Rak materničnega vratu, znan tudi kot rak cerviksa, je bolezen, ki jo je v veliki meri mogoče preprečiti. Z zavedanjem o dejavnikih tveganja, rednimi presejalnimi pregledi in sodobnimi metodami diagnosticiranja in zdravljenja lahko bistveno zmanjšamo njegovo pojavnost in smrtnost. Ta članek podrobno obravnava pomen preventive, natančno opisuje postopek odvzema in interpretacije brisa materničnega vratu ter predstavlja najnovejše diagnostične in terapevtske pristope.
Razumevanje anatomije materničnega vratu
Preden se poglobimo v diagnostiko in zdravljenje, je ključno razumeti anatomijo reproduktivnega sistema ženske. Ženski reprodukcijski sistem sestavljata notranja in zunanja spolna organa, ki sodelujeta pri razmnoževanju z nastajanjem potomcev. Notranji spolni organi vključujejo maternico, dva jajcevoda in dva jajčnika. Maternica ali uterus je organ, ki sprejme zarodek, ki se nato razvije v plod. Nožnica in maternica proizvajata tudi vaginalne in maternične izločke, ki pomagajo pri prehodu sperme v jajcevode. Jajčnika proizvajata jajčne celice (jajčeca). Zunanje spolne organe imenujemo tudi spolovila ali genitalije, to pa so deli vulve, vključno s sramnimi ustnicami, ščegetavčkom (klitorisom) in vaginalno odprtino.
Maternica je mišičast organ v obliki hruške. Njegov spodnji, ozki del, kjer se maternica spaja z zgornjim delom nožnice, imenujemo maternični vrat ali cerviks. Maternični vrat je valjaste ali stožčaste oblike in štrli skozi zgornjo sprednjo vaginalno steno. Približno polovica njegove dolžine je vidna, medtem ko preostanek leži nad nožnico zunaj pogleda. Maternica zagotavlja mehansko zaščito, prehransko podporo in odstranjevanje odpadkov za razvijajoči se zarodek in plod.
Ključna vloga presejalnih pregledov in brisa materničnega vratu
Rak materničnega vratu je med raki izjema, saj o njem vemo dovolj, da lahko preprečimo skoraj vsak nov primer tega raka. Ključ do te preprečljivosti leži v zgodnjem odkrivanju predrakavih sprememb, ki jih omogočajo redni presejalni pregledi. Ženske, ki redno hodijo na presejalne preglede, imajo kar 70-80 % manjšo verjetnost, da bodo kdaj zbolele za rakom materničnega vratu. Prav tako pomembno vlogo igra cepljenje proti HPV še pred prvo okužbo.
Ker se prvi simptomi in znaki raka materničnega vratu (RMV) pojavijo večinoma šele takrat, ko so celice na materničnem vratu že rakave in rak razširjen, so redni preventivni ginekološki pregledi za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb nujni. Ginekologi s presejanjem zdravih žensk odkrijejo velik delež predrakavih sprememb pravočasno, še preden se razvije rak.
Bris materničnega vratu je osnovna preiskava za uspešno odkrivanje predrakavih sprememb in začetnega raka materničnega vratu. Je enostaven in neboleč odvzem brisa celic materničnega ustja (cerviks) pri ginekološkem pregledu. Bris materničnega ustja je sestavni del preventivnega ginekološkega pregleda za preprečevanje raka materničnega vratu.
Postopek odvzema brisa je preprost: ginekolog z lesenim loparčkom in krtačko nežno podrsa po površini in vhodu v maternično ustje, da pridobi vzorec celic z njune površine. Odvzete celice nanese na objektno stekelce in jih pripravi za kasnejše obarvanje in pregled v laboratoriju. Ta postopek je poimenovan po grškem zdravniku Georgu Papanicolaouu, zato ga pogosto imenujemo "test po Papanicolaouu" ali kratko test PAP. Z odvzemom brisa materničnega vratu (BMV) pri zdravi ženski, ki je brez simptomov, lahko odkrijemo zgodnje predrakave spremembe in jih uspešno zdravimo.
Razumevanje izvidov brisa materničnega vratu
Bris materničnega vratu pregledajo in ocenijo v citopatološkem laboratoriju. Številke, ki so na citološkem izvidu, so šifre, ki nadomeščajo imena celičnih sprememb in niso povezane s stopnjo patoloških sprememb. Namenjene so izključno računalniški obdelavi in ne povedo, kako hude so spremembe.
