Nosečnost in porod, ki bi morala biti za ženske po vsem svetu pozitivna izkušnja, povezana z neizmernim upanjem, sta žal še vedno šokantno nevarna za milijone žensk, ki nimajo dostop do visokokakovostne in spoštljive zdravstvene oskrbe. Čeprav je napredek na tem področju opazen, statistike še vedno kažejo na zaskrbljujoče trende, zlasti v manj razvitih regijah, medtem ko nekatere razvite države beležijo stagnacijo ali celo porast smrtnosti mater. Izraz "maternalna smrt" opredeljuje smrt ženske med nosečnostjo ali v 42 dneh po koncu nosečnosti.
Globalni obseg problema: Huda statistika in upočasnjen napredek
Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) ocenjuje, da je leta 2023 po svetu umrlo 260.000 nosečnic in porodnic. Ta številka, čeprav nekoliko nižja od prejšnjih ocen, še vedno predstavlja ogromno tragedijo. Od preloma tisočletja do leta 2023 se je sicer relativno število smrti v povezavi z nosečnostjo zmanjšalo za 40 odstotkov, vendar raziskovalci opažajo trend upočasnjevanja po letu 2016. Direktor WHO-ja Tedros Adhanom Ghebreyesus je ob izdaji poročila posvaril: »Čeprav to poročilo kaže nekaj upanja, pa podatki tudi poudarjajo, kako nevarna je nosečnost v večjem delu sveta, čeprav obstajajo rešitve za preprečevanje in zdravljenje zapletov, ki so vzrok za veliko večino smrti mater.«
Skupno število smrti mater je v veliki meri še naprej osredotočeno na najrevnejše dele sveta in na države, ki jih pestijo konflikti. Leta 2020 je do približno 70 odstotkov vseh smrti mater prišlo v podsaharski Afriki. Ta regija še vedno najbolj trpi za posledicami neustrezne skrbi za zdravje nosečnic in porodnic, saj predstavlja okoli 70 odstotkov vseh smrti na globalni ravni.
V dveh od osmih regij ZN - v Evropi in Severni Ameriki ter v Latinski Ameriki in na Karibih - se je stopnja umrljivosti mater med letoma 2016 in 2020 povišala za 17 odstotkov (v Evropi in Severni Ameriki) ter za 15 odstotkov (v Latinski Ameriki in na Karibih). V drugih regijah je ostala nespremenjena. Evropska regija WHO, ki vključuje območje 53 držav, je sicer najuspešnejša pri spopadanju z umrljivostjo mater in beleži 11 smrti na 100.000 živorojenih otrok. Vendar slika ni povsod enaka; v afriški regiji je takšnih smrti 442 na 100.000 rojstev. Evropska regija je imela 55-odstotni upad umrljivosti med letoma 2000 in 2023, a je napredek v zadnjem desetletju skoraj ničen.
Vodilni vzroki in preprečevanje: Dosegljiva rešitev
Vodilni vzroki za smrti mater so hude krvavitve, visok krvni tlak, vnetja, povezana z nosečnostjo, zapleti, do katerih lahko pride pri nevarnih splavih, ter osnovna bolezenska stanja, ki jih lahko nosečnost še poslabša (npr. HIV/AIDS in malarija). »Milijonom družin čudež rojstva skazi tragedija - smrt matere,« je dejala Catherine Russell, izvršna direktorica UNICEF-a. »Nobena mati ne bi smela trepetati za svoje življenje, medtem ko na svet spravlja otroka, zlasti zato, ker imamo dovolj znanja in potrebnih orodij za zdravljenje pogostih zapletov.«
Primarno zdravstveno varstvo, osredotočeno na skupnosti, lahko zadovolji potrebe žensk, otrok in mladostnic ter omogoči pravičen dostop do nujno potrebnih storitev, kot so pomoč pri rojstvu, pred- in poporodna nega, cepljenje otrok, prehrana in načrtovanje družine. Približno tretjina žensk ne prejme niti štirih od priporočenih osmih kontrolnih pregledov pred porodom in tudi ne nujno potrebne poporodne nege, približno 270 milijonov žensk pa nima dostopa do sodobnih metod načrtovanja družine. Nadzor nad njihovim reproduktivnim zdravjem, zlasti odločitve glede tega, ali si želijo imeti otroke in, če da, kdaj, je bistvenega pomena, saj se tako zagotovi, da lahko ženske načrtujejo in ustrezno razporedijo nosečnost ter porode, saj lahko tako zaščitijo svoje zdravje.
