Nosečnost je naraven proces, ki pa ga včasih spremljajo zapleti ali pa se preprosto zavleče čez predvideni rok. V takšnih primerih se lahko porodi potreba po umetnem sproženju poroda, kar je tema, ki vzbuja veliko vprašanj in pomislekov. Odločitev za umetne popadke je pogosto povezana s skrbjo za dobrobit matere in otroka, vendar pa sprožitev poroda prinese s seboj tudi določena tveganja in lahko spremeni doživljanje poroda. Hkrati pa je epiduralna analgezija postala ena najpogostejših metod lajšanja porodne bolečine, ki omogoča, da ženska ostane budna in sodeluje pri porodu, hkrati pa ji je bolečina bistveno zmanjšana.
Zakaj se odločamo za sprožitev poroda?
Sprožitev poroda, znana tudi kot indukcija poroda, je medicinski postopek, ki se ga izvede, ko naravni začetek poroda ni mogoč ali pa bi nadaljevanje nosečnosti predstavljalo večje tveganje za plod ali mater. Po 42. tednu nosečnosti oziroma že po 10. dnevu po predvidenem datumu poroda se bistveno poveča tveganje za hude zaplete, vključno s smrtjo otročka v maternici. Zato je ključnega pomena skrbno spremljanje nosečnice po roku. Nosečnico po roku pogosteje pregledujejo, na dva do tri dni, s čimer ocenjujejo stanje ploda in nosečnice. Ti pregledi vključujejo snemanje CTG-ja (kardiotokografija), ultrazvočni in ginekološki pregled. S pregledi ocenjujejo stanje ploda in nosečnice. Po roku se postopoma slabša funkcija posteljice, zato želijo s pregledi in preiskavami ugotoviti pravi čas za sprožitev poroda, ko sta tako plod in mati v dobri kondiciji in normalno preneseta obremenitev poroda.
Glavni razlogi za sprožitev poroda vključujejo:
- Prenošenost: Ko nosečnost traja dlje od predvidenega roka, se funkcija posteljice postopoma slabša, kar lahko ogrozi otrokovo preskrbo s kisikom in hranili. Porod sprožijo v izogib zapletom, najpogosteje pa zaradi prenošenosti.
- Večplodna nosečnost: Pri dvojčkih, trojčkih ipd. obstajajo specifična priporočila glede optimalnega časa poroda, ki se lahko razlikujejo glede na tip dvojčkov (npr. bihorijski, monohorijski).
- Bolezni matere in/ali ploda: Določena zdravstvena stanja, kot so sladkorna bolezen v nosečnosti, preeklampsija, ali pa nepravilnosti v razvoju ploda, lahko zahtevajo predčasno dokončanje nosečnosti.
- Zapleti nosečnosti: Če obstaja nevarnost, da bi nadaljevanje nosečnosti pomenilo večjo nevarnost za plod ali mamico, se lahko odločijo za sprožitev poroda.
Odločitev o času sprožitve poroda je povsem individualna in temelji na oceni, da je za plod in/ali za mater bolje, da se nosečnost zaključi. V vsakem primeru upoštevajo dobrobit obeh - mamice in otročka. Porod torej sprožijo, če tveganje za nadaljevanje nosečnosti preseže tveganje morebitnega prezgodnjega poroda in težav povezanih z nedonošenostjo. Načeloma pa pri nosečnicah, ki imajo zaplete v nosečnosti, običajno ne čakajo preko termina.
Strokovna priporočila glede časa sprožitve poroda:
- Normalna nosečnost: Pred 42. tednom.
- Sladkorna bolezen v nosečnosti: Med 39. in 40. tednom.
- Preeklampsija: Ob poslabšanju takoj, prizadevajo pa si doseči vsaj 36. teden nosečnosti.
- Bihorijski dvojčki (dve posteljici): Optimalni čas poroda med 37. in 38. tednom.
- Monohorijski biamnijski dvojčki (ena posteljica, vsak svoj plodnik): Med 36. in 37. tednom.
- Monoamnijske nosečnosti (dvojčka s skupnim plodnikom): V 32. tednu.
