Nosečnost je obdobje izjemnih telesnih in čustvenih sprememb, ki prinaša s seboj številna vprašanja in skrbi. Ena izmed pogostejših skrbi, ki se pojavi v poznejših fazah nosečnosti, je položaj ploda v maternici. Ko plod zavzame tako imenovano medenično vstavo, kjer sta glavica ali ritka obrnjena proti porodnišnemu kanalu, to lahko vzbudi dvome o načinu poroda in morebitnih zapletih. Ta članek bo podrobno obravnaval medenično vstavo, njene vzroke, možne posledice ter možnosti poroda, pri čemer se bomo osredotočili na informacije iz strokovnih posvetovanj in kliničnih izkušenj.
Kaj je medenična vstava in kdaj se običajno pojavi?
Medenična vstava je položaj ploda v maternici, pri katerem ni obrnjen z glavico navzdol, kar je najpogostejši in najbolj zaželen položaj za vaginalni porod. V medenični vstavi je lahko plod obrnjen z ritko navzdol (čista ali nepopolna medenična vstava) ali z nogicama navzdol (kolenska ali stopalna vstava).
V zgodnji nosečnosti je položaj ploda precej naključen. Šele proti koncu nosečnosti se plod običajno obrne v glavično vstavo. Verjetnost medenične vstave se zmanjšuje z napredovanjem nosečnosti. Če ponazorimo, je plod statistično gledano do nekje 20. tedna v približno 50% primerov obrnjen na zadnjico. Nato se verjetnost glavične vstave stalno povečuje: pri 32 tednih doseže približno 80%, pri 34 tednih okoli 92%, pri 37/38 tednih pa približno 95%. Tudi po 38. tednu se približno petina plodov spontano obrne na glavico, tako da je ob porodu v terminu 96 do 98% plodov obrnjenih na glavico.
Vzroki za medenično vstavo
Čeprav se večina plodov v končni fazi nosečnosti obrne v glavično vstavo, obstajajo dejavniki, ki lahko vplivajo na to, da plod ostane v medenični vstavi. Med njimi so:
- Anomalije maternice ali medenice: Nenavadna oblika ali velikost maternice ali medenice lahko omejuje prostor za obračanje ploda.
- Večplodna nosečnost: Pri dvojčkih ali večplodnih nosečnostih je pogosto manj prostora, kar lahko prepreči obračanje.
- Prekomerna ali nezadostna količina plodovnice: Preveč ali premalo plodovnice lahko vpliva na sposobnost ploda, da se obrača.
- Nenormalna rast ploda: Plodovi z zastojem v rasti, manjši plodovi ali plodovi z določenimi razvojnimi nepravilnostmi imajo lahko manjši mišični tonus ali druga odstopanja, ki vplivajo na njihovo sposobnost obračanja. Kot je bilo omenjeno, je med plodovi v medenični vstavi med drugim tudi več takšnih, ki imajo kakšen problem in se zato ne obrnejo. To lahko vključuje manjši tonus, zastoj v rasti, ovito popkovnico okoli vratu s posledično kratko popkovnico in podobno. Vendar pa je večino teh stanj mogoče opaziti z ustrezno analizo UZ pregleda.
- Težave s posteljico: Nenormalnosti posteljice, kot je njena nizka lega (placenta previa), lahko omejijo prostor za gibanje ploda.
- Prezgodnji porod: Če se porod začne prezgodaj, plod morda nima dovolj časa, da bi se obrnil v glavično vstavo.
Pomembno je poudariti, da večina porodov v medenični vstavi poteka brez zapletov, še posebej, če je porodničar izkušen v vodenju takšnih porodov.
Diagnostika in ocena medenične vstave
Medenično vstavo običajno diagnosticiramo z ultrazvočnim pregledom (UZ). Ginekolog lahko že med rutinskimi pregledi zazna položaj ploda. V primeru medenične vstave se lahko opravijo dodatni UZ pregledi, da se oceni rast ploda, količina plodovnice, položaj posteljice in preveri morebitna ovitost popkovnice okoli vratu.
