Krvavitev med nosečnostjo je pogost pojav, ki lahko povzroči veliko zaskrbljenost pri bodočih materah. Čeprav v nekaterih primerih ni razloga za paniko, je ključnega pomena razumeti različne vzroke za tovrstne krvavitve in vedeti, kdaj je nujno poiskati medicinsko pomoč.
Kaj je krvavitev v nosečnosti in ali je menstruacija mogoča?
Prava menstruacija med nosečnostjo ni mogoča. Menstruacija je proces izločanja maternične sluznice, ki se zgodi v primeru, ko oplojeno jajčece ni najdeno. Med nosečnostjo se maternična sluznica ohrani, da nudi podporo razvijajočemu se plodu. Vendar pa se med nosečnostjo lahko pojavijo različne vrste krvavitev, ki jih ženske včasih zamenjajo za menstruacijo.
Krvavitve v prvem trimesečju nosečnosti
V prvih treh mesecih nosečnosti se telo intenzivno pripravlja na rast otroka, kar pogosto spremljajo različne spremembe, vključno z morebitnimi krvavitvami.
Vgnezditvena krvavitev: Ta relativno pogost pojav se pojavi približno 6 do 12 dni po oploditvi, ko se oplojeno jajčece ugnezdi v maternično steno. Krvavitev je običajno blaga, kratkotrajna in se lahko pojavi okoli časa pričakovane menstruacije. Pogosto je zamenjana za rahlo menstruacijo, vendar se ne okrepi kot običajna menstruacija. Med nosečnostjo ženske nimajo običajne menstruacije, lahko pa imajo krvavitve drugačnega izvora. Vgnezditvena krvavitev ni nevarna in preneha spontano, ne potrebuje zdravljenja, lahko pa vodi v napačen izračun predvidenega datuma poroda, če jo zamenjamo za menstruacijo. Približno 1 od 3 žensk doživi takšno krvavitev v prvem trimesečju nosečnosti. Ženske so lahko priča rahlim krvavitvam ali madežem v prvih 12 dneh po spočetju, ko še sploh niso ugotovile nosečnosti. Ta krvavitev, običajno napačno interpretirana kot menstruacija, je v resnici posledica implantacije, ko oplojeni zarodek vstopi v maternico in se prilepi nanjo.
Spontani splav: Žal je spontani splav v prvem trimesečju relativno pogost. Z njim se konča približno 15 do 20 % nosečnosti, dejanska pogostnost pa je verjetno med 30 in 50 % vseh nosečnosti. Spontani splav je prekinitev nosečnosti, preden je plod sposoben življenja zunaj maternice. V Republiki Sloveniji velja, da gre za splav, če se nosečnost konča pred dopolnjenim 22. tednom nosečnosti oziroma preden plod doseže 500 g telesne teže. Je najpogostejša nepravilnost v zgodnji nosečnosti. Najpogostejši vzroki so kromosomopatije zarodka (do 60 %), prirojene in pridobljene nepravilnosti maternice, okužbe (salmonela, citomegalovirus, toksoplazma, mikoplazma, klamidija), endokrinološke motnje, imunološke motnje, cervikalno-istmična insuficienca, kemične snovi (arzen, benzen, etilen oksid, topila, pesticidi, svinec, živo srebro) in duševne motnje. Krvavitev pri splavu je običajno močnejša in jo spremljajo krči. Če nosečnico notranje preiščemo, ugotovimo, da se je pričelo zunanje maternično ustje odpirati in da vratni kanal maternice zija. Pri UZ preiskavi pogosto ugotovimo retroplacentarni hematom, ki je nastal zaradi zgodnje ločitve placente. Le izjemoma lahko splav zaustavimo. Pri nepopolnem splavu gre za nepopoln iztis, pogost po 6. tednu nosečnosti. V maternici praviloma ostane del placente. Značilna je zmerna krvavitev iz maternice, ki je v primeru višje nosečnosti lahko tudi obilna in se ne zaustavi, dokler ne odstranimo zaostalih delov placente, ker se maternica ne more skrčiti. Pri ginekološkem pregledu ugotovimo v nožnici polno krvi in strdkov, maternični vrat je prehoden za prst ali več, maternično telo pa je manjše kot bi moralo biti glede na trajanje nosečnosti. Pri popolnem splavu se vsi produkti nosečnosti v celoti izločijo iz maternice. Diagnostika se postavi s podrobno anamnezozo, kliničnim pregledom in potrdi z ultrazvočno preiskavo. Pri zadržanem splavu plod odmre pred nastopom krvavitve in krčev, ki bi iztisnili plod iz maternične votline. Mrtev plod lahko ostane v maternici tudi do več tednov, kar lahko po približno 3 do 4 tednih povzroči diseminirano intravaskularno koagulacijo (DIK).
