Ko ženska zanosi, v njej iz meseca v mesec vedno bolj raste drobno bitjece. Do 35. tedna nosečnosti otročiček pogosto menjava svojo lego v maternici, saj ima zaradi svoje majhnosti še zadosti prostora. Od 36. tedna naprej pa mu zaradi njegove hitre rasti zmanjka prostora za pogosto obračanje. Tako si otrok najde svojo najbolj udobno lego in ostane v njej do konca nosečnosti. Navadno si plod izbere položaj z glavico navzdol, ker se tako boljše prilega jajčasti obliki maternice. Včasih pa iz različnih razlogov otrok ostane v medenični vstavi, to pomeni z ritko ali nožicami naprej. Kadar se takšna lega ugotovi, lahko nosečnica začne izvajat te povsem enostavne, a zelo učinkovite tri vaje, ki pogosto spodbudijo plod, da se obrne. Najboljši čas za te vaje je od 34. - 37. tedna nosečnosti, pri dvorogi maternici pa v 27. tednu nosečnosti. Kadar je otrok v pravilni, glavični poziciji, te vaje niso priporočljive, saj se otrok lahko iz glavične vstave obrne v zadnjično vstavo.
Vaje za spodbujanje obračanja ploda
Obstaja več metod, ki lahko pomagajo otroku, da se obrne v pravilno, glavično lego. Te vaje so zasnovane tako, da izkoristijo naravno željo otroka po premikanju in iskanju najboljšega položaja.
1. VAJA: Položaj na vseh štirihŽenska gre na vse štiri. S koleni in komolci se naslanja na tla, zadnjica je dvignjena. Z zadnjico in boki miga sem ter tja, levo in desno ter gor in dol. To dela 20 minut. Prej si lahko z mehkimi blazinicami zaščiti kolena. Po 20 minutah vadbe naj si nosečnica vzame 2 uri počitka in nato preide na drugo vajo. Ta vaja ustvarja nagib v maternici, ki lahko spodbudi otroka k premiku.
2. VAJA: Položaj z dvignjeno medenicoŽenska leži na tleh. Noge pokrči v kolenih in dvigne zadnjico. Pod zadnjico si lahko podloži 2-3 velike vzglavnike, da si olajša vajo in tako čim dlje drži zadnjico navzgor. Z zadnjico začne zibat levo in desno, sem ter tja in po malem gor in dol. Vajo dela 20 minut. Po 20 minutah si naj nosečnica vzame 2 uri počitka oziroma poljubno preživlja svoj čas in nato preide na tretjo vajo. Ta položaj ustvarja obraten nagib, ki lahko prav tako stimulira otroka k obračanju.
3. VAJA: PlazenjeŽenska se plazi - pomika po prostoru po vseh štirih. Zaščiti si kolena in dlani. To dela 20 minut. Ta vaja simulira gibanje in lahko pomaga otroku, da se obrne zaradi spremembe položaja in pritiska.
Tem vajam je smiselno posvetiti 1 - 2 dni. Ponavadi zadostuje že en dan. Otrok se po teh vajah ponavadi obrne ponoči, medtem ko nosečnica spi. Naslednji dan preverimo lego otroka. Če se otrok ni obrnil v pravilno lego, vaje drugi dan ponovimo.
Seven Cardinal Movements of Labor by Cal Shipley, M.D.
Dodatne podpore za pravilno lego ploda
Včasih, kljub našemu prizadevanju, otrok vztraja v svojem izbranem položaju. Plod take lege nikoli ne zavzame brez razloga. Odvisna je od materinega telesa, dela, ki ga opravlja, gibanja, dražljajev iz okolice, od popkovine, prostora v maternici, od mesta posteljice,…
Masaža stopal in akupunkturaKot dodatno podporo za pravilno lego ploda pomaga še redna masaža stopal. Masira se zunanja stran obeh mezinčkov na nogah, saj se tam nahaja akupunkturna točka, ki spodbudi, da se plod sam obrne v pravilno lego. Istočasno masaža te točke preprečuje zastajanje urina pri nosečnici in zatekanje. Natančneje se ta točka v akupunkturi imenuje B67. Če poznamo osebo, ki se z akupunkturo poklicno ukvarja, vam lahko ona zapiči akupunkturno iglico v to točko. Metoda zagotavlja 70% uspešnost. V tujini to tehniko obvladajo skoraj vse babice, ki bodoče mamice spremljajo skozi nosečnost.
