Primarno imunsko pomanjkljivost (PIP) je mogoče prepoznati po vrsti simptomov, ki se lahko pojavijo že ob rojstvu ali se razvijejo kasneje v življenju. Eden od kazalnikov, ki lahko vzbudi sum na tovrstno stanje, je povišan C-reaktivni protein (CRP) ob rojstvu, čeprav sam po sebi še ne predstavlja bolezni. Povišan CRP je namreč splošen pokazatelj vnetja v telesu, ki pa lahko nakazuje na različne, vključno s prirojenimi okvarami imunskega sistema.
Kaj je C-reaktivni protein (CRP) in zakaj je pomemben?
C-reaktivni protein (CRP) je beljakovina, ki jo proizvaja jetra kot odziv na vnetje v telesu. Odkrita je bila leta 1930 in je bila prvotno opisana kot serološka frakcija, ki se pojavi pri bolnikih z okužbo s pnevmokoki. Kasneje, leta 1940, sta Oswald Avery in Maclyn McCarty prepoznala CRP kot "reaktant akutne faze", kar pomeni, da se njegova raven v krvi hitro dvigne ob odzivu na poškodbo, okužbo ali vnetje.
CRP sam po sebi ne pove, kje v telesu je vnetje ali kaj ga povzroča, vendar je zelo uporaben kot splošen pokazatelj vnetnega procesa. Zdravniki ga pogosto naročijo, kadar imajo bolniki znake vnetja ali okužbe, saj lahko povišana vrednost nakazuje na resnejše stanje. Pri večini otrok so normalne vrednosti CRP podobne kot pri odraslih, le pri novorojenčkih lahko v prvih dneh življenja nekoliko nihajo. Pomembno je poudariti, da povišan CRP sam po sebi ni bolezen, temveč signal, da se v telesu nekaj dogaja.
Povezava med povišanim CRP ob rojstvu in prirojenimi imunskimi pomanjkljivostmi
Prirojene okvare imunosti so skupina redkih genetskih bolezni, pri katerih je imunski sistem okrnjen že od rojstva. Te okvare lahko segajo od blagih do zelo resnih, ki ogrožajo življenje. Ena od prvih in najbolj znanih prirojenih imunskih pomanjkljivosti je agamaglobulinemija, ki jo je leta 1952 opisal pediater Ogden Bruton. Svetovna zdravstvena organizacija je leta 1970 uradno priznala PIP kot bolezen, tedaj so poznali 16 genetsko opredeljenih bolezni. Do leta 2019 se je to število povzpelo na več kot 430 in še vedno narašča, saj se vsako leto odkrije od 20 do 50 novih genetskih okvar imunskega sistema.
Pri nekaterih novorojenčkih, ki imajo prirojeno okvaro imunosti, se lahko že ob rojstvu ali kmalu po njem pojavi povišana raven CRP. To je posledica prirojenega genetskega defekta, ki povzroči nepravilno delovanje imunskega sistema, kar lahko vodi do vnetnih odzivov tudi ob odsotnosti očitne okužbe. Vendar pa je treba poudariti, da povišan CRP ob rojstvu še ne pomeni avtomatično prirojene imunske pomanjkljivosti. Obstajajo tudi drugi razlogi za povišano raven CRP pri novorojenčkih, kot so okužbe, ki jih pridobijo med porodom ali po njem, ali celo stres ob samem porodu.
Kdaj se pojavijo prvi znaki prirojenih imunskih pomanjkljivosti?
Čeprav so prirojene okvare imunosti prisotne že ob rojstvu, se prvi znaki običajno ne pojavijo takoj. V prvem letu starosti so namreč otroci delno še zaščiteni z materinimi protitelesi, ki jih prejmejo med nosečnostjo in se postopoma izločajo iz telesa do devetega meseca starosti. Zato se simptomi najpogosteje pojavijo med prvim in petim letom starosti. Vendar pa je opozorilno, da znaki niso vedno prisotni že v otroštvu. Nekateri posamezniki lahko prvo življenjsko nevarno okužbo, na primer s pnevmokoki ali meningokoki, doživijo šele kot odrasli. Zato je pomembno, da na prirojeno okvaro imunosti pomislimo v katerem koli življenjskem obdobju, tako pri otrocih kot pri odraslih.
