Proces oploditve, tako naravni kot umetni, je zapleten in natančno usklajen niz dogodkov. Razumevanje teh procesov, vključno z vlogo menstrualnega cikla pri naravni zanositvi in kako se ta princip prenese v postopke umetne oploditve, je ključnega pomena za pare, ki se soočajo z neplodnostjo. Ta članek bo podrobno raziskal tako naravne mehanizme oploditve kot tudi sodobne tehnike asistirane reprodukcije, pri čemer bo poudaril pomen razumevanja telesnih procesov in možnosti, ki jih ponuja sodobna medicina.
Kapacitacija semenčic in pot do jajčeca
Sveže ejakulirano seme ali sperma samo po sebi ni sposobno oploditve. Da bi semenčice postale sposobne oploditve, morajo opraviti proces kapacitacije, ki traja več ur v ženskem reproduktivnem traktu. Ta proces vključuje fiziološke in biokemične spremembe na površini semenčic, ki jim omogočijo prodreti skozi ovoj jajčne celice in ji uspešno oploditi.
Naravna oploditev se običajno zgodi v ampularnem delu jajcevoda, ki je del v bližini jajčnika. Semenčice tja priplavajo približno pol ure po izlivu. Kljub temu, da je v semenu na milijone semenčic, jih do jajčeca priplava le nekaj sto, in le ena izmed njih uspe oploditi jajčece. Zato je kakovost semena izjemno pomembna. Kakovost ne pomeni le, da so semenčice žive, temveč da so normalne, normalno gibljive, da jih je dovolj in da so sposobne najti jajčno celico ter se nanjo vezati.
Kapacitirana semenčica je privlačena s strani progesterona, ki ga izločajo kumulusne celice, ki obdajajo jajčece. Progesteron se veže na CatSper receptor na membrani semenčice, kar sproži vdor kalcija v celico. Ta vdor povzroči hiperaktivno gibanje semenčice, kar je ključno za njeno nadaljnjo pot proti jajčecu.
Interakcija semenčice z jajčno celico
Semenčice najprej prepoznajo in se vežejo na t.i. Corono radiato. To je ovoj iz celic granuloze, ki so okrog jajčne celice oblikovane kot žarkasta korona. Po vezavi nanjo, semenčica doseže cono pellucido, znano tudi kot steklasto cono. Ta je necelični ovoj jajčne celice, sestavljen iz glikoproteinov. Posebna molekula na površini glave semenčice se veže na glikoprotein ZP3. Ta vezava sproži akrosomsko reakcijo, kjer akrosom počije in sprosti encime, ki pomagajo semenčici prebiti se skozi želatinasti ovoj jajčeca.
Ko je semenčica tik pred prebojem, se rumenjak (ooplazma) izboči v stožčasto tvorbo, imenovano cona privlačnosti. Ko semenčica vstopi, se periferni del rumenjaka spremeni v membrano, perivitelinski ovoj, ki preprečuje prehod drugim semenčicam. Nastane kortikalna reakcija, ki povzroči dvig perivitelinske ovojnice okrog jajčne celice. Ta mehanizem preprečuje oploditev jajčeca z več kot eno semenčico, kar zagotavlja pravilen genetski material za nastajajoči zarodek.
Nastanek zigote in zgodnji razvoj zarodka
Ko semenčica vstopi v citoplazmo jajčeca, se njen rep in glava ločita. Jajčece se nato podvrže drugi mejotični delitvi, ki tvori haploidno jajčece in sprosti polarno telo. Jedro semenčice se nato zlije z jajčecem, kar omogoči združitev njunega genskega materiala. Rep in mitohondriji semenčice se degenerirajo, zato so vsi mitohondriji pri ljudeh materinskega izvora.
