Smrt dojenčka je ena najhujših tragedij, ki lahko doleti družino. Ko pa je ta smrt posledica napake zdravstvenega osebja, se bolečina in žalost le še poglobita, saj se pojavi vprašanje, kako je lahko prišlo do nepopravljivega ravnanja. V Sloveniji in tudi drugod po svetu so se zgodili primeri, ko so zdravniške napake botrovale smrti nedolžnih otrok, kar pušča globoke rane pri svojcih in skrbi glede kakovosti zdravstvene oskrbe. Te tragične zgodbe niso le opomnik na minljivost življenja, temveč tudi na nujnost izboljšanja varnosti pacientov v zdravstvenih ustanovah.
Tragični Primer iz Vinkovcev: Neopravljen Carski Rez in Posledice
Kljub poročilu ministrstva za zdravje, ki je ugotovilo, da zdravniki bolnišnice v mestu Vinkovci niso krivi za smrt dečka, ki je po porodu leta 2005 umrl, je sodišče v Vinkovcih odločilo drugače. V celotni zadevi je šlo za zdravniško napako, ker zdravniki niso opravili carskega reza, čeprav je otrok tehtal 6,1 kilograma in bil velik 56 centimetrov. Zdravniki so očitno spregledali težo otroka, mati pa je otroka po naravni poti rojevala več ur, na koncu pa se je rodil z zlomljeno hrbtenico, čez dva dni pa je umrl v bolnišnici v Osijeku. Zaradi zdravniške napake in povzročenih duševnih bolečin bo morala bolnišnica skupaj s sodnimi stroški družini plačati okoli 62.475 evrov (450 tisoč kun). Mati umrlega otroka je pred tragedijo redno hodila na zdravniške preglede, v bolnišnico pa so jo sprejeli 9. novembra. Zdravniki so se odločili za naraven porod, ki pa je bil zaradi teže otroka "popolnoma neprimeren", po večurnem porodu in mučenju matere pa so otroka pozneje "dobesedno izsesali iz telesa“, so še zapisali v Večernjem listu. Deček je le na kratko zajokal, hrbtenico pa je imel zlomljeno v 6. in 7. vretencu. Oče je svojega otroka videl le enkrat in še to takrat, ko je bil priključen na aparate. Pozneje so otroka prepeljali v bolnišnico v Osijek, vendar ga niso mogli rešiti. Starši otroka se niso odločili, da bi sprožili kazenski postopek zoper odgovorne zdravnike, je poudaril odvetnik družine.
Zgodba Blakea Foughta: Usodna Napaka Medicinske Sestre
Tragična zgodba se je zgodila leta 2007, ko je 19-letni Blake Fought v bolnišnici umrl na dan, ko bi jo moral zapustiti. Treba mu je bilo le še odstraniti intravenozno terapijo, ki jo je imel speljano v vrat, nato pa bi s starši lahko odšel domov. A na žalost mu je cevke odstranjevala sestra, ki za to ni bila usposobljena. Namesto v ležečem položaju mu jo je odstranila v sedečem, poleg tega rane ni zaprla neprepustno, zaradi česar so v njegovo kri prišli zračni mehurčki, ki so pripotovali do njegovega srca. Blake Fought se je pred nemočno sestro in svojimi starši začel dušiti in nekaj trenutkov za tem je umrl. Ta zgodba ni osamljena in se je zapisala v zgodovino največjih medicinskih napak, ki bodo zdravstvene delavce še dolgo opominjale na to, kako zelo uničujoče so lahko njihove napake.
Globalna Skrb: Zdravniške Napake v ZDA in Po Svetu
Zgodba Blakea Foughta ni osamljena. Po ocenah strokovnjakov samo v ZDA vsako leto umre kar 98.000 ljudi zaradi zdravniških napak. "Napake se v bolnišnicah dogajajo vsak dan, le da mi zanje ne vemo," je za CNN povedal dr. Albert Wu, internist v bolnišnici John Hopkins. A tako kot je pri vseh drugih poklicih normalno, da prihaja do napak, je tako tudi pri tem poklicu. Zavedati se je treba, da so zdravniki le ljudje, ki se motijo, imajo slab dan, so pod pritiskom zaradi števila pacientov in podobno. Težava je le v tem, da so posledice njihovih napak lahko grozljive. Zato je pomembno, da vemo, kako se lahko pred nekaterimi izmed njih zavarujemo.
