V življenju nikoli ne gre vse po načrtih. Tako kot ne moremo do potankosti načrtovati nosečnosti, tudi ne moremo vnaprej vedeti, ali bo punčka ali fantek, ali bosta morda dvojčka, trojčka, ali bo otroček podoben mamici ali očku. Prav tako ne moremo predvideti, ali se bo dojenček pred porodom "pravilno" obrnil na glavico. Najpogosteje je dojenček pred porodom v maternici obrnjen na glavo, kar omogoča glavično vstavo. Vendar pa poznamo še dva "nepravilna" položaja: prečno in medenično vstavo, pri čemer je slednje najbolj pogosta nepravilna vstava. Po podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje (Nijz) je bilo leta 2016 v medenični vstavi rojenih 4,9 odstotka otrok, med njimi je bila precejšnja večina - 83,5 odstotka - rojena s carskim rezom. To dejstvo nakazuje na izzive, ki jih predstavlja porod v medenični vstavi, in na pogostejšo uporabo carskega reza v teh primerih.
Razumevanje medenične vstave
Medenični porod je porod, pri katerem je vodilni del ploda medenica in ne glava. To pomeni, da se bo ob rojstvu najprej prikazala ritka ali nogice dojenčka. V primerjavi s porodom v glavični vstavi, kjer je glava vodilni del, medenična vstava pomeni večje tveganje za obolevnost in umrljivost novorojenčka, če ga prepustimo naravnemu poteku. Zato se v porodnišnicah za vaginalni porod odločamo pri izbranih nosečnicah z majhnim tveganjem za zaplete, pri drugih pa načrtujemo porod s carskim rezom.
Čeprav je medenična vstava manj pogosta kot glavična, predstavlja pomemben vidik nosečnosti, ki zahteva pozornost in ustrezno pripravo. Večina dojenčkov se rodi z glavico navzdol, kar omogoča optimalno pot skozi porodni kanal. Približno 4-5 % nosečnosti pa se konča tako, da plodov vodilni del, ki se bo rodil prvi, ni glava, ampak noge ali ritka. To se imenuje medenična vstava (breech baby).
Obstajajo različni vzroki za medenično vstavo. Ena od možnosti so fizični razlogi, ki jih kot glavne najpogosteje navajajo tudi strokovnjaki. Po raziskavah naj bi se medenična vstava pojavljala pri ženskah, ki imajo večplodne nosečnosti, pri ženskah, ki so v preteklosti imele prezgodnje porode, imajo preveč plodovnice in ima plod več manevrskega prostora za obračanje. Pogostejša je tudi pri tistih, ki imajo drugače oblikovane maternice ali miome v maternici, ali pa pri predležeči posteljici. Načeloma pa velja, da bi se moral dojenček v maternici obrniti do 35., 36. tedna nosečnosti, ko se počasi začne pripravljati na rojstvo. Zatem je že praviloma prevelik in ima premalo prostora, da bi se lahko še obračal v maternici.
Če na medenično vstavo pogledamo z vidika teorije kitajske tradicionalne medicine, gre za neravnovesje energij v telesu. Do teh neravnovesij lahko pride zaradi različnih vzrokov, največkrat je blokirana ledvična energija in telo nima dovolj energije, da bi speljalo proces obračanja ploda na glavico. Blokado ledvične energije lahko povzročijo surova in mrzla hrana, pomanjkanje določenih hranil, strahovi ali pa izpostavljenost mrazu in/ali vetru.
Možnosti ob medenični vstavi: Zunanji obrat in carski rez
Carski rez je namreč v večini primerov bolj varen, ko je otroček v medenični vstavi. Čeprav je potek poroda močno odvisen tudi od plodove lege v maternici, pa ni nujno, da se bo zaradi medenične vstave vedno končal s carskim rezom. Najraje še prej svetujejo poskus zunanjega obrata, ko skušajo pravilno obrniti dojenčka v glavično vstavo.
Nosečnici na posvetu o zunanjem obratu ginekolog najprej naredi ultrazvok. S tem se prepriča o legi otročka v maternici, o njegovi velikosti, teži, količini plodovnice, velikosti materine medenice in njeni prostornini. In načeloma je obrat lažji pri mamici, ki je že rodila, zaradi večje in prožnejše maternice.
