Oploditev z biomedicinsko pomočjo (OBMP) ali umetna oploditev je opredelitev, ki zajema več različnih tehnik, s pomočjo katerih lahko ustvarimo novo človeško življenje v umetnih pogojih. Za to ni potrebna spolna združitev moškega in ženske, temveč le oploditev ženske spolne celice oz. jajčeca z moško spolno celico oz. semenčico. Naravno sicer proces oploditve ali fertilizacije poteka navadno tako, da se jajčece oplodi v ženskem jajcevodu približno 24 ur po ovulaciji in po tem, ko je med partnerjema prišlo do spolnega odnosa. Namen OBMP je pomoč pri spočetju novega življenja za pare, pri katerih glede na izkušnje medicinske znanosti ne moremo pričakovati spočetja in zanositve po naravni poti in jim pri tem ne morejo pomagati drugi postopki zdravljenja neplodnosti.
Uspešnost umetne oploditve je odvisna od več dejavnikov. Za uspešno oploditev po naravni poti morajo biti izpolnjeni trije pogoji: zrela jajčna celica, normalna semenčica in funkcionalno pravilno prehodne poti za srečanje in potovanje spolnih celic. Pri umetni oploditvi je poleg drugih dejavnikov za uspešno nosečnost najbolj ključna starost ženske. Do 35. leta tako s postopki OBMP zanosi 33% žensk, od 35. do 38. leta 28% in od 38. do 43. leta 13% žensk, ki se odločijo za ta postopek.
Najpogostejši zapleti pri postopkih OBMP so nastanki večplodnih nosečnosti. Odkar se postopki opravljajo, je v svetu opazen porast takšnih nosečnosti. Verjetnost rojevanja dvojčkov je 75-krat večja, trojčkov pa kar 400-krat večja kot pred uvedbo postopkov OBMP. Večplodna nosečnost predstavlja grožnjo nosečnici, plodu in poteku nosečnosti.
Zgodovinski pregled in razvoj OBMP
S področjem spočetja, nosečnosti in rojstva so se intenzivneje začeli ukvarjati že v antični Grčiji, kjer je Aristotel razlagal nastanek nosečnosti na podlagi obdukcij ter svoje ugotovitve strnil v delu O nezmožnosti spočetja. Šele v 17. stoletju se je sicer začelo priznavanje enakovredno pomembne vloge tako moškega kot tudi ženske pri nastanku nosečnosti, saj so prej verjeli, da je za spočetje odgovoren zgolj moški. Bolj sodobne razlage o vlogi in sestavi semenske celice je podal nizozemski biolog Van Leeuwenhoek. Njegove ugotovitve so bile ključna podlaga za začetek in razvoj postopkov oploditve z biomedicinsko pomočjo. Prvi postopki oploditve z biomedicinsko pomočjo pri ljudeh so se začeli leta 1944 in 34 let kasneje, julija 1978, se je po postopku IVF (ang. »in vitro fertilization« ali oploditev v epruveti) rodil prvi otrok, deklica po imenu Louise Joy Brown. Postopek sta vodila kirurg Patrick Steptoe in Robert Edwards. Slednji je za ta dosežek prejel Nobelovo nagrado za medicino. Kasneje so raziskovalci več pozornosti posvetili tudi moški neplodnosti, čemur je leta 1988 sledil razvoj metode ICSI (ang. »intracytoplasmic sperm injection«), ki v citoplazmo jajčne celice neposredno vnaša semenčico. V Sloveniji so se OBMP postopki začeli izvajati na Ginekološki kliniki v Ljubljani leta 1983, kjer sta se že leto pozneje rodili dvojčici.