V enem izmed posvetovanj je bila omenjena možnost, da se položaj popkovnice glede na medenico ploda še kdaj preveri, na primer čez 3 do 4 tedne. Če bi bila popkovnica res pred plodom bližje materničnemu vratu in se ne bi dvignila, bi bilo verjetno po 38. tednu nosečnosti smiselno načrtovati carski rez.
Možnosti poroda pri medenični vstavi
Odločitev o načinu poroda pri medenični vstavi je odvisna od več dejavnikov, vključno z izkušnjami porodnišnice, zdravstvenim stanjem matere in otroka ter željami staršev.
Vaginalni porod v medenični vstavi
V primeru, da je plod normalne rasti in ni zaostal v rasti, je porod po naravni poti popolnoma enako varen kot v glavični vstavi, pod enim bistvenim pogojem: da je porodničar izurjen v vodenju medeničnega poroda. Na srečo, čeprav ta veščina na žalost izumira, v nekaterih porodnišnicah, kot je ljubljanska, še vedno obstajajo strokovnjaki, ki so povsem vešči in izurjeni ter sposobni povsem varno voditi porod v medenični vstavi. V primeru, da je plod normalno razvit in razmerja med glavico in trebuhom ne presegajo 1,2, bi lahko tudi v medenični vstavi rodili povsem normalno in brez carskega reza, v kolikor bi starši vztrajali pri tem.
Porod v medenični vstavi je sicer povsem izvedljiv in varen, v kolikor izberete okolje oz. osebje, ki je za to usposobljeno in mu zaupate. Nekatere porodnišnice so za to bolj odprte, druge manj, zato se je smiselno povezati tudi z mamicami s podobno situacijo v preteklosti ali z obporodnimi spremljevalkami. Kljub temu da je vaginalni porod z medenično vstavo popolnoma izvedljiv, pa to ni pozicija ploda, ki bi bila tretirana kot »normalna«. Že iz fiziološkega vidika je potrebno razumeti, da se mora pri takem porodu (ki je sicer povsem izvedljiv in varen) dojenček bistveno bolj prilagoditi in stisniti, da lahko skozi vaginalni kanal pokuka na svet.
Če bo plod pri 36 tednih še v med. vstavi, se lahko z napotnico naročite v porodnišnico za oceno stanja ploda in morebiti ZO (zunanji obrat), kar vključuje celovito obravnavo in tudi oceno možnosti za porod. S problematiko ZO ter oceno stanja pri plodu v med. vstavi se ukvarja več strokovnjakov, zato ni nujno, da boste prišli prav v določenega zdravnika, lahko pa izrazite to željo in če bo mogoče, vam jo tudi izpolnijo.
Pri porodu v medenični vstavi morajo biti poleg babice prisotni še porodničar, anesteziolog in pediater. Osnovna načela vodenja vaginalnega poroda so pri medenični vstavi ista kot pri glavični. Porod v medenični vstavi mora biti načeloma enako dolg kot porod pri glavični. Pazljivo je treba spremljati dilatacijo cerviksa in spuščanje plodove zadnjice. Obvezen je CTG in spremljanje kvalitete popadkov. V drugi porodni dobi lahko nastavimo elektrodo na plodovo zadnjico. Če popadki niso dobri, je potrebna stimulacija z oksitocinom. Porodnica mora biti privzdignjena pri glavi in ramenih za 30 - 40°. Pri nožni vstavi predrtje mehurjev ni dobro, ker lahko zdrkne popkovnica. Pomembno je, da porodnica ne začne pritiskati prezgodaj, preden se cerviks popolnoma dilatira. Glavica bi se sicer zataknila. Zato plodovo zadnjico zadržujemo v vagini in je ne pustimo, da bi se porodila. Ko čutimo, da je pritisk zadnjice zelo velik, naredimo epiziotomijo in pustimo, da se telo porodi. Otipamo popkovnico in čutimo, ali in kako pulzira. Če je nategnjena, jo skušamo nekoliko sprostiti. Če je potrebno, za raznimi postopki rešujemo nožice in ročice. Na koncu je treba rešiti še glavo. Porod glave ne sme trajati več kot 2 do 3 minute, sicer se plod zaduši. Ponavadi si porodničar v tej fazi pomaga s forcepsom oz. kleščami. Če je to nemogoče, izvede poseben postopek za reševanje glavice.
