Nuhalna svetlina, ki jo strokovno imenujemo presejanje za kromosomopatije, predstavlja ključen ultrazvočni pregled v zgodnji nosečnosti, ki ima pomembno vlogo pri zgodnjem odkrivanju morebitnih kromosomskih in drugih nepravilnosti ploda. Ta neinvazivna preiskava, ki se običajno izvaja med 11. in 14. tednom nosečnosti, je v Sloveniji postala standardni del prenatalne diagnostike in je od leta 2023 na voljo vsem nosečnicam na napotnico Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Čeprav je večina mladih mamic in nosečnic v Sloveniji seznanjena z osnovnim namenom ultrazvočne preiskave v zgodnji nosečnosti, pa pogosto niso temeljiteje seznanjene s samim potekom preiskave, njenim pomenom in načinom napovedovanja tveganja nepravilnega razvoja ploda. Zato je razumevanje teh vidikov ključnega pomena za bodoče starše, da lahko preiskavi lažje sledijo in bolje razumejo njene rezultate.
Kaj je nuhalna svetlina in zakaj jo merimo?
"Nuhalen" pomeni "povezan z vratom". Nuhalna svetlina je tehnično opredelitev za nabrano tekočino v podkožju na vratu ploda, ki je v tem zgodnjem obdobju razvoja prisotna pri vseh plodovih. Merjenje debeline te tekočine predstavlja temeljni presejalni test za zgodnje odkrivanje najpogostejših kromosomskih nepravilnosti, kot so trisomija 21 (Downov sindrom), trisomija 18 (Edwardsov sindrom) in trisomija 13 (Patau sindrom). Pri teh nepravilnostih pride do spremembe v številu ali sestavi kromosomov. Človek ima sicer v svojem dednem zapisu šestinštirideset kromosomov, polovico jih podeduje od očeta in polovico od matere. Zarodek z normalnim dednim zapisom nastane ob zlitju jajčeca in semenčice, ki nosita vsak 23 kromosomov. Kadar je število ali sestava kromosomov spremenjena, na primer, ko je posamezen kromosom potrojen, nastanejo trisomije. Trisomija 21 ali Downov sindrom je najpogostejša kromosomska nepravilnost pri novorojenčku, ki se pojavi približno na vsakih 500 do 600 porodov.
Povečana debelina nuhalne svetline sama po sebi sicer ne predstavlja diagnoze, temveč signalizira povečano tveganje za omenjene kromosomske nepravilnosti. Prav tako je lahko povečana nuhalna svetlina povezana z drugimi strukturnimi napakami pri plodu, najpogosteje s srčnimi napakami, pa tudi z redkimi genetskimi sindromi, ki jih je sicer težje odkriti z ultrazvočnimi preiskavami kasneje v nosečnosti. Zato meritev nuhalne svetline predstavlja pomemben del celostne prenatalne diagnostike.
Potek ultrazvočnega pregleda
Ultrazvočni pregled za merjenje nuhalne svetline se običajno izvaja med 11. tednom nosečnosti (ko je dolžina ploda od temena do trtice med 45 in 84 mm) in 14. tednom nosečnosti. Sam pregled traja povprečno 15 minut. Pred naročanjem na pregled je priporočljivo, da nosečnica pozna prvi dan svoje zadnje menstruacije ali zaprosi svojega ginekologa za natančno izmerjeno velikost ploda od temena do trtice. Plodek namreč v tem obdobju povprečno zraste 2 mm na dan, kar omogoča natančnejše določanje optimalnega časa za pregled.
Pregled se začne z ugotavljanjem števila plodov in zaznavo plodovih utripov. Nato se izmeri natančna dolžina ploda od temena do trtice (crown-rump length - CRL), ki mora ustrezati obdobju med 11. in 14. tednom nosečnosti. Na podlagi te velikosti se določi predvideni dan poroda, ki ga kasneje v nosečnosti običajno ne spreminjajo več. Ugotovi se, ali se trajanje nosečnosti ujema z zadnjo menstruacijo, datumom prenosa zarodka pri postopku umetne oploditve ali pa bo predvideni dan poroda temelji na ultrazvočni meritvi plodove dolžine.
Nato sledi natančen pregled posameznih delov ploda:
- Glavica in možgani: Ocenjuje se velikost in oblika glavice. Večje nepravilnosti živčevja, ki so lahko povezane s kromosomskimi nepravilnostmi ali posledica nerazvitja lobanjske kosti, se lahko že odkrijejo v tem času. Čeprav hrbtenice s hrbtenjačo še ne moremo popolnoma oceniti, lahko že ugotovimo večje nepravilnosti ali bolezensko ukrivljenost.