Metoda z lučkoTretja tehnika je stara metoda z lučko. Nekatere babice prisegajo na to metodo. Temelji na prepričanju, da se otrok pomika za svetlobo. Če je torej glavica na vrhu trebuha, pod žličko, tja usmerimo lučko in jo počasi pomikamo ob strani trebuha navzdol in zaključimo na sramni kosti. Izberemo si vedno le eno stran po kateri potujemo z lučko. Samo levo ali samo desno. Pomaga nam, če vemo kam otročiček gleda, kam ima obrnjeno glavico. Če ima obrnjeno glavico v desno, se bo lažje obrnil v desno, zato z lučko potujemo od zgoraj navzdol po desni strani trebuha.
Nežna masaža trebuhaV isto smer si lahko nosečnice same ali s pomočjo partnerjev nežno masirajo trebuščke. Eterična olja, ki se za ta namen lahko uporabljajo so ilang ilang, rman, cedra in vrtnica. Dodajo se k osnovnemu, naravnemu masažnemu olju ( olivno, mandljevo ).
Gibanje in pravilno sedenjeDo pravilne lege ploda pomaga tudi gibanje nosečnice, posebej plavanje. Med plavanjem je priporočljivo narediti kakšen preval, če ga nosečnica seveda že od prej zna. Pomaga še pravilno sedenje. Nosečnica naj vedno, skozi celo nosečnost, sedi z zravnano hrbtenico z rahlo razširjenimi nogami. Te vaje ne škodijo, nimajo stranskih učinkov in jih je vredno preizkusiti.
Razumevanje medenične vstave in skrbi glede razvoja otroka
Pogosto se pojavi vprašanje, ali medenična vstava sama po sebi nakazuje težave pri otroku. Kot je pojasnil mag. Stanko Pušenjak, dr. med., specialist ginekolog in porodničar, nimajo vsi otroci, ki so rojeni v medenični vstavi, težav s kolki, je pa med njimi višji odstotek takšnih kot sicer. Po njegovem mnenju obstaja precej prostora za napačno sklepanje o vzroku in posledici za težave s kolkom. Pediatri neredko za težave s kolki krivijo porod otroka v medenični vstavi, sam pa te otroke opazuje že v maternici in je bolj kot ne prepričan, da težave s kolki niso posledica medeničnega poroda, ampak so vzrok za medenični porod. Plodovi, ki se rojevajo v medenični vstavi, imajo namreč prepogosto že ves čas bivanja v maternici nožici vzporedno ob trupu in ne kot ostali, skrčene po turško. Takšna lega nožic je verjetno posledica nepravilnega razvijanja kolkov, vodi pa v posebno obliko ploda, ki se hruškasto oblikovani maternici bolje prileže tako, da v njej sedi kot če bi bil s širšimi rameni v spodnjem, zoženem delu maternice. Otrok, ki ima nožici skrčeni v položaj, kot bi sedel po turško, pa je v spodnji del telesa širši in se v hruškasto oblikovani maternici prilega najbolje tako, da je v spodnjem delu maternice z glavico, saj je pri ramenih ožji kot v zadek.
Glede aktivnosti nosečnice mag. Pušenjak meni, da je vseeno. Plod se bo obrnil na glavico, če mu bo oblika maternice in pogoji v njej to narekovala in dovoljevala, sicer pač ne. Na to sicer malenkostno lahko vplivamo s poskusi položajev pri polnem sečnem mehurju, s celodnevnim ležanjem pa nikakor ne. Teža ploda okrog 2000g pri 33 tednih je povsem normalna, teden ali dva +/- pa tudi ne bi bilo nič izjemnega.
Vrste medenične vstave in njena pojavnost
Medenična vstava je longitudinalna lega ploda, pri kateri se v medenični vhod matere vstavi spodnji del plodovega telesa. Glede na položaj spodnjega dela telesa ločimo več vrst:
- Čista zadnjična vstava (frank breech presentation): V medenični vhod se vstavi zadnjica, nožici ploda sta iztegnjeni ob telesu (kolk pokrčen, koleno iztegnjeno).
- Zadnjično-nožna vstava: Ta je lahko popolna (v medeničnem vhodu sta poleg zadnjice še obe nožici) ali nepopolna (poleg zadnjice je le ena nožica).
- Nožna vstava: Tudi ta je lahko popolna (vstopata obe nožici) ali nepopolna (vstopa ena nožica, druga je iztegnjena ob trupu).
