Nosečnost je obdobje izjemnih sprememb in pričakovanj, v katerem si vsak starš želi vse najboljše za svojega nerojenega otroka. Sodobna medicina ponuja vrsto diagnostičnih orodij, ki pomagajo spremljati potek nosečnosti in zgodaj zaznati morebitne nepravilnosti. Med temi orodji izstopajo presejalni testi za kromosomske napake, kot sta merjenje nuhalne svetline in dvojni hormonski test (DHT), ki omogočata zgodnjo oceno tveganja za določene genetske sindrome. Eden izmed takšnih sindromov je Turnerjev sindrom, redka genetska motnja, ki prizadene izključno ženske in pomembno vpliva na njihov reproduktivni potencial ter splošno zdravje.
Ultrazvočno merjenje nuhalne svetline in dvojni hormonski test: Ključni presejalni orodji
Ultrazvočno merjenje nuhalne svetline pri plodu je sodobna neinvazivna preiskava, ki v kombinaciji s krvno preiskavo (dvojni hormonski test) služi kot presejalni test za izračun tveganja za rojstvo otroka z Downovim sindromom (kromosomsko napako s tremi kromosomi na 21. par). Pregled nuhalne svetline, ki ga strokovno imenujemo presejanje za kromosomopatije, je od leta 2023 storitev, ki jo krije Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Ta pregled mora biti opravljen med 11. tednom 0 dnevi (dolžina ploda 45 mm) in 13. tednom 6 dnevi (dolžina ploda 84 mm) nosečnosti. Pregled praviloma opravimo preko trebuha nosečnice - transabdominalni ultrazvok, le redkokdaj je potreben pregled skozi nožnico - transvaginalni ultrazvok. Pred posegom je nosečnico potrebno prositi, da popolnoma izprazni sečni mehur.
Za natančno merjenje nuhalne svetline je pomembno, da je plod v pravi legi, zato pregled lahko traja različno dolgo. Med pregledom plodov izmerimo frekvenco srca, velikost od vrha glavice do trtice in premer glavice. Preverimo prisotnost nosne kosti, ocenimo obliko glavice in možganskih struktur. Poiščemo srce, želodček in mehur ter preverimo, ali je trebušček v celoti prekrit s kožo. Pregledamo tudi dolge kosti na zgornjih in spodnjih udih ter hrbtenico. V določenih primerih lahko z manjšo stopnjo gotovosti (okoli 60 %) napovemo spol otroka, natančna ugotovitev spola z ultrazvočno preiskavo pa je mogoča v kasnejših tednih nosečnosti.
Če se zgodi, da je razlika med pričakovano velikostjo ploda glede na termin poroda in velikostjo ploda na ultrazvočnem pregledu večja od 7 dni, takrat pri izračunu tveganja za rojstvo otroka z Downovim sindromom uporabimo ultrazvočno izmerjeno trajanje nosečnosti. Po končanem pregledu prejmete izvid z izračunom tveganja za rojstvo otroka z Downovim sindromom, Edwardsovim sindromom in Patau sindromom.
Dvojni hormonski test (DHT) je popolnoma varna metoda, kjer z odvzemom materine venske krvi (čisto običajen odvzem krvi) in določitvijo dveh hormonov: PAPP-A in prosti b-hCG, izboljšamo natančnost ocene tveganja za rojstvo otroka, ki bi imel trisomijo 13, 18 ali 21 (sindrom Patau, Edwards ali Down). DHT se lahko uporablja le v kombinaciji z merjenjem nuhalne svetline in izračunom tveganja za trisomije. Z določanjem vrednosti PAPP-A lahko ugotovimo, katere nosečnice bodo imele višje tveganje za zastoj rasti ploda in/ali preeklampsijo. Odvzem materine krvi za DHT je najbolje opraviti čim prej po 10 tednih 0 dneh (10 0/7 tednov) nosečnosti, saj se takrat vrednosti obeh hormonov med neprizadetimi in prizadetimi plodovi najbolj razlikujejo. DHT se lahko ovrednoti šele po opravljenem ultrazvočnem pregledu, njegov pomen pa Vam natančno razložijo po končanem pregledu, hkrati z razlago tveganja za prisotnost kromosomskih napak pri plodu. Pomembno je razumeti, da je v celotnem postopku izračuna tveganja za prisotnost kromosomskih nepravilnosti pri plodu najpomembnejša ultrazvočna preiskava. Odvzem krvi poteka kot običajen odvzem venske krvi za druge rutinske preiskave. Od leta 2023 je DHT preiskava, ki vsem nosečnicam pripada na strošek ZZZS. Delovni nalog za DHT izda osebni izbrani ginekolog. Če zdravnik, ki opravlja ultrazvok, nima licence za ocenjevanje nosne kosti, se morebitna prisotnost ali odsotnost nosne kosti ne upošteva pri izračunu tveganja, čeprav njeno morebitno prisotnost označijo na izvidu.