»Popolnoma nesprejemljivo je, da toliko žensk po nepotrebnem še naprej umira med nosečnostjo in porodom. Več kot 280.000 smrti v enem samem letu je nezaslišana številka,« je dejala dr. Natalia Kanem, izvršna direktorica UNFPA. »Zagotovo lahko z nujnimi vlaganji v načrtovanje družin in zapolnjevanjem svetovnega pomanjkanja 900.000 babic storimo več - in to tudi moramo storiti - da bo vsaka ženska lahko deležna življenjsko nujne oskrbe, ki jo potrebuje. Na voljo so nam orodja, znanje in viri, ki jih potrebujemo, če želimo izkoreniniti smrti mater, ki jih je mogoče preprečiti.«
Vpliv pandemije covida-19: Skrita škoda
Pandemija covida-19 je morda še bolj zavrla napredek na področju zdravja mater. Čeprav se trenutni podatki končajo leta 2020, bodo potrebovali več podatkov, da bodo lahko pokazali dejanski učinek pandemije na smrti mater. »Zmanjševanje stopnje smrtnosti mater ostaja eden od najbolj perečih svetovnih izzivov na področju zdravstva,« je dejal John Wilmoth, direktor oddelka za prebivalstvo na Uradu za ekonomske in družbene zadeve. »Za izkoreninjenje smrti mater, ki jih je mogoče preprečiti, in zagotavljanje univerzalnega dostopa do kakovostne zdravstvene oskrbe za matere so potrebna vztrajna nacionalna in mednarodna prizadevanja ter neomajne zaveze, zlasti, ko gre za najbolj ranljive prebivalce.«
Več tujih raziskav je medtem že razkrilo skrb vzbujajoči trend v prvem letu pandemije. Raziskovalci in raziskovalke so ugotavljali, da so v nekaterih državah noseče ženske prejele manj oskrbe, kot bi jo potrebovale, ker so jo onemogočale stroge protipandemske omejitve. Največja študija o povečanju števila mrtvorojenih otrok v letu 2020 je temeljila na podatkih več kot 20.000 žensk, ki so rodile v devetih bolnišnicah v Nepalu. Število mrtvorojenih je naraslo s 14 na 21 mrtvorojenih na 1000 rojstev. Tedanje povečanje deleža mrtvorojenih otrok ni bilo posledica okužb z novim koronavirusom, temveč najverjetneje vpliva pandemije na dostop do rutinske predporodne oskrbe. Podoben trend je bil razviden tudi iz študije, ki je potekala v londonski bolnišnici St. George's. Incidenca mrtvorojenih otrok se je z 2,38 na 1000 rojstev v začetku leta 2000 do junija povzpela na 9,31. Vodja študije Asma Khalil je te tragične dogodke imenovala kolateralna škoda pandemije. Nosečnice so morda imele zaplete, ki niso bili diagnosticirani, in so morda oklevale s prihodom v bolnišnico.
