Krvavitve v nosečnosti, zlasti v pozni fazi, ko se bliža porod, lahko pri bodoči mamici vzbudijo veliko skrbi in negotovosti. Medtem ko so nekatere krvavitve, kot je na primer rahla krvavitev po ginekološkem pregledu, pogosto nenevarne in pričakovane, druge lahko kažejo na resnejše zaplete, ki zahtevajo takojšnje ukrepanje. Zgodnje odkrivanje, pravilna ocena in ustrezni ukrepi so ključni za dobrobit tako matere kot otroka.
Razumevanje krvavitev v nosečnosti
Nosečnica lahko krvavi iz različnih organov, vendar najpogosteje gre za krvavitve iz rodil, predvsem iz maternice. Krvavitve se lahko pojavijo navzven ali navznoter. Zunanja krvavitev je lažje opazna, saj kri vidimo in lahko približno ocenimo njeno količino. V primeru notranjih krvavitev, ki so redkejše, najpogosteje govorimo o krvavitvah v maternico ali trebušno steno. Ker krvi ne vidimo, lahko o količini izgubljene krvi slutimo le po znakih slabokrvnosti.
Krvavitve iz nožnice v prvem tromesečju nosečnosti so krvavitve v zgodnji nosečnosti, torej pred 20. tednom nosečnosti. So zelo pogoste, saj krvavi od 30 do 40 % nosečnic. Približno polovica nosečnic, ki krvavi v tem obdobju, kasneje tudi splavi. S klinično dokazanim splavom se konča približno 15 do 20 % nosečnosti. Dejanska pogostnost splavov je še bistveno večja, verjetno med 30 in 50 % vseh nosečnosti. Splav je prekinitev nosečnosti, preden je plod sposoben življenja zunaj maternice. Zaradi napredka perinatologije in predvsem intenzivne neonatologije se je v zadnjih dveh desetletjih meja med splavom in porodom stalno nižala. V Republiki Sloveniji velja, da gre za splav, če se nosečnost konča pred dopolnjenim 22. tednom nosečnosti oziroma preden plod doseže 500 g telesne teže.
Spontani splav je najpogostejša nepravilnost v zgodnji nosečnosti, ki jo lahko povzročijo različni dejavniki:
- kromosomopatije zarodka (do 60 %)
- prirojene in pridobljene nepravilnosti maternice
- okužbe (salmonela, citomegalo virus, toksoplazma, mikoplazma, klamidija)
- endokrinološke motnje
- imunološke motnje
- cervikalna insuficienca (nezadostnost materničnega vratu)
- kemijske snovi (arzen, benzen, etilen oksid, topila, pesticidi, svinec, živo srebro)
- duševne motnje
Poznamo dve možnosti nastanka spontanega splava. Lahko najprej odmre zarodek, ter šele nato pride do krčenja maternice in iztisa ploda.
Grozeči splav je definiran kot krvavitev iz nožnice pred 22. tednom nosečnosti. Nosečnica krvavi po malem, lahko jo spremljajo blagi popadki. Z ultrazvočno preiskavo ugotovimo živ plod v maternici. Pogosto lahko z ultrazvočno preiskavo opazimo tudi manjšo subhorionsko krvavitev oziroma hematom. Krvavitev pri grozečem splavu do 12. tedna nosečnosti nastane v večini primerov iz maternalnih žil decidue ali materničnega vratu in manj pogosto iz plodovih žil horionskih resic. Če nosečnico previdno notranje preiščemo, ugotovimo nosečo maternico. Nožnični del maternice je normalen, zunanje maternično ustje je zaprto.
Pri začetnem splavu se je zaradi popadkov večji del jajca ločil od maternice, hkrati pa se je začela odpirati tudi maternica, kri odteka pomešana s krvni strdki. Če nosečnico notranje preiščemo, ugotovimo, da se je pričelo zunanje maternično ustje odpirati in da vratni kanal maternice zija. Pri UZ preiskavi pogosto ugotovimo retroplacentarni hematom, ki je nastal zaradi zgodnje ločitve posteljice. Le izjemoma lahko splav zaustavimo. Posebna oblika začetnega splava je cervikalni splav, ki pa ga ne smemo zamenjati z redko obliko izvenmaternične nosečnosti, kjer se oplojeno jajčece naseli v kanalu materničnega vratu (graviditas cervicalis).
O potekajočem splavu govorimo, ko se maternično ustje odpira, nosečnica ima boleče popadke, telo maternice je napeto. Krvavitev je obilnejša in je odvisna predvsem od trajanja nosečnosti, tako da je v drugem trimesečju lahko tudi zelo obilna.