Tehnike oploditve z biomedicinsko pomočjo
Postopki oploditve z biomedicinsko pomočjo so torej metode, ki zajemajo vse od nadzora in pomoči pri oploditvi jajčne celice, do prenosa, ugnezditve in razvoja nosečnosti. Uporabljajo se tako pri ženski, kakor tudi pri moški neplodnosti. Najpogostejši vzroki neplodnosti pri ženskah so sicer endometrioza, neprehodni jajcevodi, motnje ovulacije, kromosomske nepravilnosti ali pa je vzrok nepojasnjen.
Na kratko lahko vrste umetne oploditve ločimo glede na izvor spolnih celic, ki se uporabljajo v postopkih OBMP. Kadar se uporabljajo spolne celice partnerjev, ki se trudita spočeti otroka, govorimo o homologni umetni oploditvi. Obe obliki umetne oploditve se lahko nadalje izvedeta s tehniko znotrajtelesne ali zunajtelesne oploditve, ki se med seboj razlikujeta glede na to, kje se zgodi sama oploditev jajčne celice. Tehnike znotrajtelesne oploditve vključujejo oploditev znotraj ženskega telesa, pri čemer se v spolne organe ženske vnašajo samo semenske celice ali pa jajčne celice skupaj s semenskimi celicami.
Tehnike asistirane reprodukcije ali ART (ang. »assisted reproductive tehnology«) so tehnike in postopki zdravljenja, ki vključujejo delo v pogojih in vitro z jajčnimi in semenskimi celicami ter zgodnjimi zarodki, in katerih namen je sprožiti nosečnost. Tehnike ART vključujejo zunajtelesno oploditev in prenos zarodkov, zamrzovanje gamet in zgodnjih zarodkov, darovanje spolnih celic, drugod po svetu pa še nadomestno materinstvo in darovanje zarodkov.
Za OBMP potrebujemo tako moške kot ženske spolne celice, ki morajo biti ustrezno pripravljene za postopke. Za pridobitev moških spolnih celic se najpogosteje uporabljajo semenčice iz izliva ali pa tiste, pridobljene z biopsijo mod, kadar v ejakulatu ni prisotnih semenčic. Obvezno je potrebna analiza nekaterih pomembnih organskih parametrov ter klinična priprava oziroma laboratorijska obdelava vzorca semenčic za uspešen postopek umetne oploditve, ki izolira gibljive semenčice ter odstrani semensko tekočino in druge prisotne celice. Pridobitev ženskih spolnih celic oziroma jajčnih celic ali oocitov pa poteka z aspiracijo jajčnih mešičkov. Še nezrele celice, ki nato dozorijo na posebnih gojiščih z dodanimi hormoni, se po 24-urni zoritvi osemeni po metodi IVF ali ICSI.
Postopki ART imajo več stopenj. Pri ženski se najprej spodbuja razvoj foliklov in spremlja se njihova rast. Temu sledi izsrkanje vsebine foliklov pod kontrolo ultrazvoka. Nadalje se opravljajo različni postopki laboratorijske oskrbe gamet in zarodkov (IVF, ICSI itd.).
Za vse metode osemenitve ali inseminacije je značilno, da se s pomočjo posebnih inštrumentov obdelana sperma, pridobljena s spolnim odnosom, masturbacijo ali kirurškim posegom, vnese v ženska rodila. Pred tem se pri ženskah s farmacevtskimi sredstvi spodbudi hkratno dozorevanje več jajčnih celic in se s tem poveča možnosti oploditve. Tehnike inseminacije so si med seboj različne glede na mesto, kamor se vbrizgajo moške spolne celice. Najpogosteje se opravlja intrauterina inseminacija (IUI), pri kateri se pri ženskah najprej stimulira jajčnike z različnimi zdravili ali injekcijami. Žensko se spremlja na kliniki, kjer opravlja ultrazvočne preiskave. S stop injekcijo se nato sproži ovulacija in dva dni po njej se opravi inseminacija.