Pri nosečnicah, pri katerih se porod ne začne ob terminu in nosečnost traja zelo čez predviden datum poroda, se sproženi porod pogosteje konča s carskim rezom, saj gre lahko za nesorazmerje med velikostjo vodilnega plodovega dela in medenico matere ali trd maternični vrat. Tovrsten porod bi se verjetno tudi sicer težko končal po naravni poti. Če sprožijo porod zaradi slabega stanja mamice ali otročka, pa je večja verjetnost, da ne bi zdržala dolžine poroda in bi porod končali s carskim rezom ali vakuumom, da bi se izognili zapletom pri mami ali otroku.
Načini sprožitve poroda
Način sprožitve poroda je odvisen od več dejavnikov, med katerimi so ključni zrelost materničnega vratu, prejšnji porodi, pridružene bolezni in stanje ploda. Cilj je doseči začetek poroda, ki je čim bolj varen in učinkovit. Pomembno je, da v primeru nezrelega in zaprtega materničnega vratu najprej dosežejo, da maternični vrat dozori (se zmehča in skrajša) in da se začne odpirati. Če je maternični vrat že zrel, pa je pomembno, da ustvarijo popadke. Idealno sredstvo za sprožanje poroda naredi oboje, v primernem zaporedju in časovnem obdobju. V praksi pa so seveda številna individualna odstopanja.
Luščenje plodovih ovojev (Stripping membranes)Ta metoda dokazano poveča verjetnost spontanega začetka poroda zaradi lokalnega nastajanja prostaglandinov. Postopek poteka med vaginalnim pregledom, ko ginekolog s prstom v cervikalnem kanalu odlušči plodove ovoje od stene maternice centimeter ali dva od notranjega materničnega ustja. Pogoj je, da je ustje odprto vsaj centimeter ali dva. Postopek je lahko nekoliko neprijeten in boleč, po posegu pa se lahko pojavi rjav izcedek ali blaga krvavitev, kar ni nevarno in ne zahteva vnovičnega pregleda. Ginekolog torej med rednim pregledom in praviloma po 39. tednu nosečnosti odlušči spodnji del ovojev od maternične stene. Nosečnica gre zatem domov.
Metode, ki se izvajajo v porodnišniciOstale oblike sprožitve poroda se izvajajo v porodnišnici, kjer je porodnica hospitalizirana.
- Umetno predrtje plodovih ovojev (Amniotomija): Če je maternično ustje ustrezno dozorelo (zmehčano in odprto), lahko porod sprožijo z umetnim predrtjem plodovih ovojev. S plastično ukrivljeno palčko pod kontrolo prstov preko ustja predrejo plodne ovoje, ki niso oživčeni in ne bolijo. Glavica pritisne na ustje, kar lahko samo po sebi sproži nastanek popadkov. Če se popadki ne pojavijo v eni uri, jih spodbudijo z infuzijo oksitocina.
- Indukcija s Foley katetrom: Gumijasta cevka z napihljivim balončkom, ki jo vstavijo preko materničnega vratu nad notranje maternično ustje. Balonček potem napolnijo s fiziološko raztopino. Mehanski pritisk katetra povzroči sproščanje prostaglandinov, ki privedejo do podobnega učinka kot uporaba zdravil. Prednost je po pojasnilih dr. Gorazda Kavška enostavnost uporabe in malo stranskih učinkov, slabost pa, da mora biti maternično ustje vsaj malo odprto in v večji porabi oksitocina med porodom. Lahko jih uporabljajo tudi pri porodnicah, ki so že imele carski rez ali so preobčutljive za prostaglandine.
- Laminarije: Približno štiri centimetre dolge in tanke palčke vstavijo v cervikalni kanal. Nase vežejo vodo iz materničnega vratu ter širijo in mehčajo maternični vrat. Metoda je enostavna, neboleča, varna in uspešna.