Na drugi strani je bilo na začetku pandemije covida-19 nejasno, kako virus vpliva na nosečnice in plod. Vendar je že leta 2020 angleška študija pokazala, da je tveganje za zaplete pri okuženih nosečnicah večje. Znanstvene raziskave so kasneje razkrile tudi skoraj dvakrat večje tveganje za mrtvorojenost. Ameriški center za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) je novembra lani poročal, da je bil med nosečnicami v ZDA, okuženih s covidom-19, en otrok mrtvorojen na približno enega od 80 porodov. Med neokuženimi nosečnicami je tak tragičen izid doživela ena od 155. Kasnejši podatki so pokazali, da se je to tveganje med valom različice delta še dodatno povečalo. Aktualne raziskave kažejo, da virusu sars-cov-2 uspe napasti in uničiti posteljico, nakar zaradi pomanjkanja kisika odmre plod. Skupina 44 raziskovalk in raziskovalcev v 12 državah je analizirala placentno in obdukcijsko tkivo 64 mrtvorojenih otrok in štirih novorojenčkov, ki so umrli kmalu po rojstvu. Vsi primeri so vključevali necepljene ženske, ki so med nosečnostjo zbolele za covidom. Študija, februarja objavljena v znanstveni reviji Archives of Pathology in Laboratory Medicine, potrjuje, da je bila poškodba posteljice in ne okužba ploda verjeten vzrok številnih mrtvorojenih otrok, povezanih s covidom. Posteljica je organ, ki se med nosečnostjo oblikuje in pritrdi na maternico. Vodilni avtor David Schwartz, patolog iz Atlante, je s tem v zvezi izpostavil, da lahko tudi drugi virusi (rdečke, citomegalovirus, herpes, ebola, zika) prodrejo v posteljico in povzročijo mrtvorojenost, vendar smrt običajno povzročijo tako, da okužijo in poškodujejo plod. Pri covidu je drugače: plod umre zaradi okužene in močno uničene posteljice. Normalno tkivo posteljice je zdravega rdečkastega odtenka in gobasto. Preučevani vzorci so bili trdi, s temnimi obarvanostmi odmrlega tkiva.
Da je pri covidu-19 cepljenje najboljša zaščita nosečnic in njihovih dojenčkov, je pokazala študija, ki je bila januarja objavljena v reviji Nature Medicine. Raziskovalke in raziskovalci Univerze v Edinburghu so spremljali več kot 80.000 nosečnosti na Škotskem, odkar je bilo na voljo cepivo. Tveganje mrtvorojenosti in prezgodnjega poroda je bilo pri necepljenih nosečnicah izrazito povečano, prav tako so bile izrazito bolj ogrožene necepljene matere. Skoraj vsaka nosečnica z okužbo, ki je potrebovala intenzivno terapijo, je bila necepljena. Škotski znanstveniki in znanstvenice so preučili tudi porodne izide pri več kot 18.000 ženskah, ki so bile cepljene med nosečnostjo. Cepljenje ni povečalo tveganja prezgodnjega poroda ali smrti dojenčkov v tednih pred rojstvom in po njem. Stopnje teh dogodkov so se ujemale s tistimi v splošni populaciji nosečnic. Podatki, ki jih stroka zbira od začetka cepljenja proti covidu-19, skratka dokazujejo, da je tudi pri nosečnicah učinkovito in varno. Slovenski zdravniki jih že mesece pozivajo, naj se odločijo za to obliko zaščite. Cepljenje še posebej svetujejo nosečnicam z večjim tveganjem za okužbo, na primer zaposlenim v zdravstvu, nosečnicam s čezmerno telesno težo, kronično bolnim in starejšim od 35 let.
Statistika v Sloveniji: Uspehi in izzivi
Slovenija se v primerjavi z globalnim povprečjem uvršča med države z zelo dobro skrbjo za zdravje mater in novorojenčkov. Zdravstveni statistični letopis Slovenije za leto 2020, ki ga je nedavno objavil Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ), razkriva skrb zbujajočo podrobnost. V letu 2020 so v Sloveniji našteli 114 mrtvorojenih, kar je največ po letu 1998, ko je bilo mrtvorojenih 117. V zadnjem predpandemičnem letu 2019 je bilo mrtvorojenih 87 otrok. Perinatalna umrljivost, ki poleg mrtvorojenih zajema še otroke, ki so umrli v prvih šestih dneh življenja, upošteva pa tudi število rojstev v različnih obdobjih, je bila v prvem pandemičnem letu 7,1 na 1000 rojstev.
Po podatkih NIJZ-ja se je najbolj zmanjšalo število smrti, ki so neposredno povezane z nosečnostjo ali porodom. K napredku so prispevale izboljšave v organizaciji porodniške oskrbe in skrbi za reproduktivno zdravje, kot so dostopnost do varnega in dostopnega splava, razvoj organizirane porodniške mreže in selitev porodov v nadzorovano okolje porodnišnic, pa tudi uvajanje preventivnih programov za ženske in nenehno strokovno izobraževanje zdravstvenih delavcev.