- Srce in vratna svetlina: Pri zelo dobrih ultrazvočnih aparatih in izkušenih zdravnikih je mogoče oceniti osnovno sestavo srca - štiri votline in izstopišča dveh velikih žil. Natančneje srce v tem času še ne preiskujemo, vendar ocenimo srčni utrip v minuti, saj so nekatere kromosomske nepravilnosti povezane s prevelikim ali premajhnim srčnim utripom. Ultrazvočno je plodov utrip zaznaven že pri 5,5 tednih. Povečana nuhalna svetlina (več kot 3,5 mm) skupaj z drugimi opozorilnimi znaki lahko nakazuje potrebo po natančnejšem pregledu srca okoli 20. tedna nosečnosti v sodelovanju s pediatrom kardiologom. Dokazano je, da je izmerjena povečana nuhalna svetlina dober napovedni dejavnik ne le za kromosomsko nepravilnost ploda, temveč tudi za ugotavljanje srčne napake.
- Želodec in mehur: V trebuščku se poišče želodec, ki se razpira, kar omogoča posredno oceno pravilnega razvoja prebavil. Ogleda se oblika trebušne stene glede na prsno steno. Preveri se, ali je vstopišče popkovnice v trebušček zaprto, saj je odprta trebušna stena lahko znak kromosomske nepravilnosti. V spodnjem delu trebuha se pregleda plodov mehur, saj četrtina kromosomsko drugačnih plodov ima zmerno povečan mehur.
- Roke in noge: Preiščejo se plodove roke in noge. Ogleda se lega udov ter gibanje zarodka. Dolžine kosti se ne meri, vendar je dolžina stopala približno enaka dolžini stegnenice.
Ena izmed pomembnih novosti v sodobnih programih je ocena prisotnosti oziroma odsotnosti nosne kosti, ki predstavlja pomemben dejavnik pri izračunu tveganja za Downov sindrom. Ultrazvočno zakasnelo okostenevanje nosne kosti se kaže kot odsotnost bele črtice, ki ponazarja normalno kost. Pomembna je le njena prisotnost, ne njena dolžina, ki znaša približno od 1,8 do 2,2 mm in je odvisna od trajanja nosečnosti. Če kost ni vidna ali je le slabo vidna zaradi nepopolnega okostenevanja, govorimo o odsotni nosni kosti, kar izjemno poveča tveganje za kromosomsko nepravilnost. Prisotnost nosne kosti je odvisna od trajanja nosečnosti, debeline nuhalne svetline in rasne pripadnosti nosečnice. Ultrazvočno je ni moč videti pri približno 3 % kromosomsko normalnih plodov in kar pri 60 % plodov z Downovim sindromom in drugimi kromosomskimi nepravilnostmi.
V primeru ultrazvočno vidnih sumljivih znakov pri plodu lahko dodatno ocenimo nekatere plodove žile. Merjenje pretoka krvi v žili ductus venosus predstavlja novost, ki lahko v prihodnosti dodatno napove Downov sindrom. Ta žilica neposredno prehranjuje plodove srčne žile in del možganov. Ocena krivulje pretoka naj bi odkrila več kot 60 % kromosomsko drugačnih plodov, medtem ko pri kromosomsko normalnem plodu obraten pretok lahko pomeni začetek prirojene srčne napake. Trikuspidalna regurgitacija v plodovem srcu na desni strani je še ena novost za dodatno oceno napovedi Downovega sindroma ali prirojene srčne napake. Izkazalo se je, da zatekanje krvi nazaj iz desnega prekata v desni preddvor (kri bi morala v celoti teči v pljučne žile) predstavlja stanje, ki pri plodu z normalnim razvojem ni prisotno.
Po pregledu zgodnjega razvoja ploda sledi večkratno merjenje vratne svetline, ki ponazarja ultrazvočno temen prostor med kožo na plodovem vratu in mehkimi tkivi, ki prekrivajo hrbtenico. Vse meritve se slikovno zabeležijo. O največji zgornji normalni meji vratne svetline ne moremo govoriti, saj je ta odvisna od velikosti ploda. Vemo pa, da se verjetnost za srčno napako zelo poveča, ko meritev preseže 3,5 mm. Vedno je treba upoštevati tudi starost nosečnice ter morebitno prejšnjo nosečnost s kromosomsko nepravilno razvitim plodom.