Za vaginalni porod govori:
- Otrok normalne velikosti (2500 - 3500 g)
- Ugodno razmerje med velikostjo ploda in medenice matere
- Vrat v fleksiji
- Multipara (ženska, ki je že rodila)
- Če je medenica ploda že globoko v porodnem kanalu
- Pozitivno stališče matere in njenega partnerja
- Porodniški tim ima izkušnje z vaginalnimi porodi v medenični vstavi
Proti vaginalnemu porodu oz. za carski rez govori:
- Prevelik ali premajhen otrok (več kot 3500 g ali manj kot 2500 g)
- Ozka medenica matere ali zelo ravna križnica
- Primigravida (prvič noseča ženska)
- Prejšnji carski rez
- Slaba porodniška anamneza
- Dolga zgodovina neplodnosti, IVF
- Starejša porodnica
- Vrat ploda v ekstenziji
Zunanji obrat ploda na glavico
V kolikor plod še v zadnjih tednih nosečnosti ostaja v medenični vstavi, se lahko poskusi z zunanjim obratom ploda na glavico. Ta postopek, ki se običajno izvede med 36. in 37. tednom nosečnosti, vključuje ročno obračanje ploda preko trebuha nosečnice. Uspeh tega posega je odvisen od več dejavnikov, vključno s količino plodovnice, položajem posteljice in aktivnostjo ploda. Če zunanji obrat ne uspe, se nadaljujejo pogovori o drugih možnostih poroda.
Zunanji obrat izvajajo v porodnišnici in je sicer malo bolj invazivna tehnika in je po pričanju nekaterih mamic lahko tudi zelo boleča, velikokrat pa tudi neuspešna. Pri obratu gre za to, da ginekolog z rokami “prime” plod in ga obrne oz.
Ob ZO se zadeve skrajno redko zapletejo, tako redko, da strokovnjaki iz več kot 10 letne prakse in po več kot 250 poskusih obračanja in po najmanj 140 uspešnih obratih še niso imeli resnega zapleta. Najresnejši zaplet je bil nespodbuden CTG zapis, zaradi česar so nosečnico zadržali preko noči, naslednji dan pa se je sam od sebe pričel porod. Priporočajo, da pozabite vse, kar vam o ZO pripovedujejo laiki, od strokovnjakov pa naj se oglasijo zlasti tisti, ki so kdaj že kaj podobnega videli, morda celo poskusili sami narediti in so pri tem imeli slab izid oziroma ga pomnijo pri kom drugem.
Carski rez
Carski rez je pogosto priporočena možnost poroda pri medenični vstavi, še posebej, če obstajajo drugi dejavniki tveganja ali če porodničar nima zadostnih izkušenj z vodenjem medeničnih porodov. Carski rez zagotavlja večjo varnost za otroka v primeru zapletov, ki bi lahko nastali med vaginalnim porodom v medenični vstavi. Če je potreben carski rez, je včasih možno načrtovati operacijo na dan, ko je prisoten določen ginekolog, če je to mogoče in če se pacientka želi dogovoriti za to.
