Zgodnja obravnava predšolskih otrok s posebnimi potrebami in tistih z dejavniki tveganja predstavlja celostni pristop k razvoju in podpori otrok ter njihovih družin. Ključno je prepoznati in nasloviti izzive, ki se pojavijo že v zgodnjem obdobju otrokovega življenja, zlasti v okoljih, ki so socialno ogrožena.
Razumevanje rizičnih dejavnikov in zgodnje simptomatike
Rizični dejavniki so dejavniki, ki nastanejo v nosečnosti, med rojevanjem ali takoj po porodu, in bi lahko vplivali na kasnejši otrokov razvoj. Ti dejavniki lahko vplivajo na različna področja otrokovega razvoja, od kognitivnih sposobnosti do motoričnih spretnosti in socialne interakcije. Otroci z nenormalno nevrološko simptomatiko, upočasnjenim ali izrazito disharmoničnim razvojem, prepoznanimi sindromi, senzornimi in drugimi okvarami, skupaj z njihovimi družinami, potrebujejo dolgotrajno in celostno obravnavo. Ta obravnava mora biti multidisciplinarna, saj vključuje strokovnjake z različnih področij.
Celostni pristop v centrih za zgodnjo obravnavo
V centrih za zgodnjo obravnavo se izvaja celovita ocena otrokovega razvoja. Med pregledom opazujejo otrokovo gibanje in igro, ocenijo socialno interakcijo otroka, komunikacijo, vidno in slušno zaznavanje, otrokove grobo-motorične in fino-motorične spretnosti ter glede na razvoj igre posredno tudi otrokove kognitivne sposobnosti. Po pregledu se strokovni delavci pogovorijo s starši in jim razložijo svoja opažanja. V primeru opaženih odstopanj na enem ali več področjih razvoja se s starši pogovorijo o možnosti vključitve v obravnave v okviru multidisciplinarnih timov. Ti timi so pomembni za pomoč otroku in družini s področja zdravstva, vzgoje in izobraževanja ter socialnega varstva.
Vloga posameznih strokovnjakov v multidisciplinarnem timu
Medicinska sestra je pogosto prva oseba, s katero se srečajo starši v centru za zgodnjo obravnavo. Odgovorna je za vodenje čakalne knjige, razvrščanje napotnic, naročanje in urejanje dokumentacije. Njeno delo zagotavlja nemoteno delovanje centra in koordinacijo med različnimi storitvami.
Fizioterapevt, zaposlen v centru za zgodnjo obravnavo, ima opravljen izpit iz specialnih znanj razvojno nevrološke obravnave. Pri svojem delu uporablja različne tehnike, katerih glavni cilj je izboljšati čutno-gibalno izkušnjo. Dojenčkom pomaga osvojiti pravilen način gibanja, preprečuje oziroma odpravlja patološke vzorce gibanja in jih uči dosegati mejnike normalnega razvoja v vzorcih gibanja z aktiviranjem vzravnalnih, podpornih in ravnotežnostnih reakcij. Prav tako uporablja različne fizioterapevtske tehnike pri malčkih in otrocih, ki imajo primanjkljaje v grobi motoriki. Poudarki so na vzpostavljanju pravilne poravnave telesne osi, občutenju vzorcev gibanja, kjer se aktivira center telesa. Pri vsem tem se gradi pravilna telesna shema, ki vpliva na izboljšanje izvajanja funkcijskih aktivnosti, gibanja in posledično kvalitete življenja. Pomemben del obravnave je tudi učenje staršev za pravilno sodelovanje z otrokom, kar vključuje učenje terapevtskega rokovanja in svetovanje glede uporabe primernih pripomočkov.
Delovni terapevt, zaposlen v centru za zgodnjo obravnavo, ima opravljen izpit iz specialnih znanj razvojno nevrološke obravnave. Delovna terapija je zdravstvena stroka, ki s specifičnim terapevtskim pristopom pomaga otroku, da se preko igre in namenskih aktivnosti čim bolj uspešno vključi v vsakdanje življenje. Preko igre pomaga otroku graditi čutno-gibalne izkušnje in prenos le teh v vsakdanje aktivnosti. Pri otroku prepoznava senzorne motnje in pomaga integrirati senzorne sisteme.