Stopnja umrljivosti dojenčkov v Sloveniji je med najnižjimi v Evropi, stopnja maternalne umrljivosti pri nas pa je primerljiva z razvitimi državami, so sporočili z NIJZ-ja. V zadnjih petih letih smo imeli v povprečju 9,7 smrti na 100.000 živorojenih otrok, s čimer se Slovenija uvršča ob bok najbolj razvitim državam sveta. V 50. letih prejšnjega stoletja je bila ta številka skoraj desetkrat višja. Smrtnost otrok pred rojstvom ali v prvem tednu po rojstvu je bila v zadnjih petih letih 6,4 na 1000 rojstev, kar je prav tako občutno manj kot v preteklosti, ko je bila še pred petimi desetletji tudi trikrat višja. Slovenija tako po zadnjih podatkih sodi med evropske države z najnižjo stopnjo mrtvorojenosti in umrljivosti novorojenčkov, kar je prav tako rezultat dolgoletnega sistematičnega dela na področju reproduktivnega zdravja.
V obdobju med 2015 in 2019 je bilo v Sloveniji 22,3% nosečnic starejših od 35 let, 3,9% pa starejših od 40 let. Starost nosečnic v Evropi še naprej narašča. V Sloveniji delež prvorodnic znaša 46,7%, kar sodi v evropsko povprečje. Delež porodov s carskim rezom je bil v Evropi med 2015 in 2019 26,0%, delež operativno dokončanih vaginalnih porodov pa 6,1%. Slovenija še vedno z 21,9% carskih rezov in 2,8% vakuumskih porodov sodi med države z nižjim deležem operativnih porodov.
Kot razkrivajo dokumenti za izvajalce zdravstvene dejavnosti, ki jih je objavljala vlada, se je med pandemijo spremenila oskrba nosečnic. Med predlogi ambulantnih ginekologov, s katerimi se je marca 2020 strinjal tudi razširjeni strokovni kolegij za ginekologijo in porodništvo, je bilo dodatno omejevanje števila pregledov v nosečnosti »za čas krize«. »Zdravi nosečnici damo navodilo, da pokliče v 16. in v 24. tednu nosečnosti v ambulanto za svetovanje, da dobi sporočilo o izvidih rednih preiskav in nadaljnja navodila,« so predlagali v razširjenem strokovnem kolegiju in dodali, naj nosečnica v takem telefonskem pogovoru poroča o svojem zdravstvenem stanju. Pri tem so sicer poskrbeli za nekaj varovalk. Zaradi manjšega števila rednih pregledov se pri pregledu v 37. tednu nosečnosti izvedejo dodatne meritve. Razširjeni strokovni kolegij se je o delu med pandemijo izrekal še junija 2020. Takrat je predvidel, da pregleda v 16. in 24. tednu nosečnosti pri ženskah brez povečanega tveganja za zaplete lahko potekata na daljavo. Hkrati je izpostavil, da izjeme pri tem niso obvezne. V omenjenem organu so junija 2020 opredelili tudi, o čem naj poroča nosečnica. V 24. tednu nosečnosti naj bi nosečnica poročala o svojem počutju, telesni teži, krvnem tlaku in o gibanju otroka. Del meritev, ki lahko opozorijo na povečano tveganje za zaplete v nosečnosti in pri porodu, je bil med pandemijo prepuščen pacientkam. Ali je to prispevalo k slabim izidom nosečnosti, še ni znano.
Na NIJZ-ju so poudarili, da se bodo njihova prihodnja prizadevanja osredotočala na reševanje izzivov obporodnih duševnih stisk in ustvarjanje podpore za izboljšanje življenj mater in njihovih otrok.
ZDA: Fenomen naraščajoče umrljivosti mater
Medtem ko se smrtnost mater po vsem svetu znižuje, je v ZDA ravno obratno. Smrtnost ameriških žensk med nosečnostjo, porodom in v poporodnem obdobju se je v zadnjih dvajsetih letih podvojila, kar je v razvitem svetu fenomen. Ameriška mama je danes izpostavljena 50 % večjemu tveganju, da bo umrla pred ali po porodu, kot je bila njena mama. Strokovnjaki za poslabšanje stanja krivijo več faktorjev, tudi tiste, na katere pogosto pozabimo. Najbolj ogrožene so afroameriške ženske, ki so ne glede na izobrazbo in prihodke tri- do štirikrat bolj ogrožene od svojih belih sodržavljank. Najpogostejši vzroki za smrt so hipertenzija, poporodne krvavitve, krvni strdki in druge srčno-žilne bolezni.