Pomembno vprašanje, ki se pogosto pojavlja, je: Ali je potrebno narediti pregled NUHALNE SVETLINE, če se naredi TEST NIFTY? Odgovor je DA, saj se hkrati z meritvijo nuhalne svetline naredi tudi natančna zgodnja morfologija ploda in izračuna tveganje za nastanek preeklampsije. Pregled zgodnje morfologije ploda je sestavni del pregleda nuhalne svetline. Med pregledom zgodnje morfologije ploda si želimo oceniti zgodnji razvoj srca in glavice, prisotnost želodca in sečnega mehurja, razvoj okončin, hrbtenice in trebušne preponke, zaprtost trebušne stene in razvoj popkovnice. Kvaliteta pregleda zgodnje morfologije je najbolj odvisna od izurjenosti izvajalca.
Turnerjev sindrom: Genetska posebnost, ki prizadene izključno ženske
Turnerjev sindrom je genetska nepravilnost, ki prizadene izključno ženske. Nastane zaradi odsotnosti ali nepopolnosti enega od dveh spolnih kromosomov X, ki sta značilna za ženski spol. Medtem ko imajo večina ljudi 46 kromosomov, imajo posameznice s Turnerjevim sindromom običajno le 45, natančneje en kromosom X. Ta kromosomska nepravilnost se lahko pojavi na različne načine: popolna odsotnost enega kromosoma X (monosomija X), prisotnost obeh kromosomov X v nekaterih celicah in le enega v drugih (mozaicizem), ali pa spremenjen ali manjkajoč del enega od kromosomov X. V redkih primerih je lahko prisoten tudi del kromosoma Y, kar poveča tveganje za razvoj specifične vrste raka.
Turnerjev sindrom (leto zebre)
Vzroki in pojavnost Turnerjevega sindroma
Turnerjev sindrom ni deden in običajno ni povezan s starostjo matere ali okoljskimi dejavniki. Pojavi se naključno med oploditvijo ali zgodnjim razvojem zarodka. Njegova pojavnost je ocenjena na približno eno na 2500 do 5000 novorojenih deklic po vsem svetu, ne glede na raso ali kulturo. V večini primerov gre za naključno napako, ki se ne ponavlja v naslednjih nosečnostih, čeprav je v primeru, ko je diagnoza potrjena, majhno povečano tveganje za ponovitev.
Prepoznavanje in diagnoza Turnerjevega sindroma
Diagnoza Turnerjevega sindroma je lahko postavljena že med nosečnostjo ali pa se pokaže po rojstvu, v otroštvu ali celo v adolescenci. Pred porodom lahko sum na sindrom potrdijo neinvazivni testi iz materine krvi (NIPT), ki odkrivajo določene kromosomske nepravilnosti, ali pa invazivni testi, kot sta amniocenteza ali horionska biopsija. Ultrazvočni pregledi med nosečnostjo lahko pokažejo znake, kot so povečano zbiranje tekočine v predelu vratu ali po telesu (edem), srčne ali ledvične nepravilnosti.
