Večinoma se pri nas odločajo za vaginalni porod, a obstajajo primeri, ko je operativni poseg, kot je carski rez, bolj primeren. Takrat se zdravniki odločijo za carski rez, ki je lahko nujen ali elektiven. Carski rez je operativni poseg, pri katerem se plod rodi prek reza v spodnjem delu trebuha in reza na maternici. Najvarnejši način poroda za nosečnico in plod je v večini primerov vaginalni porod, saj je pri zdravi nosečnici, normalno potekajoči nosečnosti in spontanem začetku poroda verjetnost zapletov majhna. Obstajajo pa določena stanja, pri katerih je tveganje za zaplete pri vaginalnem porodu veliko. Zato carski rez opravimo samo, kadar je tveganje za zaplete pri vaginalnem porodu večje od tveganj pri carskem rezu.
Vrste carskih rezov in njihove indikacije
Carski rez je lahko načrtovan vnaprej, kar pomeni, da se zanj odločimo že med nosečnostjo in ga načrtujemo pred začetkom poroda. Takrat ga imenujemo elektivni carski rez. Kadar pa carski rez opravimo zaradi nepravilnosti med samim porodom, ko se je porod že začel, pa govorimo o nujnem carskem rezu. Če se pri nosečnici, ki ima predviden elektivni carski rez, porod začne prej, se carski rez opravi čimprej po začetku poroda.
Zdravniki se za carski rez odločijo, kadar naraven porod ni mogoč, na primer pri predležeči posteljici, ko otrok leži prečno v maternici, ali ko je medenica ženske preozka glede na velikost ploda. V določenih primerih, kot so nekatere situacije pri porodu v medenični vstavi, se oceni, da je tveganje manjše pri carskem rezu kot pri naravnem porodu. Prav tako se carski rez opravi, če je zaradi stanja nosečnice ali ploda potrebno, da se otroka rodi takoj.
Razlogi za carski rez so številni. Kadar je nosečnica že imela carski rez, se v naslednjih nosečnostih v nekaterih primerih svetuje ponovni carski rez, kar je odvisno predvsem od vrste reza na maternici, pa tudi od drugih dejavnikov, zato je v tem primeru potreben predhoden posvet glede načina poroda v porodnišnici. Nepravilne vstave ploda, kot so medenična, obrazna ali prečna lega ploda, so pogost razlog za carski rez. Prav tako se za carski rez odločijo pri predhodnih večjih operacijah na maternici, predležeči posteljici ali predležečih žilah. Pri aktivni okužbi nosečnice z virusom HIV ali genitalnim herpesom želimo s carskim rezom preprečiti prenos okužbe na plod. Pri nekaterih srčnih ali nevroloških boleznih nosečnice je odsvetovano potiskanje med popadki, zato opravimo carski rez, kot ga opravimo tudi pri raku na materničnem vratu, pri večjih tumorjih v medenici, ki ovirajo prehod ploda skozi porodni kanal, in pri spremembah anatomije medenice po zlomu medenice. Prav tako ga opravimo pri določenih stanjih ploda, kot je zelo velik plod pri sladkornih bolnicah, pri večplodnih nosečnostih (pri trojčkih ali še večjem številu plodov) ali pri znani krvni bolezni ploda, pri kateri obstaja velika nevarnost za krvavitev pri plodu.
Razlogi za nujni carski rez sta lahko neuspela sprožitev poroda ali zastoj poroda, o katerem govorimo, ko porod kljub popadkom ne napreduje ustrezno. Večje nepravilnosti plodovega srčnega utripa med porodom so lahko znak plodove stiske, zato tudi v tem primeru porod dokončamo s carskim rezom. Razlog je lahko tudi izpad popkovnice, pri katerem popkovnica zdrsne v porodni kanal pred vodilnim plodovim delom in do ploda ne pride več dovolj kisika.
Nizek transverzalni carski rez je najpogostejša tehnika, pri kateri se rez naredi vodoravno čez spodnji del trebuha in maternice. Klasični carski rez vključuje navpični rez v maternici in je danes manj pogost. V nekaterih primerih se lahko uporabi minimalno invazivni carski rez, ki vključuje manjše zareze in uporabo kamere.
Zapleti pri carskem rezu
Kot pri vsaki operaciji tudi pri carskem rezu obstaja možnost zapletov, ki imajo za žensko lahko tudi resne posledice in lahko vplivajo na izid naslednjih porodov. Kljub napredku v medicini vseh nevarnostih, ki jih ta operacija prinaša, ne moremo izključiti. Tako je po carskem rezu povečano tveganje za vnetje maternice, trebušne votline ali operativne rane, za večjo krvavitev med ali po operaciji, za transfuzijo krvi, krvne strdke in nenamerne poškodbe drugih organov v trebušni votlini, kot so mehur, črevo in žile. Možni so tudi zapleti zaradi anestezije. Pri novorojenčku je po carskem rezu večje tveganje za težave z dihanjem po rojstvu, prav tako obstaja tveganje za vreznino kože.
