Umetna oploditev, postopek oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP), je v Sloveniji že dolgo uveljavljena metoda zdravljenja neplodnosti, ki je omogočila uresničitev sanj o starševstvu številnim parom. Kljub temu se v zvezi s tem pojavljajo številna vprašanja, predvsem glede starostnih omejitev, ki jih določa zavarovalnica, in pravnih ter etičnih vidikov. Nedavna odločitev Ustavnega sodišča je osvetlila nekatere od teh dilem ter odprla pot novim razpravam o dostopnosti do te pomembne reproduktivne tehnologije.
Starostna omejitev in pravica do zdravstvenega varstva
V Sloveniji je pravica do povračila stroškov umetne oploditve s strani zdravstvene zavarovalnice tradicionalno omejena glede na starost ženske. Po veljavnih pravilih je ta omejitev znašala dopolnjenih 43 let starosti. To pomeni, da ženskam po tem starostnem obdobju zavarovalnica stroškov postopka ne povrne več. Ta praksa je bila v preteklosti že predmet sodnih obravnav, saj so jo nekateri posamezniki dojemali kot diskriminatorno in v nasprotju s človekovimi pravicami.
Primer slovenske državljanke, ki je po dopolnjenem 43. letu starosti opravila dva postopka oploditve z biomedicinsko pomočjo na Češkem, je prišel vse do Ustavnega sodišča. Njen zahtevek za povračilo stroškov v višini 4.860 evrov je bil sprva zavrnjen s strani zdravstvene zavarovalnice, ki se je sklicevala na Pravilnik o obveznem zdravstvenem zavarovanju. Sodišča prve in druge stopnje so sicer ugodila njeni zahtevi, saj so menila, da Pravilnik ne more omejevati pravice, ki jo daje zakon o zdravstvenem varstvu. Vrhovno sodišče pa je odločilo v prid zavarovalnice, kar je žensko spodbudilo k nadaljnjemu boju za svoje pravice.
Ustavno sodišče je v svoji odločitvi ugotovilo, da so pravila zdravstvenega zavarovanja z določbo o starostni omejitvi pri 43 letih parom, v katerih je ženska dopolnila to starost, brez izrecnega zakonskega pooblastila omejila dostop do te pravice. S tem so po mnenju sodnikov presegla okvir ustavno dopuščenega podzakonskega urejanja človekove pravice do zdravstvenega varstva. Zato je Ustavno sodišče razveljavilo sporni člen pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in sodbo Vrhovnega sodišča vrnilo v ponovno odločanje. Ta odločitev je pomemben korak k zagotavljanju enakosti pri dostopu do reproduktivnih tehnologij.
Zakonske določbe in strokovna presoja
Zakon o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo sicer ne postavlja stroge starostne omejitve, temveč določa, da mora biti ženska v starostnem obdobju, ki je primerno za rojevanje. Kaj natančno to pomeni, je odvisno od posameznice in vrste postopka, pri čemer strokovnjaki poudarjajo, da se verjetnost uspešne oploditve drastično zmanjšuje s starostjo.
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) sicer poudarja, da določitev zgornje starostne meje za oploditev z biomedicinsko pomočjo temelji na strokovni presoji in upoštevanju trenutnega stanja v medicinski stroki. Starost 43 let naj bi bila po njihovem mnenju tista, ko še obstaja majhna verjetnost za zanositev in rojstvo zdravega otroka, pri čemer je nosečnost po običajnem reproduktivnem obdobju lahko povezana s tveganji za zdravje matere in otroka. ZZZS meni, da ta omejitev ni namenjena omejevanju pravic, temveč predstavlja doktrinarno medicinsko starostno obdobje, v katerem je postopek še strokovno utemeljen. Hkrati pa opozarjajo, da bi bistveno povečanje števila neuspešnih postopkov zaradi starejših žensk lahko poslabšalo dostopnost do oploditve z biomedicinsko pomočjo za vse ženske v Sloveniji, na primer s podaljšanjem čakalnih dob, saj je zmogljivost izvajalcev omejena.