Logoped, zaposlen v centru za zgodnjo obravnavo, ima opravljen izpit iz specialnih znanj razvojno nevrološke obravnave. Poleg področja govora, jezika in komunikacije pa se logoped v centru za zgodnjo obravnavo ukvarja tudi s težavami na področju hranjenja in požiranja. Je strokovnjak, čigar delo se osredotoča na specialno-pedagoške obravnave otrok s primanjkljaji na področjih spoznavnega, motoričnega, govorno-jezikovnega in socialnega razvoja ter prilagojenega vedenja.
Specialni pedagog predstavlja pomemben spekter dela v centru. Njegove naloge vključujejo ocenjevanje otrokovih potreb in potreb družin ter svetovanje o usmerjanju otrok s posebnimi potrebami v ustrezne vzgojno-izobraževalne ustanove. Specialni pedagog svetuje staršem in jim predstavi ustrezne igre, didaktični material in dejavnosti, s katerimi otrok v domačem okolju lahko krepi močna področja in razvija šibkejša.
Socialni delavec prevzema vlogo povezovalnega člena/koordinatorja med starši oziroma družino in strokovnimi delavci na področju zdravstva, socialnega varstva, vzgoje in izobraževanja ter nevladnih organizacij. Starše informira o različnih oblikah pomoči in pravicah, ki jih imajo kot starši/družina otroka s posebnimi potrebami ter kje, kdaj in kako jih uveljavljajo. Družini pomaga prepoznavati potrebe in želje, krepiti njene zmogljivosti ter vključevati in ohranjati njena močna področja.
Psihološka obravnava otrok je usmerjena na različna področja delovanja otroka in družine. V terapevtskem procesu družini nudi podporo, spodbuja osebno, medosebno zaupanje ter krepi posamezne družinske člane, ki doživljajo različne oblike stisk. Poleg dela, ki se osredotoča na družino, psiholog izvaja tudi preglede otrok. Psihološki pregledi so usmerjeni v ugotavljanje otrokovih aktualnih kognitivnih, vedenjskih, čustvenih zmožnosti, socialnih veščin in prilagoditvenih sposobnosti.
Koordinator pomoči družini je član multidisciplinarnega tima. Družini nudi informacije glede socialno varstvenih storitev in javnih pooblastil v skladu s področno zakonodajo ter glede drugih nalog, ki jih centrom za socialno delo nalagajo drugi predpisi.
Na predlog staršev otroka lahko za podporo in svetovanje družini na sestankih multidisciplinarnega tima sodeluje tudi predstavnik družine otroka, ki je starš otroka s posebnimi potrebami ali rizičnimi dejavniki in ima izkušnje s področja zgodnje obravnave. Predstavnik družine je dolžan zagotoviti varovanje osebnih podatkov družine.
Predšolska vzgoja in kurikulum
Predšolsko vzgojo v vrtcih izvajajo javni in zasebni vrtci. V vrtce se vključujejo otroci, ko dopolnijo starost 11 mesecev pa do vstopa v šolo. Predšolska vzgoja ni obvezna. Nacionalni dokument, ki predstavlja strokovno podlago za delo v vrtcih je kurikulum za vrtce. Cilj kurikula je večje upoštevanje človekovih in otrokovih pravic, upoštevanje različnosti in drugačnosti otrok.
Šola za vse: tudi za otroke s posebnimi potrebami.
Primer obravnave v socialno ogroženi družini
Anonimiziran primer iz arhiva Centra za socialno delo ponazarja kompleksnost obravnave družine v stiski. Mati, 26-letna visoko izobražena in zaposlena ženska, je prvega otroka rodila kot mladoletna. Že pred tem je bila vodena na oddelku za psihiatrijo z diagnozama bipolarne motnje in depresije, njena socialna mreža je bila šibka. Druga nosečnost ni bila vodena do 24. tedna. Pobuda za obravnavo pri CSD je bila podana s strani šole.
Pomen takšnega posredovanja pri pediatrinji je v tem, da je zdravstveno osebje obveščeno o nujnosti takojšnjega sprejema k zdravniku ali v posebno čakalnico. Če bi žrtev nasilja čakala v čakalnici z ostalimi čakajočimi, bi lahko bila izpostavljena nepotrebnim vprašanjem. Pediatrinja je ob pregledu otroka izdala napotnico za nadaljnji specialistični pregled otroka na ORL, natančnega opisa poškodbe ni bilo.
