Nenormalne maternične krvavitve so pogosta težava, ki lahko prizadene ženske v različnih obdobjih njihovega življenja. Vzroki so lahko različni, od hormonskih neravnovesij do resnejših patoloških stanj. Posebej občutljivo obdobje je čas po porodu, ko se žensko telo postopoma vrača v prvotno stanje, ter obdobje dojenja, ki še dodatno vpliva na hormonsko ravnovesje. Ta članek podrobno obravnava vzroke, diagnostične metode in možnosti zdravljenja nenormalnih materničnih krvavitev, s posebnim poudarkom na situacije, povezane z dojenjem in stanjem po porodu.
Razumevanje Menstrualnega Ciklusa in Hormonskega Uravnavanja
Ženske imajo menstrualne cikle od starosti 11-12 let do približno 50 let. V teh 40 letih bodo ženske verjetno imele nekaj krvavitev, kar ni njen običajni cikel. Če se ta nenormalnost nadaljuje, je treba zaskrbeti in se posvetovati z ginekologom. Normalno je, da menstrualna krvavitev pri ženskah traja do 7 dni. Kaj je normalen menstrualni ciklus? Običajni ciklus, ki se pojavi vsakih 28-35 dni, traja 7-8 dni in ni povezan z bolečino ali strdki. Med menstrualnim ciklom dva hormona - estrogen in progesteron - delujeta na sluznico (endometrij) maternice in povzročita njeno rast. Menstrualni cikel se začne s prvim dnem krvavitve ene menstruacije (imenovan D1) in konča s prvim dnem naslednje menstruacije. Povprečni cikel traja približno 28 dni, lahko pa je krajši ali daljši. Če je cikel daljši od 35 dni ali krajši od 21 dni, velja za nenormalnega.
Pri ženskah se lahko poruši občutljivo hormonsko ravnovesje zaradi telesnih ali čustvenih faktorjev. Tekom življenjskega cikla sta tem spremembam najbolj izpostavljeni dve obdobji: čas odraščanja in nekaj let pred menopavzo. V tem času je produkcija hormonov estrogena in progesterona nekoliko neenakomerna, saj se estrogen proizvaja v nekoliko večjih količinah kot progesteron. Pri mladoletnicah se to pojavi zato, ker je estrogen edini hormon, ki ga izločajo jajčniki, preden dozore, izločajo pa tudi progesteron. Pri starejših ženskah, ki se bližajo menopavzi, pa se dogaja ravno nasprotno: starajoči se jajčnik preneha proizvajati progesteron. Posledica je relativno velika količina estrogena, ki lahko povzroča neredne krvavitve.
Nenormalna Krvavitev iz Maternice: Različni Vzroki in Okoliščine
Nenormalna krvavitev iz maternice vključuje: lahko se poveča število dni krvavitve, lahko pride do močne krvavitve s strdki, lahko je povezana bolečina ali pa je krvavitev lahko neredna. Nenormalna krvavitev se lahko pojavi v kateri koli starosti. V življenju ženske so obdobja, ko je običajno, da so menstruacije nekoliko neredne. Menstruacije pogosto niso redne prvih nekaj let (približno 9 do 16 let) po tem, ko deklica začne imeti menstruacijo. Že pri 35 letih in pogosteje, ko se ženska bliža menopavzi (približno 50 let), je normalno, da se menstrualni ciklus pri ženskah skrajša. Prav tako je normalno, da ženska preskoči menstruacijo ali da krvavitev postane manjša.
Vzrokov za nenormalno krvavitev je veliko. Nekatere od teh težav niso resne in jih je mogoče zlahka zdraviti s svetovanjem ali zdravili. Drugi so lahko resnejši. Vse je treba preveriti. To se lahko zgodi, ko telo proizvaja preveč ali premalo določenega hormona. Težave, povezane z nekaterimi metodami kontracepcije, kot so intrauterine naprave ali peroralne kontraktivne tablete, lahko povzročijo tudi nenormalno krvavitev. Za nenormalno krvavitev so odgovorni tudi vzroki, povezani z nosečnostjo.
