Uvod v svet oploditve z biomedicinsko pomočjo
Pričakovanje otroka je izjemno obdobje v človeškem življenju, ki ga spremlja želja po tem, da bi bilo vse v redu. V primeru težav z naravno zanositvijo, medicina ponuja rešitve s pomočjo oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP). Ta področje, ki združuje ginekologijo, embriologijo in najsodobnejšo tehnologijo, pariom, ki se soočajo z neplodnostjo, odpira vrata do uresničitve sanj o starševstvu. V Sloveniji se je v zadnjih desetletjih razvilo več centrov, ki nudijo te kompleksne storitve, med katerimi izstopata zgodba Bolnišnice Postojna in Zdravstvenega centra (ZC) Dravlje, ki se je v zadnjem času soočila s pomembnimi spremembami.
Zgodovina sodelovanja med Bolnišnico Postojna in ZC Dravlje
S 1. junijem se je končalo dolgoletno sodelovanje med Bolnišnico Postojna in Zdravstvenim centrom (ZC) Dravlje, ki je za omenjeno bolnišnico 24 let izvajal postopke oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP). Ta partnerski odnos je omogočal dostop do storitev OBMP v Postojni, medtem ko je strokovno in tehnično izvedbo zagotavljal ZC Dravlje. Ustanovitelj ZC Dravlje, specialist ginekologije in porodništva Primož Reš, ki je nekoč delal v Postojni, je bil ključna oseba pri vzpostavitvi in razvoju tega sodelovanja. Cilj je bil zagotoviti kakovostne storitve OBMP za paciente iz širše regije.
Samostojna pot ZC Dravlje in potreba po akreditaciji
V ZC Dravlje so si želeli nadaljevati utečeno delo samostojno, saj razpolagajo z usposobljenim kadrom, sodobnimi prostori in opremo. Vendar pa za uradno samostojno delovanje kot center za OBMP potrebujejo zeleno luč ministrstva za zdravje. Komisija za OBMP bo namreč presojala, koliko centrov za OBMP Slovenija dejansko potrebuje, pri čemer upošteva število opravljenih postopkov in število čakajočih parov. Trenutno v Sloveniji poleg postojnskega delujeta še centra v ljubljanskem in mariborskem kliničnem centru. A v Postojni postopkov OBMP že vrsto let niso več izvajali, temveč so to delo zanje opravljali v ZC Dravlje.
Nacionalna strategija in mreža centrov za OBMP
Ministrstvo za zdravje je zagotovilo, da bo vsaka ženska, ki potrebuje zdravljenje neplodnosti v Sloveniji, to tudi prejela. Slovenija se uvršča med vodilne države v Evropi po dostopnosti do postopkov OBMP in številu spočetih otrok. Po številu opravljenih postopkov zunajtelesne oploditve na prebivalca je na četrtem mestu, takoj za Dansko, Belgijo in Grčijo, pri čemer za postopke OBMP praktično ni čakalnih dob. Eda Vrtačnik - Bokal, predstojnica kliničnega oddelka za reprodukcijo na ljubljanski ginekološki kliniki, je potrdila, da se čakalne dobe ne bodo podaljšale. Ko so se odločili priskočiti na pomoč postojnski bolnišnici, so pripravili projekcije kadrov in zmogljivosti. Pacientke bi se lahko prepisale k njim, pri čemer jim preiskav ne bi bilo treba ponavljati, ali pa bi se, kot je bila praksa do zdaj, v Postojni opravili vse klinične preiskave, oni pa bi nudili aspiracijo foliklov in laboratorijski del. To se z njihovim zdajšnjim delom ne bi prepletalo, saj bi dodatne zadolžitve opravili v popoldanskem času, s podjemnimi pogodbami in nadurnim delom.
Pogledi na optimalno število centrov in obstoječe kapacitete
Po mnenju prof. dr. Ede Vrtačnik - Bokal, ki je tudi članica komisije OBMP, za slovenske potrebe zadostujejo trije centri. Poudarila je, da je smiselno ponuditi storitve koncesionarjev le, ko so zapolnjene javne kapacitete, v katere so bila vložena milijonska sredstva države. Poleg tega sta Ljubljana in Maribor nosilca razvoja, pedagoškega dela in raziskav na tem področju, za kar je potreben določen številko postopkov. Opozorila je na skrb vzbujajoče demografske podatke; v reproduktivnem obdobju (od 25 do 30 let) je zdaj kar 29.000 žensk manj, kot jih je bilo leta 2010, kar se že odraža v upadanju OBMP.