Pogoste Napake in Kako Se Jim Izogniti
Urednica zdravstvenih tem na CNN Elizabeth Cohen je sestavila seznam nekaterih najpogostejših napak, ki se dogajajo v zdravstvu, in ponudila nasvete, kako se jim lahko izognemo:
Zdravljenje napačnega pacienta: Primer: Kerry Higuera so opravili CT trebuha kljub temu, da je bila v tretjem mesecu nosečnosti. Prišlo je do napake, ker jo je osebje bolnišnice zamenjalo za drugo pacientko, ki ji je bilo prav tako ime Kerry. Nepotrebna preiskava je pri nosečnici povečala možnosti za levkemijo in razvojne bolezni. K sreči je danes njen sin Nathan zdrav.
- Kako preprečiti napako: Prepričajte se, da osebje v bolnišnici ve vaše ime in datum rojstva. Pogovarjajte se z zdravnikom ali sestro, ga/jo vprašajte, na kakšen pregled greste, zakaj je potreben in kakšni so nadaljnji postopki. Nikar naj vas ne bo sram zastaviti vprašanja, saj gre konec koncev za vaše zdravje.
"Spominek" na operacijo: Primer: Nelson Bailey je zapustil operacijsko sobo s krpo v trebušnem predelu. Preden so zdravniki spoznali svojo napako in ga ponovno operirali, je krpa že začela gniti in je poškodovala njegovo črevesje.
- Kako preprečiti napako: Če imate po operaciji nepričakovane bolečine, vročino ali otekline, se posvetujte z zdravnikom.
Izgubljeni pacient: Primer: V domu za zdravstveno nego so prijavili pogrešano pacientko. Mary Cole, ki je trpela za Alzheimerjevo boleznijo, so štiri dni po izginotju našli zaklenjeno v kamri, v katero se je po nesreči zaprla. Tam je utrpela hudo dehidracijo in nekaj dni za tem umrla.
- Kako preprečiti napako: K temu, da se izgubijo, so pogosto bolj nagnjeni pacienti z demenco ali Alzheimerjevo boleznijo. Tako lahko utrpijo podhladitev ali dehidracijo. Če vaša ljubljena oseba pogosto odtava, se z njo pogovorite o GPS-zapestnici, ki bo lahko v primeru, da se izgubi, prikazala mesto gibanja.
"Mazači" in nelegalni izvajalci zdravljenja: Primer: Sarafina Gerling je na spletu našla oglas Arthurja Copesa, ki je trdil, da jo s svojim zdravljenjem lahko ozdravi skolioze. Ker je mislila, da je zdravnik in da ima dovolj znanja, mu je zaupala in pol leta nosila posebno obvezo, ki naj bi uravnala krivuljo hrbtenice. A stanje je bilo le slabše in slabše. Na koncu so ugotovili, da Copes nima licence za kiropraktika in sodišče ga je spoznalo za krivega zavarovalniške prevare.
- Kako preprečiti napako: Za zdravljenje se vedno obrnite na svojega zdravnika in se z njim posvetujte tudi o alternativnih možnostih zdravljenja.
Prezasedena urgenca in napačna ocena stanja: Primer: Zaradi preobremenjenosti urgence je mala Malia Jeffers ostala brez svojih udov. Sestra je namreč napačno ocenila, da njeno stanje povzroča virus, ki ni tako škodljiv, v resnici pa je šlo za 'mesojedo' bakterijo, ki se je v petih urah, v katerih je deklica čakala na obravnavo, razširila po vsem njenem majhnem telescu. Ko so jo zdravniki le pregledali, so ji morali amputirati celotno levo roko, prste desne roke in obe nogi.
