Polipi v maternici so izrastki, ki se pojavijo na notranji sluznici maternice, znani kot endometrij. Ti polipi se lahko razlikujejo po velikosti in številu, in čeprav so pogosto benigni (nerakavi), lahko, če se ne zdravijo, povzročijo različne simptome in zaplete. Razumevanje materničnih polipov je ključnega pomena za zdravje žensk, saj lahko vplivajo na menstrualne cikle, plodnost in splošno reproduktivno zdravje. Večinoma so benigni, nenevarne narave, v majhnem odstotku (1,5 % do 4.5 %) pa se lahko tudi rakavo preobrazijo. Vzrok za nastanek polipov ni jasen, velikokrat ne povzročajo težav in jih naključno odkrijemo pri transvaginalnem ultrazvočnem pregledu, lahko pa so vzrok nepravilnih krvavitev iz nožnice.
Kaj povzroča polip na maternici?
Polipi na maternici običajno nastanejo zaradi nenormalne rasti celic endometrija, tkiva, ki ponavadi oblaga zgolj maternico. Maternični polipi so običajno benigni, kar pomeni, da niso rakavi. Včasih lahko tudi privedejo do zapletov med nosečnostjo, kot so spontani splavi ali prezgodnji porodi. Čeprav natančen vzrok za nastanek polipov v maternici ni povsem pojasnjen, lahko vlogo igrajo nekateri povzročitelji okužb in okoljski dejavniki. Kronično vnetje endometrija, pogosto zaradi okužb, lahko prispeva k razvoju polipov. Genetska predispozicija lahko vpliva tudi na razvoj polipov maternice. Ženske z družinsko anamnezo polipov ali nekaterih vrst raka so lahko bolj dovzetne. Izbira življenjskega sloga in prehranjevalne navade lahko vplivajo na tveganje za razvoj polipov v maternici. Debelost je na primer povezana s hormonskim neravnovesjem, ki lahko spodbuja rast polipov. K tveganju lahko prispeva tudi prehrana z veliko predelane hrane in malo sadja in zelenjave.
Simptomi in diagnoza materničnih polipov
Pogosti simptomi vključujejo neredne menstrualne krvavitve, močne menstruacije, krvavitve med menstruacijami in bolečine v medenici. Nekatere ženske imajo lahko tudi težave s plodnostjo. Maternični polipi so majhne, mehke izrastke, ki se razvijejo na endometrijski sluznici maternice. Lahko so majhni kot grah ali zrastejo do nekaj centimetrov. Maternični polipi so sestavljeni iz endometrijskega tkiva in so lahko pritrjeni na steno maternice s tankim pecljem ali pa so ploščati. Maternične polipe diagnosticiramo s kombinacijo anamneze, fizičnega pregleda in slikovnih preiskav, kot sta transvaginalni ultrazvok ali histeroskopija.
Diagnoza polipov maternice se običajno začne s temeljito klinično oceno. Ta vključuje podrobno anamnezo pacientke, kjer bo zdravstveni delavec vprašal o menstrualnih ciklih, simptomih in morebitni relevantni zdravstveni anamnezi.