Izvenciklične krvavitve so pogost stranski učinek kontracepcijskih tabletk, zlasti mini tabletk. Ponavadi se pojavljajo v prvih mesecih jemanja ali kadar ženska pozabi vzeti tableto. Krvavitev se pojavi zaradi tega, ker je potrebno kar nekaj časa, preden hormoni, ki jih tableta vsebuje, popolnoma nadzorujejo ovulacijo. Vzrok za občasne krvavitve je lahko tudi nedavno vstavljen maternični vložek. Če težave ne minejo same od sebe, ginekolog najpogosteje zamenja kontracepcijske tabletke.
Poporodna Krvavitev in Vpliv Dojenja
Nedavna izpoved ameriške manekenke Hailey Bieber, ki je po porodu doživela hudo poporodno krvavitev, je v javnosti odprla razpravo o zapletu, ki je pogosto prezrt, a izjemno nevaren. Čeprav gre za eno najpogostejših porodnih komplikacij, o njej govorimo premalo - in pogosto prepozno.
Kaj je poporodna krvavitev?Poporodna krvavitev (angl. postpartum hemorrhage - PPH) pomeni izgubo več kot 500 ml krvi po vaginalnem porodu ali več kot 1000 ml po carskem rezu. Čeprav se sprva morda ne zdi resno, se stanje lahko zelo hitro poslabša. V skrajnih primerih vodi v šok, odpoved organov ali celo smrt, če ni pravočasno prepoznana in ustrezno obravnavana.
Zakaj se zgodi?Strokovnjaki si pri razumevanju vzrokov pomagajo z metodo "štiri T", ki zajema štiri glavne povzročitelje PPH:
- Tonus (atonija maternice) - najpogostejši vzrok (približno 70 % primerov). Maternica se po porodu ne skrči dovolj močno, da bi zaprla krvne žile, ki so prehranjevale posteljico.
- Travma - poškodbe porodnega kanala, raztrganine, ruptura maternice ali distocija ramen (ko otrokova rama obtiči za medenico) lahko povzročijo obilno krvavitev.
- Tkivo - ostanki posteljice v maternici preprečujejo njeno pravilno krčenje in povečujejo tveganje za krvavitev.
- Trombin - motnje strjevanja krvi, bodisi prirojene ali povzročene z zdravili, preprečujejo ustrezno zaustavitev krvavitve.
Kako hitro postane nevarno?Zelo hitro. Maternica lahko prečrpa celoten volumen krvi v telesu v manj kot 10 minutah. Če krvavitev ni ustavljena, lahko pride do življenjsko ogrožajočega stanja. Zato je zgodnje prepoznavanje znakov ključnega pomena.
Na kaj moramo biti pozorni?
- Nenavadno močna krvavitev
- Veliki krvni strdki
- Hitro bitje srca, bledica, omotičnost
- Zmedenost, težko dihanje ali nenaden padec krvnega tlaka
Možnosti zdravljenjaUspešno zdravljenje PPH zahteva hiter in usklajen odziv medicinske ekipe. Najpogostejši postopki vključujejo:
- masažo maternice za spodbujanje krčenja
- zdravila (oksitocin, misoprostol) za kontrakcije
- balonsko tamponado, ki ustvari pritisk v maternici
- transfuzijo krvi v primeru večje izgube
- kirurške posege, kadar drugi ukrepi ne pomagajo
Ali obstajajo dejavniki tveganja?Da. Tveganje za PPH je večje pri:
- večplodni nosečnosti
- velikem plodu (nad 4 kg)
- dolgotrajnem porodu ali indukciji
- predhodni PPH
- carskem rezu ali instrumentalnem porodu (vakuum, klešče)
- motnjah strjevanja krvi
A pozor: PPH se lahko pojavi tudi brez predhodnih tveganj, pri navidezno normalnem porodu.
Kako lahko pripomorejo partnerji in svojci?Čeprav so za ukrepanje odgovorni zdravstveni delavci, lahko tudi svojci in partnerji pomembno pripomorejo:
- tako, da poznajo simptome
- da opazujejo dogajanje po porodu
- in da brez oklevanja opozorijo osebje, če opazijo kaj nenavadnega.
Izkušnja Hailey Bieber je le ena izmed mnogih - le da je prišla v medije. Večina žensk, ki doživi poporodno krvavitev, o tem ne govori, čeprav bi bilo prav, da se o tem odprto pogovarjamo.