Jedri moškega in ženske se selita proti središču jajčeca in hitro podvojita svojo DNK, da pripravita zigoto na prvo mitotično delitev. Potuje 23 kromosomov iz semenčice (polovica jih nosi kromosom X in druga polovica kromosom Y) in 23 kromosomov iz jajčnih celic. Membrane se raztapljajo in med kromosomi moškega in ženske ni več ovir. Kromosomi obeh partnerjev se združijo oziroma premešajo. Tako se združita jedri moške in ženske spolne celice v zigoto. Med raztapljanjem membran nastane mitotično vreteno. Vreteno vleče kromatide proti centriolam in celica se začne deliti. Vsaka celica ima en set vseh kromatid, ki so bile podvojene v prejšnjem stadiju, zato so genetsko identične.
Po približno 3 dneh delitev ima zigota običajno 16-32 celic. Iz morule se razvije blastocista, ki ima votlino (blastocel), napolnjeno s tekočino. Blastocisto tvorita dva dela: notranja skupina celic in zunanji ovoj ali trofoblast (del bodoče posteljice). Proces izločanja tekočine se imenuje kavitacija. Notranjo skupino celic delimo na dva dela: epiblast in hipoblast. Nekateri imenujejo notranjo skupino celic embrioblast, vendar se zarodek dejansko razvije le iz epiblasta.
Blastocista ostane v ampularnem delu jajcevoda 3 dni, nato potuje 8 ur do istmičnega dela maternice. Prehod med jajcevodom in maternico se sprosti pod vplivom hormona progesterona. Blastocista se proti koncu prvega tedna razvoja (6. do 8. dan) ugnezdi na sredino zadnje stene maternice. Mesto ugnezdenja blastociste v maternico je opazno in ga imenujemo koagulacijski čep.
Zigoto in kasneje morulo ter blastocisto še vedno obdaja zona pelucida. Celice trofoblasta izločajo encime, ki jo postopoma razgrajujejo, kar omogoči ugnezdenje blastociste v sluznico maternice. Za uspešno ugnezdenje je potrebno usklajeno delovanje zarodka in sluznice maternice. Sledi prodiranje blastociste v sluznico. Celice trofoblasta se ob notranji skupini celic združijo in tvorijo večjedrne celice sinciciotrofoblasta. Celice sinciciotrofoblasta so zelo invazivne, hitro prodirajo v sluznico in postopoma popolnoma obdajo zarodek (sredi drugega tedna razvoja). Zarodek ali embrij je človeški organizem v zgodnji fazi razvoja, do vključno osmega tedna razvoja v maternici.
Sterilizacija in njena vloga pri preprečevanju nosečnosti
Sterilizacija žensk je vse pogostejša metoda preprečevanja zanositve. Gre za operativni poseg, s katerim se prekine prehodnost jajcevodov. Ker pa je to za žensko velik korak, mora biti dobro premišljen. Za sterilizacijo se najpogosteje odločijo ženske, ki so izčrpale vse druge možnosti kontracepcije in nobena od teh možnosti zanje ni bila primerna. Včasih pa do sterilizacije privedejo tudi zdravstvene težave.
S sterilizacijo se prekine prehodnost jajcevodov. To je operativni poseg za trajno preprečevanje nosečnosti, s katerim se pri ženski prekine prehodnost jajcevodov. Ker so jajcevodi neprehodni, zrelo jajčece ne more več potovati iz jajčnika v maternico, temveč se izloči v trebušno votlino, kjer nato propade. Hkrati je onemogočeno tudi potovanje semenčec po jajcevodih.
Obstaja več metod sterilizacije. Zdravnik lahko jajcevode podveže ali prereže, jih pritrdi s sponkami ali zapre z električnim tokom, lahko jih zamrzne ali pa celo izreže manjši del obeh jajcevodov. Vse omenjene posege je mogoče opraviti laparoskopsko - najpogosteje v splošni, včasih pa tudi v lokalni anesteziji. Poseg traja približno pol ure. Zdravnik ga lahko opravi tako, da do jajcevodov pristopi skozi nožnico ali pa kar skozi trebušno steno. Ker pa je pri nožničnem pristopu nekoliko večje tveganje za nastanek okužbe, se zdravniki pogosteje odločajo za sterilizacijo skozi trebušno votlino. Ženska, ki se odloči za sterilizacijo, mora v bolnišnici ostati dva do tri dni, nato je odpuščena v domačo oskrbo. Če med in po posegu ni prišlo do zapletov, se lahko že po nekaj dneh vrne na delovno mesto.