Damjana Koželj, dr. med., specialistka ginekologije in porodništva, predstojnica Oddelka za ginekologijo in porodništvo v novomeški bolnišnici, je pojasnila njihove postopke ob medenični vstavi. Vsaki nosečnici, pri kateri plod vztraja v medenični vstavi vse do 37. tedna, naredijo ultrazvok. Če ugotovijo, da ima plod še dovolj plodovnice, da je njegova rast primerna in da nima okoli vratu ovite popkovnice, svetujejo zunanji obrat ploda. V Novem mestu ga sicer ne izvajajo, temveč nosečnico napotijo v Porodnišnico Ljubljana, sicer pa zunanje obrate opravljajo tudi v drugih slovenskih porodnišnicah.
Zunanji obrat je uspešen v približno 50 odstotkih, kar pomeni, da se kar polovica dojenčkov uspešno obrne s pomočjo zunanjega obrata v glavično vstavo. Če se dojenček vseeno ne obrne v glavično vstavo, pa se z nosečnico pogovorijo in ji dajo na izbiro vaginalni porod ali načrtovan carski rez. Po izkušnjah dr. Koželj se velika večina nosečnic takrat raje odloči za carski rez.
Pogoji za vaginalni porod v medenični vstavi
Porod je torej lahko tudi naraven, čeprav je otroček v medenični vstavi, pri čemer pa vselej prej natančno preverijo velikost in težo dojenčka. Še posebej so pozorni na obseg glavice - če je prevelika, se praviloma tudi raje odločijo za carski rez. "Če si nosečnica želi vaginalnega poroda, pa je mogoč, če je ultrazvočno plod primerne velikosti, nima ovite popkovnice okoli vratu (pri plodovih v glavični vstavi sploh ne preverjamo, ali je popkovnica ovita okoli vratu ali ne, ker ni potrebno) in ima glavico v sklonjenem položaju," je pojasnila dr. Koželj. Ker imajo v zadnjih letih v novomeški porodnišnici zelo malo vaginalnih porodov v medenični vstavi, se v tovrstnih primerih svetuje tudi porod v Ljubljani. V zadnjih dveh letih so v novomeški porodnišnici imeli manj kot 10 vaginalnih porodov v medenični vstavi, a so se vsi zelo lepo končali.
Ginekolog torej s pomočjo ultrazvoka preveri otrokovo velikost, težo in obseg glavice. Če je otrok premajhen ali prevelik in/ali če je obseg njegove glavice prevelik, se raje ne odloči za naravni porod v medenični vstavi, ampak svetuje zunanji obrat oziroma carski rez. Vseeno pa včasih vendarle šele med porodom ugotovijo, da je plod v medenični vstavi. Takrat najprej naredijo ultrazvok. Če so izpolnjeni vsi kriteriji za varen vaginalni porod, se pogovorijo s porodnico in se nato skupaj odločijo, kako naprej. Če se odločijo za vaginalni porod, ga spremljajo tako kot običajni porod v glavični vstavi. Če primerno hitro napreduje, če se torej maternični vrat lepo odpira in če se plod primerno hitro spušča, se porod po navedbah dr. Damjane Koželj običajno konča brez zapletov.
Nosečnost z medenično vstavo načeloma ni bolj tvegana kot pri glavični vstavi. Lahko pa so zapleti pri porodu, saj je večje tveganje, da bi dojenček obstal v porodnem kanalu. V vsakem primeru so ginekologi usposobljeni za oceno tveganja in se pred porodom izčrpno pogovorijo z bodočo mamico, ki ima glavno besedo.
Možnosti za obračanje ploda v medenični vstavi
Kljub temu da je vaginalni porod z medenično vstavo popolnoma izvedljiv, pa to ni pozicija ploda, ki bi bila tretirana kot »normalna«. Že iz fiziološkega vidika je potrebno razumeti, da se mora pri takem porodu dojenček bistveno bolj prilagoditi in stisniti, da lahko skozi vaginalni kanal pokuka na svet.
Obstaja kar nekaj tehnik, s katerimi lahko pomagamo otroku, da se iz medenične vstave obrne na glavo. Kdaj se bo to zgodilo, je zelo odvisno od otroka do otroka. V Sloveniji ginekologi v povprečju čakajo na zunanji obrat nekje do 36. tedna, ko se z nosečnico pogovorijo o njenih možnostih. Pri nas je praksa, da se predlaga zunanji obrat, če se plod ne obrne do 37. tedna.