V medenični vstavi se rodi približno 3 % vseh otrok. Prezgodaj rojeni otroci se pogosteje rodijo v tej vstavi kot pa donoseni. Primerjava kaže, da je pred 28. tednom v medenični vstavi 40 % plodov, med 28. in 37. tednom 17 %, v 38. tednu 7 % in ob terminu samo 3 - 5 %. Od medeničnih vstav je najpogostejša čista zadnjična vstava (55 - 75 %), sledi nožna vstava (15 - 35 %), zadnjično-nožna vstava pa je prisotna v 8 - 14 %.
Tveganja in zapleti pri medenični vstavi
Perinatalna mortaliteta je pri vaginalnem porodu v medenični vstavi večja kot pri glavični vstavi, a ni zanesljivih podatkov, koliko večja. Pri porodih ob terminu naj bi bila perinatalna mortaliteta 4-krat večja, pri nedonošenčkih pa še več. Vendar pa je treba upoštevati, da dve tretjini smrti odpade na novorojenčke, ki umrejo zaradi prirojenih anomalij in infekcij, ki so ob medenični vstavi pogostejše. Določen delež mortalitete in morbiditete pa odpade na sam vaginalni porod ob medenični vstavi. Največja nevarnost predstavlja asfiksija in obporodne poškodbe. Ogroženost je še večja pri nezrelem plodu. Asfiksija nastane pri izpadu popkovnice (nožna vstava!) in pri prolongiranem porodu glavice.
Možne poškodbe vključujejo poškodbe živčevja (možgani, hrbtenjača, periferni živčevje - brahialni pletež), skeleta (zlom femurja, humerusa, klavikule, dislokacija kolkov), mehkih delov (kefalni hematom, poškodbe mišic, lahko s crush sindromom) ter organov (jetra, testisi, hipofizno deblo, krvavitev v nadledvično žlezo).
Vaginalni porod pri medenični vstavi je varnejši za mater, a manj varen za plod, pri carskem rezu pa naj bi bilo razmerje obrnjeno.
Zunanji obrat na glavico in odločitev o načinu poroda
Spontani obrat na glavico postaja ob bližanju porodu čedalje bolj pogost. Zato je v primeru medenične vstave vredno počakati in opazovati. Lahko pa izvedemo zunanji obrat na glavico. Namen postopka je preprečiti rojevanje v medenični vstavi. Postopek je lažje izvedljiv pri multiparah. Če ga naredimo prezgodaj, se lahko plod obrne nazaj v medenično vstavo. Ob odločitvi je treba pretehtati:
- Ali bi bila glavična vstava ob porodu relativno koristna za mater in otroka?
- Verjetnost spontanega obrata v glavično vstavo.
- Tveganost obrata za mater in otroka.
- Uspešnost obračanja v glavično vstavo v času poroda.
Nevarnosti zunanjega obrata vključujejo abrupcijo placente, prezgodnji razpok mehurja, zaplet v zvezi s popkovnico, bradikardijo ploda ter transplacentarno krvavitev (pomembno pri Rh inkompatibilnosti). Kontraindikacije za zunanji obrat vključujejo placento praevio, oligo- ali polihidramnij, predporodno krvavitev, brazgotino maternice (carski rez, miomektomija), večplodno nosečnost, preeklampsijo, hipertenzijo ter načrtovanje elektivnega carskega reza.
Odločitev med vaginalnim porodom in carskim rezom je odvisna od več dejavnikov:
Za vaginalni porod govori:
- Otrok normalne velikosti (2500 - 3500 g).
- Ugodno razmerje med velikostjo ploda in medenice matere.
- Vrat v fleksiji.
- Multipara.
- Če je medenica ploda že globoko v porodnem kanalu.
- Pozitivno stališče matere in njenega partnerja.
- Porodniški tim ima izkušnje z vaginalnimi porodi v medenični vstavi.
Proti vaginalnemu porodu oz. za carski rez govori:
- Prevelik ali premajhen otrok (več kot 3500 g ali manj kot 2500 g).
- Ozka medenica matere ali zelo ravna križnica.
- Primigravida.
- Prejšnji carski rez.
- Slaba porodniška anamneza.
- Dolg zgodovina neplodnosti, IVF.
- Starejša porodnica.
- Vrat ploda v ekstenziji.
Dandanes število carskih rezov pri medenični vstavi narašča, pogosto zaradi strahu pred tožbami in manjše izurjenosti mlajših porodničarjev za vaginalne porode v medenični vstavi. Glede na indikacije oz. kontraindikacije se porodničar in žena lahko odločita za poskusni vaginalni porod ob skrbnem nadzoru, ob najmanjših komplikacijah pa se lahko hitro naredi carski rez.