- Kako preprečiti napako: Zdravniki poslušajo in upoštevajo svoje kolege. Če menite, da potrebujete hitrejšo obravnavo, pokličite svojega osebnega zdravnika, mu pojasnite, za kaj gre, in ga prosite, naj pokliče na urgenco.
Operacija na napačnem delu telesa: Primer: Jesse Matlock je imel težave s škiljenjem, pri čemer je bilo težavno predvsem desno oko. Preprosta rutinska operacija bi težavo odpravila, a kirurginja je namesto desnega očesa operirala levega. Deček je utrpel trajne poškodbe očesa.
- Kako preprečiti napako: Do napake, kjer kirurg zareže v napačen del telesa, lahko pride zaradi napačnih podatkov v kartoteki, ker je kirurg podatke narobe prebral ali kakšnega drugega dejavnika. Tik pred operacijo tako pri sestri ali kirurgu preverite, ali ve natanko, kateri del vašega telesa bo operiral. Se sliši banalno? Za Jessija zagotovo ne.
Bolnišnična okužba: Primer: Josh Nahum si je v padalski nesreči poškodoval lobanjo in zlomil nogi. Takoj so ga odpeljali na zdravljenje v bolnišnico, kjer se je okužil s smrtonosno bakterijo. Ta se je razširila po njegovem telesu, zdravniki pa mu niso mogli več pomagati.
- Kako preprečiti napako: Bolnišnične okužbe niso tako redke, so pa največkrat posledica tega, da si zdravniki in sestre ne umijejo rok dovolj pogosto. Morda vam je res neprijetno zdravnika opozoriti, naj si roke razkuži ali umije, preden se vas dotika, a to vas lahko obvaruje okužbe z virusi in bakterijami, ki jih bolnišnično osebje pogosto prenaša na rokah ali rokavicah.
Napačna cevka za dajanje zdravil: Primer: Alicia Coleman je imela tako v želodec kot v pljuča speljano cevko. Medicinska sestra je po nesreči uporabila napačno cevko in pacientki namesto v želodec zdravila včrpala v pljuča. Colemanova je umrla, ko so zdravila ustavila njeno majhno srce.
- Kako preprečiti napako: Če ležite na bolniški postelji, obdani s cevkami, se vedno prepričajte, čemu je katera namenjena in kaj vam sestra dovaja vanjo.
Pacient se zbudi med operacijo: Primer: Erin Cook je med operacijo, kjer so ji odstranili tumor jajčnikov, doživela svojo najhujšo nočno moro. Med posegom se je zbudila in čutila prav vsak rez skalpela. Ker je bila ujeta v telesu in se ni mogla ne premakniti ne spregovoriti, ni mogla opozoriti osebja, da čuti vse, kar se dogaja. Kasneje so jo obvestili, da je aparat za dotok plina puščal in je tako med operacijo prejela le 5 odstotkov anestetika.
- Kako preprečiti napako: Če ste pred operacijo, se s svojim anesteziologom dobro pogovorite o možnostih in zapletih anestezije.
Da do zdravniške napake ne bi prišlo, seveda ni popolnoma v vaših rokah. Kljub temu pa lahko s pogovorom ali pa z vprašanji, če se vam kaj zdi 'sumljivo', to morda preprečite. In ker gre za vaše zdravje, nikar ne oklevajte, če imate kakšno dodatno vprašanje ali vam kaj v celotnem postopku ni jasno. Ob tem pa nikar ne pozabite, da vam zdravniki želijo le dobro in da so napake velikokrat poraz tudi zanje.