Do 6 tednov po porodu spolne odnose odsvetujemo. Zakaj? Če se prej začne z njimi, se poveča tveganje za prenos infekcije (bakterij) iz nožnice v rodila. Tam pa je to lahko vir vnetja in kot vemo, lahko vnetja notranjih rodil povzročajo tudi neplodnost. Tako da nekje do 6 tednov po porodu, ko se tudi načrtuje prvi pregled pri ginekologu, spolne odnose odsvetujemo. Po tem pa so običajno dovoljeni, razen seveda, če ni kakšnih drugih težav, kot so krvavitve in podobne zadeve.
Kaj pa če pride do krvavitev po porodu? Po porodu so krvavitve različnega izvora. Najprej je izvor seveda ležišče posteljice, ki povzroča čiščo, kjer so seveda te krvavitve nekaj dni po porodu krvave, potem je vedno bolj temna, temnejša, potem pa se začne svetleti, in nekje 6 tednov po porodu je ta izcedek še belkast in to je končni del čišče. Ni pa vedno tako, kot piše v knjigah, včasih se ta krvavitev podaljša, krvavi izcedki se pojavljajo še po 6. tednu in kasneje. Zdaj, vzrok za to je lahko tudi hormonsko stanje, kakršno je po porodu. Samo dojenje povzroča višje ravni prolaktina, prolaktin pa zavira delovanje cele hormonske reproduktivne osi. Tako je v času dojenja, rednega dojenja, govorim o polnem dojenju, ta reproduktivna os ugasnjena. Se pravi je zelo v nizkem stanju, jajčniki so v nekakem zavrtem spečem stanju, in seveda tudi spolni organi so na neki nižji ravni.
Primer mlade mamice po porodu:Ženska, stara skoraj 24 let, mamica dveh majhnih otrok, se je po zadnjem porodu (30.12.2020) soočala s stalno krvavitvijo, ki je trajala več kot dva meseca. Polno je dojila. Na rednem poporodnem pregledu je ginekologinja zatrdila, da je ultrazvok (UZ) čist. Prejela je tudi kontracepcijsko injekcijo, ki se daje na 3 mesece, vendar je krvavitev kljub temu nadaljevala. Zaradi vztrajajoče krvavitve je bila v bolnišnici na pregledu, kjer je ginekolog potrdil, da je UZ čist, in ji predpisal zdravilo Syntocionon (nosno razpršilo) za 3 dni, s pričakovanjem, da bo krvavitev prenehala. A tudi po zadnji dozi zdravila krvavitev ni prenehala. Krvavitev je bila dokaj močna, kot prvi dan menstruacije, z vmesnimi dnevi, ko je bila nekoliko manjša. V ponedeljek, dva uri po prvi dozi zdravila, sta iz vagine izstopila dva koščka tkiva, čeprav UZ ni pokazal posebnosti. Krvavitev je žensko začela skrbeti, zato je iskala nasvet glede možnih vzrokov, če je UZ čist, ter glede nadaljnjih preiskav, saj živi v tujini. Poleg utrujenosti ni imela drugih težav, razen rahlih krčev, ki naj bi bili posledica zdravila.
Spoštovani, izločeno tkivo je definitivno neko tkivo, katero pa na oko težko rečem. Morebiti je tudi maternična sluznica. Krvavitve, zlasti blage, so možne kljub rednemu, polnemu dojenju, pa tudi ob depo kontracepcijski injekciji. Ta krvavitev, ki je že več kot 6 tednov po porodu, zelo verjetno s porodom nima več nobene zveze. Če krvavitev ni močna, bi še malo počakal, če bi kazali znake anemije (bledica, vrtoglavica, ohlapnost, pomanjkanje volje in moči, hitro bitje srca, omedlevica) pa se seveda oglasite pri svojem zdravniku.
V tem primeru je ključnega pomena natančen pregled in izključitev morebitnih patoloških stanj, tudi če začetni UZ ne pokaže nepravilnosti. Morda je potrebna nadaljnja diagnostika.
Diagnostične Metode za Ugotavljanje Vzrokov Krvavitev
Za diagnosticiranje vzroka za nenormalno krvavitev je bistvena podrobna anamneza s fizičnim pregledom. Poleg tega nekaj krvnih preiskav in ultrazvok morda bosta potrebna pregleda, da se izključijo težave z maternico. Koristno je vzdrževati menstrualni koledar, ker daje dober vpogled v težavo, če je vzorec na voljo v 4-6 mesecih. Pomemben je tudi test ščitnice, saj je lahko nenormalno izločanje ščitničnega hormona vzrok za nenormalno krvavitev. Poleg te histeroskopije bo za postavitev diagnoze morda potrebna (endoskopska ocena) maternične votline ali D&C (dilatacija in l curettage).