- Farmakološka metoda (zdravila): Najpogosteje uporabljajo zdravilo dinoproston (prostin), ki posnema normalno fiziološko zorenje materničnega vratu in poveča občutljivost maternice na oksitocin. Kemično sproži mehčanje, krajšanje in odpiranje materničnega vratu. Dajejo ga v obliki tablet za v nožnico, redkeje v obliki infuzije v žilo. Po vstavitvi redno spremljajo plodovo stanje z merjenjem plodovih srčnih utripov. Tableto v nožnico lahko ponovijo po šestih urah (dve vaginaleti na dan). Če se porod ne začne, postopek ponovijo naslednji dan.
Infuzija oksitocinaČe plodovnica še ni odtekla, je prvi ukrep umetno predrtje plodovih ovojev. Če tudi predrtje ne pospeši popadkov, uporabijo infuzijo zdravila - oksitocin. Mnoge porodnice popadkom, pospešenim z oksitocinom, pravijo "umetni" popadki, čeprav gre še vedno za naravne popadke, ki jih spodbudi zunanje sredstvo. Popadki pa so bolj redni ter so lahko nekoliko daljši in močnejši, zato so lahko tudi nekoliko bolj boleči. Zato oksitocin pogosto kombinirajo z uvedbo porodne analgezije (epiduralna analgezija, analgezija z intravenskim Remifentanilom, dušikov oksidul in podobno).
Naravni načini sprožanja poroda: Da ali Ne?
V krogu nosečnic in bodočih mamic se pogosto pojavljajo vprašanja o "naravnih" metodah za hitrejšo sprožitev poroda, kot so topla kopel, akupunktura, masaža, spolni odnos, hoja po stopnicah, uživanje določenih zeliščnih pripravkov ali ricinusovega olja. Slovenski porodničarji in ginekologi so glede teh metod enotni:
Dr. Jakob Koren, predstojnik Ginekološko-porodniškega oddelka v Celju, poudarja: "Po mojem vedenju nobena od naštetih 'naravnih' metod ne deluje oziroma mi niso poznani dokazi, ki bi jih podpirali. Nekatere od omenjenih metod so lahko tudi zdravju škodljive, druge so preprosto vraže ali delujejo na principu placeba oziroma avto sugestije. Nosečnicam nikakor ne svetujem uporabe medicinsko nepreverjenih metod."
Dr. Gorazd Kavšek, predstojnik Kliničnega oddelka za perinatologijo na Ginekološki kliniki ljubljanskega kliničnega centra, dodaja: "Ne obstaja dokazano učinkovitih metod za sprožitev poroda doma, čeprav kroži (danes predvsem na spletu) mnogo opisov 'naravnih' načinov za sprožitev poroda (kot na primer zeliščni pripravki, olja in klizme, homeopatija, akupunktura), katerih učinkovitost pa je vprašljiva. Ker nimamo dokazov o učinkovitosti in ker so nekateri pripravki lahko tudi škodljivi, uporabo le teh 'naravnih' metod odsvetujemo."
Glede spolnih odnosov obstajajo sicer teoretični razmisleki, da bi lahko pozitivno vplivali na začetek poroda (prisotnost prostaglandinov v semenski tekočini, sproščanje oksitocina med orgazmom), vendar ni prepričljivih znanstvenih dokazov o njihovi učinkovitosti. Ker pa ne škodijo (če ni razpoka plodovih ovojev, krvavitve ali drugih kontraindikacij), jih strokovnjaki včasih svetujejo.
Dr. Katja Juvan, predstojnca slovenjgraškega oddelka za ginekologijo in porodništvo, potrjuje, da "nimamo nobenih dovolj močnih znanstvenih dokazov o učinkovitosti 'naravnih' metod. Pri posamezni nosečnici ne moremo pokazati, ali je ravno ta metoda sprožila porod ali pa je porod nastopil neodvisno od nje."
Je sproženi porod daljši?
