Področje oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP), bolj znano kot umetna oploditev, je v zadnjih desetletjih doživelo izjemen razvoj. S tem napredkom pa se odpirajo tudi številna zapletena etična vprašanja, ki zadevajo status človeškega zarodka, pravice posameznikov in družbe kot celote. V Sloveniji je ta tematika postala še posebej aktualna ob vložitvi zahteve za ustavno presojo dela zakona, ki samskim ženskam ne priznava pravice do OBMP. Ta odločitev je sprožila široko javno razpravo o tem, kdo naj ima dostop do teh postopkov in kakšne so etične meje poseganja v naravne procese spočetja.
Razvoj in definicija oploditve z biomedicinsko pomočjo
OBMP ali umetna oploditev je krovni pojem, ki zajema različne tehnike za ustvarjanje novega človeškega življenja v umetnih pogojih. Ključno pri tem je, da za oploditev ženske spolne celice (jajčeca) z moško spolno celico (semenčico) ni potrebna naravna spolna združitev. Naravni proces oploditve običajno poteka v ženskem jajceovodu približno 24 ur po ovulaciji, ki sledi spolnemu odnosu med partnerjema. Namen OBMP je pomoč pri spočetju novega življenja parom, pri katerih naravno spočetje ali drugi postopki zdravljenja neplodnosti niso uspešni.
Uspešnost naravne oploditve je odvisna od treh ključnih pogojev: zrele jajčne celice, normalne semenčice ter funkcionalno pravilnih poti za srečanje in potovanje spolnih celic. Pri OBMP pa je poleg teh dejavnikov pomembna tudi starost ženske. Statistike kažejo, da se do 35. leta starosti s postopki OBMP zanosi 33 % žensk, med 35. in 38. letom 28 %, po 38. letu starosti pa le še 13 %.
Zgodovinski pregled in ključni mejniki
Zgodovina raziskav na področju spočetja, nosečnosti in rojstva sega že v antično Grčijo, kjer je Aristotel svoje ugotovitve o nastanku nosečnosti strnil v delu "O nezmožnosti spočetja". Šele v 17. stoletju se je začelo priznavati enakovredno pomembno vlogo moškega in ženske pri spočetju, saj so pred tem verjeli, da je za spočetje odgovoren izključno moški. Nizozemski biolog Van Leeuwenhoek je s svojimi sodobnejšimi razlagami o vlogi in sestavi semenske celice postavil ključno podlago za razvoj postopkov OBMP.
Prvi postopki OBMP pri ljudeh so se začeli leta 1944. Prelomni trenutek pa je bil julija 1978, ko se je po postopku IVF (in vitro fertilizacija ali oploditev v epruveti) rodila prva deklica na svetu, Louise Joy Brown. Postopek sta vodila kirurg Patrick Steptoe in Robert Edwards, slednji je za ta dosežek prejel Nobelovo nagrado za medicino. Kasneje, leta 1988, se je kot odgovor na raziskave moške neplodnosti razvila metoda ICSI (intracytoplasmic sperm injection), ki neposredno vnaša semenčico v citoplazmo jajčne celice.
V Sloveniji so se postopki OBMP začeli izvajati leta 1983 na Ginekološki kliniki v Ljubljani, kjer sta se že leto kasneje rodili prvi dvojčici.
Vrste in tehnike umetne oploditve
Tehnike umetne oploditve lahko delimo glede na izvor spolnih celic in način izvedbe. Kadar se uporabljajo spolne celice partnerjev, govorimo o homologni umetni oploditvi. Kadar pa se uporabljajo darovane spolne celice, govorimo o heterologni umetni oploditvi. Obe obliki lahko potekata znotrajtelesno ali zunajtelesno.
- Znotrajtelesne tehnike oploditve vključujejo oploditev znotraj ženskega telesa, kamor se vnašajo semenske celice ali pa jajčne celice skupaj s semenskimi celicami.
- Zunajtelesne tehnike oploditve, ki sodijo pod okrilje asistirane reproduktivne tehnologije (ART), vključujejo delo z jajčnimi in semenskimi celicami ter zgodnjimi zarodki v laboratorijskih pogojih (in vitro).
