Neplodnost je izziv, s katerim se sooča vse več parov in posameznic, ki si želijo ustvariti družino. Na srečo sodobna medicina ponuja rešitve, med katerimi izstopa umetna oploditev oziroma in vitro fertilizacija (IVF). Ta kompleksni postopek omogoča združitev jajčeca in semenčice v laboratoriju ter razvoj zarodka, ki se nato prenese v maternico. V Sloveniji, ki sodi med najuspešnejše države na področju reproduktivne medicine, je ta postopek dobro dostopen in delno krit s strani obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Razumevanje neplodnosti in procesa IVF
Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) ocenjuje, da se s težavami pri spočetju srečuje vsak šesti par. V razvitem svetu, vključno s Slovenijo, je eden glavnih razlogov za to zamik materinstva oziroma odlaganje nosečnosti v poznejša leta. Ženska plodnost se namreč začne naravno upadati že po 25. letu starosti, po 35. pa ta proces postane še bolj izrazit, po 40. letu pa je možnosti za naravno zanositev bistveno manj. Čeprav se zdi, da ima s plodnostjo težave vedno več parov, pa se po podatkih prevalenca v zadnjih 30 do 40 letih ni bistveno spremenila. Po besedah prof. dr. Milana Reljiča, dr. med., z Oddelka za reproduktivno medicino in ginekološko endokrinologijo Univerzitetnega kliničnega centra Maribor, je drugačno le razmerje med posameznimi vzroki. Več je namreč moškega vzroka neplodnosti in neplodnosti zaradi starosti žensk, neplodnosti, ki bi bila posledica poškodbe jajcevodov, pa je manj. Kot poudarja strokovnjak, se je povečal tudi delež parov, ki poišče pomoč strokovnjaka.
Ko pari ali posameznice ugotovijo, da naravna pot do zanositve ni uspešna, je naslednji korak pogovor z zdravnikom. Po opravljenih diagnostičnih preiskavah, ki ugotovijo vzrok neplodnosti, sledi pogovor o možnostih zdravljenja. Med njimi sta hormonsko spodbujanje delovanja jajčnikov in znotrajmaternična oploditev.
Umetna oploditev ali IVF je postopek, pri katerem se jajčece in semenčica združita v laboratoriju. Celoten postopek traja približno 4 do 6 tednov in vključuje več ultrazvočnih pregledov ter hormonsko spremljanje. Ključni koraki vključujejo:
- Stimulacija jajčnikov: Da bi pridobili čim več jajčnih celic za oploditev, je potrebno stimulirati jajčnike. Ženska jemlje hormonske pripravke, običajno preko podkožnih injekcij, od začetka ciklusa, približno 12 do 16 dni. V tem času so v ambulanti za neplodnost načrtovani trije ultrazvočni pregledi jajčnikov, s katerimi zdravnik spremlja rast foliklov in prilagaja odmerek hormonov. Ko folikli dosežejo primerno velikost, se sproži ovulacija z aplikacijo nosečniškega hormona hCG, običajno 36 ur pred načrtovanim odvzemom jajčec.
- Pridobivanje jajčnih celic (punkcija): Punkcija jajčec je operativni poseg, ki poteka pod kratkotrajno anestezijo ali analgosedacijo. Z ultrazvočno vodeno tanko iglo se skozi nožnico odvzamejo jajčeca iz foliklov v jajčnikih. Postopek traja med 10 in 15 minutami. Po posegu lahko ženska občuti rahle bolečine ali nelagodje v trebuhu, podobno menstrualnim krčem, ki običajno izginejo v enem do dveh dneh.
- Oploditev in razvoj zarodkov: Po odvzemu jajčec jih embriolog v laboratoriju združi s semenčicami. Obstajata dve glavni metodi oploditve:
- Klasični IVF: Jajčeca se postavijo v gojišče s semenčicami, ki nato same poskusijo oploditi jajčece. Ta metoda je primerna, ko so semenčice dovolj kakovostne.
