Rak materničnega vratu (RMV) predstavlja resno zdravstveno tveganje za ženske po vsem svetu, vendar ga je mogoče uspešno preprečiti z zgodnjim odkrivanjem in zdravljenjem predrakavih sprememb. Ključni dejavnik pri nastanku RMV je okužba z visokotveganimi genotipi humanih papilomavirusov (HPV). Sodobna ginekološka diagnostika in presejalni programi, kot je Državni presejalni program ZORA v Sloveniji, temeljijo na večstopenjskem pristopu, ki vključuje citološko analizo brisa materničnega vratu (BMV), testiranje na HPV, kolposkopijo in, če je potrebno, histološko potrditev sprememb. Z uvedbo testiranja na HPV v presejalne programe se je pojavila potreba po učinkovitem triažiranju HPV-pozitivnih žensk, da bi ločili tiste z visokim tveganjem za razvoj intraepitelijske lezije visoke stopnje materničnega vratu (CIN2+) in RMV od tistih z minimalnim tveganjem. V ta namen se razvijajo in uporabljajo dodatni biološki označevalci, med katerimi izstopa dvojno imunocitokemično barvanje p16/Ki-67, poznano tudi kot test p16/Ki-67.
Raziskava o vplivu testa p16/Ki-67 na klinično obravnavo
Doktorska disertacija mag. Uršule Salobir Gajšek iz leta 2021, z naslovom "Vpliv dvojnega barvanja p16/Ki-67 citološkega brisa materničnega vratu na klinično obravnavo žensk s patološkim brisom materničnega vratu," predstavlja ključno delo, ki raziskuje pomen in učinkovitost testa p16/Ki-67 v kontekstu zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb materničnega vratu. Namen te obsežne raziskave je bil opredeliti pomen testa p16/Ki-67 pri odkrivanju CIN2+ ter določiti pomen števila pozitivno obarvanih celic v BMV pri diagnosticiranju CIN2+ pri ženskah, obravnavanih v kolposkopski ambulanti. Raziskava je bila skrbno zasnovana in izvedena v dveh delih: prospektivnem in retrospektivnem.
Metodologija in vključeni vzorci
V prospektivnem delu raziskave je bilo vključenih 174 žensk iz nadzorovane randomizirane raziskave "Test HPV doma", ki je potekala v okviru Državnega presejalnega programa ZORA med avgustom 2013 in julijem 2016. Pri vseh teh udeleženkah so bili opravljeni ginekološki pregled, odvzem BMV, kolposkopija in, če je bilo potrebno, biopsija. Cilj je bil analizirati rezultate testa p16/Ki-67 BMV ter število pozitivno obarvanih celic.
Retrospektivni del raziskave je zajel 169 žensk z izvidom BMV APC-VS iz obsežne baze 77.430 brisov, odvzetih v okviru rednega presejalnega programa med 1. oktobrom 2011 in 1. oktobrom 2013. Za te ženske so bili pridobljeni histološki izvidi biopsij in/ali rezultati enoletnega citološkega sledenja z BMV. V tem delu so bili analizirani občutljivost, specifičnost, pozitivna napovedna vrednost (PNV) in negativna napovedna vrednost (NNV) testa p16/Ki-67 pri odkrivanju CIN2+.
Skupno je bilo v raziskavo vključenih 343 žensk, kar omogoča robustno statistično analizo in zanesljive zaključke.
Rak materničnega vratu
Ključni rezultati raziskave
Rezultati raziskave so pokazali pomemben klinični pomen testa p16/Ki-67. V prospektivnem delu je imelo 42 od 174 žensk (24,1%) histološki izvid CIN2+. Ključna ugotovitev je bila, da se tveganje za CIN2+ statistično značilno povečuje s številom pozitivno obarvanih celic v BMV (p ˂ 0,001). Skupna občutljivost testa p16/Ki-67 za odkrivanje CIN2+ v tem delu raziskave je znašala 88,1%, specifičnost 65,2%, PNV 44,6% in NNV 94,5%.
V retrospektivnem delu, kjer je bilo 97 od 169 žensk (57,4%) s histološkim izvidom CIN2+, so bile vrednosti testa p16/Ki-67 še nekoliko boljše: skupna občutljivost je bila 94,8%, specifičnost 72,2%, PNV 82,1% in NNV 91,2%.
Ko so bili podatki iz obeh delov združeni, je skupna občutljivost testa p16/Ki-67 v celotni populaciji 343 žensk, od katerih jih je 139 (40,5%) imelo izvid CIN2+, znašala 92,8%, specifičnost 67,6%, PNV 66,1% in NNV 93,2%.