Pri nepopolnem splavu gre za nepopoln iztis. Pogost je po 6. tednu nosečnosti. V maternici praviloma ostane del posteljice. Značilna je zmerna krvavitev iz maternice, ki je v primeru višje nosečnosti lahko tudi obilna in se ne zaustavi, dokler ne odstranimo zaostalih delov posteljice, ker se maternica ne more skrčiti. Pri ginekološkem pregledu ugotovimo v nožnici polno krvi in strdkov, maternični vrat je prehoden za prst ali več, maternično telo pa je manjše kot bi moralo biti glede na trajanje nosečnosti.
O popolnem splavu govorimo, ko se vsi produkti nosečnosti v celoti izločijo iz maternice. Diagnozo postavimo s podrobno anamnezo, kliničnim pregledom in potrdimo z ultrazvočno preiskavo. Snetljivo jajce ali anembrijska nosečnost je diagnoza, ki jo postavimo s pomočjo ultrazvočne preiskave, ki pokaže le gestacijsko vrečko premera 25 mm ali več brez odbojev ploda oziroma delov ploda. Pri zadržanem splavu plod odmre pred nastopom krvavitve in krčev, ki bi iztisnili plod iz maternične votline. Mrtev plod lahko ostane v maternici tudi do več tednov, kar lahko po približno 3 do 4 tednih povzroči diseminirano intravaskularno koagulacijo (DIK). V današnjem času, ko lahko z ultrazvočno preiskavo ugotovimo vitalnost ploda že od 6. tedna nosečnosti naprej, se takšni zapleti redkeje pojavljajo.
V primeru spontanega splava so izpolnjeni vsi pogoji za razvoj infekcije. Gre za odprt cervikalni kanal in možnost, da se v maternično telo vnesejo bakterije. Zdravljenje vseh oblik spontanega splava zahteva strogo mirovanje in hospitalizacijo. Pri zgodnjem grozečem splavu je še najbolj primerna hormonska terapija, predvsem s preparati progesterona. Ugotovljene nepravilnosti maternice normalno oblikujemo s histeroskopskimi operacijami. Zdravljenje drugih oblik splava je odvisno od jakosti krvavitve, velikosti nosečnosti, stanja cervikalnega kanala in vitalnosti ploda.
Mola hydatidosa ali mehurčasta snet sodi med trofoblastne bolezni in je posledica nepravilne oploditve jajčne celice. Značilna je mehurčasta degeneracija placentnih resic. Pogostnost je približno 1 na 1000 do 2000 nosečnosti. Pri popolni moli se plod ne razvije, pri nepopolni pa je plod prisoten, praviloma s kromosomskimi nepravilnostmi ali malformacijami. V 3 do 10 % se mehurčasta snet maligno spremeni v horiokarcinom. Večino molarnih nosečnosti odkrijemo z ultrazvočno preiskavo že v prvem trimesečju nosečnosti in jih prekinemo, preden nastopi obsežna krvavitev.
Zunajmaternična nosečnost je nosečnost izven maternične votline, v veliki večini v jajcevodu (ampularnem delu jajcevoda). Redkeje se oplojena jajčna celica ugnezdi v jajčnik, maternični rog, maternični vrat ali trebušno votlino. Lahko nastane obsežna krvavitev v trebušno votlino s posledičnim hipovolemičnim šokom. Pri zunajmaternični nosečnosti v jajcevodu se nosečnost v večini primerov konča s tubarnim splavom, ko se nosečnost izloči skozi abdominalno ustje jajcevoda v trebušno votlino. Krvavitev v trebušno votlino je blaga do zmerna, zato obsežnejši hemoperitonej nastaja počasi. Bolnice s tubarnim splavom praviloma poiščejo zdravniško pomoč zaradi bolečin, ki nastopijo že ob manjši količini krvi v trebušni votlini. V večini primerov so torej zdravljene, preden bi jih krvavitev v trebušno votlino lahko ogrozila. Če se nosečnost nahaja v tanjšem istmičnem ali intramuralnem delu jajcevoda, se njegova stena prekomerno razteza in jajcevod se raztrga. Vzrok za rupturo so tudi resice horiona, ki s svojimi histolitičnimi encimi prebijejo steno jajcevoda, tako da se že ob najmanjši kontrakciji mišic jajcevod raztrga. Ker so v raztrganino vključene večje veje arterij, pride do obilne krvavitve.