Možni zapleti med in po posegu so redki. Pri težjem srčnem obolenju je anestezija in operacija lahko preveč tvegana. Podobno velja za ženske, ki so imele že več operacij na trebuhu. Zato je možno, da bodo takšnim ženskam zdravniki operacijo odsvetovali. Sicer pa se lahko pri tistih, ki so uspešno prestale sterilizacijo, po posegu pojavijo manjše težave. V prvih dneh lahko močno boli v ramah, zbada v trebuhu, včasih se pojavi utrujenost in vročina. Če je zdravnik poseg opravil z nožničnim pristopom oziroma skozi nožnico, pa se lahko pojavi tudi okužba, zato ženska vsaj dva tedna po operaciji ne sme imeti spolnih odnosov.
Zmotno je prepričanje, da so posledica sterilizacije motnje hormonov in zmanjšanje libida. S sterilizacijo zdravnik namreč prekine le prehodnost jajcevodov, delovanje jajčnikov in menstrualni cikel pa ostaneta nemotena. V jajčnikih še naprej dozorevajo jajčeca in nastajajo ženski spolni hormoni, ki potujejo po krvi in delujejo enako kot pred sterilizacijo. Po posegu ima ženska še vedno ovulacije in menstruacije, le jajčece in semenčice se ne srečajo in zato oploditev ni možna. Tudi menopavza kljub posegu poteka nemoteno, ko nastopi čas zanjo. Strah, da bi sterilizacija vplivala na zmanjšanje libida, menstrualni cikel in menopavzo, torej ni potreben.
Medtem ko je sterilizacija včasih veljala za nepovraten poseg, danes temu ni več tako. Kar 70 do 75 odstotkom žensk uspe po operativnem odpravljanju neprehodnosti jajcevodov ponovno zanositi.
Najpogostejši vzrok za sterilizacijo je želja po kontracepciji brez skrbi in stranskih učinkov v obdobju, ko ni (več) želje po otrocih. Lahko pa odločitvi botrujejo tudi zdravstveni razlogi, kot na primer huda bolezen, zaradi katere ženska ne bi prenesla nosečnosti, več predhodnih porodov s carskimi rezi in podobno. Pogosto pa se za sterilizacijo odločajo tiste pripadnice nežnejšega spola, ki so že izčrpale vse druge možnosti kontracepcije pa jim nobena ne ustreza. Tako je zanje sterilizacija pravzaprav nekakšen izhod v sili.
Sterilizacija je namenjena ženskam po 35. letu. Ker sterilizacija predstavlja veliko prelomnico v življenju ženske, je ta poseg tudi zakonsko reguliran. Po zakonu se lahko za sterilizacijo odloči ženska, stara 35 let ali več, njeno prošnjo pa mora odobriti posebna komisija. Nato mora od odobritve do posega miniti vsaj pol leta - ta čas je namenjen dodatnemu, tehtnemu premisleku ženske in njenega partnerja o tem, kaj sterilizacija dejansko pomeni in ali je res prava rešitev.
Umetna oploditev (IVF) kot rešitev pri neplodnosti
Umetna oploditev, natančneje postopek zunajtelesne oploditve (IVF), je klasični postopek asistirane reprodukcije. Gre za oploditev v laboratoriju, pod mikroskopom, na stekelcu oziroma v epruveti. Slovenija je po dostopnosti postopkov umetne oploditve v svetu unikum, saj je le-ta zelo dostopen parom, ki se soočajo z neplodnostjo, prav tako te postopke krije zavarovalnica. Neplodni pari so upravičeni do šestih brezplačnih poskusov umetne oploditve za prvega in še do dodatnih štirih brezplačnih postopkov za drugega otroka.
Pri parih, ki se soočajo z neplodnostjo, najprej naredijo diagnostične preiskave, nato pa se na podlagi le-teh odločijo za način zdravljenja. Vedno izbirajo enostavne in uspešne načine. Ko se hormonski in operativni načini izkažejo za neuspešne, pristopijo k umetni oploditvi.