Pogoste zmote o imunskih pomanjkljivostih
Ena najpogostejših zmot med starši je prepričanje, da pogoste virusne okužbe pri otrocih nujno pomenijo okvaro imunosti. Dr. Štefan Blazina, pediater imunolog, pojasnjuje, da večina otrok, ki jih obravnavajo zaradi suma na prirojeno okvaro imunosti, pravzaprav nima okvare imunosti, temveč le pogostejše okužbe po prvem letu starosti, kar je posledica večje izpostavljenosti po vstopu v vrtec. Normalno delujoč imunski sistem namreč ne more preprečiti vseh okužb z virusi - te lahko preprečimo le s cepljenjem. Bolezenski znaki, kot so vročina, slabo počutje ali kašelj, so v resnici posledica delovanja imunskega sistema, ki se bori proti virusu in ga odstranjuje iz telesa. Pomanjkljivo delovanje imunskega sistema se pri virusnih okužbah kaže z manj izraženimi znaki vnetja in nezmožnostjo popolne odstranitve virusa.
Prirojene okvare imunosti in avtoimunske bolezni
Naloga imunskega sistema je odstranjevanje tujkov iz telesa, ne pa napadanje lastnih celic. Vendar pa lahko zaradi prirojene napake v imunskem sistemu pride do situacije, ko imunski sistem začne napadati lastne celice, kar imenujemo avtoimunska bolezen. Pri večini avtoimunskih bolezni sicer genetske okvare ne najdemo ali ne poznamo. Pri prirojenih okvarah imunosti, ki se kažejo z avtoimunsko boleznijo, pa je značilno, da ima bolnik več različnih avtoimunskih bolezni.
10 opozorilnih znakov primarne imunske pomanjkljivosti pri otrocih
Društvo za pomoč otrokom z imunskimi boleznimi je pripravilo seznam 10 opozorilnih znakov, na katere morajo biti starši in zdravniki pozorni pri sumu na primarno imunsko pomanjkljivost pri otrocih:
- Najmanj štiri okužbe ušes v enem letu.
- Najmanj dve hujši okužbi sinusov v enem letu.
- Potreba po najmanj dveh mesecih antibiotične terapije z majhnim učinkom.
- Najmanj dve pljučnici v enem letu.
- Zastoj rasti teže in višine pri dojenčku.
- Ponavljajoči se globoki ognojki na koži ali ognojki v notranjih organih.
- Ponavljajoči se afti v ustih ali glivične okužbe na koži.
- Potreba po intravenskih antibiotikih za zdravljenje okužb.
- Najmanj dve globoki okužbi s septikemijo.
- Pozitivna družinska anamneza za primarno imunsko pomanjkljivost.
Vzroki in dedovanje primarnih imunskih pomanjkljivosti
Kot že omenjeno, je vzrok za prirojeno okvaro imunosti genetski. Gre za mutacijo v enem od številnih genov, ki nosijo zapis za delovanje imunskega sistema. Pogosto se zgodi, da oba, sicer zdrava starša, ki sta prenašalca okvarjenega gena (vsak ima en zdrav in en okvarjen gen), na potomca preneseta oba okvarjena gena. V takem primeru imunski sistem otroka ne deluje pravilno. Če otrok podeduje en zdrav in en okvarjen gen, postane zdrav prenašalec bolezni. Če pa podeduje samo zdrava gena, bolezni ne more prenesti na svoje potomce.
Pri nekaterih drugih okvarah je dedovanje drugačno. Bolezen lahko prenašajo zdrave prenašalke, ki imajo en zdrav in en okvarjen kromosom X. Njihove hčerke so lahko zdrave ali prenašalke, sinovi pa lahko zbolijo ali pa ostanejo zdravi, saj imajo le en kromosom X.
Kaj lahko storijo starši?