- ICSI (Intracitoplazmatska injekcija semenčice): Gre za naprednejšo metodo, pri kateri embriolog pod mikroskopom izbere posamezno semenčico in jo neposredno vbrizga v citoplazmo jajčne celice. Ta metoda je ključna pri moški neplodnosti ali kadar klasični IVF ni uspešen.
- Vnos zarodka in čakanje: Prenos zarodka je neboleč postopek, ki je podoben običajnemu ginekološkemu pregledu. Z uporabo tanke silikonske cevke se zarodek previdno vstavi v maternično votlino. Po zakonu se lahko prenese največ tri zarodke, v praksi pa se pogosteje prenaša enega ali dva zarodka, s ciljem doseči zdravo, enoplodno nosečnost. Odločitev o številu prenesenih zarodkov temelji na več dejavnikih, vključno s starostjo pacientke, kvaliteto zarodkov in predhodnimi postopki.
Postopek IVF v praksi: Od stimulacije do prenosa
Postopek IVF je zahteven in precizen, zato zahteva skrbno načrtovanje in izvedbo. Pred začetkom zdravljenja je ključno temeljito diagnostično ocenjevanje, ki ga opravi ginekolog. Pri ženskah se preveri hormonsko stanje in prehodnost jajcevodov, pri moških pa se opravi spermiogram. V naši ambulanti za neplodnost obravnavamo par kot celoto. Pri ženski na začetku opravimo vaginalni ultrazvočni pregled in laboratorijske preiskave, odvzamemo kri za določanje hormonov in prisotnosti protiteles na spolno prenosljive bakterije, pri partnerju pa pregledamo kakovost semenskega izliva. V primeru, da so izvidi preiskav v običajnih mejah, sledi preverjanje prehodnosti jajcevodov in prisotnosti zarastlin ter endometrioze s slikovnimi (histerosalpingo sonografija, histerosalpigografija) in endoskopskimi metodami (klasična in transvaginalna laparoskopija).
Če se po izčrpanih drugih možnostih zdravljenja (kot sta hormonska terapija ali operativno zdravljenje) odločimo za IVF, sledi individualno prilagojen protokol zdravljenja. Vedno želimo odkriti vzroke neplodnosti in jih odpraviti, tako da pride do zanositve po naravni poti. Pri motnjah ovulacije želimo slednjo doseči z zdravili in/ali operativno terapijo. Pri zamašenih jajcevodih in zarastlinah v mali medenici z operativnim posegom jajcevode odpremo in odstranimo zarastline. Tudi pri endometriozi je potrebno operativno zdravljenje, in sicer odstranitev ali uničenje endometriotičnih žarišč in razrešitev zarastlin, ki jih je ta povzročila. V primeru, da tudi leto dni po operativni terapiji ne pride do zanositve, zdravljenje nadaljujemo s postopki zunajtelesne oploditve. Tudi pri zdravljenju moške neplodnosti si prizadevamo poiskati vzrok in ga odpraviti, vendar ga v večini primerov ne odkrijemo ali pa ga ne moremo odpraviti.
Sama stimulacija jajčnikov traja nekje med dvema in tremi tedni. Nato pa se izvede fertilizacija na dan punkcije. Postopek IVF je ne glede na vzrok najbolj naporen za ženske. To pa zato, ker imamo ženske jajčnike v telesu in je potrebna sistemska stimulacija. S tem se povečajo jajčniki, v telesu se zadržuje malo več tekočine, pride do večje občutljivosti v spodnjem delu trebuha … Tako da sama stimulacija najbolj obremenjuje žensko. Tudi punkcija, operativni poseg, pri katerem pridobimo jajčne celice, je invazivna in boleča. Je pa sam prenos zarodkov nato v večini primerov neboleč.