In Vitro Fertilizacija (IVF)
V ožjem pomenu je in vitro fertilizacija ali IVF osnovna metoda in najstarejši postopek OBMP, pri kateri se izolirani jajčni celici obdani s kumulusnimi celicami doda kapljico prečiščenega semena z gibljivimi semenčicami. Jajčna celica se ženski odvzame v naravnem ali spodbujenem ciklusu s posegom izsrkavanja ali aspiracije, ko se z iglo nabode oziroma punktira jajčni mehurček in se iz njega posrka njegovo vsebino. V aspiratu je tudi jajčna celica, ki se prestavi na posebno gojišče v inkubatorju, kjer nato poteka oploditev. Semenčice izločene iz ejakulata se doda v gojišče, kjer se z mikroskopom opazuje združitev obeh spolnih celic. V naslednjih dneh se opravi embriotransfer oz. prenos zarodka v maternico ženske. Uspešnost IVF postopka je nekje med 20 in 40% in je odvisna od več dejavnikov.
Zarodek se v maternico prenese 3. ali 5. dan po oploditvi. 18 do 20 ur po oploditvi se najprej opazuje, ali je sploh oploditev uspela. Tam, kjer sta vidni dve jedri, se po 48 urah razvije 2 do 6 celični zarodek. Le tega se pregleda, oceni in fotografira ter prenese v novo gojišče ali pa že vstavi v maternico. V gojišču se razvije 16-celični zarodek, imenovan morula. Peti dan se razvije blastocista, ki ima že notranjo in zunanjo plast celic. Taki zarodki, ki se v maternico prenašajo na stopnji blastociste, imajo večji potencial za uspešno nosečnosti, saj se lažje oceni njihova kvaliteta, hkrati pa se na ta način lažje izognejo večplodnim nosečnostim ali zapletom v nosečnosti in pri porodu. V maternico se pri nas prenaša največ dva zarodka hkrati. V Sloveniji se od leta 2008 pri ženskah do 35. leta starosti ob ustreznih indikacijah in ob soglasju obeh partnerjev lahko opravi postopek IVF z uporabo darovanih jajčnih celic.
Intracytoplazmatska injekcija semenčice (ICSI)
Metoda ICSI ali metoda neposrednega vnosa semenčica v jajčno celico je ena od najbolj učinkovitih metod, ko se par spopada z moško neplodnostjo. Izvaja se pri parih, kjer ima moški slabšo kvaliteto semena - torej je v izlivu prisotnih malo semenčic, so le te slabo gibljive, spremenjene oblike ali pa v samem izlivu semenčic ni in so pridobljene iz testisov. V laboratoriju se po pripravi semenčic pod posebnim invertnim mikroskopom, imenovanim mikromanipulator, v jajčno celico vstavi le en spermij. Če ni prisotnih semenčic v semenskem izlivu partnerja, se lahko le te iščejo v obmodkih ali v tkivu testisov. Že nekaj semenčic lahko zadostuje za uspešen postopek. Glede na mesto in način zbiranja semenčic metode poimenujemo kot PESA (semenčice pridobljene iz obmodkov), TESA (semenčice dobljene z aspiracijo testisa) ali TESE (semenčice dobljene z biopsijo testisa).
Zamrzovanje gamet in zarodkov
Če se v postopkih umetne oploditve pridobi več kot dva zarodka, se lahko nadštevilne zarodke dobre kvalitete zamrzne za kasnejše postopke. Zamrzne se jih tudi takrat, ko se prenosa ne da izvesti v tekočem ciklu ali pred kemoterapijo pri rakavih bolnicah. Ob odmrzovanju se lahko ti zarodki kasneje prenesejo v maternico. Zarodki so krioprezervirani v tekočem dušiku za dobo 5 let. Takoj po odmrzovanju so v enakem stanju kot pred zamrzovanjem, torej ohranijo svojo kvaliteto. Hranijo se v banki zarodkov v posebnih posodah, kjer so natančno označeni. Po petih letih se lahko doba zamrzovanja podaljša s posebno vlogo, ki jo obravnavajo na Državni komisiji za OBMP. Poleg zarodkov se lahko zamrzne tudi jajčne celice ali jajčno tkivo, kar je posebej pomembno za rakave bolnice, saj se na ta način shrani genetski potencial za kasnejše obdobje.