Istega dne je CSD opravil obisk na naslovu, kjer stanuje otrokova mati. Bila je doma z dojenčico in je izjavila, da je starejšega otroka udarila, ker je sin grozen in ne uboga, da je sama čisto obupana in na koncu z živci zaradi svojega zdravja in ker nima dokončanega zdravljenja, da ima predpisane antipsihotike in antidepresive, ki jih ne jemlje, ker jih nima več. Večkrat je poudarila, da ne zmore skrbeti za otroke in da potrebuje mir, že dolgo je bila na bolniškem dopustu, zdaj pa je na porodniškem dopustu. Izražala je strah, da je dojenčica poškodovana, saj je padla iz postelje, ko jo je starejši brat namerno prevrnil, in da je bil to razlog, da je izgubila živce in je sina močno udarila po licu. Večkrat je v razgovoru izražala stisko z razlago, da ji je grozno, da je udarila otroka in da se dere nanj, a da drugače ni več zmogla umiriti njegovega divjanja, saj je postal grozen in nemogoč. Jokala je, da je v obupu in strahu prvič udarila otroka, ko je le-ta prevrnil sestrico iz postelje, in se opravičevala, da sina ni imela namena poškodovati. Navedla je, da je bila čisto panična, ker je mislila, da je z dojenčico kaj narobe, ker ni zajokala, ko je padla iz postelje, in da je zato z obema otrokoma takoj šla k dežurnemu zdravniku in povedala, kaj se je zgodilo.
V razgovoru na domu se je strinjala, da sin po opravljenem pregledu pri zdravniku začasno ostane pri babici (očetovi mami) in da se za dojenčico, ki je dan prej padla iz postelje, CSD dogovori za sprejem v otroško bolnišnico. Strokovna delavka CSD je kot nosilka primera o podani prijavi nasilja predhodno seznanila tudi koordinatorico za obravnavo nasilja. Ta je v času, ko je strokovna delavka obiskala mater na domu, vzpostavila stik z otroško bolnišnico in se z dežurnim pediatrom dogovorila za sprejem za enomesečnega otroka. Po opravljenem pregledu dojenčice v otroški bolnišnici, pri katerem je prisostvovala tudi otrokova mati, je mati sprejela zdravnikovo razlago, da bo otrok ostal v bolnišnici.
Strokovna delavka CSD je otrokovo mater spremljala k psihiatru na psihiatrični oddelek UKC, kjer je bila predhodno dogovorjena možnost pregleda. Ob skupnem vstopu v ordinacijo in predstavitvi pri zdravniku je strokovna delavka otrokovo mater vprašala, ali želi, da jo počaka v čakalnici ali da gre z njo v ordinacijo. Mati je želela njeno prisotnost pri razgovoru s psihiatrom. Zdravnik psihiater, ki so mu bile okoliščine primera zaradi predhodnega obvestila CSD že znane, je z vprašanji usmerjal imenovano, da je predstavila svojo zgodbo. Zdravniku psihiatru je povedala, da je stanje veliko slabše, odkar nima zdravil, da jo je groza otrok in da ji je odveč skrb zanje, da se dojenčica ponoči zbuja na tri ure, ker hoče jesti, da je sin namerno in zanalašč prevrnil sestrico iz postelje, da je padla na tla. Zdravnik ji je predstavil tveganja zaradi opustitve predpisane terapije. Sprejela je, da bo zaradi duševne stiske in neuživanja zdravil hospitalizirana na varovanem oddelku.
Na osnovi posvetovalnega MDT vseh sodelujočih ter razpoložljivih informacij je bil sprejet sklep, da je potrebna zaščita mladoletnih otrok pred ponovitvijo nasilja. CSD poskrbi za namestitev mladoletnih otrok izven družine, materi otrok pa ponudi pomoč, da bo lahko odpravila za otroka ogrožajoče okoliščine. Glede na to, da je bilo fizično nasilje matere nad otrokom enkraten dogodek, in upoštevajoč aktualno zdravstveno stanje matere, je MDT sprejel sklep, da zoper mater otrok ne poda prijave na policijo.
Dvajseti dan po hospitalizaciji v UKC, na oddelku za psihiatrijo, je bila imenovana odpuščena. Iz odpustnice je razvidno, da ji je predpisana medikamentna terapija ter da je dobila napotnico za psihoterapevtsko obravnavo, pod stopnjo nujnosti redno (3). Povedala je, da bo tokrat vztrajala pri zdravljenju in da se je pripravljena vključiti v psihoterapijo, a jo skrbi, ker se je že telefonsko zanimala, kam bi se lahko naročila, in je čakalna doba povsod okrog eno leto. Izražala je strah, da bodo samo tablete premalo za njene težave in da se je v bolnišnici počutila varno, ker je vedno imela nekoga, s komer se je lahko pogovorila, če ji je bilo težko.