Pri terapiji izbirajo med različnimi načini zdravljenja, kjer vedno pristopajo individualno. Par tudi pošljejo na konzilij, kjer izbrano terapijo obravnavajo tudi različni ginekologi in embriologi.
Postopek stimulacije jajčnikov traja od dva do tri tedne. Nato se na dan punkcije izvede fertilizacija. Zarodke obdržijo v laboratoriju dva do pet dni in jih potem vstavi v maternico. Sam postopek je najbolj naporen za ženske, predvsem zaradi sistemske stimulacije jajčnikov. Ti se povečajo in v telesu se vzdržuje več tekočine, zato pride do občutljivosti v spodnjem delu trebuha. Tudi punkcija, operativni poseg, pri katerem pridobimo jajčne celice, je invazivna in boleča. Je pa sam prenos zarodkov nato v večini primerov neboleč.
V Sloveniji prenesejo v maternico največ tri zarodke, glede števila pa se odločajo ginekologi, embriologi in pacienti skupaj. Odločitev temelji tudi na tem, koliko je stara pacientka, kakšna je njena konstitucija, sluznica maternice, kvaliteta zarodkov ipd. Sama uspešnost postopka je odvisna od vzrokov neplodnosti. Povprečna uspešnost se ocenjuje na 25 do 30 % na cikel.
Številni se tudi sprašujejo, ali je pri nosečnicah, ki zanosijo s pomočjo IVF postopkov, več možnosti rizičnih nosečnosti in zapletov. Sam postopek IVF ne predstavlja dodatnega rizika. Prej gre težave pripisati drugim vzrokom, ki so obstajali že prej, in pa že omenjeni starosti ženske, ki je močan rizični dejavnik. Nosečnost po postopku oploditve z biomedicinsko pomočjo omogoči občutek je za ženske in neplodne pare, ki lahko več let čakajo na ta dogodek, res pravo veselje. Za dosego tega cilja so verjetno morali prestati eno ali celo več umetnih oploditev, se na poti srečati s čustvenimi pretresi, ki nemalokrat zamajejo tudi samo partnersko zvezo. Poleg poplave neverjetnih pozitivnih občutkov, v istem trenutku ženski privrejo tudi skrbi, ali bo šlo vse lepo naprej do rojstva tako želenega otroka.
Nosečnost po postopku oploditve z biomedicinsko pomočjo se lahko zgodi spontano, po enostavnih načinih hormonskega ali operativnega zdravljenja ali pa po umetni oploditvi. Zanositev po umetni oploditvi je lahko: v svežem postopku, z zamrznjenčki, z doniranim semenom ali z donirano jajčno celico.
Potrditev nosečnosti z ultrazvokom po umetni oploditvi opravimo 4 tedne po prenosu zarodka/ov oziroma 2 tedna po pozitivnem nosečnostnem testu. Takrat UZ opredeli število nosečnostnih vrečk, višino nosečnosti (6. teden) in prisotnost plodovih srčnih utripov. Če so plodovi srčni utripi prisotni, govorimo o vitalni klinični nosečnosti. Torej, ultrazvočno potrditev nosečnosti opravimo bolj zgodaj kot pri spontani zanositvi, le-to opravimo enkrat do 10. tedna nosečnosti.
Pri zanositvi po umetni oploditvi se upošteva dan punkcije (oploditve) in ne zadnja menstruacija, na ta način zelo zanesljivo določimo termin poroda. Pri zamrznjenčkih se upošteva dan prenosa zamrznjenčkov in datum zamrzovanja, ki je zelo pomemben. Tveganje za kromosomske napake in Downov sindrom se pri taki nosečnici računa glede na datum zamrzovanja zarodkov, tako da ima nižje tveganje za kromosomske napake, kot je tveganje zaradi njene dejanske starosti. Tudi pri umetni oploditvi z donirano jajčno celico se pri izračunu tveganja računa starost darovalke.