Tragedija v Mariboru: Obsodba Pediatrinje in Starševska Bolečina
Mariborsko višje sodišče je potrdilo sodbo okrajnega, ki je lani že upokojeno pediatrinjo Olgo Krajnc obsodilo na deset mesecev zapora zaradi smrti 16-mesečne deklice leta 2009 na pediatrični kliniki UKC Maribor. Po poročanju časnika Slovenske novice sta se na izrečeno zaporno kazen, ki jo je prvostopenjsko sodišče Krajnčevi izreklo oktobra lani, pritožila tako obramba kot tožilstvo. Njen zagovornik Josip Sever je predlagal oprostilno sodbo, tožilec Darko Simonič pa je želel zvišanje kazni na 14 mesecev zapora. Krajnčeva je bila 29. marca 2009, ko so starši 16-mesečno deklico pripeljali na pediatrično kliniko v Univerzitetni klinični center (UKC) Maribor, dežurna zdravnica. Dekličina mama je pet ur po sprejetju v bolnišnico opazila, da deklica težko diha. Na pomoč je poklicala medicinske sestre, ki so deklico, ne da bi jo takoj začele oživljati, odnesle v oddelek intenzivne nege. Krajnčeva je očitke tožilstva odločno zanikala. V svojem zagovoru je poudarila, da se je pri deklici zgodil nepričakovan zaplet. Starša 16-mesečne deklice, ki je aprila umrla v mariborski bolnišnici, sta prek odvetnika Francija Matoza vložila kazensko ovadbo zoper zdravnico in dve medicinski sestri, pišejo Slovenske novice. Starša sta se za ovadbo odločila, ker jim vse od smrti deklice nihče od odgovornih v mariborski bolnišnici ni sporočil, zakaj je njuna hčerka umrla.
Spomnimo, 29. marca letos so na Kliniko za pediatrijo v mariborski bolnišnici sprejeli 16-mesečno deklico z delovno diagnozo okužbe z rotavirusi, sprejela pa jo je dežurna zdravnica specialistka. Deklica je bila hospitalizirana skupaj z mamo, med samim diagnostičnim postopkom pa se je izkazalo, da gre še za dodatne komplikacije, konkretno za pljučnico s sumom na sepso. Približno pet ur po sprejemu je prišlo do zastoja dihanja in srca. Kljub takojšnji kardiopulmonalni reanimaciji in intenzivni terapiji, ob prisotnosti dveh izkušenih dežurnih pediatrov, je bolnica tretji dan po hospitalizaciji umrla, so aprila pojasnili v UKC Maribor. Starši pa pravijo, da so zdravniki različno ocenjevali dekličino zdravstveno stanje. Zdravnica je ob sprejemu opisovala, da je deklica le zmerno dehidrirana, medicinske sestre pa, da je apatična, bleda in hipotonična, pišejo Slovenske novice. Okoli druge ure zjutraj, približno tri ure po sprejetju, je deklica začela bruhati, imela pa je tudi hude trebušne krče. Medicinska sestra je dejala, da je to povsem običajno. Okoli četrte ure je mama znova poklicala medicinsko sestro, ki pa je ugotovila, da je deklica skoraj brez znakov življenja. Sestra je poklicala drugo medicinsko sestro, skupaj sta se odločili, da je ne bosta oživljali, ampak sta jo odnesli na intenzivno terapijo. Tam so jo začeli oživljati, a nekaj minut kasneje so staršem povedali, da je deklica klinično mrtva in da jo bodo priklopili na aparature, poročajo Slovenske novice. Deklica je umrla 1. aprila, ko so jo odklopili z aparatur. "Zdravnica in medicinski sestri so opustile dolžno nadzorstvo in podale pomanjkljivo oceno zdravstvenega stanja deklice ter izvajale oživljanje v nasprotju z medicinsko doktrino. Zaradi nestrokovnega ravnanja se je deklici tako poslabšalo zdravstveno stanje, da je 1. aprila ob 9.35 umrla," je v kazenski ovadbi zapisal Franci Matoz, pišejo Slovenske novice. V kazenski ovadbi je še zapisano, da so zdravnica in medicinski sestri storile več strokovnih napak, kar je razvidno tudi iz izrednega ekspertnega nadzora Zdravniške zbornice Slovenije, ki ga je opravila junija. Zdravnika, ki sta opravila izredni nadzor, sta predstojnika pediatrične klinike v Mariboru opozorila na napake, še poročajo Slovenske novice.