Zunajmaternična nosečnost: Gre za nosečnost, pri kateri se oplojeno jajčece ugnezdi izven maternice, običajno v jajcevodu. To je redko stanje, ki se pojavi v približno 2 % nosečnosti, tveganje pa narašča s starostjo matere. Zunajmaternična nosečnost je lahko resna in zahteva nujno medicinsko pomoč, saj lahko povzroči močne bolečine in krvavitve. Je glavni vzrok smrti žensk v prvem trimesečju. Prvi simptomi se običajno pojavijo v šestem do osmem tednu nosečnosti. Najpogosteje se občuti enostranska bolečina v spodnjem delu trebuha, vključno z bolečinami v vratu in ramenih, ter ponavljajoče se bolečine ali nelagodja v trebuhu, ki jih povzroča gibanje črevesja. Če se nosečnost nahaja v tanjšem istmičnem ali intramuralnem delu jajcevoda, se njegova stena prekomerno razteza in jajcevod se raztrga. Vzrok za rupturo so tudi resice horiona, ki s svojimi histolitičnimi encimi prebijejo steno jajcevoda, tako da se že ob najmanjši kontrakciji mišic jajcevod raztrga. Ker so v raztrganino vključene večje veje arterij, pride do obilne krvavitve. Običajno se nosečnost v jajcevodu konča s tubarnim splavom, ko se nosečnost izloči skozi abdominalno ustje jajcevoda v trebušno votlino. Krvavitev v trebušno votlino je blaga do zmerna, zato obsežnejši hemoperitonej nastaja počasi. Bolnice s tubarnim splavom praviloma poiščejo zdravniško pomoč zaradi bolečin, ki nastopijo že ob manjši količini krvi v trebušni votlini. V večini primerov so torej zdravljene, preden bi jih krvavitev v trebušno votlino lahko ogrozila. V primeru suma na zunajmaternično nosečnost je potrebno nemudoma obiskati urgenco, saj gre za življenjsko ogrožujoče stanje.
Molarna nosečnost (mehurčasta snet): To je redko stanje, pri katerem se namesto ploda v maternici razvije nenormalno tkivo. Je posledica nepravilne oploditve jajčne celice, značilna je mehurčasta degeneracija placentnih resic. Pogostnost je približno 1 na 1000 do 2000 nosečnosti. Pri popolni moli se plod ne razvije, pri nepopolni pa je plod prisoten, praviloma s kromosomskimi nepravilnostmi ali malformacijami. V 3 do 10 % se mehurčasta snet maligno spremeni v horiokarcinom. Večino molarnih nosečnosti odkrijemo z ultrazvočno preiskavo že v prvem trimesečju nosečnosti in jih prekinemo, preden nastopi obsežna krvavitev. Tkivo posteljice je v popolni molarni nosečnosti nenormalno in oteklo. Poleg tega se zdi, da tvori ciste, napolnjene s tekočino, in ni tvorbe plodovega tkiva. Medtem ko bi lahko pri delni molarni nosečnosti obstajalo normalno tkivo posteljice skupaj z nenormalno oblikovanim tkivom posteljice. Če ne pride do spontanega splava, tkivo odstranijo s kiretažo.
Cervikalni splav: Posebna oblika začetnega splava, ki pa je ne smemo zamenjati z redko obliko izvenmaternične nosečnosti, kjer se oplojeno jajčece naseli v kanalu materničnega vratu (graviditas cervicalis).
Grozeči splav: Definiran kot krvavitev iz nožnice pred 22. tednom nosečnosti. Nosečnica krvavi po malem, lahko jo spremljajo blagi popadki. Z ultrazvočno preiskavo ugotovimo živi plod v maternici. Pogosto lahko z ultrazvočno preiskavo opazimo tudi manjšo subhorionsko krvavitev oziroma hematom. Krvavitev pri grozečem splavu do 12. tedna nosečnosti nastane v večini primerov iz maternalnih žil decidue ali materničnega vratu in manj pogosto iz plodovih žil horionskih resic. Če nosečnico previdno notranje preiščemo, ugotovimo nosečo maternico. Nožnični del maternice je normalen, zunanje maternično ustje je zaprto. Pri zgodnjem grozečem splavu je še najbolj primerna hormonska terapija, predvsem s preparati progesterona.