Histeroskopija: Sodobna metoda za diagnostiko in zdravljenje
Histeroskopija je sodoben endoskopski poseg, ki omogoča diagnostiko in tudi terapijo sprememb v maternični votlini. Pri nas izvajamo napredno ambulantno histeroskopijo, pri kateri brez anestezije (ali le z lokalno anestezijo) s tankim optičnim inštrumentom skozi nožnico in maternični vrat vstopimo v maternično votlino. S fiziološko raztopino razpnemo maternico in si ogledamo njeno notranjost. Histeroskopija je diagnostični endoskopski pregled maternične votline in obenem najmlajša endoskopska preiskava s kar 200 let dolgo zgodovino. Prvi je o možnosti endoskopskega pregleda maternice resno razmišljal že nemški zdravnik F. Bozzini (1773-1809) iz Frankfurta. Leta 1804 je sestavil inštrument, ki ga je imenoval prevodnik svetlobe. S tem inštrumentom je želel pojasniti vzroke za krvavitve ter ugotavljati vzroke za neplodnost in nepravilne nosečnosti. Prototip današnjega histeroskopa z električnim izvorom svetlobe in povečavo je bil cistoskop, ki ga je leta 1877 skupaj z izdelovalcem optičnih instrumentov Leiterjem izdelal Max Nietze na Dunaju. Vendar je bil potreben zelo dolg razvoj, da se je v 80. letih 20. stoletja histeroskopija razvila v enostavno in zanesljivo diagnostično metodo. Histeroskopski pregled namreč otežuje ozek maternični vrat, poleg tega je maternična votlina le navidezen prostor, kjer rado krvavi. Zato je bilo treba izdelati primerne optične instrumente, obenem pa še razrešiti vse omenjene težave in ponovno dokazovati kako pomembna je histeroskopska diagnostika. Pionir histeroskopskega diagnosticiranja v Sloveniji je prim. dr. Tošo Cizelj.
Večinoma se za ambulantno histeroskopijo odločimo, ko z ultrazvočno preiskavo najdemo spremembe v maternični votlini. Te so lahko prirojene, kot je recimo pregrada (lat. septum) v maternici. Večinoma pa so to pridobljene spremembe, kot so podsluznični miomi (lat. mioma submucosum), polipi in zadebeljena sluznica ter ostanki nosečnosti (lat. residua) po porodu ali splavu. Vse te spremembe lahko s histeroskopijo tudi operativno odstranimo in pošljemo na patohistološko preiskavo. Za ambulantno histeroskopijo se odločimo tudi v primerih nepojasnjenih krvavitev (kjer z ultrazvočno preiskavo nismo našli nepravilnosti), tako v rodnem obdobju kot v postmenopavzi. V vseh teh primerih prav tako odvzamemo tkivo za patohistološko preiskavo. Prav tako z ambulantno histeroskopijo odstranjujemo zaostale maternične vložke ali njihove dele.
Poseben del ambulantne histeroskopije je cervikoskopija, pri kateri si zaradi patološkega PAP brisa ogledamo kanal materničnega vratu in vzamemo vzorce za patohistološko preiskavo. Ta preiskava se uporablja predvsem takrat, ko pri kolposkopiji materničnega vratu ne najdemo sprememb, ki bi pojasnile patološki PAP bris, še posebej, ko so za patološke označene žlezne celice.
Priprava bolnice ni zahtevna. Najprej potrebujemo ginekološki pregled in vaginalno ultrazvočno preiskavo. Takrat se določi termin ambulantne histeroskopije, pri bolnicah v rodni dobi takoj po menstruaciji, ko maternična sluznica posega še ne ovira, pri bolnicah v postmenopavzi pa kadarkoli. Bolnicam svetujemo, da uro pred predvidenim posegom vzamejo protibolečinsko tableto. S pomočjo histeroskopije si lahko ogledamo notranjost kanala materničnega vratu in maternično votlino z namenom odkrivanja bolezenskih sprememb, prirojenih nepravilnosti in vzrokov nepravilnih krvavitev iz maternice. Histeroskopija je lahko tako diagnostični kot operativni poseg (operativna histeroskopija), saj omogoča neposredno zdravljenje sprememb s pomočjo instrumentov, ki jih lahko uvedemo skozi kanal pri operativnem histeroskopu. Najboljši čas v menstruacijskem ciklu za histeroskopijo je med proliferativno fazo, kjer je endometrij najtanjši in ni krvavitev. Za