Biološki vidiki ženske plodnosti
Starost ženske je ključni dejavnik, ki vpliva na možnost za zanositev. Jajčnik, organ, ki se najhitreje stara, že po 35. letu izgubi znatno sposobnost, po 40. letu pa ta praktično strmoglavi. Ženska se rodi z določenim številom jajčec, ki se skozi življenje zmanjšuje. V nasprotju z moškimi, katerih semenčice ohranijo enako "starost" kot tiste, ki so jih tvorili v mladosti, ženska z vsakim letom razpolaga z vse manj kakovostnimi jajčnimi celicami.
Postopki z darovanimi spolnimi celicami
V Sloveniji so postopki z darovanimi spolnimi celicami dovoljeni le iz zdravstvenih razlogov, pri čemer mora biti vsaj eden od bodočih staršev genetski roditelj otroka. Darovalci se odrečejo vsem pravicam do otroka, darovanje pa je anonimno. Identiteta darovalcev je strogo varovana, prav tako otroci nimajo pravice izvedeti, kdo so njihovi biološki darovalci. V izjemnih zdravstvenih okoliščinah bi lahko darovalca prosili za pomoč, vendar ne bi bil dolžan pomagati. Spolne celice enega darovalca se lahko uporabijo za rojstvo otrok v največ dveh družinah.
Postopek darovanja vključuje oddajo semena v posebni sobi, ki ga nato na kliniki zamrznejo. Po šestih mesecih se ponovno pregleda darovalčeva kri, da se izključijo spolno prenosljive okužbe. Če so izvidi ustrezni, se seme lahko uporabi. Pri ženskah se plodnost spodbuja z zdravili, dozorevanje jajčnih celic pa spremljajo z ultrazvokom. Odvzem jajčnih celic poteka neboleče v lokalni anesteziji. Sledita oploditev in vstavitev zarodkov v maternico, druge zarodke pa zamrznejo. V Sloveniji darovanje spolnih celic ni plačano, darovalcu se povrnejo le potni stroški. Medtem ko je darovalcev semena dovolj, pa darovalk jajčnih celic močno primanjkuje, zato v takih primerih zavarovanje krije tudi stroške zdravljenja v tujini.
Slovenija v evropskem vrhu in financiranje postopkov
Slovenija se po uspešnosti in dostopnosti postopkov oploditve z biomedicinsko pomočjo uvršča v evropski vrh. Vsako leto se v državi rodi približno 1.300 otrok, spočetih s tem postopkom, kar predstavlja nekaj več kot pet odstotkov vseh rojstev. Zdravljenje neplodnosti izvajajo tri ustanove: univerzitetna klinična centra v Ljubljani in Mariboru ter Porodnišnica Postojna, ki skupaj opravijo od 3.000 do 4.000 ciklov zunajtelesnih oploditev na leto.
Zavod za zdravstveno zavarovanje je v letu 2018 financiral 3.271 postopkov, katerih cena je odvisna od tega, ali gre za stimuliran ali spontan cikel (900 evrov za spontanega, 1.925 evrov za stimuliranega). Po podatkih ljubljanske ginekološke klinike je ob ponovitvi vseh šestih ciklov postopkov zunajtelesne oploditve uspešnost več kot 90-odstotna. Veljavni sistem sicer ne vključuje samskih žensk in istospolnih parov, kar je bilo predvideno v zavrnjenem Družinskem zakoniku.
Samoplačniški postopek zunajtelesne oploditve v Sloveniji stane okoli 1900 evrov, z dodatnimi stroški za zdravila pa se skupni stroški gibljejo med 2.000 in 3.000 evri. Pred dvajsetimi leti je bilo manj brezplačnih postopkov, saj je bil že tretji samoplačniški.
Postopek IVF: korak za korakom
Postopek IVF (In Vitro Fertilization) je klasični postopek umetne oploditve, ki poteka v laboratoriju. Za pare, ki se soočajo s težavami pri zanositvi, se najprej opravijo diagnostične preiskave, na podlagi katerih se odločijo za najprimernejši način zdravljenja. Ko so izčrpane vse druge možnosti, pristopijo k postopku IVF.
