneje. Kljub temu je mnogo redkih genetskih bolezni težko diagnosticirati pred rojstvom.
Posteljica je lahko redko vzrok za zastoj v rasti. Pogosteje gre za kombinacijo bolezni ali stanj pri nosečnici, ki vplivajo na moteno delovanje posteljice. Vsem dobro znan vzrok je kajenje nosečnice. Strupi iz cigaret ne le okvarijo žile nosečnice, temveč še bolj nežne žile posteljice, kar onemogoča zadostno dovajanje kisika in hrane plodu. Drugi vzroki so bolezni nosečnice, ki so lahko znane že pred nosečnostjo ali pa se pojavijo oziroma odkrijejo šele med njo.
Najpogostejša bolezen, ki se pojavi samo v nosečnosti (pri približno petih odstotkih nosečnic) in pri kateri lahko pride do zastoja v rasti ploda, je preeklampsija. Ta bolezen se pri nosečnici kaže s povišanim krvnim tlakom in prisotnostjo beljakovin v urinu. Nastane zaradi ne povsem pojasnjene motnje v ugnezdenju posteljice. Odkrivamo jo ob rednih pregledih v ambulanti za nosečnice, tveganje za njen nastanek pa ocenjujemo tudi z UZ opazovanjem pretokov skozi žile, ki dovajajo kri v maternico. Pri zastoju v rasti je najpomembnejše, da ga pravočasno odkrijemo in nato ustrezno ukrepamo.
Tudi pri nosečnicah s kroničnimi boleznimi, ki prizadenejo njihov srčno-žilni sistem (npr. sladkorna bolezen, visok krvni tlak, avtoimunske bolezni), so zastoji v rasti plodu pogostejši. Te nosečnice bi morale zanositi v času, ko so njihove bolezni dobro urejene, in biti med nosečnostjo pod skrbnim nadzorom specialistov za njihove bolezni ter specialistov porodničarjev. Z dobrim vodenjem nosečnosti lahko preprečimo številne zaplete, vključno z zastojem rasti plodu, ali omilimo njihove posledice. Včasih bolezni nosečnice odkrijemo šele potem, ko opazimo, da plod zaostaja v rasti (npr. nagnjenost k trombozam). Med vzroki za zastoj v rasti plodu so tudi nekatere okužbe v nosečnosti.
Nekatere nosečnice same opazijo, da jim trebuh raste prepočasi. To je sicer zelo nezanesljiv znak. Na žalost nimamo zanesljivega znaka, po katerem bi nosečnice same ugotovile, da plod slabo raste. Na vsakem rednem pregledu v ambulanti za nosečnice po 20. tednu nosečnosti zdravnik izmeri razdaljo med sramno kostjo nosečnice in vrhom maternice.
Ob ugotovitvi, da plod zaostaja v rasti (včasih je potrebnih več meritev v razmaku dveh do štirih tednov, da opredelimo zastoj rasti), vedno ocenimo tudi količino plodovnice, izgled posteljice, telesne strukture plodu (morfologija plodu) ter pretoke skozi različne žile, kakor tudi zdravstveno stanje nosečnice. Šele na podlagi analize vseh dejavnikov, ki lahko vplivajo na rast plodu, in opažanj se odločimo, kako bomo ukrepali. Včasih odvzamemo vzorec plodovnice, da izključimo kromosomske bolezni plodu, včasih zdravimo nosečnico, iščemo okužbe, včasih se odločimo za takojšen porod ali pa samo za podrobnejše spremljanje rasti plodu. Način ukrepanja je odvisen od gestacijske starosti in spremljajočih ugotovitev; enotnega recepta ni.
Vsem, ki načrtujejo nosečnost, svetujemo zdrav način življenja (zdrava prehrana, gibanje, opustitev razvad, zlasti kajenja, drog, alkohola, ponočevanja) in pregled pri ginekologu pred nosečnostjo (za izključitev prirojenih in pridobljenih nepravilnosti maternice). Pregled pred zanositvijo je pomemben predvsem za ženske, ki imajo za sabo neuspešne nosečnosti (več splavov, težke zaplete v prejšnjih nosečnostih, zelo prezgodnje porode, hud zastoj v rasti plodu, mrtvorojenega otroka) ter za ženske s kroničnimi boleznimi. Z dobrim načrtovanjem nosečnosti lahko marsikateri zaplet preprečimo. V nosečnosti prav tako svetujemo zdrav življenjski slog z dovolj gibanja in počitka ter redne preglede v ambulanti za nosečnice.