izvedbo histeroskopije uporabimo histeroskop, ki je cevast inštrument, sestavljen iz optičnega in svetlobnega kanala oz. svetlobnih vlaken. Histeroskope delimo na rigidne, semi-rigidne in fleksibilne. Zaradi razvoja rigidnih histeroskopov, ki so enakega ali celo manjšega premera kot fleksibilni, danes fleksibilnih praktično ne uporabljamo več. Fleksibilni histeroskopi imajo praviloma slabšo ločljivost, manjšo prepustnost svetlobe in so dražji. Histeroskop je sestavljen iz endoskopa in kovinske cevi oziroma vodila za uvajanje distenzijskega sredstva in operacijskih inštrumentov, kot so prijemalke, škarjice, bipolarne igle, inštrumenti za mehanično intraurtetino odstranjevanje tkiva itd. Premer vodila je lahko od 3,3 mm do 9 mm. Manjši premer povzroča manj bolečine, navadno ni potrebe po mehanični dilataciji in se lahko opravi ambulantno. Ginekološki resektoskopi merijo v zunanjem premeru 8-9 mm. Opremljeni so z zankasto elektrodo za resekcijo, 3-3,5 mm veliko vrtljivo kroglico za koagulacijo ter elektrodo (električnim nožem) za prerez zarastlin in materničnih pregrad. Resektoskop sestoji iz 4-milimetrskega panoramskega teleskopa, sistema za trajni pretok medijev za širjenje in izpiranje maternične votline ter delovnega elektrokirurškega elementa, ki ga nadziramo s prsti (palcem in kazalcem). Za uspešno izvedbo diagnostične histeroskopije je potrebna dobra preglednost maternične votline, ki dejansko ni votla, saj se sprednja in zadnja stena maternične votline prilegata. Ta mora biti razprta z ustreznim distenzijskim medijem. Tlak distenzijskega medija naj ne presega srednjega arterijskega tlaka preiskovanke. Distenzijski medij se lahko v maternično votlino dovaja enosmerno ali dvosmerno (pretočni histeroskop). Idealen medij je ne-toksičen, ne-imunogen in z nizko viskoznostjo. Najpogosteje se uporablja elektrolitski medij in sicer fiziološka raztopina. Redkeje se uporablja neelektrolitski medij, med katerimi se največ uporabljata 5 % raztopina glukoze in glicin. Včasih se je uporabljal tudi CO2. Elektrolitski medij se uporablja pri ambulantnih in bipolarnih histeroresektoskopih. Distenzijsko sredstvo uvajamo v maternično votlino s pomočjo elektronsko krmiljenih črpalk ali gravitacijskih sistemov. Tekočinski primanjkljaj (porabljeno tekočino, ki ostane v bolničinem telesu) moramo med operacijo skrbno nadzorovati. Na splošno je histeroskopija indicirana, ko sumimo, da gre za kakršno koli znotrajmaternično patologijo, nepravilnosti cervikalnega kanala in ko je dopolnilna diagnostična metoda ultrazvoku. Ambulantna histeroskopija je natančna, varna in hitra metoda, ki omogoča usmerjene biopsije in zdravljenje določenih benignih sprememb cervikalnega kanala in maternične votline ter daje takojšnje rezultate. Na kliniki za ginekologijo v UKC MB se 96% vseh histeroskopij opravi v histeroskopskih ambulantah; od teh je 80% operativnih histeroskopij. Med potekom histeroskopske obravnave se odločamo predvsem po principu see and treat (videti in zdraviti). Med preiskavo se uporabljajo tanki histeroskopi. Operativne histeroskopske posege običajno izvajamo v premedikaciji, lokalni, regionalni ali splošni anesteziji.
Hysteroscopy
Zdravljenje materničnih polipov
Odstranjevanje materničnih polipov ni vedno nujno, vendar se lahko priporoča v nekaterih primerih, še posebej, če polip povzroča simptome, kot so nenormalne krvavitve iz maternice, bolečine v medenici ali težave z zanositvijo. Poleg tega se lahko odstranjevanje polipov priporoča tudi, če obstaja sum na rakave spremembe ali če je polip potencialni vzrok za neplodnost.
Zdravljenje polipov maternice je odvisno od resnosti simptomov in od tega, ali polipi povzročajo zaplete. Kirurške možnosti: Če so polipi veliki, imajo simptome ali obstaja sum, da so rakavi, je morda potrebna kirurška odstranitev.