Konflikt interesov in perspektiva pacientov
Ginekologinja Uršula Reš Muravec, strokovna direktorica ZC Dravlje, se ne strinja s tem, da bodo o usodi centrov odločali tudi njihovi konkurenti. Po njenem mnenju bi morali trenutno vzdrževati obstoječe stanje in zagotavljati kvaliteto. Boji se, da bodo pacienti po novem precej na slabšem, saj dodatna obremenitev kadra v ljubljanskem UKC s prihodom pacientk iz Postojne lahko vodi v slabšanje kakovosti storitev, čakalne dobe, ki so že zdaj od dva do tri mesece, pa se utegnejo podaljšati. Renata Rihter, predstavnica pacientov, je v dopisu članom komisije OBMP navedla, da tekočega prevzema bolnikov iz Postojne na UKC Ljubljana ob rednih čakalnih dobah ni pričakovati. "Po zadnjem mesečnem poročilu je tam na prvi pregled čakalo 288 parov. Dodatek 850 novih je nedopusten." Po njenem mnenju Slovenija potrebuje vsaj štiri delujoče centre. Trenutno delujejo le trije: v UKC Ljubljana, UKC Maribor in ZC Dravlje. Zato predlaga, da se ZC Dravlje uredi že obstoječa koncesija, da bo lahko samostojno izvajal delo, za katerega že ima preostala dovoljenja.
Oploditev z biomedicinsko pomočjo - Po opravljenem postopku
Finančni vidiki in posebnosti slovenskih centrov
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) bolnišnicam izvedbo postopkov OBMP plačuje po dejanski realizaciji, brez količinskih omejitev od leta 2010. V povprečju je bilo v zadnjih desetih letih izpeljanih 3400 postopkov OBMP na leto. Povprečna vrednost enega postopka je bila lani dobrih 1900 evrov, največ sredstev pa je ZZZS namenil ljubljanskemu in mariborskemu centru. Prvi je od leta 2019 do marca 2021 opravil le 276 postopkov več, kot so jih za postojnsko bolnišnico v ZD Dravlje, a je iz zdravstvene blagajne prejel 1,4 milijona evrov več. Vrtačnik-Bokalova je pojasnila, da v UKC Ljubljana izvajajo nekatere dejavnosti, ki jih drugi centri v državi ne. Med te sodijo shranjevanje genetskega materiala pri ženskah po kemoterapiji, predimplantacijska genetika (preprečevanje prenosa genetskih bolezni), zdravljenje najtežjih bolnic, vodenje celotnega donorskega programa in registra darovalcev za vso Slovenijo. V Ljubljani in Mariboru zamrzujejo mnogo več genetskega materiala, pri čemer zavarovalnica povrne samo sveže cikluse, zamrzovanje pa predstavlja strošek centra. Na ZZZS so poudarili, da z ZC Dravlje niso imeli nikoli sklenjene pogodbe za financiranje postopkov OBMP.
Pravna perspektiva in "slamnati" center
Viktorija Žnidaršič Skubic z ljubljanske pravne fakultete, ki je sodelovala pri nastajanju zakona o zdravljenju neplodnosti in je bila večletna članica komisije OBMP, je v pravnem mnenju, ki ga je naročila Reševa, ugotovila, da je Bolnišnica Postojna pri opravljanju postopkov OBMP predstavljala "nekakšnega slamnatega moža" oziroma ogrodje, ki je bilo vsebinsko prazno, saj so postopke zanjo ves čas opravljali v ZC Dravlje. "To pomeni, da lahko zaključimo, da tretji center za OBMP v Postojni v resnici sam oziroma vsebinsko samostojno nikoli ni obstajal niti ni zaživel," je zapisala. Presoja o tem, ali bo lahko tudi uradno postal nov center, je zdaj v rokah državne komisije za OBMP. Na ministrstvu za zdravje so prepričani, da bo ta strokovne narave in bo eden od prvih korakov k odločitvi o tem, kako široko mrežo izvajalcev OBMP Slovenija potrebuje.
Diagnostika in zdravljenje neplodnosti v ZC Dravlje
Oploditev z biomedicinsko pomočjo (OBMP) so postopki, s katerimi se s pomočjo biomedicinske znanosti izvaja oploditev ženske, da bi dosegli zanositev na drugačen način kot s spolnim odnosom. Svetujejo jih takrat, ko je vzročno zdravljenje ženske in moške neplodnosti neuspešno ali pri nepojasnjeni neplodnosti. Težave pri zanositvi ima v Evropi že vsak šesti par. Neplodnost parom pogosto povzroča stisko in je lahko preizkušnja za partnerski odnos. O neplodnosti govorimo, če do zanositve ne pride v več kot enem letu rednih spolnih odnosov (2-3 krat tedensko).