Predimplantacijska diagnostika (PID)
Predimplantacijska diagnostika se opravlja na tri dni starih zarodkih, od katerih se odvzame dve celici (blastomeri). Kljub temu se zarodek naprej razvija normalno in nadomesti manjkajoče celice. Na odvzetih celicah se nadalje ugotavlja morebitna prisotnost nezaželenih genov, abnormalno število kromosomov ali pa se izbere spol zarodka, če je na spol vezana določena genetska okvara.
Darovanje spolnih celic in zarodkov
Heterologna umetna oploditev je oploditev z darovanimi spolnimi celicami. Taki postopki so po Zakonu o zdravljenju neplodnosti in postopkih OBMP dovoljeni le iz zdravstveno utemeljenih razlogov. Zanjo se odločajo pri parih, kjer zaradi bolezni enega od partnerjev z nobenim postopkom ni mogoče pridobiti ustreznih spolnih celic, ali pa če sta partnerja nosilca hudih dednih okvar ali kromosomskih nepravilnosti ter obstaja verjetnost, da se bo otrok rodil s hudo dedno boleznijo. Dovoljeno je darovanje jajčnih in semenskih celic, pri čemer mora biti vsaj eden od roditeljev otrokov genetski starš. Uporaba darovanega jajčeca in semenčice hkrati ali uporaba darovanega zarodka tako v Sloveniji ni dovoljena.
Tako kot pri umetni oploditvi je zgornja starostna meja za ženske, ki prejemajo darovane celice, 43 let. Za darovalce spolnih celic je pomembno, da so brez pomislekov ter so se pripravljeni odreči vsem pravicam do otroka, ki jih po rojstvu dobita prejemnika darovanih celic. Darovanje je anonimno, zato je identiteta darovalcev strogo varovana za starše in otroke. Za darovanje spolnih celic je prepovedano prejeti plačilo ali druge koristi.
V Sloveniji je darovanje spolnih celic anonimno in neplačano. Povrnejo le del stroškov. Spolne celice lahko daruje zdrav moški v starosti 18 do 55 let ali ženska v starosti od 18 do 35 let. Ker pa so čakalne dobe zelo dolge, mnogi pari odhajajo po darovano celico na Češko, v Španijo, Rusijo ali Makedonijo, kjer čakalne dobe ni. Pri tem pa seveda ostaja vprašanje, kako je poskrbljeno za darovalke teh celic.
V Sloveniji so prejemnice darovanih celic lahko le ženske v rodni dobi. Postopek OBMP je omogočen ženskam do 43. leta starosti. Darovalke in darovalci morajo biti ob odločitvi za darovanje brez pomislekov in morajo biti pripravljeni odreči se vsem pravicam do otroka. Prejemnica jajčne ali semenske celice in njen partner sta starša otroka in imata vse običajne starševske pravice in dolžnosti. Darovanje je popolnoma anonimno. Identiteta darovalk ali darovalcev kakor tudi identiteta prejemnega para je strogo varovana. Identiteta darovalk in darovalcev mora ostati varovana skrivnost tudi za otroke, ki so bili spočeti s pomočjo darovanih spolnih celic. Le v izjemnih zdravstvenih okoliščinah smemo v interesu otrokovega zdravja razkriti nekatere zdravstveno pomembne podatke darovalke ali darovalca, ne pa tudi njene/njegove identitete. Za darovane spolne celice ni dovoljeno prejemati plačila ali kake druge koristi.