Začetni splav: Pri začetnem splavu se je zaradi popadkov večji del jajca ločil od maternice, hkrati pa se je začela odpirati tudi maternica, kri odteka pomešana s krvnimi strdki. Če nosečnico notranje preiščemo, ugotovimo, da se je pričelo zunanje maternično ustje odpirati in da vratni kanal maternice zija. Pri UZ preiskavi pogosto ugotovimo retroplacentarni hematom, ki je nastal zaradi zgodnje ločitve placente. Le izjemoma lahko splav zaustavimo.
Potekajoči splav: Govorimo o potekajočem splavu, ko se maternično ustje odpira, nosečnica ima boleče popadke, telo maternice je napeto. Krvavitev je obilnejša in je odvisna predvsem od trajanja nosečnosti, tako da je v drugem trimesečju lahko tudi zelo obilna.
Postkoitalna krvavitev: To je krvavitev med ali po spolnem odnosu. Povišana koncentracija estrogena v nosečnosti spodbudi rast žleznega epitela na površini materničnega vratu (ektropij). Epitel je bolj ranljiv in je lahko vzrok za kontaktne krvavitve, večinoma po spolnem odnosu. Pokaže se kot blaga sveža krvavitev iz nožnice ali rjav izcedek. Takšna krvavitev ne ogroža nosečnosti in preneha spontano. Zdravljenje ni potrebno, večinoma svetujemo le izogibanje spolnim odnosom.
Snetljivo jajce (anembrijska nosečnost): Diagnoza se postavi s pomočjo ultrazvočne preiskave, ki pokaže le gestacijsko vrečko premera 25 mm ali več brez odbojev ploda oziroma delov ploda.
Implantacijska krvavitev: Eden najpogostejših razlogov za krvavitev na samem začetku nosečnosti. Krvavitev je običajno zelo blaga, pogosto se pojavi približno v času pričakovane menstruacije in lahko traja od enega do nekaj dni.
Krči in bolečine: Občasne bolečine, nelagodje in svetel ali rjav izcedek so lahko normalno stanje in ne nakazujejo na spontani splav. Ko ženska zanosi, menstruacija ni več mogoča, nežni izcedek pa je lahko normalen. Začetne neprijetnosti zato niso nujno razlog za takojšen preplah, ki bi nakazovale na hujše zdravstvene zaplete, sploh če bolečina ni izrazito močna, ni enostranska in je ne spremlja krvavitev (rdeč izcedek, sveža kri). Krči se lahko povečajo tudi v času treninga in izvajanja intenzivnih vaj, kar nakazuje na potrebo po počitku, možni pa so tudi krči po spolnem odnosu in orgazmu. Gre za naravni odziv maternice na stimulacijo, značilen za prvih 16 tednov. Nosečnice so občutljive za glivične okužbe ter okužbe sečevoda, kar prav tako lahko povzroči krče in neprijetnosti.
Krvavitve v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti
Krvavitve v drugem ali tretjem trimesečju so precej redkejše kot na začetku nosečnosti, zato jih zdravniki vedno obravnavajo z večjo previdnostjo.
Predležeča posteljica (placenta previa): Stanje, pri katerem je posteljica nameščena nizko v maternici in delno ali v celoti prekriva maternični vrat. Takšno stanje lahko povzroča ponavljajoče se, pogosto neboleče krvavitve. Vzrok za težave je, ko posteljica raste na spodnjem delu maternice in prekrije kanal materničnega vratu. Običajno se svetuje ležanje, vzdržnost od spolnih odnosov in izogibanje napornim aktivnostim. Če se posteljica do poroda ne dvigne, je indiciran carski rez. Pogosto pa se z rastjo maternice posteljica »dvigne«.