Primer Bora Nekrepa: Zapleti Pri Zdravljenju Genske Motnje
Primer smrti 16-mesečne deklice v Mariboru spominja na smrt 12-letnega Bora Nekrepa, ki je umrl v mariborski bolnišnici marca 2008 zaradi previsoke ravni amoniaka v krvi. Drugostopenjsko razsodišče zdravniške zbornice je v primeru smrti Bora Nekrepa zdravnici Zlatki Kanič izreklo štirimesečni odvzem licence, udeležiti pa se bo morala tudi obveznega dopolnilnega trimesesečnega strokovnega izobraževanja. Asistentu Robertu Pogorevcu pa je razsodišče izreklo opomin in enomesečno dopolnilno izobraževanje. Pri odvetniku družine Nekrep, Andreju Pitaku, smo se pozanimali, kaj se dogaja s kazensko ovadbo proti zdravnikoma. "Po kazenski ovadbi proti Kaničevi in Pogorevcu je okrožno državno tožilstvo v Mariboru uvedlo predkazenski postopek, v katerem so mariborski kriminalisti zaslišali oba in zasegli vso dokumentacijo ter izvedli tudi druga poizvedovalna dejanja v predkazenskem postopku. Po teh izsledkih je okrožno državno tožilstvo v Mariboru vložilo pri okrožnem sodišču v Mariboru zahtevek za preiskavo zaradi utemeljenega suma kaznivega dejanja povzročitve smrti iz malomarnosti. Postopek preiskave je praktično že zaključen, vsa zaslišanja so že zaključena. Preiskovalni sodnik bo spis predal okrožnemu državnemu tožilstvu v Mariboru, ki bo potem vložilo obtožbo proti obtožencema zaradi suma kaznivega dejanja."
Dilema Prezgodnjega Rojstva: Primer Jaydna in Zakonska Pravila
Oktobra 2008 je 23-letna Sarah Capewell po 21 tednih in petih dneh nosečnosti, torej skoraj štiri mesece prezgodaj, rodila sinka. Kot je povedala za medije, zdravniki niso upoštevali njene prošnje, naj nudijo pomoč malemu Jaydnu. Pojasnili so ji, da le sledijo državnim predpisom, ki novorojenčkom, rojenim pred izpolnjenim 22. tednom nosečnosti, ne omogočajo nudenja medicinske oskrbe. Capewellova je še dejala, da zdravniki njenega sinka niso bili pripravljeni niti pregledati, čeprav je brez kakršnekoli pomoči elektronskih naprav živel še dve uri po prezgodnjem rojstvu. Samostojno je dihal, imel je močan srčni utrip in premikal je ročice in nožice. Babica, ki je pomagala pri porodu, ga je označila za ‘malega borca’. Kljub temu ga zdravstveno osebje ni bilo pripravljeno sprejeti na oddelek intenzivne nege. Materi so pojasnili, da bi mu nudili pomoč, če bi se rodil dva dni pozneje, torej po izpolnjenih 22 tednih nosečnosti. Čeprav je ves čas prosila za zdravniško pomoč, ji je babica svetovala, naj čim intenzivneje preživi čas, ko je dete še živo, ker mu zdravniki ne bodo pomagali. Capewellova je sinka pestovala in posnela nekaj fotografij. Med prezgodnjim porodom zdravniki mladi materi, ki je utrpela že pet spontanih splavov, niso nudili sredstev, s katerimi je mogoče porod zadržati ali celo ustaviti, prav tako ni bila upravičena do injekcije s steroidi, ki bi ojačala otrokova pljuča. Vse to le zato, ker še ni izpolnila 22 tednov nosečnosti. Povedali