Stopnja rizičnosti po umetni oploditvi ni nujno visoka. Riziko v nosečnosti predstavljajo drugi dejavniki, ki so pri neplodnih ženskah pogosteje prisotni. Torej rizičnost je večja, če so nosečnice starejše, so noseče z dvojčki, imajo krvavitve ali krče v nosečnosti, če imajo pridružene ginekološke težave, kot so miomi, razvojne nepravilnosti maternice, kratek maternični vrat ali razna internistična obolenja. Mlado nosečnico, ki zanosi po umetni oploditvi in nima rizičnih dejavnikov, bodo vodili kot normalno nosečnost.
POSTOPEK IVF KORAK ZA KORAKOM (in vitro oploditev): Prenos zarodkov
Povezava med menstrualnim ciklusom in postopki IVF
Menstrualni ciklus je ključen za naravno zanositev, saj v njem poteka ovulacija - sproščanje zrelega jajčeca iz jajčnika. Pri postopkih IVF je ta naravni ritem pogosto umetno reguliran in stimuliran. Postopek stimulacije jajčnikov traja od dva do tri tedne, v tem času pa ženska jemlje hormonske preparate, ki spodbujajo razvoj več foliklov hkrati. To je ključno za pridobitev zadostnega števila jajčnih celic za oploditev, saj naravno običajno dozori le eno jajčece na cikel.
Ko folikli dosežejo primerno velikost, se sproži aplikacija nosečniškega hormona hCG, ki zaključi zorenje foliklov. Ovulacija se običajno sproži približno 36 ur po injekciji hCG. V tem času se izvede punkcija jajčnikov, kjer se jajčne celice odvzamejo. Nato sledi oploditev v laboratoriju.
Po oploditvi se zarodki razvijajo v inkubatorju. Prenos zarodkov v maternico se običajno zgodi tretji ali peti dan po punkciji. Čas prenosa je odvisen od kakovosti in števila razvitih zarodkov. V Sloveniji se običajno prenaša en ali dva zarodka, izjemoma tri, da se zmanjša tveganje za večplodno nosečnost.
Po prenosu zarodkov sledi obdobje čakanja na morebitno ugnezditev in razvoj nosečnosti. V tem času ženska običajno nadaljuje z jemanjem podpornih hormonov, kot je progesteron. Okoli 14 dni po prenosu zarodkov se opravi test nosečnosti (običajno krvni test beta hCG), ki potrdi ali ovrže nosečnost.
V forumih, kjer si pari izmenjujejo izkušnje, se pogosto pojavljajo vprašanja glede simptomov v času čakanja na test nosečnosti. Mnoge ženske poročajo o podobnih občutkih, kot pred menstruacijo (zvijanje v trebuhu, boleče prsi, rahla vročina), kar lahko povzroči zmedo in nestrpnost. Pomembno je poudariti, da ti simptomi niso nujno znak nosečnosti, temveč so lahko posledica hormonske terapije ali pa napovedujejo prihod menstruacije.
Tudi po postopku IVF je pomembno upoštevati navodila zdravnikov glede aktivnosti. Po prenosu zarodkov se priporoča umirjeno življenje brez večjih psihofizičnih naporov. Izogibati se je treba savnam, bazenom, prekomerni telesni vadbi in spolnim odnosom do testa nosečnosti.
Pomembno je tudi vedeti, da se pri zanositvi po IVF postopku termin poroda določi na podlagi dneva punkcije (oploditve), ne na podlagi zadnje menstruacije, kar zagotavlja bolj zanesljivo določitev.
Zaključek
Razumevanje tako naravnih procesov oploditve kot tudi sodobnih tehnik umetne oploditve je ključno za pare, ki se soočajo z neplodnostjo. Sterilizacija ponuja trajno rešitev za preprečevanje nosečnosti, medtem ko IVF postopki nudijo upanje tistim, ki si želijo otroka, a jim naravna pot ne uspe. Kljub temu, da je pot do otroka pogosto dolga in zahtevna, sodobna medicina ponuja vse več možnosti, ki povečujejo možnosti za uspešno zanositev in rojstvo zdravega otroka.
tags: #umetna #oploditev #in #menstruacija