Sam postopek stimulacije jajčnikov traja od dva do tri tedne, nato sledi oploditev na dan punkcije jajčnih celic. Stimulacija je za žensko najbolj obremenjujoča, saj povzroči povečanje jajčnikov in občutljivost v spodnjem delu trebuha. Punkcija, pri kateri se odvzamejo jajčne celice, je invazivna in boleča, čeprav se izvaja v lokalni anesteziji. Prenos zarodkov pa je v večini primerov neboleč.
Helena Golja Štamcar - IVF in pogum na poti do starševstva ⎜Petra Fabjan ⎜Ne bo mene strah #5
Po slovenskem zakonu se lahko v maternico prenese največ tri zarodke, v praksi pa se pogosteje prenašata eden ali dva zarodka z namenom doseganja zdravih, enoplodnih nosečnosti. Odločitev o številu zarodkov je individualna in temelji na starosti pacientke, njeni konstituciji, kvaliteti zarodkov in številu predhodnih postopkov.
Uspešnost postopkov IVF je zelo odvisna od vzrokov za neplodnost in starosti ženske. Povprečna uspešnost na cikel znaša med 25 in 30 %, pri čemer po 40. letu starosti pade pod 10 %. Zato je pomembno, da se pari na zdravljenje neplodnosti ne odpravijo prepozno.
Pravni in etični vidiki ter prihodnost
Umetna oploditev je tesno povezana s človekovo pravico do zasebnega in družinskega življenja, vendar je njeno uresničevanje lahko omejeno z nekaterimi pogoji in omejitvami, ki izhajajo iz pravnih in etičnih vidikov. V Sloveniji je postopek dovoljen le za raznospolne pare, kloniranje človeka in izbira otrokovega spola (razen v primeru genetske bolezni) nista dovoljena, nadomestno materinstvo pa ni urejeno. Informacije o posameznem primeru umetne oploditve in darovanja spolnih celic se varujejo kot poslovna skrivnost, identiteta darovalca pa ni razkrita. Slovensko pravo izrecno prepoveduje kakršnokoli zahtevo za določitev očetovstva (materinstva) darovalca v zvezi z otrokom, rojenim po poti umetne oploditve.
V prihodnosti se napovedujejo nadaljnje razprave o dostopnosti do reproduktivnih tehnologij, zlasti glede starostnih omejitev in vključevanja istospolnih parov ter samskih žensk v financiranje postopkov. Odločitev Ustavnega sodišča je pomemben premik v tej smeri, ki odpira vprašanja o tem, kako naj družba uravnava te kompleksne vidike sodobne medicine in človekovih pravic.
Pogosta vprašanja o umetni oploditvi
Kdaj je smiselno razmišljati o umetni oploditvi?Če si želite otroka in ste stari manj kot 35 let, je priporočljivo, da eno leto poskušate zanositi brez strokovne zdravniške pomoči. Če po tem obdobju ob rednih spolnih odnosih še vedno ne pride do zanositve, je smiselno, da se posvetujete z ginekologom. Po 35. letu je priporočljivo poiskati zdravniško pomoč že po šestih mesecih neuspešnih poskusov. Pomembno je, da ne izgubljate dragocenega časa, saj kakovost jajčnih celic po tej starosti začne upadati.
Kateri pari so primerni za postopek IVF?Postopek IVF je namenjen parom, ki se soočajo z neplodnostjo in pri katerih so bile izčrpane druge metode zdravljenja. To lahko vključuje težave z zamašenimi jajcevodi, motnje ovulacije pri ženskah, ali nizko število ali slabšo kakovost semenčic pri moških. Medicinska indikacija mora biti potrjena pri enem ali obeh partnerjih.
Kako poteka umetna oploditev in kakšen je postopek?Umetna oploditev temelji na stimulaciji jajčnikov z hormoni, ki spodbujajo rast foliklov. Nato se jajčne celice odvzamejo pod kratkotrajno anestezijo. V laboratoriju se jajčne celice oplodijo s semenčicami, razvijajoči se zarodki pa se po nekaj dneh prenesejo v maternično votlino. Postopek vključuje tudi hormonsko podporo po transferju zarodkov.