Izvid brisa materničnega vratu se deli na:
Negativen izvid:
- Normalen bris: Celice v brisu niso spremenjene.
- Neneoplastične spremembe: V brisu so samo vnetne ali druge spremembe, ki niso nevarne za rak materničnega vratu.V Sloveniji je pri okoli 95 % žensk, ki hodijo na redne presejalne preglede, izvid brisa materničnega vratu negativen. Pri njih je priporočen ponoven presejalni pregled čez tri leta. Ženske, ki vstopajo v program ZORA ali ponovno vstopajo vanj (torej niso imele presejalnega brisa materničnega vratu že vsaj 5 let), se priporoča, da prva dva presejalna pregleda opravita v razmiku enega leta, naslednje presejalne preglede pa na tri leta. Ne glede na izvid presejalnega brisa se ženska kadarkoli lahko naroči pri ginekologu, če ima težave.
Patološki izvid: Okoli 5 % žensk ima patološki izvid presejalnega brisa. Celice v brisu so lahko blago ali huje spremenjene. Blage spremembe so prisotne v okoli 4 % brisov, hude pa v okoli 1 %. Nadaljnji postopki so različni, zato je v primeru patološkega izvida brisa materničnega vratu zelo pomembno ugotoviti, za kakšne spremembe gre.
Patološki izvidi nizke stopnje (blage celične spremembe):
- ASC-US (Atipične Ploščate Celice, Neopredeljene): Gre za blage celične spremembe, zato je potreben kontrolni ginekološki pregled čez šest mesecev. Takrat ponovno odvzamejo bris materničnega vratu, lahko pa tudi bris za triažni test HPV. Triažni test HPV delajo pri vseh ženskah z ASC-US in pri ženskah po 35. letu starosti s LSIL.
- LSIL (Ploščatocelična Intraepitelijska Lezija Nizke Stopnje): Enako kot pri ASC-US, gre za blage celične spremembe, potreben je kontrolni pregled čez šest mesecev.
- AGC-NOS (Atipične Žlezne Celice, Neopredeljene): Izvid AGC-NOS je zelo redek. Kaže na blage spremembe v materničnem kanalu, kjer je izvid brisa materničnega vratu manj zanesljiv, zato so potrebni dodatni diagnostični postopki. Ginekologinja ali ginekolog vam bo pojasnil, kako bo ukrepal pri takem izvidu.
Patološki izvidi visoke stopnje (hujše celične spremembe):
- ASC-H (Atipične Ploščate Celice, pri katerih ni mogoče izključiti sprememb Visoke Stopnje): Pri tem izvidu praviloma priporočamo kolposkopijo in tudi zdravljenje, če je potrebno.
- HSIL (Ploščatocelična Intraepitelijska Lezija Visoke Stopnje): Enako kot pri ASC-H, priporočamo kolposkopijo in zdravljenje po potrebi.
- AIS (Adenokarcinom in situ): Gre za predrakave spremembe žleznih celic, ki so zelo verjetno visoke stopnje. Tudi v tem primeru bodo potrebni dodatni diagnostični postopki, kot sta kolposkopija in abrazija materničnega kanala.
Pomembno je poudariti, da patološki izvid ne pomeni, da ima ženska raka! Ženske s patološkim izvidom brisa materničnega vratu potrebujejo dodatne teste v skladu s sodobnimi strokovnimi smernicami. Če so spremembe blage, je priporočen kontrolni pregled čez pol leta; večina blagih sprememb v tem času spontano izzveni in ženske ne potrebujejo zdravljenja. Rak materničnega vratu raste počasi in potrebuje več let, da napreduje iz predrakave v rakavo obliko. Pregled brisa materničnega vratu je zanesljiv in v 80-90 % primerov prepreči raka.
Kljub negativnemu izvidu bodite pozorni
Oceno celic v brisu včasih otežuje ali celo prepreči slab vzorec: zgodi se, da je celic v brisu premalo ali so pomešane z izcedkom ali krvjo. V takšnem primeru boste povabljeni na ponovni pregled. Nemogoče je povsem izključiti tudi zmotno oceno ocenjevalca. Kljub negativnemu izvidu testa PAP pa bodite pozorni na kakršne koli spremembe in težave.
