Porod je naraven proces, ki pa ga včasih spremljajo zapleti, ki lahko vplivajo tako na mater kot na otroka. Sodobna obravnava žensk namenja čedalje večjo pozornost iskanju in preprečevanju dejavnikov tveganja, ki dolgoročno vplivajo na kakovost življenja žensk v vseh življenjskih obdobjih. Zato tudi vnovično zanimanje raziskovalcev za poškodbe medeničnega dna povezane s porodom in dolgoročne posledice, ki so z njimi povezane, postaja vse bolj pomembno.
Anatomija in funkcija medeničnega dna
Medenično dno je kompleksna struktura, ki igra ključno vlogo pri podpori medeničnih organov. Mišica levator ani je skupina prečno progastih mišic, ki ima kompleksno hkratno funkcijo pri ženski: oporno, spolno, reproduktivno in odvajalno. Dve mišici levator ani sta raztegnjeni v spodnjem delu medenice in ločita medenično votlino od presredka; povezani sta v sredini ter pri ženskah ločeni pri izvodilih sečnice in nožnice. Levator ani oživčuje sprednja veja S3 in S4 ter veja perinealnega dela pudendalnega živca (korenina S4). Ashton-Miller in DeLancey (2007) ločita tri glavne dele mišice levator ani: ‘iliococcygeus, ki zapolnjuje prostor med stranskima stenama medenice na levi in desni strani, pubovisceralna mišica, ki poteka od sramnične kosti in se na vsaki strani narašča na stene medeničnih organov in presredek (njene glavne veje se naraščajo na presredek, nožnico in anus) ter puborektalni del, ki povezuje danko in zunanji analni sfinkter. Vezivno tkivo, ki pokriva mišico levator ani, se imenuje superiorna in inferiorna ovojnica; skupaj tvorijo medenično diafragmo.’ Levator ani skupaj z mišico coccygeus igra pomembno vlogo pri podpori medeničnih organov, še posebej pri ženskah, in je ves čas aktiven, saj ‘ima pomembno vlogo pri varovanju vezivnega tkiva medenice pred prevelikimi obremenitvami, ki bi lahko sčasoma privedle do raztega teh struktur’.
Pogostost in vrste porodnih poškodb
Obporodna poškodba presredka pomeni kakršno koli poškodbo presredka med porodom, ki nastane bodisi spontano bodisi s kirurškim rezom. Pri več kot 85 odstotkih žensk med vaginalnim porodom pride do določene stopnje poškodbe presredka, pri čemer se obporodne poškodbe analnega sfinktra pojavljajo v povprečju pri do sedmih odstotkih vseh vaginalnih porodov. Kar 20 do 40 odstotkov primerov obporodnih poškodb analnega sfinktra je prikritih ali spregledanih, zato jih je izjemno pomembno prepoznati.
Pogostnost obporodnih poškodb analnega sfinktra se po svetu zaradi različnih porodniških praks zelo razlikuje in ponekod znaša tudi do 19 odstotkov. V povprečju se pojavijo pri 0,5 do 7 odstotkov vseh porodov in 0,5 do 2,5 odstotkov vseh spontanih porodov. Na Finskem navajajo le odstotek, v Veliki Britaniji dva odstotka in v Združenih državah Amerike do 17 odstotkov obporodnih poškodb analnega sfinktra. Vpogled v pogostost obporodnih poškodb analnega sfinktra v Sloveniji nam ponuja retrospektivna raziskava, ki je na podlagi podatkov nacionalnega registra ocenjevala pogostost spontanih obporodnih poškodb presredka med letoma 2013 in 2015. Ugotovili so, da je v tem času 26 odstotkov porodnic doživelo poškodbo presredka 1. stopnje, 4,5 odstotkov 2. stopnje, 0,8 odstotkov (razpon 0,1-1,8 %) 3. stopnje in 0,1 odstotka (razpon 0,1-0,3 %) 4. stopnje.
Raztrganine presredka oziroma perineja so med porodom izjemno pogoste, še posebej pri ženskah, ki rojevajo prvič. Raztrganine presredka (lat. ruptura perinei) so poškodbe presredka, do katerih pride spontano pri porajanju ploda skozi nožnico proti izhodu. Poškodbe so posledica sil, ki jih izvaja plodova glavica ob koncu druge porodne dobe na notranji del perineja. Perinej se običajno poškoduje na mestu, kjer je tkivo najtanjše, kar pomeni, da je velika večina poškodb usmerjena proti analnemu sfinktru.