Če imate plod v medenični vstavi, imate nekaj možnosti, ki se jih poslužite, v kolikor si želite, da se otrok obrne v miru, na manj invaziven način. Dobro je, če se tega lotite pravi čas, okrog 35. tedna, da ne čutite prevelikega pritiska zaradi predvidenega datuma poroda. Razne tradicionalne vede imajo različne tehnike. Ena od možnosti so specifične vaje oz. ležanje v določenih položajih, kar lahko izvajate sami doma. Najbolje se obnesejo v kombinaciji z vizualizacijami, oboje lahko najdete na internetu ali pa se posvetujete s kakšno doulo, ki ima znanje o tem.
Pogosto zelo učinkovita rešitev je obisk pri izkušenem izvajalcu kraniosakralne terapije. Zadnja možnost pa izhaja iz tradicionalne kitajske medicine. Najbolj smiselno je, da se blokade ledvične energije oz. na splošno dviga življenjske energije lotimo z več strani. Pomagate si lahko z določeno prehrano, to je hrana, ki greje - kuhana ali pa topla po značilnostih (cimet, rdeča pesa, rdeče meso, fižol, proso, ajda, ingver …). Posebna tehnika, ki se uporablja v tradicionalni kitajski medicini, pa je moksanje. To lahko izvajate doma, na to temo se najde veliko člankov in posnetkov, kljub temu pa je dobro, da se pred prvo uporabo posvetujete s strokovnjakom, ki vam bo podrobneje razložil, kako mokso uporabljati. Moksa je palčka, narejena iz zelišč, uporablja pa se za gretje določenih akupunkturnih točk. Segrejete mokso nad svečko, da začne tleti, nato pa jo približate točki mehur 67, ki se nahaja na obeh mezincih na nogah - malo bolj na zunanji strani. Točki se približate tako blizu, da vas ne žge preveč. Na začetku se priporoča moksanje približno 20 min na vsaki strani. Tudi ko se plod že obrne, je smiselno z moksanjem nadaljevati, vendar krajši čas.
Osuszanie muru metodą iniekcji
Carski rez: Ko je nujno ali najbolj varna izbira
Carski rez je operacija, pri kateri se naredi prečni rez v spodnjem delu trebuha, nad sramnico, in se omogoči prehod v trebušno votlino do maternice. Nato se rez naredi tudi na maternici in se otroka porodi. Za carski rez se porodničarji odločajo takrat, ko:
- Naraven porod ni mogoč (npr. predležeča posteljica, otrok leži prečno v maternici, medenica ženske je preozka glede na velikost ploda).
- Je ocenjeno tveganje manjše pri carskem rezu kot pri naravnem porodu (npr. v nekaterih primerih porod v medenični vstavi).
- Je zaradi stanja nosečnice ali ploda potrebno, da se otroka porodi takoj.
Carski rez je lahko nujni ali planirani. Naredi se zaradi zdravja ploda, nosečnice ali zaradi obeh. Porod s carskim rezom se zdaj v večini primerov opravi v spinalni anesteziji, kar pomeni, da je pacientka budna, da sliši prvi jok svojega otroka, ob tem pa ne čuti nobenih bolečin. Zapleti pri carskem rezu so redki, lahko se pojavijo med posegom (krvavitev, poškodba sečnega mehurja ali črevesja nosečnice itn.) ali po posegu (krvavitev, vnetje v trebuhu, vnetje sečnega mehurja itn.).
V Sloveniji se carski rez na željo ne izvaja. V primeru nosečnosti s plodom v medenični vstavi se lahko datum elektivnega carskega reza določi teden do dva vnaprej. Nosečnica opravi pogovor s porodničarjem, UZ pregled in CTG. Porodničar predstavi poseg in opravi pojasnilno dolžnost. Nosečnica v sklopu predoperativnih preiskav odda kri za laboratorijske preiskave (hemogram, PČ-INR) in EKG, nosečnice s kroničnimi boleznimi opravijo še pregled pri anesteziologu ter se odločijo za poseg v splošni anesteziji ali spinalnem bloku. V kolikor se pričakuje večjo izgubo krvi, se rezervira tudi kri za morebitno transfuzijo.