Če je mati rodila enega otroka, ki je imel zastoj rasti, ali bo imel naslednji otrok enake težave? Odvisno je od tega, kaj je bil vzrok za zastoj v rasti prvega otroka. Če se ta vzrok ponovi, se lahko ponovi tudi zastoj v rasti, sicer pa ne. Če je na primer nosečnica kadila in kadi tudi v drugi nosečnosti, so težave lahko še hujše. Ali če ima kronično bolezen, ki se je z leti poslabšala (npr. neurejena sladkorna bolezen, visok krvni tlak ipd.), je izid nosečnosti lahko bistveno slabši kot v prvi nosečnosti. Velja pa seveda tudi obratno: če vzrok odpravimo ali omilimo, bo izid nosečnosti praviloma boljši.
Vrste zastoja rasti: simetrični in asimetrični
Bistveno je ugotoviti, za kakšno vrsto zahiranosti gre: simetrično ali asimetrično.
Pri simetrični zahiranosti je enako zavrta rast glave in telesa. Za te otroke rečemo, da so majhni. Vzrok za manjšo ali počasnejšo rast je nastopil že zelo zgodaj v razvoju plodu ali pa plod ni imel mehanizmov za prilagoditev na manjši dotok krvi iz posteljice. V tem primeru je treba najprej iskati vzrok v genetiki, bodisi gre za genetsko napako (kromosomopatije, genopatije), presnovne motnje, zelo zgodnjo okužbo matere, ki se prenese tudi na otroka, ali pa gre le za majhno rast (npr. romski otroci so večinoma manjši od ostalih slovenskih otrok). Nujno je poznati mere staršev! Če je genetska napaka izključena, lahko sklepamo, da je vzrok v družini.
Pri asimetričnem zastoju pravimo, da so otroci lahki, njihova teža je premajhna za gestacijsko starost, medtem ko je obseg glavice še v normalnem območju, dolžina telesa pa je bodisi premajhna ali še na meji normale. V tem primeru sklepamo, da je prišlo do motene rasti relativno pozno, na primer v zadnjem trimesečju nosečnosti. Vzrok je ponavadi na materini strani, kamor prištevamo posteljico, popkovnico in maternico.
Za obe skupini otrok je značilno, da imajo slabo razvito črevo, nimajo podkožnega maščevja in imajo zelo gracilne okončine. Najbolj so trpeli tisti organi, ki jih plod ni uporabljal oziroma jih ne potrebuje za preživetje v maternici.
Bistvena razlika med majhnimi in lahkimi novorojenčki je v obsegu glavice. Pri majhnih novorojenčkih so majhni tudi možgani (majhen obseg glave), pri lahkih pa so adaptacijski mehanizmi dolgo časa omogočali še zadosten pretok krvi skozi možgane in ti niso trpeli pomanjkanja, zato so dovolj veliki. Zaradi te razlike v rasti možganov je bistvena tudi dolgoročna prognoza, ki je pri majhnih resnejša. Majhni bodo verjetno celo življenje manjši od vrstnikov, lahki pa razliko v teži v nekaj letih nadoknadijo. Kratkoročne težave oziroma zdravstveni zapleti so pri obeh skupinah podobni: adaptacijske težave pri prehodu iz življenja v maternici na pogoje zunaj nje, prehodna dihalna stiska, motena toleranca glukoze, motnje kontrole telesne temperature, zlatenica, policitemija (gosta kri), kasneje lahko tudi anemija, počasna oziroma slaba prebava zaradi slabo razvitega črevesja. Pri majhnih so problemi velikokrat vezani na osnovno motnjo (metabolno, genetsko) in so specifični za vsako bolezen posebej.
Placenta previa: Ko posteljica ovira porod
Placenta previa ali predležeča posteljica je stanje, ko posteljica v maternici raste prenizko in lahko delno ali popolnoma prekriva maternično ustje, torej odprtino do porodni kanal. Predležeča posteljica se pojavi v približno 1 od 250 porodov. V drugem trimesečju nosečnosti jo ima kar 2% nosečnic. Večinoma se diagnosticira v drugi polovici nosečnosti. Običajno se placenta nahaja v zgornjem delu maternice. Če se nahaja v spodnjem delu in pokriva notranje maternično ustje, govorimo o placenti previji.
Predležeča posteljica lahko povzroči neboleče krvavitve iz nožnice, ki se nenadoma pričnejo pozno v nosečnosti. Kri je lahko svetlo rdeča. Če je ženska že imela carski porod, placenta previa poveča tveganje, da bo posteljica preveč trdno pritrjena na maternico (placenta accreta). Placenta accreta spada v skupino motenj, imenovanih spekter posteljice accreta. Te motnje se razlikujejo po tem, kako trdno je posteljica pritrjena na maternico.