V ZC Dravlje izvajajo celotno diagnostiko neplodnosti za žensko in moškega. Postopek vključuje:
- Pogovor: Pari se pogovorijo z enim od ginekologov o svojih težavah in dosedanjih zdravljenjih, ki jim predstavijo vrste zdravljenj neplodnosti in možnosti za rešitev njihovih težav.
- Pregled: Opravijo rutinski klinični pregled partnerjevih spolnih organov ter ginekološki pregled in pregled rodil.
- Pregled semenskega izliva (spermiogram): V laboratoriju pregledajo partnersko semensko tekočino in ocenijo število in gibljivost semenčic ter morebitne druge nepravilnosti. Prvo oceno o kvaliteti semenske tekočine ginekolog predstavi takoj po odvzemu in pokaže gibanje semenčic na ekranu. Priporoča se 2 do 7-dnevna spolna abstinenca pred odvzemom.
- Odvzem krvi: Analiza krvi omogoča preverjanje hormonskega statusa.
- Odločitev: Po vseh opravljenih testih in pregledih se pari z ginekologom dogovorijo o načinu zdravljenja. Določene postopke IVF izvajajo na kartico ZZZS, določene pa tudi samoplačniško.
Center ima sodobne aparature, ki skupaj z znanjem strokovnjakov omogočajo kvalitetno delo. Ukvarjajo se z diagnostiko in zdravljenjem neplodnosti, vključno s postopki oploditve z biomedicinsko pomočjo. Njihove prijazne medicinske sestre so telefonsko in po e-pošti na voljo vsak dan med 7. in 18. uro. Prostori so prijetno in sodobno urejeni, laboratorij pa opremljen z najnovejšo tehnologijo.
Podpora nosečnicam in obvladovanje tveganj
Poleg OBMP, ZC Dravlje nudi tudi celovito ginekološko oskrbo, vključno s pregledi v nosečnosti in vodenjem nosečnosti. Ekipa ima dolgoletne izkušnje na tem področju. Uporabljajo najnovejšo ultrazvočno in drugo tehnologijo, ki omogoča spremljanje rasti in razvoja ploda ter razjasnitev najrazličnejših težav v nosečnosti. Ultrazvok je varna in enostavna metoda, ki nudi vpogled v notranjost maternice, omogoča opazovanje ploda v 2D tehniki (statične slike ali film).
V Sloveniji je približno 6 % prezgodnjih porodov, kar pomeni okoli tisoč nedonošenčkov letno. Ginekologi merjenje dolžine materničnega vratu svetujejo med 20. in 23. tednom nosečnosti. Preiskava se izvaja z vaginalnim ultrazvokom in je neboleča. Z njo ocenijo dolžino vratu, morebitno odpiranje v obliki lijaka in oddaljenost posteljice od notranjega materničnega ustja, ter na podlagi tega ocene možnosti za prezgodnji porod.
Če obstaja nevarnost prezgodnjega poroda, nosečnici svetujejo:
- Dovolj počivanja.
- Jemanje spazmolitikov (zdravila, ki blažijo krče in lajšajo bolečine, npr. magnesol in buscopan).
- Vzdržnost od spolnosti (če je maternični vrat zelo kratek ali odprt, to pomaga preprečevati spontan razpok mehurja in mehanično draženje).
- Po potrebi aplikacijo kortikosteroidov (hormonski steroidi, ki pospešijo dozorevanje pljuč).
Če je maternični vrat izmerjen na manj kot 25 mm, se od meritve do 34. tedna nosečnosti priporoča naravni progesteron. Prezgodnji porod lahko preprečimo tudi s cerklažo.
Prihodnost reproduktivne medicine
Kljub zapletom in spremembam v organizacijski strukturi, je trend v reproduktivni medicini v Sloveniji usmerjen k širjenju dostopnosti in izboljšanju kakovosti storitev. ZC Dravlje, z več kot 30-letnimi izkušnjami in najsodobnejšo tehnologijo, predstavlja pomemben del tega mozaika. Njihova prizadevanja za samostojno delovanje in nadaljnje izobraževanje kadra kažejo na zavezanost k zagotavljanju najboljše možne oskrbe za pare, ki se soočajo z neplodnostjo, ter za nosečnice, ki potrebujejo strokovno in skrbno spremljanje. Potrebne odločitve državne komisije bodo ključne za oblikovanje prihodnje mreže centrov za OBMP v Sloveniji, pri čemer je cilj zagotoviti optimalno dostopnost in kakovost za vse paciente.