so ji, naj tudi ta porod obravnava kot splav in ne kot rojstvo otroka. Po sinkovi smrti se je morala boriti z upravo bolnišnice, ki ji je zanikala pravico do rojstnega in mrliškega lista, brez katerih sinku ne bi mogla zagotoviti ustreznega pokopa. Britanski državni predpisi določajo, da so prezgodaj rojeni otroci upravičeni do intenzivne medicinske oskrbe le v primeru, da je nosečnost trajala vsaj 22 tednov. Predpise je določil Nuffieldski svet za bioetiko, vendar niso obvezujoči. Zdravnikom svetujejo, da medicinska oskrba prezgodaj rojenih otrok ni najboljša rešitev za otroka in ni ‘v stalni praksi’. Capewellova pa je po smrti sinka ugotovila, da so prezgodnje rojstvo preživeli tudi mlajši otroci. Leta 2006 se je na Floridi rodila deklica po izpolnjenih 21 tednih in šestih dneh nosečnosti. Zdravniki so ji nudili medicinsko oskrbo, ker so zmotno menili, da je teden dni starejša. Deklica bo oktobra praznovala tretji rojstni dan, velja pa za najzgodneje rojenega otročiča, ki je preživel. Mati umrlega dečka se zaveda, da tovrstno izkušnjo doživijo številne ženske, vendar se sprašuje, kako lahko zdravniki z gotovostjo trdijo, da prezgodaj rojeni otroci nimajo možnosti preživetja, če jim za to niti ne dajo priložnosti.
Osebne Zgodbe in Boj za Življenje: Elizabeth in Max
Elizabeth Joice se je kljub bolezni izpolnila želja po materinstvu. Njena zgodba, ki jo je delil njen mož Max, je pretresljiva. Elizabeth se je zelo zgodaj osamosvojila, mama ji je umrla, oče pa je izginil. Ukvarjala se je s prodajo nepremičnin in z Maxom sta bila v zvezi od leta 2008. Dve leti kasneje so ji zdravniki povedali, da ima v pljučih izrastek. Odločila se je, da v primeru slabih izvidov po magnetni resonanci ne bo obupala, priredila bo zabavo in se od vseh poslovila. Mož je vztrajal, da se mora boriti in jo je tudi zaprosil s prstanom, narejenim iz alufolije. En mesec kasneje sta se poročila, hkrati pa je izvedela, da ima raka. Prestala je štiri kemoterapije in operacijo, tri leta kasneje je bila zdrava. Kljub temu so ji zdravniki svetovali, da ne sme zanositi. Verjeli so tudi, da to ni možno.
Mala Lily Anne vliva upanje strtemu očetu Maxu. En mesec kasneje so ji sporočili, da se je tumor vrnil. Prestala je težko operacijo, vendar zaradi nosečnosti niso mogli opraviti vseh preiskav. Niso vedeli, ali je bila operacija povsem uspešna. S carskim rezom je rodila pred predvidenim datumom poroda in mala Lily Anne se je rodila popolnoma zdrava. Max in Elizabeth sta bila presrečna, veliko sta jokala in se pogovarjala o lepih trenutkih. Po nekaj dneh se je njeno stanje poslabšalo in morala se je vrniti v bolnišnico, rak se je razširil po pljučih, srcu in trebuhu. Borila se je na vso moč, a je žal izgubila … Max je dejal: ''Lizina čarovnija se je prenesla na Lily. Daje mi moč, da nadaljujem z življenjem.'' Dobrodelna organizacija sedaj zbira finančna sredstva za popolnoma strtega očka in malo Lily.