Po porodu s carskim rezom je v naslednjih nosečnostih večje tveganje za nepravilnosti posteljice, kot sta predležeča in vraščena posteljica. Predležeča posteljica delno ali v celoti prekriva maternični vrat in onemogoča vaginalni porod, hkrati pa je lahko razlog za hudo krvavitev v nosečnosti ali med porodom. Vraščena posteljica pa pomeni, da se posteljica v naslednji nosečnosti vraste v predel predhodne brazgotine na maternici, lahko preraste steno maternice in lahko povzroči hudo obporodno krvavitev. Večje je tudi tveganje za raztrganje maternice na mestu brazgotine po predhodnem carskem rezu in za prezgodnjo ločitev posteljice, ki se kaže z nenadno močno krvavitvijo in bolečino.
Carski rez glede na čas nosečnosti
Elektivni carski rez pri večini nosečnic načrtujemo med 39. in 40. tednom nosečnosti, saj s tem zmanjšamo tveganje za dihalno stisko novorojenčka. V primeru določenih zdravstvenih stanj lahko elektivni carski rez opravimo tudi prej. Nujni carski rez pa opravimo čimprej po ugotovitvi razlogov zanj.
Posebne situacije in carski rez
Primer ženske po prometni nesreči in zlomu medenice:Špela se je obrnila s svojo zgodbo, saj je po prometni nesreči, kjer je utrpela zlom sramne kosti, zdrobljeno križnico in počeno čašico kolka, tri leta poslušala, da bo lahko rodila le s carskim rezom. Sedaj v 38. tednu nosečnosti pa je njena ginekologinja izrazila dvom o nujnosti carskega reza. Travmatologi so ji sicer svetovali carski rez, medtem ko je ginekologinja menila, da "ploščica res ni nobena ovira, da ne bi mogla roditi po naravni poti." Špela je bila šokirana, saj jo je skrbela možnost, da se med porodom ne bo dovolj odpirala zaradi kovinske ploščice na mestu vezi, ki povezuje sramni kosti, ter zaradi poškodovane križnice.
Mag. Stanko Pušenjak, dr. med., specialist ginekolog in porodničar, je na podlagi RTG posnetka pojasnil, da medenica kot taka ni nesimetrično spremenjena in ima žensko obliko, kar bi ob povprečnih merah otroka omogočilo naravni porod. Poudaril je, da se pojem "odpiranja" nanaša na mehka tkiva, ne na kosti medenice. Svetoval je, da bi se porod moral roditi z lastnimi porodnimi silami, v primeru zastoja pa bi opravili carski rez. Poudaril je tudi, da je pomembno, da se pri takšnih primerih specialisti med seboj posvetujejo, namesto da postavijo ultimativne trditve o načinu poroda.
Medenična vstava ploda:Čeprav je večina dojenčkov pred porodom obrnjenih na glavo, se približno 4-5 % nosečnosti konča z medenično vstavo, kjer je vodilni del ploda ritka ali nogice. V primerjavi s porodom v glavični vstavi, kjer je glava vodilni del, medenična vstava pomeni večje tveganje za obolevnost in umrljivost novorojenčka, če ga prepustimo naravnemu poteku. Zato se v porodnišnicah za vaginalni porod odločajo pri izbranih nosečnicah z majhnim tveganjem za zaplete, pri drugih pa načrtujejo porod s carskim rezom.
Vzroki za medenično vstavo so lahko večplodne nosečnosti, prezgodnji porodi v preteklosti, preveč plodovnice, drugače oblikovane maternice ali miomi v maternici, ali predležeča posteljica. Včasih se medenična vstava obravnava tudi z vidika tradicionalne kitajske medicine, kjer naj bi šlo za neravnovesje energij v telesu, pogosto blokirano ledvično energijo.
Kot možnost ob medenični vstavi se ponuja zunanji obrat ploda, pri katerem skušajo dojenčka obrniti v glavično vstavo. Ta postopek je uspešen v približno 50 % primerov. Če se dojenček kljub temu ne obrne, se z nosečnico pogovorijo o možnosti vaginalnega poroda ali načrtovanega carskega reza. Po izkušnjah nekaterih zdravnikov se večina nosečnic v takšnem primeru raje odloči za carski rez. Pogoji za vaginalni porod v medenični vstavi vključujejo primerno ultrazvočno velikost in težo dojenčka, odsotnost ovite popkovnice okoli vratu in sklonjen položaj glavice.
Obstaja tudi več tehnik, s katerimi lahko pomagamo otroku, da se iz medenične vstave obrne na glavo, kot so specifične vaje, vizualizacije, kraniosakralna terapija ali tehnike iz tradicionalne kitajske medicine, kot je moksanje.
Carski rez na željo nosečnice in priprave
Ponekod v tujini opravljajo carski rez tudi na željo nosečnice, medtem ko se v Sloveniji carski rez na željo ne izvaja. V primeru nosečnosti s plodom v medenični vstavi se lahko datum elektivnega carskega reza določi teden do dva vnaprej. Nosečnica opravi pogovor s porodničarjem, UZ pregled in CTG. Pred operacijo opravijo predoperativne preiskave, vključno s krvnimi preiskavami in EKG. V kolikor se pričakuje večjo izgubo krvi, se rezervira tudi kri za morebitno transfuzijo.