Odstop posteljice (abrupcija posteljice): Stanje, pri katerem se posteljica prezgodaj loči od stene maternice. Pri približno 1 % nosečnosti se posteljica odlušči od maternične stene, med njo in maternico pa se začne nabirati kri. To je nujno medicinsko stanje, ki ogroža tako mater kot otroka. Najpogostejši simptomi vključujejo bolečine v hrbtu, vaginalne krvavitve ali bolečine v trebuhu. Odpad placente lahko povzroči resne zaplete, če je ne odkrijemo zgodaj. Kritično je zgodnje prepoznavanje. Če se ne ugotovi pravočasno, lahko vodi do izgube otroka zaradi nenadnega primanjkljaja krvi in kisika. Prav tako obstaja povečano tveganje za notranje krvavitve mame.
Predležeče žile (vasa previa): Do tega redkega stanja pride, ko plodove krvne žile v popkovini ali posteljici prečkajo porodni kanal. Te žile se lahko pretrgajo in povzročijo, da plod krvavi in izgublja kisik. Če se začne porod, lahko pride do razpoka žil, kar lahko vodi do krvavitve, ki ogroža tako mamo kot dojenčka.
Predčasni porod: Krvavitev v tretjem trimesečju lahko kaže na začetek predčasnega poroda. Do njega pride, ko se telo prezgodaj pripravlja na porod (po 20. tednu nosečnosti in več kot 3 tedne pred predvidenim datumom poroda). Vzrok je lahko okužba, anomalija maternice. Zdravljenje s progesteronom pomaga sprostiti mišice maternice. Včasih pomaga tudi zdravljenje z magnezijem. V tretjem trimesečju so krči trebušne stene zelo pogosti (Braxton Hicks popadki). Gre za enake popadke, kot se bodo kasneje dogajali med rojstvom, s to razliko, da v zadnjem trimesečju vsi popadki ne bodo vodili v porod in so normalni. Reden pregled materničnega vratu je odličen način spremljanja potencialnega predčasnega poroda.
Vaginalne ali cervikalne okužbe: Okužbe materničnega vratu ali nožnice lahko povzročijo krvavitev. Do okužbe materničnega vratu ali nožnice lahko pride s spolno prenosljivimi boleznimi. Na svojega otroka lahko med porodom prenesete gonorejo ali herpes. Z ustreznim zdravljenjem lahko preprečite prenos okužbe na otroka.
Poškodbe materničnega vratu: Po spolnem odnosu ali ginekološkem pregledu lahko pride do manjših krvavitev. Pri nosečnicah moramo biti pozorni predvsem pri poškodbah trebuha, zlasti udarcih v trebuh (na primer ob prometnih nezgodah), kar lahko povzroči udarnino ali celo odstop posteljice, izjemoma se lahko tudi raztrga maternica, omenjene poškodbe se lahko kažejo kot krvavitev iz nožnice. Verjetnost tovrstnih poškodb narašča z višino nosečnosti. V prvem trimesečju nosečnosti je maternica zavarovana v mali medenici, pozneje pa sega v trebušni votlini višje in je tako bolj izpostavljena poškodbam ob udarcih v trebuh.
Razpok maternice (ruptura maternice): Značilno za drugo nosečnost, v redkih primerih se brazgotina prejšnjega carskega reza lahko raztrga in lahko povzroči krvavitev. To je znano kot ruptura maternice in je lahko nevarno za mater. Stanje je življenjsko ogrožujoče, zato je nujen takojšnji carski rez.
Polipi na materničnem vratu: Njihovo rast običajno povzročijo povečane vrednosti estrogena, vnetje ali zamašene krvne žile v materničnem vratu. Polipe se lahko enostavno odstrani. Sami po sebi niso nevarni za otroka. V zgodnji nosečnosti lahko povzročijo krvavitev, vendar zelo redko vodijo do splava.
Kaj lahko storite sami in kdaj poiskati nujno medicinsko pomoč?
Če opazite kakršno koli krvavitev, je najpomembnejše, da se takoj posvetujete s svojim zdravnikom. Panika sicer ni potrebna, saj obstaja velika verjetnost, da ne gre za resnejši zaplet, vendar pa krvavitev med nosečnostjo zagotovo ni nekaj, kar bi lahko enostavno ignorirali. Krvavitev lahko namreč postane postopoma močnejša, zato je pomembno, da ukrepate čim prej.
Spremljanje: Nosečnica naj spremlja količino in intenzivnost krvavitve, počutje in jakost bolečine. Priporočajo uporabo higienskih vložkov, saj tako lažje spremljate količino krvi. Koristno je tudi opazovati barvo krvi. Ta je lahko rožnata, rjavkasta ali svetlo rdeča, včasih se lahko pojavijo tudi manjši strdki.