Vztrajnost Staršev in Pravica do Informacij: Primer Bota Nekrepa
12-letnemu Boru Nekrepu, pozneje so zdravniki ugotovili, da ima gensko presnovno motnjo v ciklu sečnine, se je po treh dneh jemanja antibiotikov povečal nivo amoniaka v krvi. Tega zdravniki na mariborski pediatrični kliniki, kamor so 12. marca letos pripeljali dečka, niso opazili, je dejal oče pokojnega otroka Matjaž P. Dejal je, da so mariborski zdravniki iz ljubljanskega UKC-ja naslednje jutro dobili natančna navodila, kako naj ukrepajo, a tega niso storili. Otroka naj bi brez pravilne terapije s "turističnim transportom" prepeljali v Ljubljano, kjer so mu "samo z glukozo in soljo znižali amonijak na nenevarno vrednost", je dejala otrokova mati Tatjana P. Nekrep. Vnovični pregled je pokazal možganski edem in deček se kljub pričakovanjem ni več zbudil iz kome. Starši so zato vložili kazensko ovadbo zaradi suma storitve kaznivega dejanja povzročitve smrti iz malomarnosti proti zdravnici Zlatki Kančič in dve ovadbi zaradi suma kaznivega dejanja malomarnega zdravljenja proti dvema zdravnikoma mariborske pediatrične klinike. Na UKC-ju Maribor so pojasnili, da so zaradi "izjemne redkosti, zapletenosti in zahtevnosti primera" v njegovo reševanje vključili tudi odbor za strokovno-medicinska vprašanja pri zdravniški zbornici Slovenije, ki je na oddelku, kjer se je zdravil Bor, 13. novembra opravil zunanji ekspertni nadzor. Izsledkov še niso prejeli. Mnenje komisije internega nadzora so posredovali tudi varuhinji človekovih pravic in ministru za zdravje.
Uvajanje Nove Kulture Varnosti v Zdravstvenih Ustanovah
C. … a iz napak se je treba učiti, pravi pooblaščenec za varnost v Splošni bolnišnici Jesenice prim. Tone Lah, dr. V zadnjem času so v jeseniški bolnišnici na ministrstvo za zdravje prijavili en varnostni incident, to je primer nenadne smrti pacienta. Konec marca letos so v vseh slovenskih bolnišnicah morali imenovati pooblaščenca za varnost. V Splošni bolnišnici Jesenice je bil na to funkcijo imenovan svetovalec direktorja prim. Tone Lah, dr. med. Kot je povedal, gre za uvajanje nove kulture varnosti pacientov, ki jo zahteva Evropska unija z Luksemburško deklaracijo o varnosti bolnikov. Po Lahovih besedah je pooblaščenec za varnost pristojen za zbiranje podatkov o varnostnih incidentih, ki se zgodijo v bolnišnici. Za varnostne incidente štejejo zaplete, ki nastanejo v zvezi z zdravljenjem in bivanjem bolnika v zdravstveni ustanovi in niso neposredna posledica bolezni. »V javnosti seveda najbolj odmevajo najhujši varnostni incidenti, vendar pa v bolnišnicah prihaja tudi do manjših napak ali zmot, ki ne škodujejo pacientu, a bi mu lahko, denimo napačno dajanje zdravil … Včasih ni kriv samo človeški faktor, ampak do varnostnega incidenta pripeljejo organizacijske pomanjkljivosti, denimo premalo natančna predaja službe,« je pojasnil prim. Lah. Po oceni je v Evropski uniji takšnih varnostnih zapletov v bolnišnicah ogromno, dogajajo se kar pri vsakem desetem zdravstvenem postopku. In kako lahko ukrepa pooblaščenec za varnost? Prim. Lah je povedal, da morajo vsak incident v 48 urah obvezno prijaviti ministrstvu za zdravje, narediti takojšnjo analizo dogodkov in strategijo za ukrepanje, v treh mesecih po dogodku pa tudi dokončno poročilo o izvedbi ukrepov. Ta sistem je samostojen in neodvisen in ne nadomešča pritožbenih poti, kazenskih ovadb in podobno, je poudaril sogovornik. »Gre za začetek nove kulture, ki jo je treba prenesti na vse zdravstvene delavce. Ljudje bi se morali zavedati, da se stvari ne da rešiti, če se o napaki ne spregovori. Prijava je lahko anonimna, zagotovljena je zaupnost osebnih podatkov. Razpravlja se o dogodku, ne o imenih. Bistveno je, da se iz nezaželenih dogodkov nekaj naučimo, zato da se ti dogodki ne bi ponavljali.« Kot je dodal sogovornik, tudi za delo zdravnikov in drugega zdravstvenega osebja velja pregovor: Kdor dela, greši.