Če imate plod v medenični vstavi, imate nekaj možnosti, ki se jih poslužite, v kolikor si želite, da se otrok obrne v miru, na manj invaziven način. Dobro je, če se tega lotite pravi čas, okrog 35. tedna, da ne čutite prevelikega pritiska zaradi predvidenega datuma poroda. Razne tradicionalne vede imajo različne tehnike. Ena od možnosti so specifične vaje oz. ležanje v določenih položajih, kar lahko izvajate sami doma. Najbolje se obnesejo v kombinaciji z vizualizacijami, oboje lahko najdete na internetu ali pa se posvetujete s kakšno doulo, ki ima znanje o tem. Pogosto zelo učinkovita rešitev je obisk pri izkušenem izvajalcu kraniosakralne terapije. Zadnja možnost pa izhaja iz tradicionalne kitajske medicine. Najbolj smiselno je, da se blokade ledvične energije oz. na splošno dviga življenjske energije lotimo z več strani. Pomagate si lahko z določeno prehrano, to je hrana, ki greje - kuhana ali pa topla po značilnostih (cimet, rdeča pesa, rdeče meso, fižol, proso, ajda, ingver …). Posebna tehnika, ki se uporablja v tradicionalni kitajski medicini, pa je moksanje. To lahko izvajate doma, na to temo se najde veliko člankov in posnetkov, kljub temu pa je dobro, da se pred prvo uporabo posvetujete s strokovnjakom, ki vam bo podrobneje razložil, kako mokso uporabljati. Moksa je palčka, narejena iz zelišč, uporablja pa se za gretje določenih akupunkturnih točk. Segrejete mokso nad svečko, da začne tleti, nato pa jo približate točki mehur 67, ki se nahaja na obeh mezincih na nogah - malo bolj na zunanji strani, kot kaže slika desno. Točki se približate tako blizu, da vas ne žge preveč. Na začetku se priporoča moksanje približno 20 min na vsaki strani. Tudi ko se plod že obrne, je smiselno z moksanjem nadaljevati, vendar krajši čas.
Dandanes število carskih rezov pri medenični vstavi narašča (80%). Porodničarji se bojijo tožb, povezanih s poškodbami pri vaginalnem porodu, mlajši porodničarji pa so tudi čedalje manj izurjeni zanj. Glede na indikacije oz. kontraindikacije se porodničar in žena lahko odločijo za poskusni vaginalni porod ob skrbnem nadzoru, ob najmanjših komplikacijah pa se lahko hitro naredi carski rez.
Če imate plod v medenični vstavi, imate nekaj možnosti, ki se jih poslužite, v kolikor si želite, da se otrok obrne v miru, na manj invaziven način. Dobro je, če se tega lotite pravi čas, okrog 35. tedna, da ne čutite prevelikega pritiska zaradi predvidenega datuma poroda. Razne tradicionalne vede imajo različne tehnike. Ena od možnosti so specifične vaje oz. ležanje v določenih položajih, kar lahko izvajate sami doma. Najbolje se obnesejo v kombinaciji z vizualizacijami, oboje lahko najdete na internetu ali pa se posvetujete s kakšno doulo, ki ima znanje o tem. Pogosto zelo učinkovita rešitev je obisk pri izkušenem izvajalcu kraniosakralne terapije. Zadnja možnost pa izhaja iz tradicionalne kitajske medicine. Najbolj smiselno je, da se blokade ledvične energije oz. na splošno dviga življenjske energije lotimo z več strani. Pomagate si lahko z določeno prehrano, to je hrana, ki greje - kuhana ali pa topla po značilnostih (cimet, rdeča pesa, rdeče meso, fižol, proso, ajda, ingver …). Posebna tehnika, ki se uporablja v tradicionalni kitajski medicini, pa je moksanje. To lahko izvajate doma, na to temo se najde veliko člankov in posnetkov, kljub temu pa je dobro, da se pred prvo uporabo posvetujete s strokovnjakom, ki vam bo podrobneje razložil, kako mokso uporabljati. Moksa je palčka, narejena iz zelišč, uporablja pa se za gretje določenih akupunkturnih točk. Segrejete mokso nad svečko, da začne tleti, nato pa jo približate točki mehur 67, ki se nahaja na obeh mezincih na nogah - malo bolj na zunanji strani, kot kaže slika desno. Točki se približate tako blizu, da vas ne žge preveč. Na začetku se priporoča moksanje približno 20 min na vsaki strani. Tudi ko se plod že obrne, je smiselno z moksanjem nadaljevati, vendar krajši čas.