Asistirane reproduktivne tehnologije (ART)
ART zajema širok spekter postopkov, ki vključujejo manipulacijo z gametami in zgodnjimi zarodki z namenom sprožitve nosečnosti. Sem spadajo:
- Zunajtelesna oploditev (IVF - in vitro fertilizacija): Osnovna in najstarejša metoda OBMP. V laboratoriju se izolirani jajčni celici doda prečiščeno seme. Jajčne celice se odvzamejo z aspiracijo jajčnih mešičkov pod ultrazvočno kontrolo. Po oploditvi se zarodki razvijajo v inkubatorju, nato pa se opravi embriotransfer. Uspešnost IVF postopka je med 20 in 40 %, odvisno od več dejavnikov.
- Embriotransfer: Prenos zarodka v maternico ženske. Zarodki se v maternico prenesejo 3. ali 5. dan po oploditvi. Prenos zarodkov v stopnji blastociste (5. dan razvoja) omogoča boljšo oceno kvalitete in zmanjšuje tveganje za večplodne nosečnosti. V Sloveniji se v maternico prenašata največ dva zarodka hkrati.
- Intracitoplazmatska injekcija semenčice (ICSI): Učinkovita metoda pri moški neplodnosti. Pod mikroskopom se v jajčno celico neposredno vstavi le ena semenčica. Uporablja se tudi, kadar ni semenčic v ejakulatu, saj jih je mogoče pridobiti z biopsijo testisov (PESA, TESA, TESE).
- Inseminacija: Tehnike, pri katerih se s pomočjo posebnih instrumentov obdelana sperma vnese v ženska rodila. Najpogostejša je intrauterina inseminacija (IUI), kjer se jajčniki najprej stimulirajo s farmacevtskimi sredstvi, nato pa se sproži ovulacija in opravi inseminacija. Obstaja tudi heterologna inseminacija, kjer se uporabi seme darovalca.
- Krioprezervacija (zamrzovanje): Nadštevilne zarodke dobre kvalitete, pa tudi jajčne celice ali jajčno tkivo, je mogoče zamrzniti za kasnejše postopke. Zamrznjeni zarodki se lahko v maternico prenesejo po odmrzovanju, običajno do 5 let, z možnostjo podaljšanja.
Pridobivanje in priprava spolnih celic
Za postopke OBMP so potrebne ustrezno pripravljene moške in ženske spolne celice. Moške spolne celice (semenčice) se najpogosteje pridobivajo iz izliva ali z biopsijo mod. Pred uporabo se vzorec semenčic analizira in laboratorijsko obdela, da se izolirajo gibljive semenčice. Ženske spolne celice (jajčne celice ali oociti) se pridobivajo z aspiracijo jajčnih mešičkov. Nezrele celice nato dozorijo v posebnih gojiščih.
Vzroki neplodnosti in zdravljenje
Pogosti vzroki neplodnosti pri ženskah vključujejo endometriozo, neprehodne jajcevode, motnje ovulacije, kromosomske nepravilnosti ali pa nepojasnjen vzrok. Pri moških so najpogostejši vzroki zmanjšana količina, slabša gibljivost ali spremenjena oblika semenčic.
Pravna ureditev in etične dileme v Sloveniji
V Republiki Sloveniji je področje OBMP urejeno z Zakonom o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo. Ta zakon v 5. členu določa, da so do postopkov OBMP upravičeni pari (moški in ženska), ki živita v zakonski ali zunajzakonski skupnosti, če ne moreta naravno spočeti otroka ali če lahko uporaba OBMP postopka prepreči prenos hude genetske bolezni na otroka. Zakon tudi določa starostno mejo za ženske med 18. in 43. letom ter za polnoletne moške.
Kljub temu pa je prišlo do pomembnih razprav glede dostopa do OBMP. Opozicijska stranka Levica s sopodpisi LMŠ, SD in SAB je vložila zahtevo za ustavno presojo dela zakona, ki samski ženski ne priznava upravičenosti do OBMP. Ta zahteva izpostavlja temeljno dilemo: ali naj bodo postopki OBMP dostopni le heteroseksualnim parom ali tudi drugim skupinam, kot so samske ženske ali istospolni pari.
Katoliška cerkev v razpravah glede posredovanja človeškega življenja poudarja, da je to legitimno le na naraven način preko spolnega odnosa znotraj zakonske zveze. Zdravljenje "zdravih samskih žensk z biomedicinsko pomočjo" pa smatrajo za nedopustno, saj naj bi imel vsak človek pravico do spočetja in rojstva znotraj zakonske zveze ter pravico, da pozna in živi tako z biološko materjo kot očetom.