Ali obstajajo različne metode za oploditev jajčne celice?Da, obstajata klasična metoda IVF (In-Vitro-Fertilisation) in naprednejša metoda ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection). IVF se uporablja, ko spermiji lahko sami prodrejo v jajčno celico, medtem ko ICSI vključuje neposredno vbrizgavanje posameznega spermija v jajčno celico, kar je koristno pri moški neplodnosti.
Koliko stane umetna oploditev? Ali zdravstveno zavarovanje krije del stroškov?V Sloveniji stroške umetne oploditve delno krije obvezno zdravstveno zavarovanje do določene starosti ženske (običajno do 43. leta starosti) in za omejeno število poskusov. Samoplačniški postopki so dražji in se lahko gibljejo med 2.000 in 5.000 evri na cikel, odvisno od metode in potrebnih postopkov.
Kakšne so možnosti za zanositev pri umetni oploditvi?Verjetnost zanositve pri umetni oploditvi znaša približno 30 do 40 odstotkov na cikel zdravljenja, vendar se ta odstotek znatno zmanjša s starostjo ženske. Pri ženskah, starejših od 40 let, je uspešnost pod 10 %, po 43. letu pa praktično 0 %. Pomembno je imeti realna pričakovanja, saj umetna oploditev ni zagotovilo za zanositev.
Kaj negativno vpliva na verjetnost zanositve?Na plodnost negativno vplivajo dejavniki, kot so kajenje, prekomerna ali prenizka telesna teža, sindrom policističnih jajčnikov (PCOS), endometrioza ter prezgodnje staranje jajčnikov. Zmanjšana zaloga jajčnih celic, ki jo je mogoče oceniti s preiskavami, je lahko zaskrbljujoč znak.
Kakšna je starostna meja za umetno oploditev?Ženske lahko poskušajo z umetno oploditvijo do 43. leta starosti, vendar se po 40. letu verjetnost uspeha znatno zmanjša. Nosečnosti pri ženskah v drugi polovici 40-ih let so večinoma rezultat darovanja jajčnih celic.
Zavarovana oseba in povračilo potnih stroškov
Zavarovane osebe imajo pri uveljavljanju pravic do zdravstvenih storitev pravico do povračila potnih stroškov, ki obsega prevozne stroške ter stroške prehrane in nastanitve med potovanjem in bivanjem v drugem kraju. Do povračila prevoznih stroškov je zavarovana oseba upravičena, če zaradi uveljavljanja pravice do zdravstvene storitve v Republiki Sloveniji potuje k zdravniku ali v zdravstveni zavod v drug kraj, ker v kraju njenega stalnega prebivališča ali njene zaposlitve ni zdravnika ali ustreznega zdravstvenega zavoda; če jo osebni zdravnik, zdravstveni zavod ali zdravniška komisija povabi na osebno obravnavo v kraj zunaj kraja njenega stalnega prebivališča ali kraja njene zaposlitve; ali če uveljavlja pravico do zdravljenja v tujini iz 44.a ali 44.b člena ZZVZZ.
Ne glede na navedeno prvo in drugo alinejo prejšnjega odstavka zavarovana oseba nima pravice do povračila prevoznih stroškov, če uveljavlja pravico do specialistično ambulantne ali bolnišnične dejavnosti ali zdraviliškega zdravljenja, ki je nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, če te zdravstvene storitve uveljavlja zaradi poškodbe izven dela; zdraviliškega zdravljenja, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja; zobno-protetičnega zdravljenja; ali izdaje zdravila, živila za posebne zdravstvene namene ali medicinskega pripomočka.