Po slovenskem zakonu se lahko prenese največ tri zarodke. V praksi pa prenašamo enega ali dva zarodka, saj si želimo zdrave, enoplodne nosečnosti, donošene do termina. Glede števila prenesenih zarodkov se odločamo ginekologi, embriologi in pacienti skupaj. Odločitev pa je povezana s starostjo pacientke, njeno konstitucijo, sluznico maternice, kvalitete zarodkov, števila predhodnih postopkov … Vse to so namreč dejavniki, ki vplivajo na odločitev, koliko zarodkov prenesemo v operacijski dvorani.
Kako deluje oploditev in vitro (IVF) - Nassim Assefi in Brian A. Levine
Uspešnost, tveganja in dostopnost
Uspešnost postopkov IVF je močno odvisna od starosti ženske. Pri ženskah, mlajših od 38 let, je kumulativna možnost za rojstvo otroka po šestih postopkih več kot 50-odstotna, po optimističnih ocenah pa celo do 70- ali 80-odstotna. V prvem postopku zunajtelesne oploditve v povprečju zanosi 30-40 % parov, v prvih treh pa 60-70 %. Možnost zanositve pa ni pri vseh parih enaka, ker je odvisna od številnih dejavnikov, kot so vzrok neplodnosti, stopnja okvare spolnih organov, starost in predvsem kakovost spolnih celic. Tako je možnost za zanositev pri nekaterih parih večja od povprečne, pri drugih pa bistveno zmanjšana, npr. tudi pod 10 %. Prognostične dejavnike za uspešnost zdravljenja individualno ocenimo in se s pari o tem pogovorimo. Razložimo jim tudi, da ne poznamo in nimamo vpliva na vse procese, ki privedejo do zanositve ter da ni mogoče predvideti, kdaj bo postopek uspešen. Pri ženskah, starejših od 40 let, se uspešnost znatno zmanjša, po 43. letu starosti pa je verjetnost zanositve z lastnimi jajčnimi celicami zelo nizka. V takih primerih je večina nosečnosti rezultat darovanja jajčnih celic.
Nosečnost po IVF sicer ne velja samodejno za visoko tvegano, vendar se lahko kot taka obravnava, če obstajajo drugi zdravstveni dejavniki, kot so visoka starost matere, pričakovana večplodna nosečnost ali povišan krvni tlak. Sam postopek IVF ne predstavlja dodatnega tveganja za zaplete v nosečnosti, razen če obstajajo že predhodni vzroki ali dejavniki.
V Sloveniji imajo pari z diagnozo neplodnosti, samske ženske in istospolne ženske pravico do postopkov umetne oploditve v skladu z zakonodajo. Zakon o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo (ZZNPOB) predpisuje, da je postopek dovoljen, kadar obstaja medicinska indikacija, zaradi katere na naraven način ni mogoče zanositi. Postopki so namenjeni zdravljenju neplodnosti pri parih, pri katerih je to edina možnost za doseganje zanositve. Postopki so dovoljeni za pare, ki so v zakonski ali zunajzakonski skupnosti. Medicinska indikacija mora biti potrjena pri enem ali obeh partnerjih. Postopki so dovoljeni le za zdravljenje neplodnosti in ne za druge namene. Pri ženskah: težave, kot so neprehodni jajcevodi, endometrioza ali sindrom policističnih jajčnikov (PCO). Pri moških: zmanjšano število ali kakovost semenčic, ki ne omogoča naravne zanositve. Obvezno zdravstveno zavarovanje krije stroške do šestih poskusov za prvega otroka in štiri za drugega, do določene starosti ženske (običajno do 43. leta). Cena samoplačniškega postopka brez zdravil znaša okoli 1300 evrov, celoten cikel pa lahko stane med 2500 in 5000 evri na cikel, odvisno od izbrane metode in potrebnih postopkov.