Izračun tveganja in dodatne preiskave
Napoved tveganja za kromosomsko nepravilnost ploda izračunamo glede na več dejavnikov: starost nosečnice, debelino nuhalne svetline ter oceno prisotnosti nosne kosti. Tveganje, ki je večje kot 1:300, predstavlja mejo, ki pomeni visoko tveganje. V takšnih primerih se nosečnica odloči za dodatne preiskave, ki lahko potrdijo ali izključijo kromosomsko nepravilnost.
V času ultrazvočnega pregleda ploda se lahko nosečnica odloči tudi za odvzem svoje krvi. V hormonskem laboratoriju se določita dva nosečnostna hormona: prosti beta horionski gonadotropin (β-hCG) in nosečnostni plazemski protein A (PAPP-A). Izkazalo se je, da so vrednosti teh hormonov pri posameznih kromosomskih nepravilnostih različne. Napoved tveganja s kombinacijo ultrazvočnega pregleda in krvnega testa (dvojni hormonski test - DHT) izboljša odstotek ugotovljenih kromosomsko drugačnih plodov. Ob upoštevanju starosti nosečnice, velikosti nuhalne svetline, prisotnosti nosne kosti ter vrednosti hormonov lahko odkrijemo okoli 93 % plodov s kromosomsko nepravilnostjo ob 5 % lažno pozitivnih izvidov.
Pri izračunu tveganja za DHT se upoštevajo tudi drugi dejavniki, ki vplivajo na hormonsko vrednost pri nosečnici: trajanje nosečnosti, telesna teža, rasna pripadnost, kajenje, nosečnost po umetni oploditvi ter izvor ploda (zamrznjen zarodek ali podarjeno jajčece).
Tveganje 1:300 ali več, kar pomeni visoko tveganje, se ovrednoti z invazivnima preiskavama v 12. ali 16. tednu nosečnosti:
- Biopsija horionskih resic (CVS): Odvzem majhnega vzorca tkiva iz posteljice.
- Amniocenteza: Odvzem vzorca plodovnice.
Te preiskave omogočajo natančno določitev kariotipa ploda, torej analizo kromosomov. Vendar pa obe preiskavi nosita majhno tveganje za splav, zato se za njiju odločijo le v primerih, ko je tveganje za kromosomsko nepravilnost povečano.
Novejše in neinvazivne metode, kot je test NIFTY (Non-Invasive Fetal Trisomy Test), ki temelji na analizi plodove DNK iz materine krvi, nudijo visoko natančnost (do 99 %) pri odkrivanju najpogostejših kromosomskih nepravilnosti, vendar pa ne nadomestijo nuhalne svetline kot zgodnjega morfološkega pregleda.
Posebnosti pri večplodni nosečnosti in drugih stanjih
Število dvojčkov iz leta v leto narašča, pri čemer matere ob prvem porodu pogosto starejše. Približno tretjina dvoplodnih nosečnosti nastane zaradi tega, dve tretjini pa sta posledica postopka umetne oploditve. Ko ultrazvočno ugotovimo večplodno nosečnost, ocenimo vse zarodke. Posebno pozornost namenimo temu, kako sta zarodka pregrajena. Plodovi s skupno posteljico in ovoji so namreč pri nadaljnjem vodenju nosečnosti mnogo bolj ogroženi. Tveganje za kromosomsko nepravilnost napovedujemo za vsakega zarodka posebej, kadar nimata skupne posteljice in ovojev, saj se velikokrat zgodi, da ima sumljive znake le eden od dvojčkov. Pri večplodni nosečnosti je delež odkritih plodov s kromosomsko nepravilnostjo s kombinacijo nuhalne svetline in hormonskega testa sicer manjši kot pri enoplodni nosečnosti (okoli 85 % ob 10 % lažno pozitivnih izvidih).
Zarodeki, ustvarjeni v postopku umetne oploditve, sicer nimajo večjega tveganja za kromosomsko okvaro, razen če so bili ustvarjeni po metodi ICSI. Vendar pa je nosečnostni hormon β-hCG pri teh nosečnostih v prvem tromesečju pogosto povišan glede na naravno nosečnost. Prav tako je več mnogoplodnih nosečnosti.
Velikost nuhalne svetline zarodkov pri zdravih nosečnicah se glede na nosečnice s sladkorno boleznijo tipa I, II ali nosečnostno sladkorno boleznijo ne razlikuje, torej ni večjega tveganja za kromosomsko nepravilnost. Vendar pa povišan krvni sladkor pred zanositvijo in v prvem tromesečju nosečnosti poveča možnost za nepravilen razvoj plodovega srca in hrbtenjače.