Priprava na odvzem brisa in dodatne preiskave
Razen običajnih higienskih postopkov pred ginekološkim pregledom niso potrebne posebne priprave. Svetujemo, da dan pred odvzemom brisa materničnega vratu ne uporabljate kemičnih sredstev za preprečevanje nosečnosti (kreme, pene, kondomi s spermicidi), ker te snovi vplivajo na izvid testa. Pregleda ne svetujemo v času menstruacije, ker kri otežuje ocenjevanje celic v laboratoriju. To pravilo pa ne velja, če sumite, da krvavitev ni redna menstruacija.
Dodatne preiskave so potrebne, če je izvid presejalnega brisa patološki ali če brisa zaradi slabe kakovosti ni mogoče oceniti. Ženske s patološkim izvidom brisa materničnega vratu potrebujejo dodatne teste v skladu s sodobnimi strokovnimi smernicami. Če so spremembe blage, je priporočen kontrolni pregled čez pol leta; večina blagih sprememb v tem času spontano izzveni in ženske ne potrebujejo zdravljenja.
Triažni test HPV: Pomembno orodje v diagnostiki
Triažni test HPV naredi ginekolog na kontrolnem pregledu ob točno določenih indikacijah: pri ženskah s patološkimi spremembami materničnega vratu nizke stopnje (ASC-US, LSIL pri ženskah, starih 35 let in več, AGC-NOS po negativni abraziji in histološka diagnoza LSIL (CIN 1)) ali po zdravljenju predrakavih sprememb (praviloma HSIL (CIN 2 ali CIN 3)). V večini primerov odvzem brisa za triažni test HPV sledi odvzemu kontrolnega brisa materničnega vratu za citološki pregled. Postopka sta zelo podobna, ginekolog med ginekološkim pregledom s krtačko odvzame bris iz materničnega ustja in ga pošlje v laboratorij.
Poznamo več kot 100 vrst HPV (virusa človeških papilomov), le okoli 13 jih lahko povzroča raka materničnega vratu - pravimo jim visokotvegani HPV. Triažni test HPV odkriva prisotnost visokotveganih HPV in omogoča odkriti ženske z večjim (HPV-pozitivne) oziroma manjšim (HPV-negativne) tveganjem za razvoj raka materničnega vratu ter prilagajanje nadaljnje diagnostike in zdravljenja.
Negativen rezultat triažnega testa HPV
Negativen rezultat triažnega testa HPV pomeni, da ima ženska manjše tveganje za razvoj RMV, kljub začetnim patološkim spremembam v brisu materničnega vratu. Večina žensk z negativnim rezultatom triažnega testa HPV se v skladu s sodobnimi smernicami lahko varno vrne v redno presejanje na tri leta, nekatere pa potrebujejo kontrolni pregled. Ženske, ki so bile zdravljene zaradi predrakavih sprememb, se v presejanje vrnejo po dveh zaporednih negativnih izvidih triažnega testa HPV in brisa materničnega vratu v razmiku enega leta.
Pozitiven rezultat triažnega testa HPV
Če je izvid triažnega testa HPV pozitiven, so v laboratoriju v brisu našli vsaj eno vrsto visokotveganih tipov HPV. Pozitiven rezultat testa HPV ne pomeni, da ženska že ima predrakave spremembe ali RMV, je pa za te spremembe bolj ogrožena in zato potrebuje dodatno diagnostiko. S triažnim testom HPV ne izvemo, kateri od genotipov HPV je prisoten. Nadaljnja obravnava ženske je namreč neodvisna od vrste genotipa. Ginekolog bo preveril, ali je vaša okužba s HPV povzročila predrakave spremembe ali ne. Če jih je, so ponavadi zgodnje in omejene.
Okužba s HPV je zelo pogosta; vsaj enkrat v življenju se okužijo skoraj vsi ljudje, ki so bili ali so spolno aktivni. Pri veliki večini žensk okužba izzveni v enem do dveh letih, brez težav ali posledic. Pri manjšem deležu žensk okužba vztraja več let. Dlje kot okužba vztraja, večja je verjetnost, da bodo zaradi nje nastale predrakave ali celo rakave spremembe materničnega vratu.