Ne glede na prvo, drugo in tretjo alinejo predhodnega odstavka je zavarovana oseba upravičena do povračila prevoznih stroškov zaradi uveljavljanja pravice do naslednjih zdravstvenih storitev: zdravljenja in medicinske rehabilitacije otrok, učencev in študentov, ki se redno šolajo, in sicer do konca šolanja, vendar največ do konca šolskega oziroma študijskega leta, v katerem dopolni 26 let ter otrok in mladostnikov z motnjami v telesnem in duševnem razvoju; zdravljenja in medicinske rehabilitacije malignih bolezni, mišičnih in živčno-mišičnih bolezni, paraplegije, tetraplegije, cerebralne paralize, epilepsije, hemofilije, duševnih bolezni, razvitih oblik sladkorne bolezni, multiple skleroze in psoriaze; zdravljenja in medicinske rehabilitacije slepote in slabovidnosti v skladu z veljavno klasifikacijo Svetovne zdravstvene organizacije, popolne ali zelo težke okvare sluha po Mednarodni klasifikaciji okvar, invalidnosti in oviranosti Svetovne zdravstvene organizacije (1980), cistične fibroze in avtizma in oseb po nezgodni poškodbi glave in okvari možganov; zdravljenja in medicinske rehabilitacije zaradi poklicnih bolezni in poškodb pri delu; zdravstvenih storitev v zvezi z darovanjem delov človeškega telesa, vključno z darovanjem človeških tkiv in celic; nujne medicinske pomoči; zdravstvenih storitev v zvezi s presaditvijo delov človeškega telesa in z drugimi najzahtevnejšimi operativnimi posegi; zdravstvenih storitev v zvezi z intenzivno terapijo, radioterapijo, dializo in drugimi nujnimi najzahtevnejšimi diagnostičnimi, terapevtskimi in rehabilitacijskimi posegi; zdravstvenih storitev s področja reprodukcije; ter zdravljenja ustnih in zobnih bolezni.
Najzahtevnejše zdravstvene storitve iz 7. in 8. točke prejšnjega odstavka določi Zavod v splošnem aktu v soglasju z vlado. V teh primerih ima zavarovana oseba pravico do povračila prevoznih stroškov za najkrajšo razdaljo do najbližjega zdravstvenega zavoda oziroma zdravnika. Zavarovana oseba ima pravico do povračila stroškov prehrane, če je zaradi uveljavljanja zdravstvenih storitev odsotna iz svojega prebivališča nad 12 do 24 ur in ji ni zagotovljena prehrana v okviru zdravstvene storitve.
Če mora zavarovana oseba zaradi napotitve bivati v drugem kraju, ima tudi pravico do povračila stroškov nastanitve za nočitev, če ji ta ni zagotovljena v okviru zdravstvene storitve. Do povračila teh stroškov je zavarovana oseba upravičena le ob predložitvi računov.
Spremljevalec zavarovane osebe
Pravico do povračila potnih stroškov ima tudi spremljevalec zavarovane osebe, ki je napotena k izvajalcu izven kraja prebivališča in zaradi svojega zdravstvenega stanja ni sposobna sama potovati, če tako odloči osebni zdravnik ali zdravniška komisija. V vsakem primeru pa ima pravico do spremstva na poti do izvajalca zavarovana oseba do dopolnjenega 15. leta ter težje ali težko duševno prizadeta ali težje ali težko telesno prizadeta zavarovana oseba do 18. leta.
Spremljevalcu pripada za spremstvo zavarovane osebe povračilo prevoznih stroškov za najkrajšo razdaljo do najbližjega izvajalca. Če spremljevalec potuje z zavarovano osebo v času spremstva z javnim prevozom, ki ni avtotaksi prevoz, ima pravico do povračila prevoznih stroškov za razdaljo od prebivališča zavarovane osebe do izvajalca in nazaj. Spremljevalec ima pravico do povračila tudi, ko potuje sam od izvajalca, h kateremu je spremljal zavarovano osebo, za razdaljo od izvajalca do prebivališča zavarovane osebe, in ko potuje k izvajalcu po zavarovano osebo, za razdaljo od prebivališča zavarovane osebe do izvajalca.
Povračilo stroškov prehrane in bivanja v drugem kraju pripada tudi osebi, ki je določena zavarovani osebi za spremstvo, če so izpolnjeni določeni pogoji (odsotnost od doma od 12 do 24 ur, nujnost bivanja v drugem kraju). Zavarovani osebi ni mogoče odrediti spremstva med bolnišničnim in zdraviliškim zdravljenjem, v obeh primerih pa je možno sobivanje, v skladu z 8. točko prvega odstavka 23. člena pravilnika.