V primeru, ko je po invazivnem testu ugotovljeno, da so plodovi kromosomi normalni, kljub povečani nuhalni svetlini in visokemu tveganju, podatki kažejo, da v nadaljevanju nosečnosti ni večjega tveganja za prezgodnji porod, smrt ploda v maternici ali zgodnjo umrljivost dojenčka. Vendar pa obstaja 3 do 7-krat večje tveganje za spontani splav do 20. tedna nosečnosti glede na plod nosečnice, kjer nuhalna svetlina ni povečana.
Licenciranje in kakovost pregleda
Pomembno je poudariti, da mora ultrazvočni pregled za napoved kromosomske nepravilnosti ploda, z izdajo izvida Fetal Medicine Foundation (FMF), opraviti zdravnik, ki ima ustrezno mednarodno licenco. Pogoji za pridobitev in ohranjanje te licence so zelo strogi, saj se vsako leto vsi ultrazvočni pregledi posameznega zdravnika vrednotijo v nadzornem centru v Londonu. Samo ginekolog z licenco lahko nosečnici neposredno po pregledu izda izvid z izračunanim tveganjem za napoved kromosomske nepravilnosti ploda. Ultrazvočni aparat, s katerim zdravnik opravlja pregled, mora ustrezati zahtevam, saj mora omogočati dobro povečavo vratnih delov ploda za pravilno merjenje nuhalne svetline in oceno prisotnosti nosne kosti.
V Sloveniji se vsako leto rodi približno 17.000 otrok. Populacija je homogena, kar omogoča dobro spremljanje in odkrivanje velikega dela kromosomskih nepravilnosti pri plodu s pregledovanjem večine slovenskih nosečnic. V obdobju od novembra 1999 do maja 2006 je bilo presejanje v prvem tromesečju ponujeno 7096 nosečnicam. S temi pregledi so odkrili 83,3 % kromosomsko nepravilnih primerov, medtem ko je bilo lažno pozitivnih izvidov 2,2 %.
Nuhalna svetlina in test NIFTY: Kaj je boljše?
Pogosto se pojavlja vprašanje, ali je potrebno opraviti pregled nuhalne svetline, če se že opravi test NIFTY. Odgovor je pritrdilen. Nuhalna svetlina namreč poleg ocene tveganja za kromosomske napake omogoča tudi natančno zgodnjo morfologijo ploda, pregled srca, ledvic, možganov, okončin, hrbtenice, trebušne prepone, zaprtosti trebušne stene in razvoj popkovnice. Prav tako se z nuhalno svetlino izračuna tveganje za nastanek preeklampsije. Zato je pregled nuhalne svetline priporočljiv že zaradi celovitega morfološkega pregleda ploda v zgodnji nosečnosti. Medtem ko je nuhalna svetlina presejalni test, ki podaja verjetnost, je NIFTY bolj natančen za kromosomske nepravilnosti, vendar ne nadomesti celovitega pregleda organov.
Morfologija ploda v nosečnosti - portal Biba Leze
Mitovi o nuhalni svetlini
Obstaja nekaj pogostih mitov o nuhalni svetlini, ki jih je pomembno razjasniti:
- Mit: Vsaka povišana nuhalna svetlina pomeni Downov sindrom.Resnica: Ne, povišana nuhalna svetlina le poveča tveganje zanj.
- Mit: Nuhalna svetlina povzroča stres plodu.Resnica: Ne, pregled je neinvaziven in varen za plod.
- Mit: Pregled nuhalne svetline je ob možnosti NIFTY irelevanten.Resnica: Ne, nuhalna svetlina je dragocena tudi kot zgodnji morfološki pregled.
- Mit: Otroka bom obdržala v vsakem primeru, nuhalne ne potrebujem.Resnica: Nuhalna svetlina je lahko pomemben signal nosečnici in zdravniški ekipi, da se bo rodil dojenček, ki morda potrebuje posebno oskrbo ali pripravo.
- Mit: Nuhalna svetlina prikaže vse napake ploda.Resnica: Nuhalna svetlina je presejalni test, ki se osredotoča predvsem na kromosomske nepravilnosti in nekatere večje strukturne napake. Za natančen pregled vseh organov je ključna morfologija v 20. tednu nosečnosti.
Zavedanje o pomenu, poteku in interpretaciji rezultatov meritve nuhalne svetline omogoča nosečnicam bolj informirano odločanje o nadaljnjih korakih v nosečnosti in prispeva k bolj mirnemu in potrpežljivemu pričakovanju novega življenja.