Ginekolog pri pregledu najprej ugotovi, od kod izvira krvavitev. Naredijo še ultrazvočno preiskavo, ki je pogosto že kar diagnostična metoda, nato pa se glede na ugotovitve odločijo za ukrepanje: hormonsko zdravljenje, čiščenje maternične votline, operacijo ali kaj drugega. S preiskavo tudi ugotovijo oziroma izključijo nosečnost.
Krvavitve pri starejših ženskah, ki že več let nimajo menstruacije, so vedno patološke, pogosto tudi posledica raka maternične sluznice. Pri ženskah, ki abnormalno in hudo krvavijo ter so stare več kot 40 let, je izpraskanje običajno potrebno, da se izključi možnost malignega tumorja. Če se krvavitev pojavi pri ženski v menopavzi, je izpraskanje obvezno, da se ugotovi vzrok.
Kirurški Poseg: Izpraskanje Maternice (Kiretaža)
Izpraskanje maternice je za ginekologe pomemben način diagnosticiranja in zdravljenja marsikatere ginekološke bolezni. Z njo lahko preprečijo večje ženske težave, vendar je treba paziti, da se poseg opravi v času, ko rodila niso vneta, sicer lahko pride do komplikacij.
Izpraskanje maternice je najboljši način za diagnosticiranje materničnih vzrokov za nenormalno krvavitev, vključno materničnega raka. Običajni vzroki, kot so benigni tumorji in hormonska neuravnovešenost, ki povzroča čezmerno rast sluznice, se s to operacijo hitro pozdravijo. Ginekologi uporabijo izpraskanje maternice tudi kot terapevtski ukrep, s katerim dokončajo nepopoln splav, da preprečijo ali zaustavijo krvavitev ter posledično infekcijo.
Kako poteka poseg?V zadnjem času opravijo ginekologi izpraskanje maternice pogosteje kot katerokoli drugo operacijo, ker z njo diagnosticirajo in pozdravijo marsikatero ginekološko bolezen. Najprej izvedejo razširitev ali dilatacijo kanala materničnega vratu, ki ga postopoma razširijo. To naredijo tako, da vdevajo v kanal vedno debelejše t.i. Hegarjeve palčke. V fazi kiretaže ali abrazije dajo skozi razširjen kanal materničnega vratu v maternico poseben instrument, podoben žlički, ki se imenuje kireta ali strgalka. Z drugim instrumentom, ki se imenuje dvozoba prijemalka, operater prime sprednjo ustnico materničnega vratu in jo povleče navzven. Odvisno od potrebe se opravi eden ali oba postopka hkrati. Za izpraskanje je potrebna minimalna anestezija, ponavadi blaga splošna, lokalna ali spinalna.
Okrevanje po poseguOkrevanje po tem posegu je skoraj takojšnje. Ženska ima majhno krvavitev iz nožnice in blage krče v podtrebušju nekaj ur, vendar redko cel dan. Z delom lahko prične že po enem ali dveh dneh. Po enem do dveh tednih večina ginekologov odobrava tudi spolne odnose, izplakovanje nožnice in uporabo nožničnih tamponov. Običajno se prvo mesečno perilo po izpraskanju pojavi prej ali pozneje kot ponavadi. Prva kontrola po operaciji je potrebna že nekaj dni po operaciji.
Komplikacije in TveganjaPo izpraskanju je manj komplikacij kot po katerikoli drugi operaciji. Največja resna komplikacija je vnetje organov male medenice. To se pojavi predvsem tedaj, če je bilo izpraskanje izvedeno ob vnetih rodilih. Zaradi tega je treba spolno prenosljivo bolezen in vse druge infekcije maternice, jajcevodov in jajčnikov popolnoma pozdraviti pred izpraskanjem maternice. Če po izpraskanju maternice nastopijo težave, moramo zdravniku takoj sporočiti vse znake infekcije medeničnih organov. Na primer bolečine v podtrebušju, povišana telesna temperatura ali smrdeč nožnični izcedek.