Strokovnjaki poleg očitnih vzrokov, kot so slabši dostop in nižja kvaliteta zdravstvenih storitev ter neprimeren odnos do Afroameričank, izpostavljajo nekaj pomembnih faktorjev, na katere stroka rada pozabi. Zanimivo je, da med njimi ni poroda doma, saj praktično vse ogrožene ženske rodijo v zdravstvenih ustanovah. Namesto tega je eden od vzrokov skokovit porast prekomerne telesne teže. Poleg lepe izkušnje nosečnosti in poroda strokovnjaki opozarjajo na stres in preveliko psihofizično obremenjenost žensk, ki se morajo nekaj tednov po porodu vrniti v službo. V ZDA ženske nimajo plačanega porodniškega dopusta, kar pomeni, da se številne vrnejo v službo, še preden so se dovolj okrevale. Prepoved splava bo to statistiko verjetno še poslabšala, saj naj bi se v primeru razveljavitve razsodbe Roe proti Wade iz leta 1973 in s tem ukinitve splošne pravice do splava stopnja maternalne umrljivosti povišala za 20 odstotkov.
Hrvaška: Težave z dostopnostjo in ugovor vesti
O težavah z uresničevanjem zakonske pravice o splavu zaradi ugovora vesti, na katerega se sklicuje že več kot polovica ginekologov in porodničarjev, sta v podkastu Evolucija užitka govorila voditelja Eva in Luka. Tokrat pa sta izpostavila problematiko luknjičaste mreže ginekološkega varstva. Renata Ivanovič, ustanoviteljica in urednica portala reci.hr, poudarja, da so se »na jugu Hrvaške v zadnjem času pokazali veliki problemi, nosečnice in otročnice so začele protestirati in pisati peticije, saj je mreža zelo slaba.«
»Velik problem so otoki, saj nimajo ginekologov. Najpogosteje so na kopnem, zato morajo noseče ženske na vse preglede na kopno. Pri porodu pa je oddaljenost še večja težava. Kaj konkretno se dogaja? Ženske že mesec pred datumom poroda odidejo v porodnišnico, ki je več sto kilometrov oddaljena od njihovega doma, in tam čakajo na porod. Tudi če gre za zdravo nosečnost. Zadnji mesec nosečnosti, ki je za ženske tako zelo pomemben za pripravo na porod, one preživijo v porodnišnici, stran od moža, stran od svoje družine, od doma in čakajo na porod, ker ne morejo roditi nikjer v bližini svojega bivališča,« razlaga Ivanovič.
Zaključek: Skupno delovanje za varnejše porode
Statistika umrljivosti žensk pri porodu je kompleksen problem, ki zahteva celovit pristop. Medtem ko Slovenija beleži izjemne uspehe pri zmanjševanju te stopnje, se druge države, vključno z razvitimi, soočajo z naraščajočimi ali stagnirajočimi trendi. Ključ do rešitve leži v zagotavljanju kakovostne in dostopne zdravstvene oskrbe za vse ženske, od primarnega varstva do specializiranih storitev, vključno z dostopom do načrtovanja družine in ustrezne poporodne oskrbe.
Prizadevanja za zmanjšanje maternalne umrljivosti morajo vključevati izboljšanje zdravstvenih sistemov, boj proti strukturnemu rasizmu in diskriminaciji, zagotavljanje enakomernega dostopa do zdravstvenih storitev ter neprekinjeno izobraževanje zdravstvenih delavcev. Poleg tega je ključnega pomena ozaveščanje javnosti o pomenu preventivnih pregledov in zgodnjega odkrivanja morebitnih zapletov. Le s skupnimi močmi lahko zagotovimo, da bo nosečnost in porod varen in pozitiven dogodek za vse ženske po svetu.