V zgodnji nosečnosti se lahko pojavi tudi krvavitev iz stenske minljive mrene, ki je podobna mesečni perilu (psevdomenstruacija). Ta krvavitev nastane zaradi močnega vdora krvi v lakune trofoblasta na mestu vgnezditve. To se dogaja okoli 28. dne. Krvavitev okoli 23. dne pričakovanega ciklusa nastopi kot posledica nidacije oplojenega jajčeca v endometrij. Umetna prekinitev nosečnosti je pogost poseg (v Sloveniji 1 na 3 porode). Biopsija horionskih resic in amniocenteza sta dokaj pogosta posega v zgodnji nosečnosti. Verjetnost, da bo nosečnica, ki krvavi pred 20. tednom nosečnosti, potrebovala transfuzijo krvi, je dokaj majhna. Zaradi sodobne ultrazvočne in laboratorijske diagnostike ter nenazadnje dobre osveščenosti žensk večino nepravilnosti v zgodnji nosečnosti odkrijemo pred nastankom obilne krvavitve, ki bi lahko ogrozila življenje nosečnice. Količina izgubljene krvi danes le redko preseže 500 ml. Večjo krvavitev lahko pričakujemo pri manj kot 10 % zunajmaterničnih nosečnostih in pri približno 1 do 2 % klinično dokazanih spontanih splavov. Obilnejše krvavitve pri drugih nepravilnostih v zgodnji nosečnosti so zaradi majhne pogostnosti zelo redke.
Fiziološke krvavitve v nosečnosti
Med fiziološke (normalne) vzroke krvavitve iz rodil v zgodnji nosečnosti štejemo vgnezditveno (nidacijsko) in postkoitalno krvavitev, v pozni nosečnosti pa krvav izcedek oziroma izločanje sluzavega čepa ob začetku poroda.
- Vgnezditvena krvavitev: Ta krvavitev nastane zaradi poškodbe drobnih žilic ob vgnezditvi zarodka v maternično steno. Časovno sovpada s pričakovano menstruacijo, običajno 6-12 dni po oploditvi. Krvavitev je blaga, v obliki malo svetlo rdeče krvi ali kot rjav izcedek, ki traja le kratek čas in se ne okrepi kot pri običajni menstruaciji. Ta krvavitev ni nevarna, preneha spontano in ne potrebuje zdravljenja. Lahko pa vodi v napačen izračun predvidenega datuma poroda, če jo nosečnica zamenja za menstruacijo. Med nosečnostjo torej ženska nima prave menstruacije, lahko pa ima krvavitve drugačnega izvora.
- Postkoitalna krvavitev: To je krvavitev med ali po spolnem odnosu. Povišana koncentracija estrogena v nosečnosti spodbudi rast žleznega epitela na površini materničnega vratu (ektropij). Ta epitel je bolj ranljiv in je lahko vzrok za kontaktne krvavitve, večinoma po spolnem odnosu. Pokaže se kot blaga sveža krvavitev iz nožnice ali rjav izcedek. Takšna krvavitev ne ogroža nosečnosti in preneha spontano. Zdravljenje običajno ni potrebno, večinoma pa svetujemo izogibanje spolnim odnosom.
- Izločanje sluzavega čepa: V pozni nosečnosti, ko se maternični vrat začne pripravljati na porod, se lahko izloči sluzavi čep. Ta je lahko obarvan z rahlo primesjo krvi (rožnat ali rjavkast izcedek) in napoveduje skorajšnji porod.
Patološke krvavitve v pozni nosečnosti (po 20. tednu)
Krvavitve v drugi polovici nosečnosti so redkejše kot v zgodnji nosečnosti (pojavnost v svetu je od dva do pet odstotkov), vendar pa so lahko bolj nevarne in zahtevajo takojšnje ukrepanje.
- Placenta previa (predležeča posteljica): Stanje, pri katerem posteljica prekriva maternično ustje. Lahko povzroči močne, pogosto neboleče krvavitve, ki se lahko ponavljajo. V nekaterih primerih se posteljica z rastjo maternice "dvigne", v drugih primerih pa je potreben carski rez.
- Abrupcija posteljice (spontana ločitev pravilno ležeče posteljice): Stanje, pri katerem se posteljica predčasno loči od maternične stene, med njo in maternico pa se začne nabirati kri. To je nujno medicinsko stanje, ki ogroža tako mater kot otroka, saj lahko povzroči nenaden primanjkljaj krvi in kisika pri plodu ter povečano tveganje za notranje krvavitve pri materi. Najpogostejši simptomi vključujejo bolečine v trebuhu, vaginalne krvavitve ali bolečine v hrbtu. Zgodnje prepoznavanje je ključno.
- Predležeče žile (vasa previa): Redko stanje, pri katerem plodove krvne žile v popkovini ali posteljici prečkajo porodni kanal. Te žile se lahko pretrgajo ob začetku poroda in povzročijo krvavitev, ki ogroža tako mamo kot dojenčka.