Na predležečo posteljico se posumi pri nosečnicah s krvavitvijo iz nožnice, ki se začne po 20. tednu nosečnosti. Če je krvavitev manjša in se pojavi pred 36. tednom nosečnosti, zdravniki običajno svetujejo, da žensko sprejmejo v bolnišnico in ji naročijo, naj omeji svojo aktivnost, dokler se krvavitev ne ustavi. Omejitev njene aktivnosti (počitek v postelji) pomeni, da mora večino dneva preležati. Če se krvavitev ustavi, lahko ženska postopoma nadaljuje z lahkimi aktivnostmi. Če se krvavitev ne ponovi, jo običajno pošljejo domov, pod pogojem, da se lahko brez težav vrne v bolnišnico. Nekateri strokovnjaki priporočajo uporabo kortikosteroidov, ki pomagajo dozoreti plodova pljuča, če je tveganje za zgodnji porod pred 34. tednom. Če ženska nima popadkov in se je krvavitev ustavila, lahko zdravniki porodijo otroka v 36. do 37. tednu. Pri ženskah s predležečo posteljico je porod v večini primerov carski.
Dejavniki tveganja za predležečo posteljico vključujejo:
- Več kot ena predhodna nosečnost
- Nosečnost po carskem rezu
- Nosečnost z dvojčki, trojčki ali večplodna nosečnost
- Strukturne nepravilnosti maternice, kot so leiomiomi
- Po posegih na maternici, kot so odstranitev leiomiomov iz maternice ali večkrat opravljena dilatacija in kiretaža (D in C)
- Kajenje
- Višja starost nosečnice
Čeprav se v drugem trimesečju predležeča posteljica pojavi pri 2% nosečnic, se odstop od materničnega ustja samostojno uredi pri več kot 90% žensk pred porodom. Če se posteljica v celoti ali delno loči od maternice, pa otroku odvzame prekrvavitev.
Pri diagnosticirani predležeči posteljici je pomembno slediti navodilom zdravnika, ki lahko vključujejo strogo mirovanje, omejitev fizične aktivnosti in spolno abstinenco. V primeru krvavitve je nujno takoj obiskati zdravnika ali se odpraviti v porodnišnico.
Odstop posteljice (abruptio placentae)
Odstop posteljice je resen zaplet, ki se lahko pojavi v katerem koli obdobju nosečnosti, od zgodnjih tednov do tik pred porodom. Pojavi se, ko se posteljica nepopolno ali popolnoma odlušči od stene maternice. To lahko ogrozi tako mater kot plod.
Vzroki za odstop posteljice lahko vključujejo:
- Visok krvni tlak (vključno s preeklampsijo, vrsto visokega krvnega tlaka, ki se razvije med nosečnostjo)
- Uživanje kokaina
- Višja starost nosečnice
- Vaskulitis ali druge bolezni krvnih žil
- Odstop posteljice v preteklih nosečnostih
- Poškodba trebuha
- Motnje strjevanja krvi, kot je sindrom antifosfolipidnih protiteles
- Uživanje tobaka
- Okužba v tkivih okoli ploda (intraamnijska okužba)
- Prezgodnji razpok plodovih ovojev, še posebej, če je okoli ploda preveč plodovnice (polihidramnij)
- Pomanjkanje kisika v posteljici
Simptomi odstopa posteljice so odvisni od obsega odstopa in količine izgubljene krvi.
V Sloveniji se je takoj po osamosvojitvi spremenila zakonodaja, ki opredeljuje način spremljanja nosečnosti. Sprememba je slovenskim nosečnicam odvzela pravico do rutinskega tretjega kontrolnega ultrazvoka okoli 32. tedna nosečnosti, ki je bil v prejšnji državi obvezen. V Sloveniji zdravstvena zavarovalnica in politika trenutno menita, da je rast ploda v nosečnosti mogoče ustrezno spremljati s centimetrskim trakom, ko merimo razdaljo med sramnično kostjo in vrhom maternice. Večina nosečnic v Sloveniji si želi nekoliko boljši nadzor nad nosečnostjo. Kontrola rasti lahko poteka kadarkoli v nosečnosti, vendar nepravilnosti največkrat zaznamo v zadnjem trimesečju, torej po 26. tednu. Če se izkažejo nepravilnosti, je smiselno preveriti tudi pretoke v popkovnični arteriji, srednji možganski arteriji in v materničnih arterijah. Rast ploda običajno preverjamo na 14 do 21 dni, redkeje je potrebno preglede opravljati pogosteje. Optimalno je, da preglede opravlja isti preiskovalec, na istem UZ aparatu. Takrat je odstopanj pri meritvah manj, stanje ploda lahko ocenimo bolj natančno.
Zavedanje o morebitnih težavah z rastjo plodu in posteljice je ključnega pomena za zagotovitev zdrave nosečnosti in otroka. Redni pregledi, poznavanje dejavnikov tveganja ter odprta komunikacija z zdravstvenim osebjem so bistveni za pravočasno odkrivanje in obravnavo morebitnih zapletov.