Primerjava z obstoječimi metodami in vpliv na triažo
Pomembna ugotovitev raziskave je bila primerjava učinkovitosti testa p16/Ki-67 s klasičnim testom PAP APC-N+ pri odkrivanju CIN2+. Medtem ko primerjava občutljivosti in specifičnosti ni pokazala statistično pomembne razlike, je test p16/Ki-67 izstopal z višjo pozitivno napovedno vrednostjo (PNV) in negativno napovedno vrednostjo (NNV) (p < 0,05), kar ga uvršča med zanesljivejše diagnostične pripomočke.
Analiza razlik v učinkovitosti testa p16/Ki-67 glede na starostne skupine ni pokazala statistično značilnih razlik v občutljivosti in specifičnosti. Vendar pa je bila zaznana statistično pomembna razlika v NNV testa p16/Ki-67 (p < 0,05) med ženskami, mlajšimi od 30 let, in tistimi, starejšimi od 30 let, kar nakazuje na morebitne razlike v interpretaciji ali klinični uporabi glede na starost.
Glavni klinični prispevek raziskave je dokaz, da test p16/Ki-67 kot triažni test za kolposkopijo bistveno zmanjša število potrebnih kolposkopij za dokaz enega primera CIN2+. To pomeni lahko zmanjšanje števila napotitev na kolposkopijo, kar optimizira izkoriščenost diagnostičnih virov in zmanjšuje obremenitev žensk z nepotrebnimi dodatnimi pregledi.
Ginekološki pregled: temelj preventive in zgodnjega odkrivanja
Poleg naprednih diagnostičnih metod, kot je test p16/Ki-67, ostaja redni ginekološki pregled temelj preventive in zgodnjega odkrivanja ginekoloških težav, vključno s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Prvi obisk pri ginekologu, ki je pogosto povezan z željo po zaščiti, kontracepciji ali zaradi obstoječih težav, predstavlja ključno priložnost za vzpostavitev zaupnega odnosa med pacientko in zdravnikom ter za celovito oceno zdravstvenega stanja.
Potek ginekološkega pregleda: od pogovora do diagnostike
Ginekološki pregled se prične z anamnestičnim pogovorom, med katerim ginekolog pridobi informacije o splošnem zdravju pacientke, vključno z jemanjem zdravil, prebolelimi boleznimi, alergijami in družinsko anamnezo kroničnih in rakavih obolenj, kot tudi bolezni, povezanih s strjevanjem krvi (tromboze, pljučna embolija). Posebna pozornost je namenjena ginekološkemu zdravju: podatki o menstrualnem ciklu (čas zadnje menstruacije, trajanje, pravilnost, starost ob prvi menstruaciji), prisotnosti težav, spolni aktivnosti, porodih, splavih in preteklih ginekoloških pregledih. V tem času ima pacientka priložnost postaviti vprašanja, se posvetovati o skrbeh in se dogovoriti o potrebi po kontracepciji.
Sledi klasični ginekološki pregled na ginekološkem stolu. Pomembno je, da pacientka med pregledom sprosti mišice, da bi se izognili nepotrebnemu nelagodju ali bolečini. Ginekolog najprej oceni zunanje spolovilo in predel okoli zadnjika. Nato sledi pregled z uporabo spekuluma ("račji kljun"), ki omogoča vizualizacijo nožnice in materničnega vratu.
Med pregledom z spekulumom se odvzame PAP-bris z materničnega vratu, ki se nato razmaže na stekelce za citološko analizo. Če je potrebno, se opravi kolposkopija, pri kateri se maternični vrat pregleda pod povečavo, pogosto po predhodni obdelavi z raztopino ocetne kisline in jodove raztopine. Ti postopki lahko povzročijo blago krvavitev ali izcedek, kar je normalno.
Po odstranitvi spekuluma sledi palpatorni pregled notranjih spolnih organov (maternice, jajčnikov, jajcevodov) z uporabo ene ali dveh rok. V redkih primerih se lahko izvede tudi rektalni pregled za oceno položaja maternice in jajčnikov. V primeru posebnih ugotovitev ali težav ginekolog opravi tudi ginekološki ultrazvok z vaginalno sondo, ki omogoča slikovno oceno maternice, jajčnikov, mehurja in sosednjih organov.
Pri devičnih pacientkah (virgo) se izvedejo le ustrezni pregledi, ki ne vključujejo vaginalnega pregleda, kot je ultrazvok preko trebušne stene ali rektalni pregled.
Preventivni programi in pomen rednih pregledov
Za ženske s spolnimi odnosi so redni ginekološki pregledi ključni. Bris materničnega vratu se običajno odvzame pri prvem pregledu, nato čez eno leto, v okviru programa ZORA pa sledijo pregledi na tri leta. Redni pregledi omogočajo zgodnje odkrivanje bolezni, še preden se pojavijo klinični znaki, kar je osnovni namen preventivnih dejavnosti. Zato je pomembno, da se ženske redno udeležujejo ginekoloških pregledov, ne le ob prisotnosti težav, da ne bo prepozno.