Vodenje vaginalnega poroda v medenični vstavi
Ob porodu v medenični vstavi morajo biti poleg babice prisotni še porodničar, anesteziolog in pediater. Osnovna načela vodenja vaginalnega poroda so pri medenični vstavi enaka kot pri glavični. Porod v medenični vstavi mora biti načeloma enako dolg kot porod pri glavični. Pazljivo je treba spremljati dilatacijo cerviksa in spuščanje plodove zadnjice. Obvezen je CTG in spremljanje kvalitete popadkov. V drugi porodni dobi lahko nastavimo elektrodo na plodovo zadnjico. Če popadki niso dobri, je potrebna stimulacija z oksitocinom. Porodnica mora biti privzdignjena pri glavi in ramenih za 30 - 40°. Pri nožni vstavi predrtje mehurjev ni dobro, ker lahko zdrkne popkovnica.
Pomembno je, da porodnica ne začne pritiskati prezgodaj, preden se cerviks popolnoma dilatira. Glavica bi se sicer zataknila. Zato plodovo zadnjico zadržujemo v vagini in je ne pustimo, da bi se porodila. Ko čutimo, da je pritisk zadnjice zelo velik, naredimo epiziotomijo in pustimo, da se telo porodi. Otipamo popkovnico in čutimo, ali in kako pulzira. Če je nategnjena, jo skušamo nekoliko sprostiti. Če je potrebno, za raznimi postopki rešujemo nožice in ročice. Na koncu je treba rešiti še glavo. Porod glave ne sme trajati več kot 2 do 3 minute, sicer se plod zaduši. Ponavadi si porodničar v tej fazi pomaga s forcepsom oz. kleščami. Če je to nemogoče, izvede poseben postopek za reševanje glavice.
Najpogostejše napake pri vodenju vaginalnega poroda v medenični vstavi vključujejo: ne skrbimo za dobro napredovanje poroda z oksitocinom, poroda ne spremljamo s CTG, ob prvih znakih acidoze nadaljujemo z vaginalnim porodom, ob slabem spuščanju medenice skozi porodni kanal se ne odločimo za carski rez, prezgodnja epiziotomija, ekstrakcija plodu pri fetalnem stresu, plod vlečemo prekmalu ven ter pregrobo prijemanje malih plodovih delov. Tudi pri carskem rezu so možne poškodbe ploda, še posebej nezrelega (premajhen rez, pregroba ekstrakcija).
Kljub temu pa je dobro poznati tehniko vaginalnega poroda v medenični vstavi, kadar porod nastopi nenadoma ali kadar ni možnosti, da bi naredili carski rez. Jasno je, da bo število vaginalnih porodov v medenični vstavi še padlo, tako da bi bilo dobro uvesti učenje na lutkah in preko video posnetkov.
Displazija kolkov in medenična vstava
Obstaja povezava med medenično vstavo in razvojem displazije kolkov, čeprav ni nujna posledica. Medenična vstava je eden izmed dejavnikov tveganja za izpah kolkov oziroma za nepravilen razvoj kolkov. To pa seveda še ne pomeni, da bo imela pikica kakšne težave, gre za to, da morajo biti po porodu bolj pozorni na to. Pri nekaterih otrocih, ki so bili v medenični vstavi dlje časa, se lahko pojavi omejena gibljivost v kolčnem sklepu, pri čemer je opazno, da ena ali obe nogici ne moreta biti popolnoma razprti. Prav tako so lahko prisotne asimetrične gube na koži stegen in zadnjice. Zdravniki pri pregledu uporabljajo posebne teste, kot sta Ortolanijev in Barlow test, s katerima preverijo, ali je kolčni sklep stabilen.
V primeru diagnosticirane blage displazije ali večjega tveganja za njen razvoj se lahko uporabljajo posebne opornice za kolke, kot so Pavlikovi povoji ali Freyka opornice. Te opornice držijo kolke v pravilnem položaju (fleksija in abdukcija), kar omogoča pravilen razvoj sklepne ponvice in preprečuje izpah kolka. Njihova uporaba je ključna za oblikovanje zdravega sklepa in zmanjšanje tveganja za kasnejše zaplete, kot je prezgodnja obraba sklepa. Fizioterapija je nujna pri vseh oblikah zdravljenja, saj pomaga krepiti mišice, izboljšati funkcijo sklepa in preprečevati nadaljnje težave.
Zgodnja diagnoza in ustrezno zdravljenje sta ključnega pomena za preprečevanje dolgotrajnih zapletov in omogočanje normalne funkcije sklepa.