Trajanje poroda je zelo individualno in je odvisno od številnih dejavnikov, vključno s tem, ali je ženska že kdaj rodila in ali je maternični vrat zrel. Dozorevanja materničnega ustja, torej dokler porodnica nima rednih in bolečih popadkov, ne šteje za pravi porod. Porod se začne, ko so redni popadki na dve, tri minute in trajajo vsaj 45 do 50 sekund. Nemogoče je napovedati začetek in čas trajanja poroda; odvisno, ali je ženska že kdaj rodila in ali je zrelo maternično ustje. Po izkušnjah dr. Korena potekajo porodi zelo različno hitro, saj je čas trajanja poroda odvisen od mnogih dejavnikov. Porod, ki ga sprožijo umetno zaradi različnih bolezni ali nepravilnosti v nosečnosti, praviloma traja dlje časa, ker večinoma maternični vrat še ni dovolj zrel. Zelo hitro pa potekajo sproženi porodi pri zrelem materničnem vratu, na primer pri tretjerodki, po terminu, kjer napravijo umetno predrtje plodovih ovojev in takoj dodajo zdravilo za popadke.
Po dosedanjih ugotovitvah pa porod, ki ga sprožijo s predrtjem ovojev, traja približno toliko časa kot spontano začeti porod. Če morajo uporabiti sredstva za dozorevanje materničnega ustja, lahko postopek dlje - od šest do 48 ur, običajno od 12 do 24 ur. Takrat je porodnica na oddelku in se lahko prosto sprehaja ali kako drugače zaposli svoje misli in telo. Popadki so največkrat blagi ali jih nekaj časa celo ni. Je pa ponavadi res sprožen porod daljši, oziroma čas do začetka poroda je lahko predvsem v očeh nosečnice (pre)dolg. Zato jih pogosto spodbujajo k potrpežljivosti. Namreč, šele ko se popadki okrepijo, se maternično ustje praviloma začne odpirati in porodnico premestijo v porodno sobo. Od takšnih se šteje, da se porod tudi dejansko začne.
KAKO BOSTE SPROČENI? KAJ PRIČAKOVATI PRI SPROČENEM PORODU V BOLNIŠNICI | Cervidil, Misoprostol, Pitocin
Je bolečina med sproženim porodom hujša?
Porod v vsakem primeru boli, bolečino pa vsaka dojema subjektivno. V vsakem primeru je porod stresen dogodek, ki ga spremljajo intenzivni čustveni pretresi, kar lahko vpliva tudi na dojemanje bolečine. Dejstvo je, da so nosečnice bolj zaskrbljene zaradi sprožitve poroda, zato lahko občutijo hujšo bolečino. Nekateri podatki namreč podpirajo ocene, da so popadki med umetno sproženim porodom lahko bolj intenzivni in boleči, predvsem zato, ker ne popuščajo vmes kot naravni popadki. Na srečo pa imajo kljub sprožitvi poroda na voljo protibolečinska sredstva.
So dovoljene vse protibolečinske metode?
Pri uporabi protibolečinskih sredstev med sproženim porodom ni omejitev. Ženskam so na voljo vsa zdravila in druge metode lajšanja bolečin. Z vsako nosečnico se pogovorijo o najprimernejši metodi, pri čemer upoštevajo njeno splošno zdravstveno stanje in posebnosti. Pri sproženih porodih, še posebej, če se uporabljajo sredstva za dozorevanje materničnega ustja, pogosto priporočajo epiduralno analgezijo, še posebej, če pričakujejo nekoliko daljši porod.
Je večja možnost zapletov?
Porode vedno sprožajo v varnem okolju porodnišnice, kjer je možen nadzor in pravočasno ukrepanje. Za umetno sproženje poroda se odločijo z razlogom, saj pričakujejo, da bi nadaljevanje nosečnosti prineslo več zapletov. Med pospeševanjem poroda se stalno nadzirajo stanje porodnice in ploda.
Najpogostejši zapleti vključujejo:
- Neuspela sprožitev poroda.
- Dolgotrajen porod.
- Dokončanje poroda s carskim rezom.
- Odluščitev posteljice.
- Raztrganje maternice.
- Močne krvavitve po porodu.
Pri uporabi zdravil za dozorevanje materničnega ustja lahko v redkih primerih pride do premočne stimulacije maternice (zelo pogosti popadki), ki lahko povzroči akutno upočasnitev plodovih srčnih utripov. Če se stanje ne umiri, je potreben nujen carski rez.