Prirojene okvare imunosti se žal ne da preprečiti z zdravili ali spremembo življenjskega sloga, razen v primeru, ko je v družini znana genetska okvara in se opravi genetska diagnostika zarodka. Lahko pa se zapleti preprečijo z zgodnjo prepoznavo in ustreznim zdravljenjem.
Posledice primarnih imunskih pomanjkljivosti
Posledice prirojene okvare imunosti so odvisne od specifične genetske napake. Lahko so blage ali pa življenjsko ogrožajoče. Težke, neobvladane ali prepozno prepoznane okužbe so lahko usodne. Pogoste okužbe, na primer pljučnice, lahko povzročijo trajne poškodbe organov, kot so poškodbe dihalnih poti, ki poslabšajo kakovost življenja in skrajšajo življenjsko dobo. Pri avtoimunskih boleznih pride do okvare organov, ki jih prizadene vnetje, na primer sladkorna bolezen tipa 1 ali pomanjkanje hormonov. Zdravljenje malignih bolezni je lahko neuspešno, v primeru uspešnega zdravljenja pa lahko bolniki trpijo zaradi toksičnosti zdravil.
Priporočila glede cepljenja za bolnike s PIP se močno razlikujejo, zato je nujno posvetovanje z imunologom za vsakega posameznika.
COVID-19 in bolniki s primarno imunsko pomanjkljivostjo
Večina oseb s prirojeno okvaro imunosti nima težjega poteka okužbe z novim koronavirusom. Zanimivo je, da mehanizem večine zdravil za zdravljenje okužbe s koronavirusom temelji na oslabitvi imunskega sistema, saj je glavni vzrok težkih poškodb pljuč pri tej okužbi prav pretirana aktivnost imunskega sistema. Kljub temu pa je koronavirus, tako kot drugi virusi, lahko smrtno nevaren za bolnike z redko, hudo kombinirano imunsko pomanjkljivostjo, ki še niso bili deležni transplantacije krvotvornih matičnih celic.
Zdravljenje primarnih imunskih pomanjkljivosti
Ključnega pomena pri zdravstveni obravnavi oseb s sumom na okvaro imunosti je zgodnja prepoznava in napotitev v ustrezen center, ki ima ne le kompleksno imunološko in genetsko diagnostiko, ampak tudi dovolj znanja za interpretacijo izvidov. Priporočen je tudi multidisciplinarni pristop in sodelovanje s specializiranimi centri v tujini. Slovenija trenutno razpolaga z vsemi pomembnimi diagnostičnimi možnostmi, nekatere so celo na višjem nivoju kot v tujini, kar prispeva k boljši prepoznavi bolnikov.
Zdravljenje se običajno začne še pred dokončno diagnozo ali genetsko potrditvijo in se nato prilagodi specifični okvari. Za zdravljenje okužb se večinoma uporabljajo običajni antibiotiki, vendar je čas zdravljenja praviloma daljši. Bolniki s pomanjkanjem protiteles morajo celo življenje prejemati nadomestno terapijo s protitelesi, ki so pripravljena iz krvi krvodajalcev. Na voljo je tudi oblika za podkožno dajanje, ki omogoča zdravljenje na domu.
Pomemben način zdravljenja težjih okvar imunosti je transplantacija krvotvornih matičnih celic. Ta postopek vključuje uničenje bolnikovih imunskih celic z zdravili, nato pa prejme bolnik transfuzijo dajalčevih imunskih celic. To zdravljenje je zelo učinkovito, vendar je lahko včasih povezano s hudimi zapleti.
Številni bolniki s PIP lahko kljub svoji bolezni živijo popolnoma normalno življenje, če je bolezen ustrezno prepoznana in zdravljena. Zdravniki pozivajo k pozornosti na bolnikove težave, ki odstopajo po pogostosti ali teži od običajnega, in svetujejo napotitev k imunologu. Nekdaj neozdravljive bolezni PIP so danes v številnih oblikah ozdravljive ali obvladljive, kar bolnikom omogoča kvalitetno življenje.