Stopnje raztrganin presredka:
- 1. stopnja: Najmanj resna oblika raztrganin, pri katerih je poškodovano tkivo okoli vaginalne odprtine. Posledica teh raztrganin je blag pekoč občutek ali pa občutek zbadanja med uriniranjem. Poškodba se zaceli v tednu ali dveh.
- 2. stopnja: Raztrganine druge stopnje obsegajo poškodbe vaginalnega tkiva in presredka, mišice med zunanjim delom vagine in anusom. Običajno jih je treba zašiti, šivi pa se zacelijo v nekaj tednih.
- 3. stopnja: Poškodbe vaginalnega tkiva, mišic presredka in mišic, ki obdajajo zadnjik. Pri tovrstnih raztrganinah je včasih potreben manjši operativni poseg, celjenje rane pa lahko traja tudi več mesecev. Pojavijo se lahko zapleti, na primer težave z zadrževanjem blata in bolečine med spolnimi odnosi.
- 4. stopnja: Najresnejša oblika raztrganin, pri katerih je poškodovano vaginalno tkivo, poleg tega pa še mišica presredka, mišice, ki obdajajo anus in konec debelega črevesja. Pri tovrstnih raztrganinah je operativni poseg neizbežen, rana pa se celi več mesecev. Zapleti obsegajo fekalno inkontinenco in bolečine med spolnimi odnosi.
Dejavniki tveganja za poškodbe presredka
Vzroki za nastanek raztrganin presredka so številni:
- Neraztegljiv in neelastičen presredek
- Visok presredek
- Brazgotinast presredek zaradi predhodne epiziotomije
- Večje poškodbe mehke porodne poti pri predhodnem porodu
- Pogosta vnetja nožnice (kolpitisi)
- Velik plod (plod, ki tehta 4000 g in več)
- Zastoj poroda pri ramenih
- Hiter porod (lat. partus precipitatus) in prehitro porajanje plodove glavice čez presredek
- Nepravilno vodenje druge porodne dobe
- Prekomerna masaža presredka med porodom
- Instrumentalno dokončan vaginalni porod
- Porod v pokončnem položaju
- Vaginalni porod dvojčkov in porajanje ploda v medenični vstavi
- Malprezentacije (nepravilne drže plodove glavice med porajanjem)
Glavni dejavniki tveganja za večjo poškodbo perineja zraven že naštetih so tudi prvorodnost in inducirani porodi.
Epiziotomija: Koristi in tveganja
Epiziotomija, kirurški rez presredka, je postopek, ki se pogosto izvaja z namenom preprečevanja hujših raztrganin. Zagovorniki epiziotomije trdijo, da preprečuje raztrganine III. in IV. stopnje ter z njimi povezano kasnejšo urinsko in fekalno inkontinenco. Omogoči lažje šivanje in celjenje zaradi ravnih robov rane, ohranja podporo mišic medeničnega dna ter preprečuje poškodbe novorojenčka.
Vendar pa obstajajo tudi nasprotniki rutinske uporabe epiziotomije. Študije kažejo, da epiziotomija ni manj boleča kot raztrganina in da se po njej pogosto pojavlja potreba po analgetičnih sredstvih. Po epiziotomiji so lahko anatomski rezultati nezadovoljivi, boleč spolni odnos po epiziotomiji je pogost, prav tako se lahko pojavijo okužbe. Epiziotomije ne preprečujejo porodnih poškodb ali možganskih poškodb ploda. Nekatere raziskave celo kažejo, da epiziotomija poveča izgubo krvi, lahko pride do vaginalnega prolapsa, nastanejo lahko fistule, abscesi in hematomi. Epiziotomija lahko pusti tudi psihične posledice, okrnjena je lahko samopodoba žensk. Prerez presredka pomeni za številne ženske dolgotrajne neprijetnosti: bolečine, posebej drugi ali tretji dan po prerezu se lahko pojavi edem, ženska težko hodi in sedi, presredek jo zaboli, če kašlja, kihanje ali odvaja. Celjenje epiziotomijske rane je bolj boleče in dolgotrajnejše kot celjenje raztrganine.
Preprečevanje poškodb presredka
Obstajajo številni ukrepi, s katerimi poskušamo zmanjšati pojavnost obporodnih poškodb:
- Masaža presredka: Priporoča se od 28. tedna nosečnosti dalje oz. najpozneje po 35. tednu. Dnevna 5- do 10-minutna masaža s spremenljivim pritiskom navzdol in vstran z enim ali dvema prstoma 3-4 cm od vhoda v nožnico se je pokazala kot zanesljiva pri zmanjšanju pojavnosti porodnih poškodb presredka, ki so zahtevale šivanje.
- Uravnotežena prehrana: Hrana, bogata z beljakovinami, vitamini (zlasti E, B-12, D in C) ter minerali, izboljšuje elastičnost tkiva.