Če porod sprožijo pred 37. tednom nosečnosti, ima lahko otrok težave zaradi nedonošenosti, prehodne dihalne stiske in prehodne adaptacijske motnje. Težave so odvisne od višine nosečnosti in zdravstvenega stanja ploda, zato prezgodnji porod sprožijo le po skrbni oceni, da je to nujno.
Sprožen porod v slovenskih porodnišnicah
V Sloveniji se porod sproži, če ocena pokaže, da nadaljevanje nosečnosti predstavlja večje tveganje za plod in/ali za nosečnico. S sprožitvijo poroda prehitijo naravni začetek poroda in s pomočjo postopkov in zdravil povzročijo začetek popadkov in odpiranje materničnega ustja.
- Celjska porodnišnica: Najpogosteje umetno sprožijo porod s hormonskim pripravkom, ki ga pacientke vstavijo v nožnico.
- Kranjska porodnišnica: Pri zdravi nosečnici se za sprožitev poroda odločijo od 10 do 14 dni po predvidenem datumu poroda, če je stanje nosečnice in otroka dobro. Sprožijo porod pri približno 15 odstotkih, najpogosteje s prostaglandinsko svečko pri nosečnosti čez rok.
- Ljubljanska porodnišnica: Relativno pogosto sprožijo porod (v približno 20 odstotkih). Večinoma svetujejo sprožitev poroda od osem do 10 dni po predvidenem datumu poroda, vsekakor pa po dopolnjenem 42. tednu.
- Slovenjgraška porodnišnica: Pri zdravi nosečnici sprožijo porod v 10 dneh po roku, če otrok ne nosečnica nista ogrožena. Največkrat porod sprožijo s prostaglandinom v različnih oblikah.
Statistični podatki kažejo, da se odstotek sproženih porodov v Sloveniji giblje okoli 16-20%, kar je sicer manj kot v nekaterih drugih državah, vendar pa strokovnjaki menijo, da bi bil optimalen odstotek sproženih porodov pod 10%.
Osebne izkušnje in pomisleki
Številne ženske, ki so jim porod sprožili, poročajo o različnih izkušnjah. Nekatere so bile zadovoljne s hitrim potekom poroda, druge pa so izrazile pomisleke glede bolečine, dolžine poroda ali pa so imele občutek, da je bil poseg nepotreben.
Ena izmed izkušenj opisuje, da so bili umetni popadki močnejši, vendar je bil porod hitrejši. Drugi primer navaja, da so kljub močnim popadkom z vakuumom dokončali porod. Nekatere ženske so imele izkušnje, kjer se je porod kljub umetnim popadkom zavlekel, kar je vodilo v dodaten stres.
Pomemben vidik, ki ga poudarjajo nekatere ženske, je pravica do informirane izbire. Zavedajo se svoje pravice do obveščenosti o možnih tveganjih, stranskih učinkih in posledicah predlaganega posega. To pomeni, da je ključnega pomena odprta komunikacija med nosečnico, babico in ginekologom, ter da se ženska počuti kot aktivna udeleženka pri odločanju o svojem porodu.
Obstajajo tudi pomisleki, da bi lahko pretirana uporaba umetnih popadkov vodila v tako imenovano "kaskado intervencij", kjer en poseg sproži drugega, kar lahko poveča tveganje za zaplete. Zato je pomembno, da se za sprožitev poroda odločijo le, ko je to medicinsko utemeljeno.
Epiduralna analgezija: Učinkovito lajšanje porodne bolečine
Zagotovo je danes najpogostejša oblika lajšanja bolečine med porodom epiduralna analgezija (v nadaljevanju EA). Kar 50 % žensk, ki danes rodijo v bolnišničnem okolju, se bo enkrat tekom poroda poslužilo EA. Zgodovina pravi, da se je prva EA med porodom uporabljala že v začetku 20. stoletja, trajalo pa je še naslednjih 70 let, da je postala izjemno popularna med porodnicami. Zgodnja uporaba EA je pogosto kot stranski učinek pokazala upad popadkov, ko pa so v 70. letih 20. stoletja odkrili sintetični oksitocin, so ga pričeli dodajati za pospešitev popadkov, kadar se je omenjeni stranski učinek pojavil.