Tovrstni postopki odpirajo številne etične dileme, povezane s:
- Trgovanjem s spolnimi celicami: Vprašanje, ali naj bodo darovanja spolnih celic anonimna ali ne, ter ali naj bo zanje dovoljeno plačilo. V Sloveniji je darovanje anonimno in brezplačno.
- Nadomestnim materinstvom (trgovina z materinstvom): V Sloveniji nadomestno materinstvo ni urejeno in zato ni dovoljeno. To je še posebej pereče v primerih, ko biološki starši želijo uveljaviti starševstvo nad otrokom, ki ga rodi nadomestna mati, kar je bilo nazorno prikazano v primeru zamenjave zarodkov v Italiji.
- Statusom človeškega zarodka: Največja etična dilema na področju OBMP je status človeškega zarodka in ravnanje s presežnimi zarodki, ki nastajajo pri postopkih. Vprašanje spoštovanja človekovega dostojanstva od spočetja do smrti je ključno. Ponekod se zarodkom priznavajo enake pravice kot odraslim, kar prepoveduje raziskovanje na njih. V Sloveniji zakon sicer dovoljuje zamrzovanje zarodkov, a se po preteku časa, če se jih ne uporabi, uniči ali uporabi v raziskovalne namene.
- Predimplantacijska genetska diagnostika (PGD): PGD omogoča odkrivanje genetskih bolezni in določitev spola zarodka. V Sloveniji se PGD izvaja izključno za preprečevanje genetskih obolenj, izbira spola pa ni dovoljena, razen izjemoma za preprečevanje dednih bolezni, vezanih na spol. V nekaterih državah, kot so ZDA, je izbira spola bolj dostopna, kar pa sproža kritike zaradi potencialne diskriminacije in komercializacije.
Zapuščeni zarodki iz zdravljenja neplodnosti ustvarjajo etično dilemo | DANES
Finančna dostopnost in mednarodne primerjave
Postopek umetne oploditve je v Sloveniji delno krit s strani zdravstvenega zavarovanja. Zavarovanje krije do šest ciklusov za prvi porod in do štiri cikluse za vsakega nadaljnjega otroka. V primeru pomanjkanja darovanih celic v Sloveniji, ZZZS povrne stroške postopka OBMP z darovano celico v tujini. Cene za samoplačnike se gibljejo od okoli 1500 € naprej.
Države po svetu različno regulirajo postopke OBMP. V Evropi je problematika manjša zaradi dobro razvitega javnega zdravstva. V Veliki Britaniji zakonodaja strogo opredeljuje dovoljene postopke, medtem ko v ZDA država ne podpira niti ne regulira OBMP, saj pravice do razmnoževanja spadajo v sfero zasebnih individualnih pravic.
Vprašanje "dizajnerskih dojenčkov" in prihodnost
Znanstveni napredek, kot je genetsko modificiranje človeških zarodkov v Veliki Britaniji, odpira vrata naprednejšim oblikam "oblikovanja" otrok. Čeprav je cilj takšnih raziskav globlje razumevanje najzgodnejših trenutkov v življenju, obstaja skrb pred ustvarjanjem "dizajnerskih dojenčkov" z želenimi lastnostmi. To postavlja vprašanje o nadaljnji uporabi teh tehnologij in o tem, ali je človeška narava dokončna ali jo lahko izboljšujemo.
V prihodnosti lahko pričakujemo nadaljnje premikanje mej na področju biomedicine. Vendar pa je ključno, da se ob tem ohrani kritično razmišljanje in da se razvoj usmerja v smeri spoštovanja človekovega dostojanstva, enakosti in dobrobiti vseh. Znanstveni napredek mora biti v službi človeka in ne obratno.
NaPro tehnologija kot alternativa
V zadnjem času se vse več govori o NaPro tehnologiji kot alternativni metodi zdravljenja neplodnosti, ki naj bi bila bolj učinkovita in etično sprejemljivejša od IVF-ja. NaPro tehnologija se osredotoča na iskanje in odpravljanje vzrokov neplodnosti, s čimer naj bi dosegla normalno plodnost. Študije kažejo višjo stopnjo zanositvenosti in boljšo učinkovitost pri preprečevanju prezgodnjega poroda v primerjavi z IVF-jem. Poleg tega NaPro spoštuje dostojanstvo otrokovega življenja, saj ne vključuje uničevanja zarodkov ali selektivne redukcije.