- Predporodna krvavitev zaradi začetka poroda: V pozni nosečnosti, zlasti v tretjem trimesečju, lahko krvavitev kaže na začetek prezgodnjega poroda ali na spremembe materničnega vratu, ki napovedujejo porod.
- Ruptura maternice (razpok maternice): Zelo redko, a življenjsko nevarno stanje, ki je značilno za drugo nosečnost, zlasti če so mišice maternice šibke zaradi preteklih operacij (npr. carski rez, odstranitev fibroidov). Brazgotina prejšnjega carskega reza se lahko raztrga. Stanje zahteva takojšnji carski rez.
- Patološke spremembe materničnega vratu in nožnice: Nenormalne spremembe, kot so cervikalni polipi (ki nastajajo zaradi visokih vrednosti estrogena), nožnični polipi ali krčne žile, lahko povzročajo krvavitve med celotno nosečnostjo. Tudi vnetja materničnega vratu in nožnice se lahko kažejo kot krvavitev. Rak materničnega vratu je najpogostejša maligna bolezen rodil v nosečnosti, vendar je redek (prisoten v 1-5 % nosečnosti).
Krvavitev po ginekološkem pregledu v 39. tednu nosečnosti
Posebej pogosto vprašanje, ki se pojavi v končni fazi nosečnosti, je krvavitev po ginekološkem pregledu. V 39. tednu nosečnosti je maternični vrat pogosto že zrel in pripravljen na porod. Pregled, še posebej če je bil nekoliko bolj "grobo" opravljen, lahko povzroči rahlo krvavitev. To je pogosto posledica poškodbe drobnih žilic v materničnem vratu ali nožnici, ali pa je neposredno povezano z luščenjem sluzavega čepa.
V primeru, ko nosečnica po pregledu opazi krvavitev, je pomembno slediti navodilom svojega ginekologa ali babice. Pogosto se priporoča, da se krvavitev umiri v dveh urah, lahko pa ji sledi še rjavkast izcedek. Če krvavitev postane močnejša, sveža in svetlo rdeča, ali če se pojavijo bolečine, je nujen takojšen obisk porodnišnice. V nekaterih primerih, kot je opisano v primerih iz prakse, je lahko takšna krvavitev celo sprožilec za začetek poroda.
Pomembno je poudariti, da je krvavitev po pregledu običajno materinega izvora in ne ogroža neposredno ploda. Kljub temu pa je vedno priporočljivo, da se nosečnica v primeru dvomov ali skrbi obrne na zdravstveno osebje.
Kaj lahko stori nosečnica sama?
Nosečnica naj med krvavitvijo spremlja količino in intenzivnost krvavitve, svoje počutje in jakost bolečin. Med krvavitvijo naj ne uporablja tamponov oziroma naj ne vstavlja ničesar v nožnico. Odsvetuje se spolne odnose, spiranje nožnice in kopanje v stoječih vodah. Uporaba higienskih vložkov omogoča lažje spremljanje količine krvi, kar je lahko koristno za zdravnika pri oceni stanja.
V primeru močnejše krvavitve, močnih krčev ali bolečin v trebuhu, vrtoglavice ali omedlevice, vročine ali mrzlice, izločanja tkiva ali strdkov, je nujen takojšen obisk zdravnika ali porodnišnice.
Preeklampsija in eklampsija - vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje, patologija
Ključni nasveti za nosečnice
- Ne paničarite: V mnogih primerih krvavitev v nosečnosti ni razloga za paniko, vendar je vedno pomembno, da jo jemljete resno.
- Obvestite svojega zdravnika: Vsaka ženska, ki krvavi med nosečnostjo, potrebuje obravnavo pri ginekologu.
- Bodite pozorne na znake: Spremljajte barvo, količino in spremljajoče simptome krvavitve.
- Poiščite nujno pomoč, če je potrebno: Če krvavitev postane močna, jo spremljajo bolečine, vrtoglavica ali drugi alarmantni znaki, takoj poiščite zdravniško pomoč.
- Izogibajte se samostojnemu zdravljenju: Ne uporabljajte nobenih pripravkov ali posegov brez posveta z zdravnikom.
Zaradi sodobne ultrazvočne in laboratorijske diagnostike ter dobre osveščenosti žensk večino nepravilnosti v nosečnosti odkrijemo pred nastankom obilne krvavitve, ki bi lahko ogrozila življenje nosečnice. Zelo pomembno pa je tudi preprečevanje imunizacije RhD-negativnih nosečnic. Kljub temu, da se v končni fazi nosečnosti ob bližajočem se porodu pojavljajo nekatere naravne spremembe, ki lahko povzročijo rahlo krvavitev, je vsaka nenadna ali močnejša krvavitev razlog za takojšen obisk zdravstvene ustanove. Zgodnje ukrepanje lahko reši življenja.