Analgezija je definirana kot delna neobčutljivost za bolečinske dražljaje ob ohranjeni zavesti. Se najpogosteje uporablja med porodom, saj pomaga porodnici lajšati porodno bolečino in obenem omogoča nemoteno odvijanje naravnih procesov poroda. Porodnica preprosto izgubi intenziven občutek sposobnosti, da čuti bolečino v spodnjem predelu telesa. Občutek na dotik, pritisk in sposobnost da se premika, pa ostanejo nespremenjeni.
Anestezija je blokada vseh občutkov, vključno z bolečino. Največkrat se uporablja za operativno dokončan porod, saj med porodom vključuje tudi izgubo občutka za dotik, izgubo določenih refleksov in izgubo sposobnosti za gibanje v spodnjem delu telesa. Med porodom se uporabljajo nekatere oblike anestezije, kot je splošna anestezija in povzročijo izgubo zavesti. Druge oblike, kot je regionalna anestezija, odstranijo vse občutke bolečine iz določenih delov telesa, med tem ko se zavest ohrani.
- januar 1847 velja za začetek porodne anestezije. James Young Simpson (profesor na Univerzi v Edinburgu) je prvi uporabil dietil eter za porod pri porodnici z deformirano medenico. Kasneje je v ta namen uporabljal tudi kloroform. 20. novembra istega leta je svoje dosežke tudi objavil v The Lancet. 1853 leta je John Snow uporabil kloroform za anestezijo pri osmem porodu kraljice Viktorije. Petdeset let kasneje Steinbuchel uporabi opiate v kombinaciji s skopolaminom za povzročitev amnezije in ugodja med porodom. Serturner je leta 1809 izoliral kodein morfin iz neobdelanega ekstrata makovega semena in s tem se začne perkutana uporaba. Klikgowich je leta 1868 opisal uporabo O (diddušikov monoksid-smejalni plin) in Gusserow acetilne kisline za lajšanje bolečine pri porodu.
Epiduralna analgezija je bila prvič uporabljena leta 1898 za kleščni porod. Olah (1994) opisuje uporabnost in boljšo dostopnost epiduralne analgezije, šele v poznih 70. letih prejšnjega stoletja. Delno zaradi upada porodov na domu, delno tudi zaradi vedno večjega aktivnega poseganja v proces poroda, kot dodajata Lieberman in OʹDonoghue (2002).
Danes ima ženska na voljo številne metode lajšanja porodne bolečine, med njimi sta najbolj učinkoviti epiduralna analgezija in kombinirana spinalno-epiduralna analgezija. Toda epiduralna analgezija in kombinirana spinalno-epiduralna analgezija nista popolno zagotovilo za več zadovoljstva s porodno izkušnjo.
Epiduralna analgezija
Epiduralna analgezija je učinkovita metoda lajšanja porodne bolečine, žal pa začne delovati z 20 do 30 minutno zakasnitvijo. Analgezijo dosežemo z neprekinjeno infuzijo lokalnega anestetika ali kombinacije lokalnega anestetika in opiata. Z infuzijo začnemo takoj, ko smo preverili lego epiduralnega katetra in izključili, da leži v žili subduralno ali subarahnoidno. V primeru bolečin, ki se povečajo predvsem med iztisno fazo, pri operativno dokončanem vaginalnem porodu ali šivanju epiziotomijske rane, dodamo bolusni odmerek lokalnega anestetika.
Epiduralni prostorEpiduralni prostor se razteza od foramen magnum do sakralnega hiatusa. V epiduralnem prostoru iz hrbtenjače izstopajo živčne korenine, preko katerih je oživčena maternica in porodna pot, zato se v ta prostor največkrat injicira epiduralna analgezija. S sprednje strani ga omejujejo zadnje longitudinalne vezi, z lateralne strani pedikli in medvretenčni izhod, zadaj pa se nahaja ligamentum flavum. Znotraj epiduralnega prostora so živčne korenine, maščevje, limfno tkivo in krvne žile, z dobro organiziranim Batsonovim venskim pletežem. Epiduralni prostor je segmentiran in diskontinuiteten. S CT epidurografijo je ugotovljena prisotnost epiduralnih pregrad. Tako si lahko pojasnimo nastanek enostranske ali nepopolne epiduralne anestezije. S pomočjo ultrazvoka in magnetne resonance je ugotovljena razdalja med kožo in epiduralni prostorom. Meri 3-9 cm (povprečno 4,5-5,5 cm). Strukture, skozi katere prehajamo ob nastavitvi katetra so: koža, podkožno maščevje, supraspinozni ligament, infraspinozni ligament in ligamentum flavum.