Zlati standard pri zdravljenju polipov je njihova odstranitev v okviru ambulantne histeroskopije. Gre za postopek, ki ga v manj kot 15 minutah izvedemo brez anestezije in pacientka gre takoj po operaciji domov. Če pa je polip zelo velik in je vhod v maternico otežen zaradi zožitve (stenoze) vratu maternice, npr. po operaciji (konizacija) ali pa v menopavzi, pa predlagamo poseg v sedaciji. Podobno predlagamo tudi vsem tistim, ki imajo izražene bolečine v mali medenici in v križu. Histeroskopski poseg je minimalno invaziven, spremlja ga zelo malo zapletov, pacientke gredo takoj po posegu domov in naslednji dan lahko gredo tudi v službo.
Histeroskopija je edina metoda, ki omogoča odstranitev celega polipa, s pecljem vred; tako lahko popolnoma zanesljivo potrdimo ali ovržemo maligne spremembe. Hkrati tako tudi ohranjamo nepoškodovan endometrij v okolici. Tehnika z bipolarno električno energijo in fiziološko raztopino omogoča, da kirurške posege opravimo ambulantno, z majhnim tveganjem in nepomembnim bolničinim nelagodjem.
Histeroskopija pri drugih stanjih
Histeroskopija je metoda izbire pri obravnavi in zdravljenju zaostalega trofoblastnega tkiva, ki se pojavlja pri približno 1 % žensk po zgodnji prekinitvi nosečnosti. Prav tako ni redko, da najdemo zaostalo trofoblastno tkivo po porodu ali celo po opravljenem carskem rezu. Običajno zdravljenje sta bili do sedaj dilatacija in slepa kiretaža, vendar je trofoblast lahko persistiral, tako da so bile za popolno odstranitev iz maternične votline potrebne številne ponovitve. To se je ponavljalo posebno pri ženskah z nepravilnostmi maternice. Zaostalo tkivo je običajno samo na manjšem delu pritrjeno na endometrij, tako da histeroskopska ablacija ali resekcija rezidualnega tkiva obvaruje pred slepo kiretažo celotne maternične votline. Na ta način izpostavimo žensko manjšemu tveganju za vnetja in posledično za nastajanje sinehij v maternični votlini.
Prirojene nepravilnosti maternice so pogost in pomemben vzrok za neuspešne nosečnosti, spontane splave in prezgodnji porod. Histeroskopska metroplastika (plastična ali rekonstruktivna operacija maternice) je metoda izbire pri kirurškem zdravljenju pregrajene, delno pregrajene in obokane maternice. Gre za minimalno invazivno kirurško zdravljenje, za katerega se odločamo, kadar ugotovimo razvojne nepravilnosti rodil in kadar ženske v anamnezi navajajo neuspešne nosečnosti, spontane splave ali prezgodnji porod. Histeroskopsko se recesira maternične pregrade 5. (pregrajena maternica) in 6. (obokana maternica) razreda po klasifikaciji AFS (ameriško združenje za fertilnost in sterilnost). Tehnike, ki so na voljo, so: histeroskopske škarjice (tanki septumi), resektoskopska rezalna elektroda (debelejši septumi) in fiberoptični laser. Operacija zelo zmanjša pogostost zapletov v nosečnosti.
Popolna ali delna obliteracija maternične votline zaradi intrauterinih sinehij se imenuje Ashermanov sindrom. Prizadene lahko tudi cervikalni kanal. Klinično se kaže z neplodnostjo, neuspešnimi zanositvami in spremembo v količini menstrualne krvavitve. Adhezije so najpogosteje posledica zapletov pri porodu ali splavu, lahko pa so tudi posledica vnetij. Adhezije operiramo z operativnim histeroskopom in škarjami, resektoskopom ali laserjem.