Za sprejem v porodnišnico običajno pridejo dan pred posegom do 18. ure in zjutraj ostanejo tešče do posega, ki se opravi na določen datum ob 8. uri. V primeru urgentnega carskega reza, ki se opravi med potekom poroda, se takoj po postavitvi indikacije opravi natančna pojasnilna dolžnost. Po pridobitvi privolitve se hitro skliče ekipa in opravi poseg. Oče je v obeh primerih prisoten v sosednjem prostoru in poseg lahko opazuje preko stekla. Če je porodnica budna ob regionalni anesteziji, se ji po ekstrakciji novorojenčka takoj pokaže, nato pa se ga prestavi v sosednji prostor za nego novorojenčka, kjer se nahaja tudi oče. Novorojenčka tam pregleda pediater in v kolikor dodatna oskrba ni potrebna, novorojenčka pestuje oče (možen je tudi skin-to-skin z očetom). V tem času porodničar dokonča operacijo. Ko je poseg končan in je mati iz operacijske dvorane premeščena v porodno sobo, se novorojenčka že prinese k mamici. Tri ure po posegu se mamico in novorojenčka premesti na oddelek otročnic, kjer ima otročnica prvih 24 ur po posegu poostren nadzor s pogostejšim merjenjem vitalnih funkcij.
Okrevanje po carskem rezu in dolgoročne posledice
Po carskem rezu otročnica ostane v porodnišnici dlje kot po vaginalnem porodu. Običajno jo domov odpustijo 4. dan (dan carskega reza se šteje kot »nulti dan«). V dneh po posegu prejema protibolečinska sredstva intravenozno in per os, antitrombotično zaščito z nizkomolekularnim heparinom in po potrebi ob anemiji tudi železove pripravke. Urinski kateter se predvidoma odstrani naslednji dan, ko otročnica že lahko samostojno vstaja. V dneh po posegu se izvaja tudi pooperativna fizioterapija in spodbuja dojenje. Po carskem rezu je novorojenček od posega dalje ves čas prisoten pri mamici (t.i. rooming-in).
Okrevanje po carskem rezu je daljše in običajno bolj kompleksno. Ženske imajo lahko še več mesecev oslabljen občutek na koži v okolici rane, saj pride do prekinitve drobnih kožnih živcev. Omeniti je potrebno tudi večjo možnost okužbe rane, maternice, lahko pa se vnetje razširi tudi po trebušni votlini. Vnetja so pogostejša po urgentnih carskih rezih, zato v teh primerih med posegom aplicirajo antibiotik.
Pri tem pa ne smemo pozabiti na kasnejše posledice, ki se kažejo v naslednjih nosečnostih. Pogosteje pride do zarastlin v trebušni votlini, vraščene in predležeče posteljice ter s tem večje izgube krvi ter posledično večje verjetnosti za histerektomijo. Skrb vzbujajoča pa je tudi možnost rupture brazgotine že med nosečnostjo, predvsem pa v primeru poroda po carskem rezu.
Porod po carskem rezu: Možnosti in premisleki
Dolg je veljalo, da “enkrat carski rez, vedno carski rez”, vendar danes vemo, da to ne drži. Medtem ko se vaginalni porod po enem carskem rezu čedalje bolj uveljavlja kot varnejša dolgoročna izbira za mater in otroka, pri ženskah z dvema ali več predhodnimi carskimi rezi še vedno vlada previdnost. Razlike lahko izvirajo iz drugačnega načina dela, drugačne selekcije kandidatk za vaginalni porod in drugačnih kriterijev za ponoven carski rez. Veliko je odvisno tudi od tega, kakšno podporo ima porodnica tekom poroda, saj vemo, da imajo ženske s kontinuirano babiško oskrbo ali prisotnostjo doule večje možnosti za spontan porod.
Največja skrb pri vaginalnem porodu po carskem rezu je ruptura maternice. To je pojav, ko se maternica pretrga oz. poči. Vendar pa raziskave kažejo, da je tveganje za rupturo maternice pri ženskah z vsaj dvema carskima rezoma le minimalno višje kot pri ženskah z enim carskim rezom. Nekatere študije kažejo, da je način vodenja poroda velik dejavnik pri pojavnosti rupture maternice (predvsem sprožanje, pospeševanje in EA). Kljub temu pa je vaginalni porod po dveh ali celo treh carskih rezih povsem razumna možnost, ki ne vodi v več zapletov.
Slovenske smernice za vaginalni porod po carskem rezu pravijo, da razpoložljive študije kažejo na visoko stopnjo uspešnosti VBAC pri nosečnicah po več kot enem carskem rezu. Uspešnost VBAC naj bi bila med 62-89 %, tveganje za rupturo maternice pa do 3,7 %. Raziskave in smernice podpirajo vaginalni porod po dveh ali več carskih rezih kot varno in smiselno izbiro za ustrezno izbrane nosečnice.