Dejavniki, ki vplivajo na uspeh in priprava na postopek
Poleg starosti ženske na uspešnost IVF vplivajo tudi drugi dejavniki, kot so vzroki za neplodnost, življenjski slog partnerjev (kajenje, uživanje alkohola), prekomerna telesna teža ter kakovost jajčnih celic in semenčic. Zato je pred vstopom v postopek priporočljivo posvetiti pozornost zdravi prehrani, zadostni telesni aktivnosti in opustitvi škodljivih razvad. Pomembno je vzdrževanje primerne telesne teže, saj tako prekomerna kot tudi prenizka telesna teža povzročata motnje ovulacije in zmanjšujeta uspešnost zdravljenja neplodnosti. Razvade, kot so prekomerno uživanje kave, alkohola in kajenje, ravno tako pomembno vplivajo na kakovost spolnih celic in plodnost. Za preprečevanje neplodnosti, ki je posledica spolno prenosljivih bolezni, je pomembna uporaba bariernih kontracepcijskih metod, kot je npr. kondom.
Ženske, ki načrtujejo postopek IVF, se lahko soočajo s strahovi, predvsem glede stranskih učinkov hormonske terapije. Vendar sodobna medicina omogoča natančno prilagajanje hormonov, s čimer se zmanjšajo neželeni učinki. Prekomerna stimulacija je danes redka, prav tako trajno pridobivanje telesne teže. Mogoče je le prehodno zadrževanja vode v telesu. Manj strahov je povezanih s samim posegom, saj pacientke predhodno dobro informiramo, tako da točno vedo, kaj jih čaka. Psihična obremenitev postopka je lahko velika, zato je pomembno, da pari poiščejo psihološko podporo, ki je v Sloveniji del celostne obravnave. Pari pogosto poiščejo tudi psihološko pomoč, kar je zelo dobrodošlo. Glede na to, kako dolgo že traja želja po otroku, je ta izkušnja za par lahko precej obremenjujoča - še posebej, če se zdi, da vsi v njuni okolici pričakujejo naraščaj, medtem ko njima ne uspe. V Sloveniji imajo pari, ki se zdravijo zaradi neplodnosti ali so vključeni v postopke oploditve z biomedicinsko pomočjo, pravico do psihološke podpore. Psihološka pomoč je del celostne obravnave para in jo izvajajo usposobljeni strokovnjaki v okviru zdravstvenega sistema.
Pomembno je tudi razumeti, da umetna oploditev ni vedno prva izbira in da je ključno, da se pričakovanja uskladijo z realnimi možnostmi. Veliko parov ima pogosto previsoka pričakovanja, saj menijo, da bo z medicinsko pomočjo verjetnost zanositve dosegla 70 ali celo 90 odstotkov. Pomembno je razumeti, da se umetna oploditev izvaja, ker naravna zanositev ni mogoča, in zato je ključno, da se že na začetku razjasni realne možnosti in pričakovanja. Prav zato je pomembno, da strokovnjaki, ki sodelujejo v postopku, že na začetku jasno predstavijo realno sliko. Pričakovanja parov, ki vstopijo v postopek, so pogosto zelo visoka, skoraj nerealna, in če je rezultat testa nosečnosti negativen, je njihovo razočaranje lahko še večje. Zato je pomembno, da so pričakovanja usklajena z dejanskimi možnostmi. Če postopek IVF ne prinese želenega rezultata, obstajajo še druge možnosti, kot so darovanje jajčnih celic, darovanje semenčic, posvojitev ali rejništvo.
Kdaj je smiselno razmišljati o umetni oploditvi?
Če si želite otroka in ste stari manj kot 35 let, je najprej priporočljivo, da eno leto poskušate zanositi brez strokovne zdravniške pomoči. Če po tem obdobju ob rednih spolnih odnosih še vedno ne pride do zanositve, je smiselno, da se posvetujete z ginekologom. Po 35. letu je priporočljivo poiskati zdravniško pomoč že po šestih mesecih neuspešnih poskusov. Pomembno je, da ne izgubljate dragocenega časa, saj kakovost jajčnih celic po tej starosti začne upadati.