Včasih se zgodi, da okužba ne izzveni, temveč postane latentna (neaktivna, speča) za več let ali več desetletij, in se lahko ponovno aktivira kadarkoli kasneje v življenju. Zato se okužba lahko pojavi tudi pri ženskah, ki so v dolgotrajni in stabilni partnerski zvezi ali že dlje časa niso imele spolnih odnosov. Ponovno aktivna okužba je podobna novi okužbi in je nevarna le, če vztraja več let. Okužbe ne znamo pozdraviti, lahko pa z dodatnim testom preverimo, ali povzroča spremembe materničnega vratu, ki jih uspešno zdravimo.
Premišljena uporaba testa HPV za maksimalno korist
Nepremišljena uporaba testa HPV ženskam ne prinese koristi in povečuje nezaupanje do tega testa. Kadar je presejalni izvid brisa materničnega vratu negativen, test HPV ni potreben in je odsvetovan. Ker so okužbe z visokotveganimi HPV izjemno pogoste, predvsem pri mladih dekletih (po podatkih raziskave NIJZ je z vsaj enim visokotveganim genotipom HPV vsak trenutek okuženih okoli 25 % mladih deklet med 20. in 25. letom, s starostjo pa se prevalenca okužb manjša) in najpogosteje klinično nepomembne (bodo same po sebi izzvenele), lahko s prekomernim testiranjem na okužbo s HPV zdravih, mladih žensk, povzročimo ženskam več škode kot koristi. Samo podatek, da je ženska HPV-pozitivna (a ob tem nima nobenih sprememb materničnega vratu ali le začetne spremembe), ne pove nič o tem, ali ženska preboleva prehodno, klinično nepomembno okužbo (ki ni nevarna za rak materničnega vratu) ali pa bo okužba vztrajala in se bodo v določenem času (navadno nekaj let) pri ženski pojavile predrakave spremembe, ki bodo nato lahko (ni pa to nujno) v povprečju 10-15 letih napredovale v RMV. Obravnava take ženske je zapletena, saj ji sodobna medicina trenutno ne more ponuditi drugega kot čakanje na to, ali bo okužba izzvenela ali ne.
Kolposkopija in biopsija: Poglobljena diagnostika
Kolposkopija je pregled, pri katerem ginekolog s posebnim mikroskopom, kolposkopom, pregleda maternični vrat. Kolposkop ostane med pregledom zunaj nožnice. Med kolposkopiranjem lahko ginekolog opravi tudi biopsijo materničnega vratu ali abrazijo materničnega kanala.
Biopsija in predrakave spremembe
Biopsija je diagnostični postopek, pri katerem ginekolog s sumljivega mesta na materničnem vratu odvzame majhen košček tkiva. Večino žensk pri tem zaščemi. Po biopsiji se lahko pojavi iz nožnice blaga krvavitev, ki lahko traja 3 do 4 dni. Kadar ginekolog posumi na žlezne spremembe materničnega vratu, lahko odvzame tkivo iz materničnega kanala (abrazija).
Odvzeto tkivo pregledajo patologi v laboratoriju. Ocenijo, ali je v tkivu prisotna sprememba in določijo vrsto te spremembe. Če je sprememba prisotna, je lahko predrakava ali rakava.
Za diagnozo predrakavih sprememb patologi uporabljajo novo klasifikacijo Svetovne zdravstvene organizacije, objavljeno leta 2014, ki je nadomestila staro klasifikacijo cervikalne intraepitelijske neoplazije (CIN):
- Predrakave spremembe ploščatih celic imenujemo CIN/PIL (cervikalna intraepitelijska neoplazija/ploščatocelična intraepitelijska lezija).
- Predrakave spremembe žleznih celic pa AIS (adenokarcinom in situ).
Pri predrakavih spremembah (CIN/PIL ali AIS) so celice spremenjene, vendar so spremembe omejene le na krovno tkivo (epitel), niso invazivne, ne zasevajo in ne segajo v globino. Pri začetnem raku materničnega vratu spremenjene celice rastejo v globino, invazivno, pod krovno tkivo, vendar ne zasevajo. Pri napredovalem raku materničnega vratu pa lahko pride tudi do zasevkov v druge organe, npr. v bezgavke.
Poznamo več stopenj predrakavih sprememb:
- CIN 1/PIL nizke stopnje (PIL-NS): spremembe celic so blage;
- CIN 2/PIL visoke stopnje (PIL-VS): spremembe celic so zmerne;
- CIN 3/PIL visoke stopnje (PIL-VS): spremembe celic so hude;
- AIS: spremembe celic so hude, spremenjene so žlezne celice.