V nadaljnjih razgovorih, potem ko je bila odpuščena s psihiatričnega oddelka, je intenzivno sodelovala s CSD. Predstavila je okoliščine, v katerih je živela v matični družini in kasneje sama z otroki, ter svoje izkušnje z zdravstvom v času druge nosečnosti. Prav tako je predložila kopije zdravstvene dokumentacije z razlago, da si želi, da bi CSD razumel njeno situacijo in je ne bi obsojal, saj da otroka, ki ga je udarila, ni imela namena poškodovati. Med obravnavo pri CSD je povedala, da se je od prvega pregleda pri ginekologinji, ko je v 24. tednu izvedela, da je noseča, zelo bala, da bo ginekolog na CSD sporočil, »da je ena psihiatrična« spet noseča in kakšno je njeno stanje, ter da ji bo CSD odvzel prvega otroka. Razložila je, da jo je bilo na naslednjih pregledih vedno strah, da bo kdo iz bolnišnice poklical na CSD in povedal, da ima depresijo in bipolarno motnjo. Navedla je, da v času druge nosečnosti ni želela stikov z nikomer, niti s svojo družino, s katero nima dobrih odnosov, s starši očeta prvega otroka pa je vzdrževala stik, ker so ji bolj pomagali kot njena družina. Iz njenih navedb je izhajalo, da druge nosečnosti ni načrtovala in da prvih pet ali šest mesecev ni vedela, da je noseča, ker je imela normalno menstruacijo, in da je prav tako uživala kontracepcijo. Govorila je o žalosti in obupu, ko je na pregledu izvedela za nosečnost in ko je dobila informacijo, da je prepozno za prekinitev nosečnosti. Po napotilu zdravnika v ambulanto za rizično nosečnost ni takoj dobila tudi termina pri psihiatrinji. Morda bi takšen klic iz bolnišnice na CSD preprečil, da bi prišlo do nasilja nad otrokom, saj bi prej dobila ustrezno pomoč zase in ne bi bilo treba otrok umikati od nje. O starševski vlogi je povedala, da se ni mogla in ni znala enako posvečati obema otrokoma, da starejši sin ni sprejel sestrice in je bil zato ljubosumen. Povedala je, da je bila zelo nervozna in razdražljiva, zaradi česar so ji bili otroci v napoto. Imela je občutke krivde in bilo jo je sram, da bodo »drugi mislili«, da je z njo nekaj narobe, ker noče otrok pri sebi. Povedala je tudi, da je bila depresivna še pred rojstvom prvega otroka, ko je še živela pri mami, da se je zapirala v svojo sobo in ni želela z nikomer govoriti. Dojenčica je bila še vedno v bolnišnici, kjer jo je, potem ko je bila odpuščena z oddelka za psihiatrijo, obiskala enkrat. Starejšega otroka, ki je bil začasno pri stari mami, je ravno tako obiskala enkrat.
Vloga Centra za socialno delo pri izvršbi v družinskih zadevah
Center za socialno delo (CSD) igra ključno vlogo pri izvrševanju sodnih odločb in zagotavljanju varstva otrokovih koristi. CSD na podlagi Zakona o socialnem varstvu (ZSV) izvaja naloge, za katere ga je pooblastila država, torej gre za javna pooblastila in naloge, ki mu jih nalagajo drugi zakoni. Izvajajo pa tudi socialnovarstvene storitve, ki so namenjene preprečevanju socialnih stisk in težav.
Pri izvajanju nalog v okviru javnih pooblastil in izvajanju storitev gre za dva procesa, ki potekata vzporedno in se prepletata. Zaradi nalog v okviru javnih pooblastil starši in družinski člani pogosto doživljajo sodelovanje z CSD kot neprostovoljno.
Glavno vodilo pri zagotavljanju največje koristi otroka sta zadovoljevanje njegovih potreb in upoštevanje njegovih pravic. Zagotavljanje največje koristi otroka strokovnim delavcem CSD nalaga dolžnost, da so ne glede na nalogo, ki jo opravljajo, ves čas pozorni na izvajanje starševske skrbi in koristi posameznega otroka. Če pri izvajanju storitev zaznamo, da je korist otroka ogrožena, je treba po uradni dolžnosti začeti aktivnosti za izvajanje javnih pooblastil in uvedbo ukrepov. Pri tem je vloga CSD dvojna, tj. svetovalna in represivna.