Intimna higiena in skrb za reproduktivno zdravje
Poleg rednih pregledov je ključnega pomena tudi skrbna nega zunanjega spolovila, znana kot intimna nega ali higiena. Priporoča se uporaba nevtralnega mila s kislim pH (4-4,5), ki ohranja naravno kislo okolje sluznice in nožnice, kar predstavlja naravno zaščito pred glivičnimi okužbami. Zaradi bližine danke je pomembno umivanje po odvajanju blata. Prekomerno umivanje z milom, tudi z izdelki za intimno nego, ni priporočljivo, saj lahko poruši naravno ravnovesje. V času menstruacije naj bo nega še bolj skrbna, z rednim menjavanjem vložkov. Vsakodnevna uporaba dnevnih vložkov izven časa menstruacije se odsvetuje, saj lahko neprepusten material ovira zračenje in poslabša stanje ob povečanem izcedku. Uporaba tamponov naj bo izjemna.
Zdravo spolno življenje in kontracepcija
Za zdravo spolno življenje je ključna stroga higiena tako pri moškem kot pri ženski pred in po spolnih odnosih. Po spolnem odnosu se ženskam priporoča umivanje z vodo, sledi uriniranje za izpiranje morebitnih bakterij iz sečnice in preprečevanje vnetja mehurja. Ponovno umivanje z mlačno vodo je priporočljivo. V primeru skelenja zunanjega spolovila se lahko uporabi hladilno mazilo ali mazilo s pantenolom.
V času menstrualne krvavitve se odsvetujejo spolni odnosi iz estetskih in zdravstvenih razlogov. Krvavitve med ali po spolnem odnosu, razen blage krvavitve ob prvem spolnem odnosu zaradi razdevičenja, zahtevajo takojšen obisk ginekologa, saj so lahko znak resnejših stanj, vključno z rakom materničnega vratu.
Nezaščiteni spolni odnosi vodijo do visoke stopnje nosečnosti (85% parov v enem letu). Zato je za mlada dekleta in ženske, ki ne načrtujejo nosečnosti, nujna uporaba kontracepcije. Splav je le izhod v sili, ne pa metoda preprečevanja nosečnosti. Ginekološko svetovanje glede izbire in pravilne uporabe kontracepcijskih metod je ključno za zagotavljanje zadovoljstva, varnosti in svobode.
Metode kontracepcije in nujna kontracepcija
Med najpogosteje priporočene metode kontracepcije sodijo kontracepcijske tabletke, ki so enostavne, učinkovite, varne in dobro sprejete. Poleg kontraceptivnega učinka uravnavajo tudi menstrualni ciklus. Možni stranski učinki, kot so slabost, povečanje telesne teže, vmesne krvavitve, glavobol ali depresija, so običajno prehodni ali obvladljivi z zamenjavo tabletke. Vedno se izbere tabletka z najnižjo učinkovito količino hormonov. Hormonske injekcije so redkeje uporabljene pri mladih dekletih, pogosteje pa po porodu med dojenjem. Mehanska sredstva, kot sta kondom in diafragma, sama po sebi nista dovolj učinkovita, lahko pa se kombinirata s kemičnimi sredstvi. Maternični vložek se v Sloveniji običajno daje ženskam, ki so že rodile. Sterilizacija je dokončna metoda, ki je na voljo po dopolnjenem 35. letu starosti.
Za zagotavljanje najvišje varnosti se pri mladih dekletih priporoča dvojna zaščita: kontracepcijske tabletke za žensko in kondom za moškega, kar zagotavlja tako zaščito pred neželeno nosečnostjo kot pred spolno prenosljivimi boleznimi.
V primeru nezaščitenega spolnega odnosa, počene kondoma ali njegovega ostanka v nožnici, je na voljo nujna (urgentna) kontracepcija v obliki tabletk, ki jih je treba vzeti čim prej po dogodku (znotraj 72 ur) in nato še enkrat po 12 urah. V takih primerih je nujno obiskati ginekologa ali dežurno ambulanto za ustrezna navodila.
Odločitev za spolnost in prvi pregled
Odločitev za spolne odnose je pomembna osebna odločitev, ki naj temelji na spoštovanju, varnosti, ljubezni in zrelosti, ne pa na pritisku okolice ali zgolj radovednosti. Prvi ginekološki pregled je najvarneje opraviti še pred začetkom spolne aktivnosti, da se zagotovi varno in zaščiteno spolno življenje. Zavedanje o pomenu preventivnih pregledov, pravilne higiene in odgovornega spolnega vedenja je ključno za ohranjanje reproduktivnega zdravja in preprečevanje resnih bolezni, kot je rak materničnega vratu.