Zdravnik vstavi kateter v epiduralni prostor s pomočjo posebne punkcijske igle s premerom 16 do 18 G. Kadar želi odpraviti bolečino v spodnjem abdomnu ali spodnjih udih, ga vstavi med drugim in četrtim ledvenim vretencem (L2 - L4), kadar je potrebno lajšati bolečino v področju prsnega koša ali zgornjega abdomna, pa med petim in osmim prsnim vretencem (T5-T8).
Izvajanje EA
Zaželeno je, da je porodnica informirana o tehniki in načinu izvajanja postopka. Ponekod je potreben predhodni anesteziološki pregled v anesteziološki ambulanti v času pozne nosečnosti, ob predhodni predložitvi laboratorijskih izvidov (KKS, testi koagulacije). Pri zdravih porodnicah ob odprtju 4 cm materničnega ustja se postavlja epiduralni kateter v ležečem bočnem položaju, ali v sedečem položaju, pri rizičnih porodnicah pa prej. Priprava kože za vbodno mesto mora biti znotraj vseh kirurških pravil antisepse in sterilnosti. Zraven tega še mora biti anesteziološki aparat z monitoringom za morebitni postopek reanimacije. Punkcija epiduralnega prostora poteka v medijalni liniji, v medkrajišči prostora na razdalji, ki spaja obe kosti kriste ilijake. Igla s katero se izvaja postopek je topa z bočno odprtino in mandrenom (Tuohyjeva igla), velikosti 16-18 G. Mesto vboda predhodno anesteziramo z tanko iglo in lokalnim anestetikom. Epiduralni prostor identificiramo s pomočjo dveh metod: zmanjšane odpornosti in viseče kapljice. Pojav zmanjšane odpornosti povzroči, da bat napolnjene brizge gre počasi naprej, ko pritisnemo na iglo, ki je spojena z brizgalko fiziološke raztopine. Pojav viseče kapljice je, kadar se kapljica, ki se nahaja na vhodu igle, posesa zaradi podtlaka v epiduralni prostor. Za preverjanje epiduralnega prostora uvedemo kateter za 4 cm v epiduralni prostor (senzorna blokada v višini Th10). Položaj katetra testiramo z aplikacijo lokalnega anestetika.
Indikacije in kontraindikacije za epiduralno analgezijo
Želja porodnice (v odsotnosti kontraindikacij) je zadostna indikacija za lajšanje porodne bolečine. Lajšanje porodne bolečine je še posebej pomembno pri porodnicah, kjer stresni odgovor organizma na bolečino prizadene krhko ravnotežje zaradi spremljajočih obolenj. Znano je manjše nihanje krvnega pritiska pri eklamptičnih porodnicah, izboljšan je pretok preko posteljice in varna je uporaba regionalne anestezije v primeru potrebe po dokončanju poroda s carskim rezom. Pri porodnicah s sladkorno boleznijo so nihanja krvnega sladkorja manjša ob učinkovitem lajšanju bolečine. Omili se hemodinamski učinek (nenadno povečanje preloada, tahikardija, zvečanje sistemske vaskularne rezistence, hipertenzija, hiperventilacija) zaradi bolečin ob popadkih pri porodnicah z drugimi spremljajočimi obolenji (mitralna stenoza, poškodbe hrbtenjače, znotrajlobanske žilne bolezni, astma).
Med indikacije sodi tudi večplodna nosečnost in medenična vstava, prav tako med indikacije štejemo stanje po carskem rezu. Za epiduralno analgezijo se odločijo tudi v primeru, ko gre za ne napredovanje poroda ali če je potrebno instrumentalno dokončanje poroda.