V ZDA ocenjujejo, da se vnetje v 75 % pojavi kot posledica spolno prenosljive bolezni. V večini primerov gre za okužbo z gonokoki in s klamidijo, v ostalih primerih pa se težava pojavi kot posledica poroda, splava ali operacije na notranjih spolovilih. Vnetje se ponavadi prične z gonoroičnim vnetjem materničnega vratu, ki se nato širi v maternično votlino in dalje proti jajcevodom. Gnoj lahko ostane v jajcevodu ali pa se razlije proti jajčniku. Posledica so zarastline in brazgotine v jajcevodih in njihovi okolici. Infekcija je najpogostejša po perilu, ko je maternični vrat odprt in olajša gonokokom in drugim bakterijam potovanje v maternično votlino in od tam dalje. Če je vnetje hudo ali zdravljenje nepravilno, je možnost trajnih okvar jajcevodov in sterilnosti večja. Vnetje je tudi delni vzrok za naraščanje števila zunajmaterničnih nosečnosti. Tudi to infekcijo se zdravi z antibiotiki, vendar vse ne reagirajo takoj in so včasih potrebna močneje delujoča zdravila.
Možnosti Zdravljenja Nenormalnih Krvavitev
Zdravljenje nenormalne krvavitve bo odvisno od številnih dejavnikov, vključno z vzrokom, starostjo, resnostjo krvavitve in od tega, ali ženska želi v prihodnje zanositi. Lahko se zdravi s hormoni ali drugimi zdravili ali pa bo morda potrebna operacija. Potrebujemo nekaj ciklov, da razumemo, ali zdravila delujejo.
- Hormonsko zdravljenje: Hormoni so druga zdravila, ki so morda potrebna, če obstaja sum na hormonsko neravnovesje ali pomanjkanje. Progesteron (ena vrsta hormona) lahko pomaga pri preprečevanju in zdravljenju hiperplazije endometrija. Lahko traja nekaj mesecev, da hormoni nadzorujejo krvavitev. Vaše menstruacije so lahko prve mesece močnejše.
- Nezdravilna zdravljenja: Prva linija zdravljenja so nehormonska zdravila, ki pomagajo zmanjšati bolečino in krvavitev, če jih jemljete med menstruacijo. Če pomaga, jih boste morda morali nekaj ciklov jemati med menstruacijo.
- Kirurško zdravljenje: Nekaj žensk z nenormalno krvavitvijo iz maternice morda potrebuje kirurško zdravljenje za odstranitev izrastkov (kot so fibroidi ali polipi), ki povzročajo krvavitev. Pogosto je to mogoče storiti s histeroskopijo. Vendar pa je včasih potrebna še ena operacija. Ablacija endometrija se uporablja tudi za zdravljenje nenormalne krvavitve iz maternice. To zdravljenje uporablja toploto za uničenje sluznice maternice. Namenjen je zmanjšanju ali trajni ustavitvi krvavitve. Endometrij biopsijo je potrebno pred zdravljenjem. Histerektomija, odstranitev maternice, je še en postopek, ki se lahko uporablja za zdravljenje nenormalne krvavitve. To lahko storite, ko druge oblike zdravljenja niso bile uspešne ali niso možne. Histerektomija je obsežna operacija. Po tem postopku ženske ne bodo imele več menstruacije.
Če opazite neredne cikluse, je bolje, da se posvetujete z ginekologom. Nenormalno krvavitev ima več vzrokov. Ni mogoče vedeti, zakaj je vaša krvavitev nenormalna, dokler ginekolog ne oceni vašega stanja.
Zaključek
Nenormalne maternične krvavitve, zlasti tiste, ki se pojavijo po porodu ali med dojenjem, zahtevajo natančno diagnostiko in ustrezno zdravljenje. Razumevanje vzrokov, ki segajo od hormonskih nihanj do strukturnih nepravilnosti, je ključnega pomena. Sodobne diagnostične metode, kot je ultrazvok in v nekaterih primerih izpraskanje maternice, omogočajo natančno oceno stanja. Čeprav je izpraskanje učinkovit diagnostični in terapevtski postopek, je pomembno, da se izvede ob upoštevanju vseh varnostnih ukrepov, da se preprečijo morebitne komplikacije, kot so vnetja. Redni pregledi pri ginekologu in odprta komunikacija o težavah so bistveni za ohranjanje reproduktivnega zdravja žensk.