Miomi so najpogostejša benigna novotvorba maternice, ki prizadene približno 20-40% žensk v rodni dobi. Histeroskopska miomektomija je upravičena pri submukoznih miomih, katerih premer ni večji od 5 cm. Evropsko združenje za endoskopijo razvršča submukozne miome v tip 0 (pecljati), tip I (>50 % segajo v maternično votlino oziroma < 50 % v miometrij) in tip II (> 50 % segajo v miometrij in < 50 % v maternično votlino). Histeroskopska miomektomija je najpogosteje indicirana pri miomih tipa 0 in I, miome tipa II pa odstranjujejo le izkušeni operaterji, saj obstaja večja nevarnost močnejše krvavitve in poškodbe maternice. Namen predoperativnega zdravljenja je predvsem izboljšati krvno sliko (bolnice so pogosto slabokrvne), stanjšati endometrij zaradi boljše preglednosti pri posegu in zmanjšati velikost mioma. V ta namen uporabljamo analoge GnRH. Po 3 mesecih zdravljenja se velikost mioma zmanjša za 40 - 45%, kar nam omogoča, da lahko histeroskopsko operiramo tudi miome, ki bi bili sicer preveliki.
Obilne in dolge menstrualne krvavitve so pogosta ginekološka težava, ki prizadene 20% žensk v reproduktivnem obdobju. Histerektomija še vedno ostaja dokončno kirurško zdravljenje obilnih menstrualnih krvavitev, histeroskopska ablacija pa predstavlja obliko zdravljenja, katera je manj invazivna, je povezana s krajšim bivanjem v bolnišnici in okrevanjem ter z bistveno manj bolečinami in zapleti. Temeljni princip endometrijske ablacije je doseči uničenje celotnega funkcionalnega endometrija, s čimer se prepreči ciklična regeneracija endometrija in sproži amenoreja. V praksi se ne odstrani celotna površina endometrija; otoki endometrija ostanejo funkcionalni. Tehnike prve generacije vključujejo lasersko ablacijo endometrija (ELA), transcervikalno resekcijo endometrija (TCRE) in “rolerball” endometrijsko ablacijo (RBEA), in zahtevajo direktno vizualizacijo maternične votline. Da bi se izognili tem pomanjkljivostim, so bile razvite ablacijske tehnike druge generacije. Tehnike, kot so ablacija s termičnim balonom (TBA), ablacija endometrija z mikrovalovi (MEA), hidrotermoablacija (HTA), impedančno nadzorovana bipolarna radiofrekvenčna ablacija endometrija (Novasure), krioterapija endometrija in fotodinamska terapija, dosegajo globoko uničenje endometrija brez potrebe po histeroskopskih kirurških veščinah, tako da vizualizacija ni več pogoj za ablacijo endometrija.
Varnost in zapleti histeroskopije
Kirurški zapleti pri operativni histeroskopiji so redki. Dogodijo se lahko med operacijo ali kasneje. Med medoperativne zaplete prištevamo perforacijo maternice (najpogostejši zaplet), prekinitev operativnega posega, in krvavitev; med kasnejše zaplete pa infekcije, adhezije in neuspešne operacije. Ker nekateri posegi trajajo dalj časa in ker pri različnih operacijah potrebujemo različno visoke znotrajmaternične tlake tekočine, je potrebno zaradi preprečevanja čezmerne absorpcije tekočin pri vseh operacijah natančno nadzorovati dinamiko tekočin. Najpomembnejši varnostni ukrep je skrbno vodenje bilance porabljene tekočine (razlika med uporabljeno in zbrano tekočino v zbirni posodi). Imeti moramo možnost čim hitrejšega določanja elektrolitov ali vsaj glukoze v serumu, ob nastanku zapletov pa izdelane terapevtske ukrepe.
V regionalni anesteziji opazimo najprej vrtoglavico, sledi glavobol, slabost, stiskanje v prsih in grlu, dispneja. Kasneje se pojavijo nemir, zmedenost, lahko tudi bolečine v trebuhu. Krvni tlak naraste, frekvenca utripa pa pade. Če bolnica ni deležna primernega zdravljenja, postane cianotična, razvije se hipotenzija in lahko pride do zastoja srca.