Vsak anesteziolog mora tudi upoštevati tveganja in koristi za vsakega pacienta posebej. Absolutna kontraindikacija je porodničina zavrnitev epiduralne analgezije ali nesposobnost njenega sodelovanja. Že obstoječa nevrološka in ortopedska obolenja pri porodnici so prav tako kontraindikacija epiduralni analgeziji. Huda koagulopatija, aktivna okužba na mestu vstavljanja katetra in zvišan intrakranialni tlak so prav tako kontraindikacije. Epiduralna analgezija je kontraindicirana tudi v primeru, če ekipa ne obvlada tehnike porodne epiduralne analgezije in če zaradi nezadostnega znanja ali neustrezne opreme ni sposobna ukrepati v primeru zapletov. Med kontraindikacije tudi uvrščata prejemanje antikoagulativnih sredstev, zmanjšano stopnjo zavesti in hipovolemijo porodnice.
Možni zapleti epiduralne analgezije
Če imate epiduralno porodno analgezijo, je verjetnost, da bo ob iztisu otroka potrebna instrumentalna pomoč (vakuum, porodničarske klešče) 14 %. Brez EA je ta verjetnost 7 %. Težje boste odvajali vodo. Če med EA prejemete večje odmerke opioidov, je možno, da bo novorojenček potreboval prehodno pomoč pri dihanju, in tudi možnost za uspešno dojenje se lahko zmanjša.
Druga tveganja:V povprečju epiduralna porodna analgezija ne poveča tveganja za nastanek glavobola. Vendar pa se pri približno 1 od 50 žensk, ki dobijo EA, z epiduralno iglo prebode trdo možgansko ovojnico, v kateri je možganska tekočina (govorimo o “punkciji dure”). Če se to zgodi, se močno poveča verjetnost za nastanek hudega glavobola, ki lahko nezdravljen traja več dni ali tednov. Pri približno eni od 13.000 žensk epiduralna porodna analgezija povzroči dolgotrajno okvaro živcev. Posledica so težave, kot npr. šibkost mišic ali občutek mravljinčenja ali omrtvelosti po eni nogi. Toda: do okvare živcev lahko pride tako pri porodu z EA kot tudi pri porodu brez nje. Okvara živcev je približno petkrat pogostejša brez uporabe epiduralne porodne analgezije in prizadene eno od 2500 porodnic.
Ni dokazov, da bi uporaba epiduralne analgezije med porodom povzročila trajno vnetje (tj. oteklost in občutljivost) hrbteničnih živcev.
Če vas tveganja za nastanek resnih težav, ki se lahko pojavijo med EA, zbujajo skrb, se o tem pogovorite z anesteziologom.
Če želite med porodom lajšati bolečino z epiduralno analgezijo, se pozanimajte v porodnišnici, v kateri nameravate roditi, ali imajo to storitev na voljo, ali je plačljiva in ali je na voljo 24 ur na dan. Prav tako se informirajte, ali potrebujete dodaten posvet pri anesteziologu, morda obisk predavanja v šoli za starše.
Na voljo vam je tudi zloženka: Lajšanje bolečin med porodom Slovenskega združenja za anestezijo in intenzivno medicino.
Če pazimo, da bo pravo zdravilo dobila prava porodnica v pravem odmerku ob pravem času, se bomo zagotovo približali cilju, da bi bil vsak porod varen in porodnici prijazen.
V Sloveniji sicer še redko dostopna tudi zaradi slabega poznavanja in premajhnega vpliva babic in porodničarjev.
Zaključek
Umetni popadki ali sprožitev poroda so medicinski postopek, ki ima svoje mesto v sodobnem porodništvu. Uporabljajo se z namenom izogibanja zapletom in zagotavljanja varnosti matere in otroka. Kljub temu pa je pomembno, da se nosečnice dobro informirajo o postopkih, možnih koristih in tveganjih, ter da sodelujejo pri odločanju o svojem porodu. Epiduralna analgezija pa ponuja učinkovito rešitev za obvladovanje porodne bolečine, pri čemer ženska ostane budna in sodeluje pri porodu.
tags: #umetno #sprozen #porod #z #epiduralno