Od leta 2001 do leta 2017 smo pridobili 139 darovalcev semenskih celic. V postopke je bilo vključenih 286 prejemnih parov. Od leta 2001 do leta 2017 smo pridobili 66 darovalk jajčnih celic. V postopke je bilo vključenih 113 prejemnih parov. Statistika kaže na kronično pomanjkanje darovalcev.
Zakonodaja in regulacija
Razvoj najrazličnejših tehnik umetne oploditve nedvomno eden izmed največjih tehničnih dosežkov človeštva, s seboj prinaša tudi številna vprašanja. Sam cilj postopkov OBMP je rojstvo zdravega otroka in ta želja staršev po otroku je v svojem jedru prav gotovo etično neoporečna. Največja etična dilema na področju OBMP je status človeškega zarodka ter ugovor proti temu, kako ravnati s presežnimi zarodki, ki se ustvarjajo pri samih postopkih umetne oploditve. Kot že omenjeno, se le-te zamrzne za določen čas, po preteku takšnega načina shranjevanja se jih v primeru, da se jih uporabi za nov poskus zanositve, uniči ali pa uporabi v raziskovalne namene. Pojavlja se torej dilema glede spoštovanja človekovega dostojanstva od rojstva do smrti. Načelo spoštovanja človekovega dostojanstva in pravni status človeškega zarodka sta lahko podvržena različnim interpretacijam, ko gre za samo aplikacijo v praksi. Ponekod se zarodkom priznavajo enake pravice kot odraslim ljudem ter se posledično prepoveduje vsakršno raziskovanje na njih, tudi na ne-živih zarodkih.
V Republiki Sloveniji je področje urejeno z Zakonom o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo. Ta v 5. členu navaja, da je do postopkov oploditve z biomedicinsko pomočjo upravičen par, torej moški in ženska, ki živita v zakonski zvezi ali zunajzakonski skupnosti, v primeru, da ne moreta naravno s spolnim odnosom spočeti otroka in to ne moreta doseči z drugimi postopki zdravljenja neplodnosti ali pa, če lahko uporaba OBMP postopka prepreči prenos hude genetske bolezni na otroka. Glede na zakonodajo se postopki oploditve z biomedicinsko pomočjo opravljajo pri ženskah v starosti med 18. in 43. let ter pri polnoletnih moških.
Postopek umetne oploditve je v Republiki Sloveniji krit s strani zdravstvenega zavarovanja, ki krije največ šest ciklusov za prvi porod živorojenega otroka, za vsakega nadaljnjega otroka pa do največ štiri cikluse. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) je dodatno sprejel še sklep, da lahko zavarovane osebe (zaradi pomanjkanje darovanih celic v Sloveniji) na svojo željo opravijo postopek OBMP z darovano celico v tujini, ZZZS pa jim povrne stroške postopka v skladu z zdravstvenim zavarovanjem. Cene za samoplačnike pa se gibljejo od okoli 1500 € naprej, odvisno za kakšen postopek gre in ali je vključeno tudi zamrzovanje in odmrzovanje zarodkov.
Drugod po svetu države različno regulirajo postopke OBMP. Na sploh je v Evropi problematika umetnih oploditev manjša zaradi dobro razvitega javnega zdravstva. V Veliki Britaniji na primer zakonodaja, tako kot pri nas, strogo opredeljuje, kaj je na klinikah za umetne oploditve dovoljeno in kaj ne ter hkrati določa način, na katerega klinike poročajo o svojih rezultatih. V ZDA pa je ravno obratno, saj država niti finančno ne podpira in tudi zakonsko ne regulira raziskav in samega izvajanja OBMP, saj pravice do razmnoževanja spadajo v sfero zasebnih individualnih pravic posameznika, v katere države ne posega.
Etične in moralne dileme
Zdravljenje neplodnosti izjemno hitro napreduje ter zajema široko paleto postopkov, od manipulacije z zarodnimi celicami in zarodki, predimplantacijsko diagnostiko do uporabe donorskih celic, je potrebno področje zelo dobro regulirati in nadzorovati, saj je lahko podvrženo možnosti hudih zlorab.