- Zdravljenje vnetij: Zgodnje odkrivanje in pravočasno zdravljenje vnetja nožnice.
- Vaje za krepitev medeničnega dna: Keglove vaje so pomembne za krepitev mišic medeničnega dna, saj je vaginalni porod pomemben dejavnik tveganja za nastanek urinske inkontinence.
- Topli obkladki in kopeli: Uporaba toplih obkladkov ali toplih kopeli v prvi porodni dobi lahko izboljša elastičnost presredka. Zeliščne kopeli iz senenega drobirja imajo sprostitveni učinek in uravnavajo popadke.
- Položaj med porodom: Nekatere raziskave kažejo, da k počasnejšemu porodu pripomore ležeči položaj na boku med rojevanjem.
- Prisotnost babice: Stalna prisotnost in podpora babice lahko žensko sprosti in s tem sprosti mišice medeničnega dna.
Vaje za medenično dno in ne samo mišice medeničnega dna
Diagnostika in oskrba poškodb
Temeljit pregled po porodu je ključen za preprečevanje poznejših težav. Če je primarna oskrba primerna, je možnost za boljši dolgoročni izid večja. Pri sumu na poškodbo analnega sfinktra je pomembna natančna klinična ocena, vključno s palpatornim in rektalnim pregledom. Endoanalna ultrazvočna preiskava je metoda izbire za diagnozo in spremljanje obporodnih poškodb analnega sfinktra.
Kirurško oskrbo obporodnih poškodb analnega sfinktra izvedemo takoj, ko je to mogoče. Izkušenost kirurga in tehnika šivanja močno vplivata na izid oskrbe. Po obporodni poškodbi analnega sfinktra je potrebno bolnico spremljati, prvi pregled naj bo 6 do 12 tednov po porodu.
Druge poporodne težave
Poleg poškodb presredka se lahko po porodu pojavijo tudi druge težave:
- Krvavitve: Poporodna čišča je sicer brez vonja, lahko je na začetku močnejša in krvava. Če je od poroda minilo več kot šest tednov in je prisotna močnejša krvavitev ali krvavitev v kosih, ki se ne ustavi, se je treba oglasiti v ginekološki ambulanti.
- Poporodni trombembolični zapleti: V nosečnosti in prva dva meseca po porodu lahko zaradi prekomernega strjevanja krvi nastopi venska tromboza in/ali pljučna embolija.
- Okužbe: Okužbe v poporodnem obdobju so eden izmed vodilnih vzrokov za maternalno umrljivost. Najpogostejše so okužbe sečil, vnetje dojk (mastitis) in okužbe ran.
- Poškodbe organov: Pri vaginalnem porodu praviloma do poškodb sosednjih organov ne pride oziroma so izjemno redke. Pojavijo se lahko v primeru večjih raztrganin ali instrumentalnega poroda.
- Hormonske spremembe: Hormonsko nihanje v poporodnem obdobju je normalno, pri večini žensk se hormonsko ravnovesje tudi spontano vzpostavi. Pogostejše pa so motnje v delovanju ščitnice.
- Obporodna depresija: Depresija je v obporodnem obdobju ena najpogostejših bolezni, z njo se sreča kar vsaka šesta ženska. Značilni sta dolgotrajna žalost in izguba zanimanja za dejavnosti, v katerih običajno uživamo. Obporodno depresijo najbolje ozdravimo s strokovno pomočjo.
Poškodbe ploda med porodom
Med porodom lahko pride tudi do poškodb pri plodu. Mehanične poškodbe so praviloma posledica težkega poroda. Nepravilne vstave (ko vodilni plodov del ni teme glave) lahko privedejo do različnih poškodb, predvsem na plodovi glavici. Koža in lobanjske kosti dojenčka so sicer zelo prilagodljive, kar omogoča preoblikovanje med porodom. Vendar pa lahko pride do krvavitev pod pokostnico ali pod kožo, modric, zlatenice, poškodb vratnih mišic (tortikolis), poškodb živcev (pareze) in zlomov kosti (najpogosteje ključnice).
Druga vrsta poškodbe možganov nastane zaradi prekinjenega dovoda krvi in kisika iz posteljice prek popkovnice v otroka (hipoksično-ishemične poškodbe). Težja oblika teh poškodb lahko privede do cerebralne paralize.
Pomembno je, da se zavedamo možnih zapletov med porodom in da se po porodu posvetimo celostnemu okrevanju matere in otroka. Z ustreznimi ukrepi in pravočasno strokovno pomočjo lahko zmanjšamo tveganje za dolgotrajne posledice porodnih poškodb.