Po rojstvu ali v zgodnjem otroštvu se lahko izrazijo telesne značilnosti, kot so širok ali mrežast vrat, nizko postavljena ušesa, visoka in ozka ustna odprtina, umaknjena ali majhna spodnja čeljust, nizka linija las na zadnji strani glave, roke, ki so v komolcih obrnjene navzven, ozki in navzgor zaviti nohti, otekline rok in nog, širok prsni koš ter krajša dolžina ob rojstvu. V otroštvu in adolescenci so najpogostejši znaki počasnejša rast, bistveno nižja odrasla višina, izostanek menstruacije in neplodnost.
Kljub temu, da je Turnerjev sindrom edino stanje kromosomske monosomije, ki omogoča preživetje, in osebe s tem sindromom običajno nimajo resnih duševnih težav ali večjih prirojenih anomalij, se lahko pojavijo težave z učenjem, zlasti na področju vizualno-prostorskih odnosov. Inteligenca je običajno normalna.
Življenje s Turnerjevim sindromom
Posameznice s Turnerjevim sindromom se soočajo z nekaterimi specifičnimi zdravstvenimi in razvojnimi izzivi. Najbolj izrazit je nepravilno delovanje jajčnikov, kar vodi v neplodnost. Jajčniki namreč ne proizvajajo dovolj hormonov, potrebnih za normalno rast in spolni razvoj. Posledično lahko pride do prezgodnje menopavze, že pri dvajsetih letih ali celo prej.
Med pogoste zdravstvene težave spadajo srčne napake, nepravilnosti v delovanju ledvic, težave s sluhom, težave z očmi, sladkorna bolezen in visok krvni tlak. Tudi rastni hormon lahko pomaga dekletom doseči višino, ki je bližje povprečju, običajno pa dosežejo končno višino okoli 150 cm. Hormonska nadomestna terapija lahko spodbudi spolni razvoj in omogoči razvoj sekundarnih spolnih znakov ter vzdržuje cikel, podoben menstruaciji.
Kljub omenjenim omejitvam lahko ženske s Turnerjevim sindromom z ustrezno medicinsko oskrbo in podporo živijo polno in aktivno življenje. V primeru neplodnosti je možna nosečnost s pomočjo umetne oploditve z donatorskim jajčecem, vendar so te nosečnosti lahko tvegane in zahtevajo skrbno spremljanje.
Vprašanja in dileme glede nosečnosti pri ženskah s Turnerjevim sindromom
V forumih in medicinskih posvetih se pogosto pojavljajo vprašanja glede ponavljanja kromosomskih napak, kot je Turnerjev sindrom, v naslednjih nosečnostih. Kot je bilo že omenjeno, je napaka večinoma naključna in se ne ponavlja. Vendar pa je v primeru potrjenega sindroma majhno povečano tveganje. Prav tako se ženske s Turnerjevim sindromom, še posebej v primeru mozaicizma, sprašujejo o možnostih za zanositev. Če jajčniki ne delujejo, je edina možnost umetna oploditev s podarjenim jajčecem, pri čemer je maternica sposobna nositi nosečnost z ustrezno hormonsko podporo.
Nekatere nosečnice se soočajo z dilemo glede prekinitve nosečnosti ob sumu na hude kromosomske napake, kot je Turnerjev sindrom, ki jih ultrazvok ali NIPT testi nakazujejo. Zdravniki pogosto predlagajo čimprejšnjo prekinitev, če je prognoza za plod zelo slaba, medtem ko se nekatere odločijo za dodatne genetske preiskave, kot je amniocenteza, za dokončno potrditev diagnoze. Izkušnje kažejo, da lahko NIPT testi včasih dajejo lažno pozitivne rezultate, zato je potrditev z invazivnimi testi ključna.