Zračna embolija je zelo redek in hud zaplet. Dejavnik tveganja je poleg uporabe CO2 ter vnosa zraka iz cevi tudi Trendelenburgov položaj. Zračni mehurček potuje v desni ventrikel in potem v pljuča, kjer se zmanjša pretok in s tem saturacija O2. Prehodni tahikardiji sledi bradikardija, aritmiji pa asistolija. Sledi cianoza in cirkulatorni kolaps. Zniža se pCO2, kar prepozna anestezist. Potrebno je nemudoma ustaviti pretok distenzijskega medija in operacijo, zapreti maternični vrat in zapolniti vagino.
Vnetni zapleti po histeroskopskih operacijah so zelo redki. Kljub temu, bolnice med operacijo zaščitimo s preventivnim odmerkom antibiotikov. Krvavitve lahko zaustavimo s pomočjo z vodo napolnjenih gumijastih balonov. Zaradi preprečevanja čezmerne preobremenitve s tekočino moramo pri vseh operacijah, še posebej pri tistih ki trajajo dalj časa, natančno oceniti tekočinski primanjkljaj. Pretehtane odločitve o dobrobitih in tveganjih ter dobra oprema ob izkušnjah in dobri tehniki operiranja so pri preprečevanju omenjenih kirurških zapletov zelo pomembne. Če dobro poznamo naravo, velikost in lego sprememb v maternični votlini, lahko marsikateri zaplet preprečimo. Zato je pri načrtovanju histeroskopskih operacij zelo pomemben vaginalni ultrazvočni pregled.
Seznam prepovedi za histersopsko operiranje vključuje akutna vnetja rodil, nosečnost, predrtje maternice in nesprejemljivost za anestezijo. Načeloma naj pri posegu dobrobit pretehta tveganja. Presoja o tem je v pristojnosti kirurga. V dobro izbranih primerih ima histeroskopska kirurgija v primerjavi s klasičnimi operacijami vse velike prednosti natančnega in minimalno invazivnega operiranja: zelo kratka ležalna doba, zelo kratka rekonvalescenca, zelo kratka anestezija, zelo malo zapletov. Velika prednost histeroskopske kirurgije je tudi to, da lahko ženske zanosijo že en mesec po posegu in lahko tudi naravno rodijo. Po klasičnih operacijah so smele ženske zanositi šele po šestih mesecih in je bilo treba porod vedno dokončati s carskim rezom.
Ali so polipi v maternici nevarni?
Polipi v maternici so večinoma benigni (nerakavi) izrastki, ki se razvijejo na notranji sluznici maternice (na endometriju). V večini primerov niso nevarni in ne povzročajo resnih zdravstvenih težav. Večina polipov ne postane rakavih, vendar obstaja majhno tveganje, da se nekateri polipi lahko spremenijo v rakave. Če se pojavi močna krvavitev, ki v eni uri prepoji enega ali več vložkov ali tamponov, nemudoma poiščite zdravniško pomoč.
Prognoza in ponovitev
Prognoza za ženske z materničnimi polipi je na splošno dobra, zlasti z zgodnjo diagnozo in zdravljenjem. Večina žensk po zdravljenju občuti olajšanje simptomov, verjetnost ponovitve pa je relativno majhna. Da, polipi maternice se lahko po zdravljenju ponovijo, čeprav je verjetnost relativno majhna.
Zaključek
Maternični polipi so pogoste izrastki, ki lahko na različne načine vplivajo na zdravje žensk. Razumevanje njihovih vzrokov, simptomov in možnosti zdravljenja je bistvenega pomena za učinkovito zdravljenje. Histeroskopija predstavlja ključno metodo za diagnostiko in zdravljenje patologij maternične votline, ki omogoča natančno in minimalno invazivno obravnavo različnih stanj, vključno z odstranitvijo polipov.
Disclaimer: Ta članek je zgolj informativne narave in ne nadomešča strokovnega zdravniškega nasveta.
tags: #odstranitev #polipa #v #maternici #stalez