Obravnava žensk s predrakavimi spremembami je različna glede na stopnjo sprememb:
- Predrakave spremembe nizke stopnje PIL-NS (CIN 1) v večini primerov spontano izzvenijo brez zdravljenja v enem do dveh letih, zato se teh sprememb praviloma ne zdravi. Priporočen je kontrolni pregled s triažnim testom HPV. Zdravljenje je priporočeno le, če spremembe PIL-NS vztrajajo ali napredujejo v PIL-VS.
- Predrakave spremembe visoke stopnje PIL-VS (CIN 2 in CIN 3) ter AIS se praviloma zdravi. Pri veliki večini teh sprememb je z enostavnim operativnim postopkom možno spremenjeno tkivo v celoti odstraniti, pri čemer se kakovost življenja ženske in pričakovano trajanje življenjske dobe ne spremenita. Predrakave spremembe zdravijo ginekologi operaterji z manjšimi operativnimi posegi, kot so ekscizija LLETZ (izrez z električno zanko, ki ga naredijo največkrat), konizacija (stožčast izrez s skalpelom) materničnega vratu ali redkeje destrukcija (uničenje). Izvajajo se ambulantno ali med kratko hospitalizacijo z uporabo lokalne ali splošne anestezije.
Postopek elektrokirurške ekscizije z zanko (LEEP) (3D animacija)
Cepljenje proti HPV: Najbolj učinkovita preventivna strategija
S cepljenjem proti HPV lahko uspešno preprečimo:
- okoli 50−80 % predrakavih sprememb materničnega vratu visoke stopnje (PIL-VS - CIN 2 in CIN 3);
- okoli 70−90 % raka materničnega vratu;
- delež drugih, s HPV-povezanih predrakavih in rakavih sprememb nožnice, zunanjega spolovila in rakov ustne votline in žrela pri obeh spolih;
- okoli 90 % genitalnih bradavic (4- in 9-valentno cepivo) pri obeh spolih.
Ker cepivo ni terapevtsko (ne pozdravi že obstoječih okužb) in ker se dekleta okužijo najpogosteje v prvem letu po začetku spolnih odnosov, je cepljenje najbolj učinkovito, če ga opravimo pred prvim spolnim odnosom. V Sloveniji je cepljenje od leta 2009 na voljo brezplačno vsem deklicam v 6. razredu osnovne šole, po novem pa tudi zamudnicam, ki se niso cepile po programu. Od leta 2021 je brezplačno cepljenje na voljo tudi dečkom v 6. razredu osnovne šole. Cepljenje je dostopno tudi ostalim ženskam, vendar ga morajo plačati. Kljub temu se vsako leto cepi le okoli polovica vseh deklic, ki jim je omogočeno brezplačno cepljenje (podatki NIJZ o precepljenosti).
Zaključek: Skupno ukrepanje za izkoreninjenje raka materničnega vratu
Rak materničnega vratu je bolezen, ki jo je mogoče tako rekoč odpraviti s široko dostopnostjo programov cepljenja in presejanja. Vsako leto se sicer odkrije rak materničnega vratu pri 50 000 Evropejkah, 25 000 pa jih umre zaradi te bolezni. Vendar pa je EU že sprejela pomembne ukrepe, kot sta Evropski kodeks proti raku in priporočila Sveta o zgodnjem odkrivanju raka dojk, materničnega vratu in debelega črevesa, ki predstavljajo dobro podlago za ukrepanje.
Zavedanje o pomenu rednih ginekoloških pregledov, sodelovanje v presejalnih programih in zgodnje ukrepanje ob morebitnih patoloških izvidih so ključni za ohranjanje zdravja žensk. Z učinkovitim sekundarnim preprečevanjem, namenjenim zgodnjemu odkrivanju bolezni, lahko znatno prispevamo k izboljšanju zdravja. Po ocenah bi se s 100-odstotnim pokritjem populacije pri presejalnem programu za raka materničnega vratu prihranilo 94 % izgubljenih let življenja, pri čemer bi vsakih 152 brisov pridobilo eno leto življenja. Skupno ukrepanje in ozaveščenost sta naša najmočnejša orodja v boju proti tej preprečljivi bolezni.
tags: #maternicni #vrat #v #anglescini