Čeprav so številni znaki Turnerjevega sindroma lahko prisotni tudi pri povsem zdravih otrocih, je pomembno, da se ob sumu na sindrom izvedejo ustrezne diagnostične preiskave. Turnerjev sindrom (TS) nastane kot posledica kromosomske nepravilnosti. V večini primerov so prizadete ženske nižje rasti (120 - 140 cm) s širokim razponom rok. Prisotne so spremembe na vratu z močno razvitimi mišicami in nizkim lasiščem, prsni koš v obliki ščita, široka ramena in povečan razmak med bradavicami. Ker pri ženskah s TS ne obstaja karakterističen razvoj jajčnikov, se med adolescenco ne razvijejo sekundarne spolne značilnosti. Dekleta s TS so normalno inteligentne, vendar se nekatere srečujejo zlasti s težavami pri matematiki. Dekleta s TS se med seboj zelo razlikujejo po značilnostih in simptomih. Značilni so: povišana koncentracija gonadotropinov, znižani pa sta sekrecija estrogenov v serumu in izločanje 17-ketosteroidov v urinu. Že ob rojstvu lahko zdravnik posumi in opozori na TS. Rezultati kariotipa kažejo, da se bo pri pacientkah s TS razkrilo samo 45 kromosomov (le en kromosom X), namesto običajnih 44 avtonomnih kromosomov in dveh X kromosomov, ki kažejo na ženski spol. Turnerjev sindrom je motnja v kromosomski celični sestavi, zato zanj ni zdravila, v pomoč oz. lajšanje simptomov pa so na voljo številne terapije. V kolikor simptomov ne zdravimo, lahko pride do spontanega zapiranja epifize in prenehanja rasti. V primeru pravočasne terapije z rastnim hormonom (samo ali skupaj z ostalimi hormonskimi terapijami) pospešimo rast, ki se običajno konča v normalnih okvirih. Dovolj zgodnja estrogenska terapija (starost deklice 12-13 let) spodbuja razvoj sekundarnih spolnih značilnosti (rast prsi in menstruacija). V zadnjem času se je zelo razvila reproduktivna tehnologija, ki pomaga ženskam s TS zanositi. Oplojena jajčeca darovalke se lahko uporabi za ustvarjanje zarodkov. Zarodek se implantira v maternico ženske s TS.
Druge kromosomske nepravilnosti: Downov, Edwardsov in Patau sindrom
Občasno pa prihaja tudi do kromosomskih nepravilnosti. Kadar ena od starševskih spolnih celic ne vsebuje pravilnega števila kromosomov in v zarodek prispeva en kromosom preveč ali premalo, temu pravimo trisomija (preveč) ali monosomija (premalo). Kadar omenjamo kromosomske nepravilnosti pri otrocih, najpogosteje govorimo o trisomiji kromosoma številka 21, ki ji pravimo tudi Downov sindrom. 21. kromosomu je namreč dodan še eden (gre za trisomijo 21. kromosoma). V veliki večini primerov (95 %) je Downov sindrom posledica trisomije 21, lahko pa je razlog zanj tudi Robertsonova translokacija (5 %). Otroci z Downovim sindromom imajo običajno motnje v duševnem razvoju, ni pa nujno - lahko so normalno inteligentni. So pa podvrženi počasnejšemu razvoju in imajo značilne obrazne poteze, hipotonično muskulaturo, hiperfleksibilne sklepe, občutljivo kožo, redke lase, velik jezik, kratek nos in prsti, epikantus (navpična očesna guba), ki daje značilni videz oči… značilna je tudi hipotonija - nizek mišični tonus. Pri Downovem sindromu so pogosta srčna obolenja, dihalne motnje, imunske, hormonalne in encimske motnje. Verjetnost, da bo otrok imel Downov sindrom, znatno narašča s starostjo nosečnice. Pri nosečnicah starih 25 let, je verjetnost okoli 1 primer na 1250 rojstev; pri nosečnicah starih 30 let, je verjetnost okoli 1 primer na 1000 rojstev; pri nosečnicah starih 35 let, je verjetnost že okoli 1 primer na 400 rojstev. Pri nosečnicah, starih 45 let pa je verjetnost kar okoli 1 primer na 30 rojstev.