Odgovornost, Plačilo in Odnos do Zdravnikov
V času, ko se soočamo s primeri zdravniških napak, se porajajo tudi vprašanja o odgovornosti, plačilu in splošnem odnosu do zdravnikov. Nekateri menijo, da bi morali zdravniki in medicinske sestre odgovarjati za svoja dejanja, drugi pa poudarjajo, da so zdravniki le ljudje, ki delajo pod velikim pritiskom in imajo pogosto težke delovne pogoje. Obstaja tudi mnenje, da je odnos do zdravnikov v Sloveniji na psu, saj se vse meče v isti koš, vsi naj bi bili slabi in arogantni. Vendar pa se je treba zavedati, da je marsikdo med njimi visoko usposobljen in se trudi pomagati. Veliko število specializantov in drugih vrhunskih zdravnikov se že odloča za delo v tujini, kjer so norme opravljenega dela manjše, plača pa neprimerljivo boljša. Fino bi bilo, če bi bili ljudje tudi do sebe tako kritični kot do zdravnikov: da bi na primer vozili vedno trezni in s predpisano hitrostjo. Veliko več smrti povzročijo vozniki kot zdravniki, pa jih nihče tako ostro ne obsoja, ker se vsak zaveda, da je tudi sam eden od tistih, ki delajo neumnosti po cesti. Hudo je, če ostaneš brez otroka, sožalje staršem, ampak največ res moramo narediti mamice pri porodu, pomembna je tudi psihična pripravljenost bodoče mamice. Sankcionirati zdravnike, ki so storili malomarnost, če so sploh krivi, ostalim pa plače dvigniti, in omejiti delo na določene ure, zaposliti več zdravnikov. Oni odgovarjajo za svoja dejanja z malimi plačami, oni v parlamentu pa samo meglo mešajo in za nič ne odgovarjajo, pa že itak imajo lepe plače. Včasih ni kriv samo človeški faktor, ampak do varnostnega incidenta pripeljejo organizacijske pomanjkljivosti, denimo premalo natančna predaja službe.
Napaka #4: Zakaj preveč sugestij v hipnozi NE deluje (in kaj deluje bolje) #hipnoza #hipnoterapija
Vendar pa je treba poudariti, da nekateri primeri kažejo na aroganco in nemarnost prve vrste, ne le na preobremenjenost ali majhno plačo. Vprašanje, ali bi zdravniki z višjo plačo delali boljše ali manj ur, ostaja odprto. Vsak zdravnik odgovarja za vsako svojo potezo (diagnoza, poseg idr.) in zelo slabo se lahko konča, če si dovoli, da vpliva na delo njegova (ne)motiviranost. Vsak vesten in sebe spoštujoč zdravnik lahko da odpoved in se s tem reši odgovornosti za delo v okolju, ki mu ne ustreza. Zato pa je tak primanjkljaj kadra v nekaterih naših bolnišnicah.
Čeprav je odškodnina v primeru zdravniške napake lahko visoka, je treba upoštevati, da tovrstni denar ni vedno na voljo pri zdravnikih ali zavarovalnicah, kot bi ga lahko pričakovali v tujini. V Veliki Britaniji so po dvigu plač nekateri splošni zdravniki začeli delati manj ur, saj se jim ni več ljubilo dežurati, z veseljem pa so se odpovedali dodatnemu zaslužku, ki so ga pobrali gostujoči zdravniki iz vse Evrope. Če smo realni, se pehanje za dodatnim zaslužkom za večino konča, ko imamo pokrite osnove (stanovanje, avto, pokojnina, prihranki za šolanje otrok…). Torej je dvigovanje plač učinkovito le do določene točke, potem pa stopi v ospredje želja po normalnem družinskem življenju.