Za sprejem v porodnišnico običajno pridejo dan pred posegom. Na dan carskega reza nosečnica ostane tešča do posega. V primeru urgentnega carskega reza se takoj po postavitvi indikacije opravi pojasnilna dolžnost in pridobitev privolitve. Oče je v obeh primerih prisoten v sosednjem prostoru in poseg lahko opazuje preko stekla. Po porodu otroka se ga predstavi mamici, nato pa se ga v negi novorojenčka pregleda pediater. Ko je poseg končan in je mati v porodni sobi, se novorojenčka prinese k mamici.
Okrevanje po carskem rezu in dolgoročne posledice
Po carskem rezu otročnica ostane v porodnišnici dlje kot po vaginalnem porodu, običajno do četrtega dne. V dneh po posegu prejema protibolečinska sredstva, antitrombotično zaščito in po potrebi železove pripravke. Urinski kateter se odstrani naslednji dan, ko otročnica že lahko samostojno vstaja. V dneh po posegu se izvaja tudi pooperativna fizioterapija in spodbuja dojenje. Po carskem rezu je novorojenček od posega dalje ves čas prisoten pri mamici (t.i. rooming-in).
Okrevanje po carskem rezu je daljše in običajno bolj kompleksno. Ženske imajo lahko še več mesecev oslabljen občutek na koži v okolici rane. Omeniti je potrebno tudi večjo možnost okužbe rane, maternice, lahko pa se vnetje razširi tudi po trebušni votlini. Vnetja so pogostejša po urgentnih carskih rezih.
Pri tem pa ne smemo pozabiti na kasnejše posledice, ki se kažejo v naslednjih nosečnostih. Pogosteje pride do zarastlin v trebušni votlini, vraščene in predležeče posteljice ter s tem večje izgube krvi ter posledično večje verjetnosti za histerektomijo. Skrb vzbujajoča pa je tudi možnost rupture brazgotine že med nosečnostjo, predvsem pa v primeru poroda po carskem rezu.
Porod po carskem rezu: Možnosti in premisleki
Dolg je veljalo, da "enkrat carski rez, vedno carski rez", vendar danes vemo, da to ne drži. Medtem ko se vaginalni porod po enem carskem rezu čedalje bolj uveljavlja kot varnejša dolgoročna izbira za mater in otroka, pri ženskah z dvema ali več predhodnimi carskimi rezi še vedno vlada previdnost. Največja skrb pri vaginalnem porodu po carskem rezu je ruptura maternice. Vendar pa raziskave kažejo, da je tveganje za rupturo maternice pri ženskah z vsaj dvema carskima rezoma le minimalno višje kot pri ženskah z enim carskim rezom. Slovenske smernice za vaginalni porod po carskem rezu kažejo na visoko stopnjo uspešnosti VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) pri nosečnicah po več kot enem carskem rezu. Uspešnost VBAC naj bi bila med 62-89 %, tveganje za rupturo maternice pa do 3,7 %.
Carski rez je ključni kirurški poseg, ki lahko zagotovi varnost matere in otroka v različnih situacijah. Če bodo nosečnice razumele, kaj je carski rez, zakaj se izvaja, kakšne so indikacije za poseg in katere vrste so na voljo, se lahko bolje pripravijo na porod. Čeprav je carski rez pogost in pogosto potreben kirurški poseg za porod, obstajajo posebne kontraindikacije, zaradi katerih je ta metoda poroda lahko neprimerna za pacientko. Med te spadajo hude zdravstvene težave mater, aktivne okužbe, anamneza rupture maternice, huda debelost, motnje koagulacije, fetalne bolezni, prejšnja kirurška anamneza ali preference pacientke. Priprava na carski rez vključuje več pomembnih korakov za zagotovitev nemotenega in varnega postopka, vključno s posvetom z zdravstvenim delavcem, pregledom zdravstvene zgodovine, predoperativnimi testi, navodili za postenje, upravljanjem z zdravili, organizacijo podpore, pakiranjem za bolnišnico, razumevanjem možnosti anestezije in načrtom pooperativne oskrbe. Čustvena priprava je prav tako pomembna.
Časovni okvir okrevanja po carskem rezu se lahko razlikuje od osebe do osebe, vendar lahko pacientke na splošno pričakujejo, da bodo v bolnišnici ostale približno 3 do 4 dni po operaciji. V prvih 24 urah so pod stalnim nadzorom. Naslednje dni se postopoma začnejo ukvarjati z lažjimi dejavnostmi, kot je hoja na kratke razdalje. V prvem do drugem tednu se večina žensk lahko vrne k lažjim gospodinjskim opravilom, vendar se je treba izogibati dvigovanju težkih bremen in naporni vadbi. Obvladovanje bolečine in nega ran sta ključnega pomena. Večina žensk se lahko vrne k svojim rednim dejavnostim v 6 do 8 tednih po carskem rezu, vendar je bistveno, da prisluhnejo svojemu telesu in se posvetujejo z zdravstvenim delavcem, preden nadaljujejo z dejavnostmi z velikim naporom ali vadbo.