Drugi najpogostejši kromosomski nepravilnosti sta trisomija 18 ali Edwardsov sindrom ter trisomija 13 ali Patauov sindrom, ki se pojavita približno na vsakih 1000 nosečnosti ter sta v večini primerov nezdružljiva z življenjem, zato v 80 odstotkih plod odmre še pred rojstvom. Edwardsov sindrom je sorazmerno pogost sindrom in je posledica dodatnega DNK materiala na 18-tem kromosomu, kar preprečuje in moti normalen telesni ter duševni razvoj. Značilno je, da se Edwardsov sindrom trikrat pogosteje pojavi pri deklicah. Simptome je možno ugotoviti že pri nosečnici; nenavadno velika maternica, polihidramnion (preveč plodovne vode), kratka prsnica. Ob dojenčkovem rojstvu se opazi nenavadno majhna posteljica, nizka porodna teža, skrčeni prstki, prekrižane noge, nizka ušesna rast, nerazviti nohtki, majhna čeljust, pri dečkih nespuščena moda… kmalu pa se ugotovi tudi duševna zaostalost. Pri otrocih z Edwardsovim sindromom se lahko pojavijo tudi prirojene srčne bolezni in težave z delovanjem ledvic. Genetske raziskave kažejo, da je trisomija 18 delno tudi dedna. Trisomija 13 (imenovana tudi Patauov sindrom) je genetska motnja, za katero je značilno, da je namesto običajnega para 13 kromosoma prisotna še tretja kopija genskega zapisa, kar moti normalen razvoj. Trisomija 13 se pojavi približno v razmerju 1:10.000 novorojenčkov. Večina trisomij 13 ni dednih, ampak se pojavijo med spajanjem obeh gamet v zigoto, ki se kasneje razvije v plod. Dojenčki s Patauovim sindromom se po navadi rodijo samo z eno popkovno arterijo v popkovini, pogosto pa se pojavijo tudi prirojene srčne bolezni. Že ob rojstvu lahko opazimo razcepljeno ustnico ali nebo, stisnjeno pest, zmanjšan mišični tonus, nerazvite in zaprte oči, dodatni prstki na rokah ali nogah, nizka ušesna rast, manjkajoča koža na lasišču, mikrocefalija (majhna glavica)… Pri otrocih je opaziti hudo duševno prizadetost in epileptične napade.
Neinvazivni predporodni test (NIPT) in zanesljivost diagnoze
Eden izmed popolnoma varnih načinov, da izvemo, ali nerojeni otrok nosi katero od kromosomskih nepravilnosti, je neinvazivni predporodni test. Gre za preprost odvzem krvi matere, saj se v njenem krvnem obtoku v času nosečnosti nahaja tudi prosto celična plodova DNK, ki se analizira z najsodobnejšimi genetskimi tehnikami in ugotovi, ali so prisotne kakšne kromosomske nepravilnosti. Nifty test je zelo natančen neinvazivni predrojstveni test (NIPT), ki odkriva kromosomske anevploidije, vključno s trisomijami 21, 18 in 13, že od dopolnjenega 10. tedna nosečnosti dalje in je veliko bolj zanesljiv kot tradicionalni presejalni testi. Za trisomije 21, 18 in 13 je senzitivnost testa višja od 99 %, stopnja lažno pozitivnih rezultatov pa zgolj 0,1 %.
Metodologija NIFTY testa ni omejena z nekaterimi kliničnimi indikacijami (donirana jajčna celica), v nasprotju z nekaterimi metodami ‘ciljnega sekvenciranja’, ki jih uporabljajo drugi NIPT testi. Vendar pa je pomembno poudariti, da NIPT testi, zlasti pri ugotavljanju monosomije spolnih kromosomov, kot je Turnerjev sindrom, niso tako specifični kot pri trisomijah. V takšnih primerih je lahko verjetnost lažno pozitivnega rezultata višja, zato je za dokončno potrditev diagnoze vedno priporočljiva invazivna prenatalna diagnostika, kot je amniocenteza.
Čeprav so številni znaki Turnerjevega sindroma lahko prisotni tudi pri povsem zdravih otrocih, je pomembno, da se ob sumu na sindrom izvedejo ustrezne diagnostične preiskave. V primeru suma na Turnerjev sindrom je ključnega pomena genetska analiza, ki bo potrdila ali ovrgla diagnozo in omogočila ustrezno nadaljnje ukrepanje ter spremljanje.