Posebne oblike primarnih imunskih pomanjkljivosti
Med številnimi primarnimi imunskimi pomanjkljivostmi izstopajo nekatere, ki imajo specifične značilnosti:
- SCID (Huda kombinirana imunska pomanjkljivost): Pogosto imenovana "bolezen mehurčkastih fantov", je značilna po hudem pomanjkanju celic T in celic B, ki sta ključni za boj proti okužbam. Dojenčki s SCID brez zdravljenja ne preživijo dlje kot prvo leto življenja.
- CGD (Kronična granulomatozna bolezen): Prizadene bele krvničke, imenovane nevtrofilci, ki so odgovorni za uničevanje bakterij in gliv. Bolniki s CGD trpijo zaradi ponavljajočih se bakterijskih in glivičnih okužb.
- XLA (X-vezana agamaglobulinemija): Ta motnja, ki prizadene predvsem dečke, je posledica genetske okvare, ki preprečuje razvoj celic B, kar vodi v pomanjkanje protiteles. Simptomi se običajno pojavijo že pri šestih mesecih starosti, z izrazitimi okužbami ušes in prsnega koša.
- CVID (Variabilna imunska pomanjkljivost odraslih): Značilne so nizke ravni protiteles, simptomi pa se lahko pojavijo šele v adolescenci ali odraslosti.
- LAD (Imunodeficenca pomanjkanja adhezije levkocitov): Poslabša sposobnost belih krvničk, da dosežejo mesta okužbe, kar vodi do hudih bakterijskih okužb, zlasti v koži in sluznicah.
- CID (Kombinirane imunske pomanjkljivosti): Zajema skupino motenj z nizkimi ravnmi protiteles in okvarjenim delovanjem celic T, kar vodi do različnih simptomov in resnosti.
- Hiper-IgM sindrom: Bolniki imajo normalne ali visoke ravni IgM, vendar nizke ravni drugih imunoglobulinov, kar povečuje dovzetnost za okužbe, zlasti v pljučih, jetrih in črevesju.
Prepoznavanje znakov in simptomov PIP je ključnega pomena za zgodnjo diagnozo in učinkovito zdravljenje. Če vi ali vaš otrok doživljate pogoste okužbe, imate nepojasnjene simptome ali obstaja družinska anamneza PIP, se je nujno posvetovati z zdravstvenim delavcem.
Sepsa pri novorojenčkih in CRP
Sepsa pri novorojenčkih je kritično zdravstveno stanje, ki zahteva takojšnjo pozornost. Pojavi se, ko odziv telesa na okužbo povzroči obsežno vnetje, kar lahko vodi do odpovedi organov in smrti. Novorojenčki, zlasti tisti, rojeni prezgodaj ali z nizko porodno težo, imajo zaradi nezrelega imunskega sistema večje tveganje za sepso.
Čeprav je večina primerov neonatalne sepse posledica okužb, imajo nekateri dojenčki lahko genetske predispozicije, ki vplivajo na njihov imunski odziv. Stanja, kot so prirojene imunske pomanjkljivosti, lahko povečajo dovzetnost za okužbe, kar vodi v sepso. Zgodnja sepsa se pojavi v prvih 72 urah po rojstvu, pogosto zaradi okužb, pridobljenih med porodom.
Simptomi sepse pri novorojenčkih vključujejo temperaturno nestabilnost, dihalne stiske, slabo hranjenje, letargijo, razdražljivost in spremembe na koži. Diagnostika temelji na klinični oceni, krvnih kulturah in drugih diagnostičnih testih, med katerimi je lahko tudi merjenje CRP. Zdravljenje običajno vključuje intravenske antibiotike, tekočine in podporno nego. Zgodnja diagnoza in zdravljenje sta ključnega pomena za ugodno prognozo.
Zaključek
Povišan CRP ob rojstvu je lahko eden od prvih namigov, ki vzbudi sum na prirojeno imunsko pomanjkljivost, vendar sam po sebi ne predstavlja diagnoze. Ključnega pomena je celovita klinična slika, družinska anamneza in poglobljene imunološke ter genetske preiskave. Zgodnja prepoznava in ustrezno zdravljenje sta bistvena za preprečevanje zapletov in zagotavljanje čim bolj kakovostnega življenja posameznikom s prirojenimi okvarami imunosti.