Za carski rez se načeloma odločijo, če je ocenjena porodna teža otroka manjša od 1.500 g ali večja od 3.800 g, če ima čezmerno iztegnjeno glavico oziroma, če je bil pri ženski že prej narejen carski rez. Če se načrtuje carski rez, se ta običajno izvede pri skoraj polnih 39 tednih nosečnosti oziroma je ob datumu načrtovanja CR plod star minimalno polnih 38 tednov in nekaj dni, da se zmanjša tveganje za "mokra pljuča".
Uspešna dva peta carska reza
Nevarnosti poroda v medenični vstavi
Nevarnosti poroda v medenični vstavi so odvisne od številnih dejavnikov, vendar pa je pomembno razumeti potencialna tveganja za otroka in porodnico.
Za otroka:
- Poškodbe medeničnih kosti: Med porodom lahko pride do poškodb otrokovih medeničnih kosti ali sklepov.
- Poškodbe glave: V redkih primerih lahko pride do poškodb otrokove glave, še posebej, če se glava zatakne v porodni cevi.
- Asfiksija (pomanjkanje kisika): Če pride do zastoja v napredovanju poroda ali če popkovnica zaide pred plodom (prolapsus popkovnice), lahko otrok doživi pomanjkanje kisika. To je še posebej problematično, če je popkovnica pred medenico ploda, saj to pomeni, da je bližje materničnemu vratu in bolj izpostavljena pritisku.
- Poškodbe vratne hrbtenice: V redkih primerih lahko pride do poškodb vratne hrbtenice med porodom.
Za porodnico:
- Podaljšan porod: Porod v medenični vstavi je lahko daljši in bolj naporen kot porod v glavični vstavi.
- Povečano tveganje za poporodno krvavitev: Zaradi daljšega poroda in večje manipulacije lahko obstaja povečano tveganje za poporodno krvavitev.
- Potreba po posegih: V nekaterih primerih je lahko potrebna uporaba porodniških klešč ali vakuum ekstraktorja, kar poveča tveganje za poškodbe medeničnega dna.
Spremljanje rasti ploda in morebitne nepravilnosti
V primeru medenične vstave je ključnega pomena skrbno spremljanje rasti in razvoja ploda. Ultrazvočni pregledi omogočajo oceno plodove teže, dolžine okončin, obsega glave in trebuščka. Iz teh meritev se lahko izpeljejo sklepi o morebitnem zastoju v rasti ploda.
V eni izmed izmen, je bila nosečnica zaskrbljena, ker so meritve kazale počasnejšo rast ploda. Ginekologinja ji je premaknila PDP za 6 dni, kar je posledica ocene, da plod počasneje raste. Kasneje je bilo ugotovljeno, da plod zaostaja v rasti celo za 14 dni. V takih primerih je pomembno, da se opravijo dodatni pregledi, vključno z meritvami pretokov skozi popkovnične žile, da se oceni dobrobit ploda. Če bi se ugotovilo, da je zastoj rasti res pomemben in bi se začeli kazati znaki popuščanja posteljice, bi se nosečnost zaključilo predčasno.
Čeprav se zdi, da na plodovo rast nosečnica ne more neposredno vplivati, pa je pomembno, da skrbi zase. Priporočila o počivanju in ležanju so lahko del splošnih navodil za zmanjšanje stresa in izboljšanje pretoka krvi. Tudi manjši porast telesne teže med nosečnostjo ni nujno problematičen, če se nosečnica zdravo prehranjuje in ji ni povečan apetit. Ključno je, da se nosečnica dobro počuti in da so njeni osnovni fiziološki parametri (kot je krvni pritisk) v mejah normale.
Pomembno je, da se z ginekologom odkrito pogovorite o vseh vaših pomislekih in strahovih. Strahovi, ki jih je izrazila ena od nosečnic, da jo je ginekologinja zelo prestrašila z izjavo o nujnem odhodu v porodnišnico v primeru krvavitev ali razpoka, so razumljivi. Vendar pa je pomembno, da te informacije razumemo v kontekstu. Takšna navodila so namenjena zagotavljanju najvišje stopnje varnosti v primeru morebitnih zapletov.