V začetku oktobra leta 2015 se je v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Ljubljana zgodila nepopravljiva tragedija - umrl je 37 dni star dojenček s prirojeno srčno napako. Analiza primera, ki je bila pred kratkim dokončana, je razkrila globoke človeške in sistemske napake, ki bi lahko preprečile to srce parajočo izgubo. Posledično sta bili vloženi kazenski ovadbi zoper dva zdravnika, ki naj bi bila odgovorna za malomarno zdravljenje.
Priprave na poseg in neupoštevanje protokolov
Glavni kamen spotike v primeru predstavlja diagnostični poseg, ki naj bi bil izveden pod anestezijo. Poročilo o analizi varnostnega zapleta poudarja, da zdravnik, ki je pred posegom opravljal EKG, ni zadostno izvedel oziroma opisal rezultatov preiskave. Prav tako naj bi bil ultrazvočni pregled srca neustrezno opravljen. Te pomanjkljivosti so privedle do odločitve za visoko tvegan diagnostični poseg pod anestezijo, čeprav bi glede na otrokovo zdravstveno stanje obstajale tudi manj tvegane alternative. Kot navaja poročilo, bi bilo mogoče izvesti neinvazivni pregled na CT-aparatu, za katerega ne bi bila potrebna anestezija ali sedacija, s čimer bi se "pomembno znižala tveganja ob indukciji anestezije".
Analiza nadalje razkriva, da diagnostični poseg ni potekal ob prisotnosti kirurga, niti niso imeli v prostoru na voljo aparature za zunajtelesni krvni obtok, čeprav bi jo morali imeti. Aparatura za zunajtelesni krvni obtok je bila nameščena šele dve uri po začetku oživljanja otroka. Pred posegom ni bil sklican konzilij zdravnikov, prav tako ni bila izvedena ocena predoperativnega stanja in tveganja. O spremembah na EKG in ultrazvoku niso obvestili anestezijske ekipe, saj teh sprememb zdravniki niso prepoznali. V poročilu je zapisano: "Priprave na diagnostični poseg niso bile zadovoljive. Pred invazivnim diagnostičnim posegom bi moral biti o bolnikovem stanju obveščen anesteziolog, pripravljen aparat za zunajtelesni krvni obtok, kardiokirurg, intenzivisti pediatri."
Sistemske težave v otroški kardiologiji
Primer razkriva tudi globlje sistemske težave v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Ljubljana. Poročilo opozarja, da v UKC Ljubljana ni stalno prisotnega kompetentnega otroškega srčnega kirurga, ki bi lahko opravil nujen poseg na otroku. Ob zapletu so morali vpoklicati kardiokirurga za odrasle. Diagnostični poseg, med katerim je dojenček umrl, v UKC Ljubljana na otrocih izvaja le eden od specialistov pediatrov. Ta specialist, glede na število bolnikov s srčnimi napakami v Sloveniji, po mednarodnih merilih ne dosega zadostnega števila posegov, ki je vsaj 100 intervencij letno za vodilnega intervencijskega kardiologa.
Še dodatno skrb vzbuja dejstvo, da je poseg potekal v laboratoriju, ki prostorsko ni dovolj velik za namestitev nujne medicinske opreme pri urgentnih reanimacijskih posegih. Posledično so si bili ljudje in aparature fizično napoti. Problematika opreme je prav tako izpostavljena: zunaj pediatrične enote za intenzivno medicino in v omenjenem laboratoriju nimajo hitro odzivnega aparata za zunajtelesni krvni obtok, ultrazvočni aparat službe za kardiologijo pa je iztrošen in zastarel.
Ovadbe, preiskave in odzivi
Zaradi primera in na podlagi poročila o analizi varnostnega zapleta je bila vložena kazenska ovadba na Okrožno državno tožilstvo v Ljubljani. Poročilo sicer ne navaja imen zdravnikov, ki naj bi bili odgovorni, vendar so anonimni prijavitelji poimensko ovadili dva zdravnika s pediatrične klinike. Ovadba jima očita kaznivo dejanje malomarnega zdravljenja, tožilstvu pa predlagajo, naj zaradi prikrivanja dokazov preiskavo razširijo še na strokovno direktorico UKC Ljubljana Marijo Pfeifer.
V UKC Ljubljana so zatrdili, da je bilo vodstvo šele v torek seznanjeno z analizo, čeprav je otrok umrl že oktobra 2015, poročilo pa je bilo izdelano 28. julija letos. Navedli so, da je vodstvo primer že pred časom predalo zdravniški zbornici, ki pa da junija letos ni ugotovila strokovnih pomanjkljivosti. Na ministrstvu za zdravje so potrdili, da poročila o opozorilnem nevarnem dogodku nimajo in da o tem dogodku sploh niso bili obveščeni, čeprav morajo bolnišnice sporočiti takšne dogodke v 48 urah.
Ljubljanski kriminalisti sicer od decembra 2015 preiskujejo sum kaznivega dejanja malomarnega zdravljenja v okviru otroške kardiologije v UKC Ljubljana. Čakajo na poročilo nadzora zdravniške zbornice, ki pa še ni bilo izdano. Zdravniška zbornica je sicer sporočila, da bodo imenovani komisiji pregledale strokovno delo zdravnikov, ki so sodelovali pri zdravljenju otrok, za katere je policija podala pobudo za strokovni nadzor.
Zdravniki zanikajo očitke
Zdravnika s službe za kardiologijo, Tomaž Podnar in Samo Vesel, ki sta bila ovadena, zanikata očitke iz analize smrti dojenčka. Podnar, ki je dal izjavo tudi v imenu Vesela, je dejal, da ne on ne Vesel nista seznanjena s kazensko ovadbo. Po njegovem mnenju gre za lažno ovadbo, ki je namenjena njuni diskreditaciji. Zanika, da bi z Veselom naredila napako pri obravnavi otroka, in trdi: "Otrokova situacija ni bila rešljiva. Kar koli bi naredili, ne bi imel nobene možnosti za preživetje." Dodal je, da se je resnost in obsežnost dojenčkove prirojene napake pokazala šele pri obdukciji.
Podnar se sprašuje, zakaj je ta informacija prišla v medije šele po dveh letih od dogodka in zakaj poročilo o analizi še ni bilo dokončano. Meni, da je to posledica obračuna med strokovnim direktorjem pediatrične klinike Rajkom Kendo in strokovno direktorico UKC Ljubljana Marijo Pfeifer. Podnar je tudi dejal, da je vedel za analizo varnostnega zapleta, a ni bil nikoli povabljen na pogovor, da bi pojasnil svojo plat zgodbe. Dvomi tudi v nepristranskost zastopnice za kakovost.
Primeri podobnih tragedij
V preteklosti so se v Sloveniji že zgodili podobni tragični primeri smrti dojenčkov in otrok zaradi domnevno malomarnosti ali sistemskih napak v zdravstvu. Leta 2011 je smrt 10-mesečnega dečka, sprva pripisana veganstvu staršev, po preiskavi pokazala, da je umrl zaradi obsežne pljučnice in zapletov, starši pa so bili ovadeni zaradi zanemarjanja otroka in surovega ravnanja. Prav tako je leta 2009 na sodišču v Ljubljani zdravnik s Ptuja prejel enoletno pogojno kazen zaradi malomarnega zdravljenja šestmesečne dojenčice, ki je umrla zaradi infarkta ozkega črevesja. Ti primeri kažejo na ponavljajoče se težave v sistemu zdravstvene oskrbe, ki zahtevajo nujno ukrepanje in izboljšave.
tags: #slovenski #zakonca #dojencek #umrl #izpiranje #crevesja