V primeru ogroženosti otrokovih koristi, mora CSD oceniti stopnjo ogroženosti. Ocena ogroženosti je metoda dela, ki vsebuje celovit vpogled v življenje posameznega otroka in opredelitev največje koristi. Izdelava ocene ogroženosti je stalni proces, v katerem načrtno in sistematično pridobivamo pomembne podatke o otroku, družini in njegovem širšem socialnem okolju ter jih analiziramo in vrednotimo z vidika otrokovih razvojnih potreb in delovanja ter značilnosti staršev.
Ko sodišče izreče ukrep trajnejšega značaja, ki je vezan na časovno obdobje, določi čas njegovega trajanja. Izjema so ukrepi, ki se lahko izvedejo le enkrat ali so trajni (odvzem starševske skrbi, odvzem pravice do stikov, odločitev o zdravniškem pregledu ali zdravljenju). Pri vsakem ukrepu je posebej določeno, koliko časa lahko traja in kako CSD preverja izvajanje.
Vloga CSD pri izvršitvi ukrepa odvzema otroka je pomembna. V primerih, ko je otrok hudo ogrožen, CSD odvzame otroka in ga namesti k drugi osebi, v krizni center, v rejništvo ali v zavod. V roku 12 ur mora CSD pristojnemu sodišču posredovati predlog za izdajo začasne odredbe o odvzemu otroka. Sodišče mora o predlogu odločiti najkasneje v 24 urah.
Sodni izvedenci in njihova vloga
V postopku odločanja o ukrepih za varstvo koristi otroka se lahko pojavijo okoliščine, zaradi katerih sodišče potrebuje strokovno znanje, s katerim ne razpolaga. Takrat sodišče določi izvedenca, največkrat s področja klinične psihologije, lahko pa tudi s področja psihiatrije in drugih področij. Sodišče izvedenca vpraša o psihičnem stanju staršev in otrok, o morebitnih težavah v duševnem zdravju in njihovem vplivu na starševske kapacitete, pa tudi o drugih okoliščinah, ki jih navajajo udeleženci in lahko vplivajo na odločitev sodišča. Izvedenec izdela mnenje, za kar je lahko potrebno več mesecev. V mnenju izvedenec odgovori na vprašanja sodišča, mnenje pa se vroči v odgovor obema staršema in centru za socialno delo.
Nujni odvzem otroka in začasne odredbe
Nujni odvzem otroka se izvede, ko je otrok tako hudo ogrožen, da ga je treba takoj odstraniti iz okolja, v katerem je. Ta ukrep je časovno omejen in podvržen sodni kontroli. Sodišče lahko izda začasno odredbo, če ugotovi, da je otrok ogrožen in koristi otroka terjajo nujno ukrepanje. Začasne odredbe lahko zajemajo odvzem otroka, odredbo o vstopu v stanovanje, prepoved ali omejitev stikov, ureditev varstva in vzgoje otroka, določitev preživnine, prepoved prehoda državne meje z otrokom, izselitev nasilnega člana iz skupnega stanovanja, prepoved približevanja otroku osebam, ki ga ogrožajo, zavarovanje na premoženju staršev ali otroka, ter odredbo o zdravniškem pregledu ali zdravljenju.
Ukrepi trajnejše narave
Ukrepi trajnejše narave so tisti, s katerimi se poseže v starševsko skrb, da bi se glede na ogroženost otroka, dovolj zavarovale njegove koristi. Pred odločitvijo sodišča o ukrepu trajnejšega značaja CSD izdela načrt pomoči družini in otroku. Ti ukrepi lahko vključujejo omejitev starševske skrbi, odvzem ali omejitev pravice do stikov, ali odločitev o zdravniškem pregledu ali zdravljenju.
Rejništvo in posvojitev
Rejništvo je posebna oblika varstva in vzgoje otrok, namenjeno otrokom, ki začasno ne morejo bivati v matični družini. Namen rejništva je, da se otrokom pri osebah, ki niso njihovi starši, omogoči zdrava rast, vzgoja, izobraževanje, skladen osebnostni razvoj in usposobitev za samostojno življenje ter delo. Posvojitev je posebna oblika varstva otrok, kadar otrok nima živih staršev, so neznani ali po otrokovem rojstvu privolijo v posvojitev. S posvojitvijo nastanejo med otrokom in posvojiteljem enaka razmerja, kakor med sorodniki.