Čakalne dobe in praktični vidiki
Čakalne dobe na postopek IVF v Sloveniji se lahko razlikujejo, običajno pa se gibljejo med 3 in 6 meseci od odobritve postopka s strani komisije. Vendar pa se v praksi pari pogosto znajdejo hitreje, še posebej v primeru "nujnih primerov", kot so ženske med 40. in 42. letom starosti.
Za vključitev v postopek IVF je potrebno, da sta oba partnerja zdrava, kar se preveri s testi na spolno prenosljive bolezni in brisom materničnega vratu za žensko. Na dan odvzema jajčnih celic si ženska vzame prost dan, med stimulacijo pa ni potrebna bolniška odsotnost, čeprav je priporočljivo prilagoditi izmensko delo. Bolniški stalež običajno pripada od dneva punkcije do prenosa zarodka in nato do testa nosečnosti. Partner je zaželen na pregledih, nujen pa je na dan punkcije in prenosa zarodka.
Če umetna oploditev ne prinese želenega rezultata, obstajajo še druge možnosti za uresničitev želje po otroku, kot so darovanje jajčnih celic, darovanje semenčic, posvojitev ali prevzem skrbništva v obliki rejništva. Postopek zunajtelesne oploditve (IVF) je klasični postopek umetne oploditve. Gre za oploditev v laboratoriju, pod mikroskopom, na stekelcu oziroma v epruveti. Slovenija je po dostopnosti postopkov umetne oploditve v svetu pravi unikum, saj je le-ta zelo dostopna parom, ki se soočajo z neplodnostjo, prav tako te postopke krije zavarovalnica. Neplodni pari so upravičeni do šestih brezplačnih poskusov umetne oploditve za prvega in še do dodatnih štirih brezplačnih postopkov za drugega otroka. Spočetje v epruveti je v Sloveniji, kljub temu da se vsak šesti par sooča z neplodnostjo, še vedno velikokrat ovito v tančico skrivnosti.
Kajenje močno škoduje kakovosti jajčnih celic, prekrvavitvi maternice, sluznici in jajčnikom. Škodljivo vpliva na številna področja, poleg tega poslabša tudi kakovost spermijev. Posledic dolgotrajnega kajenja ni mogoče izničiti že po treh mesecih abstinence. Prav tako močno zmanjšujeta možnosti za zanositev tako prekomerna kot prenizka telesna teža. Na plodnost negativno vplivata tudi sindrom policističnih jajčnikov (PCOS) in endometrioza. Vedno pogosteje opažamo, da imajo mlade ženske zmanjšano zalogo jajčnih celic (število jajčnih celic, ki jih ima ženska na voljo). To stanje, imenovano prezgodnje staranje jajčnikov, je zaskrbljujoče. Strokovnjaki s področja zdravljenja neplodnosti si prizadevajo ozaveščati o tem tako med zdravstvenimi delavci kot v širši javnosti. Priporočljivo bi bilo, da ženske med 30. in 35. letom opravijo pregled plodnosti. Ginekologinja ali ginekolog lahko s pregledom ugotovi, ali je stanje normalno ali pa so potrebni nadaljnji ukrepi. Zalogo jajčnih celic je danes mogoče zanesljivo oceniti s pomočjo ultrazvoka in krvnih testov. Velik izziv predstavlja dejstvo, da se starost, pri kateri ženske začnejo načrtovati družino, vse bolj pomika navzgor. Zaradi daljšega izobraževanja, osredotočenosti na kariero in težav pri iskanju partnerja se ženske za načrtovanje družine pogosto odločajo šele po 35. letu, namesto v obdobju, ki je naravno najbolj ugodno (med 25. in 35. letom). Po tej starosti kakovost jajčnih celic začne upadati. Če se temu pridružijo še drugi dejavniki, lahko uresničitev želje po otroku postane precej zahtevna.