Da se da iz vsake stvari napraviti donosen posel, dokazuje tudi zdravljenje neplodnosti. Različne agencije po svetu mladim ženskam za darovana jajčeca obljubljajo zaslužek. Zamolčijo pa jim huda zdravstvena tveganja, katerim bodo izpostavljena. Neplodnost je boleča preizkušnja za par, še posebej, če je edina opcija umetna oploditev z darovano celico. Takšna oploditev že sama po sebi odpira moralne in etične dileme. Vendar žal ne ostane le pri tem. Ponekod je industrija neplodnosti postala pravi posel. Glavno blago trgovanja pa so ženska jajčeca.
Oglasi, kot so »Če si mlada, zdrava in bi rada pomagala …«, nagovarjajo mlade ženske, da za donacijo jajčec prejmejo tudi do 100.000 dolarjev. Darovanje jajčec jim je predstavljeno kot koristen postopek, v katerem zmagata obe strani. Vendar pa je postopek spodbujanja ovulacije, ki zajema različne faze in zahteva uporabo različnih zdravil, lahko povezan s številnimi neprijetnimi stranskimi učinki, od izčrpanosti, glavobolov, bolečin, vrtoglavice, do resnejših zapletov, kot je hiperstimulacija jajčnikov, ki lahko vodi do slabosti, driske, bruhanja, pridobivanja teže, težkega dihanja, bolečin v prsih, krvnih strdkov in celo smrti. Tveganja, ki jih prinaša postopek, so lahko infarkt, okužbe, rak, izguba lastne plodnosti in v redkih primerih celo smrt. Na žalost pa primanjkuje informacij o dolgoročnih posledicah spodbujanja ovulacij, saj ni nobenega spremljanja zdravja darovalk po končanem postopku.
Nekaj darovalk je razkrilo tragično plat darovanja, zaradi katerega se je za vedno spremenilo njihovo življenje. V nekaterih primerih je prišlo do zasuka jajčnika, kar je zahtevalo nujno operacijo in odstranitev jajčnika, ali celo do razvoja raka na dojkah. Poleg zdravstvenih tveganj se lahko darovalka sooči tudi z izgubo in praznino, zavedajoč se, da ima nekje otroke, ki jih nikoli ne bo poznala.
Kljub tem pomislekom, ko gre za zdravljenje neplodnosti, pa je cilj postopkov OBMP rojstvo zdravega otroka, kar je v svojem bistvu etično neoporečno. Največja etična dilema se nanaša na status človeškega zarodka in na ravnanje s presežnimi zarodki. V Sloveniji je ta področje dobro regulirano, kar zagotavlja varnost in spoštovanje vseh vpletenih.
Možnosti izboljšav in prihodnost
Maja Henigman, ki vodi največjo podporno skupino parov, ki se soočajo s težavami neplodnosti, poudarja pomen ozaveščanja o možnostih darovanja spolnih celic. Javnost mora spoznati to možnost, saj veliko ljudi nima nobenega znanja o postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo, kaj šele o možnostih uporabe darovanih spolnih celic. Pomembno je ljudem predstaviti vrednost tega altruističnega dejanja za par, ki darovano spolno celico prejme - darovalec ali darovalka lahko paru povsem spremeni življenje in mu prinese neprimerljivo srečo in izpopolnitev. Če se nekdo odloči za darovanje svoje spolne celice paru, mu s tem podari otroka. Morda bi bilo smiselno izvesti kakšne projekte na fakultetah po Sloveniji, da bi se mlade seznanilo s to možnostjo.
Kljub izzivom in dilemam, ki jih prinaša področje oploditve z biomedicinsko pomočjo, tehnološki napredek in zakonodajni okviri v Sloveniji zagotavljajo varno in učinkovito pomoč parom pri uresničevanju želje po potomstvu.