Izogibanje draženju: Med krvavitvijo naj nosečnica ne uporablja tamponov oziroma naj ne vstavlja ničesar v nožnico. Odsvetujejo spolne odnose, spiranje nožnice in kopanje v stoječih vodah.
Počitek: V nekaterih primerih je priporočeno strogo mirovanje in hospitalizacija, predvsem pri začetnem ali potekajočem splavu. Vendar pa je počitek kot takšen pogosto sporen, saj njegova učinkovitost ni vedno dokazana.
Hormonska terapija: Pri zgodnjem grozečem splavu je še najbolj primerna hormonska terapija, predvsem s preparati progesterona.
Kirurški posegi: Ugotovljene nepravilnosti maternice normalno oblikujemo s histeroskopskimi operacijami. Zdravljenje drugih oblik splava je odvisno od jakosti krvavitve, velikosti nosečnosti, stanja cervikalnega kanala in vitalnosti ploda.
Kdaj poiskati nujno medicinsko pomoč:
- Močna krvavitev: Če krvavitev namaka več kot en higienski vložek na uro.
- Močni krči ali bolečine v trebuhu: Zlasti če so nenadni in močni.
- Vrtoglavica ali omedlevica: Znaki lahko kažejo na obsežno izgubo krvi.
- Vročina ali mrzlica: Lahko kaže na okužbo.
- Izločanje tkiva ali strdkov: Lahko nakazuje na začetek splava.
- Krvavitev v drugem ali tretjem trimesečju: Tudi če ni bolečin, je priporočljivo takoj poklicati zdravnika ali porodnišnico.
Zaradi sodobne ultrazvočne in laboratorijske diagnostike ter nenazadnje dobre osveščenosti žensk večino nepravilnosti v zgodnji nosečnosti odkrijemo pred nastankom obilne krvavitve, ki bi lahko ogrozila življenje nosečnice. Količina izgubljene krvi danes le redko preseže 500 ml. Večjo krvavitev lahko pričakujemo pri manj kot 10 % zunajmaterničnih nosečnostih in pri približno 1 do 2 % klinično dokazanih spontanih splavov. Obilnejše krvavitve pri drugih nepravilnostih v zgodnji nosečnosti so zaradi majhne pogostnosti zelo redke.
Pikanje med nosečnostjo: Kaj pomeni krvavitev v zgodnji nosečnosti
Posebni primeri in pomisleki
Krvavitev po pregledu ginekologinje: V enem od primerov je nosečnica po pregledu ginekologinje zakrvavela, kar je bilo povezano z domnevnim počilnim ovojom. Po zdravljenju z Dabroston tbl. se je krvavitev ustavila, a ponovila. V takšnih primerih je pomembno slediti navodilom zdravnika in redno opravljati preglede.
Krvavitev ob odvajanju blata: Nekatere nosečnice opažajo rahlo krvavitev iz nožnice ob odvajanju blata, zlasti ko se napenjajo. To je lahko posledica počene manjše žilice v nožnici ali na materničnem vratu, ki je posledica povečane prekrvavitve teh območij v nosečnosti. Če krvavitev ni močna in jo ne spremljajo bolečine, običajno ni razloga za preplah, a je vseeno priporočljivo obvestiti ginekologa.
Magnezij in Dabroston: Medtem ko se Dabroston (progesteron) uporablja za podporo nosečnosti pri nekaterih stanjih, je njegova učinkovitost pri mehanskih vzrokih krvavitve vprašljiva. Magnezij lahko pomaga pri krčih, vendar tudi njegova vloga pri ustavljanju krvavitve ni vedno jasna.
Vpliv počitka: Učinkovitost strogega počitka pri krvavitvah v nosečnosti je pogosto vprašljiva in ga nekatere strokovne smernice ne priporočajo več rutinsko.
Vsaka krvavitev med nosečnostjo si zasluži posvet z zdravnikom. Čeprav je v mnogih primerih povsem nenevarna, je pomembno, da vsako krvavitev jemljemo resno in spremljamo morebitne spremljajoče simptome. Zgodnje odkrivanje in pravilno ukrepanje lahko bistveno vplivata na zdravje matere in otroka.