Umetna oploditev, znana tudi kot oploditev z biomedicinsko pomočjo (OBMP) ali in vitro oploditev (IVF), predstavlja ključen korak za pare, ki se soočajo z neplodnostjo. Ta napreden medicinski postopek ponuja upanje in možnost za zasnovo otroka, kadar naravne poti niso uspešne. Ključni del postopka predstavlja transfer zarodka v maternico, pri čemer se v zadnjem času vse bolj uveljavlja tudi uporaba zamrznjenih zarodkov. Nedavne raziskave so osvetlile nekatere vidike povezave med uporabo zamrznjenih zarodkov in zdravjem otrok, kar upravičuje poglobljeno obravnavo te teme. Razumevanje postopka, vključno z vsemi njegovimi vidiki, je ključnega pomena za pare, ki se odločajo za to pot.
Postopek Transferja Zarodka V Materico
Prenos zarodka v maternico je za veliko večino žensk neboleč in hiter postopek. Na dan prenosa ženska v jutranjih urah običajno ne vzame progesteronske terapije (gela ali vaginalete), da bi nožnica ostala čista. Za razliko od punkcije jajčnih celic, za katero je priporočljivo jesti pred posegom, se za transfer zarodka svetuje, da ima ženska poln mehur. Ta praksa olajša vizualizacijo materničnega vratu med postopkom.
Ginekolog bo pred izvedbo prenosa očistil zunanje spolovilo in nožnico ter si skrbno ogledal maternični vrat, ki predstavlja vhod v maternico. Anatomija materničnega vratu se lahko med ženskami razlikuje - nekatere imajo bolj uvit, skrajšan, zabrazgotinjen, podaljšan ali spremenjen maternični vrat, kar lahko vpliva na samo izvedbo prenosa. Včasih je dovolj le, da ženska spremeni položaj zadnjice in nog na ginekološki mizi. V nekaterih primerih pa mora ginekolog delček materničnega vratu odščipniti, da si tako olajša vstop v maternico. Včasih tudi različne predpriprave in postopki ne omogočijo enostavnega vstopa v maternico - takrat se mora ginekolog zelo potruditi, da se »prebije« v maternično votlino.
Zarodek se v maternico prenese z uporabo tankega katetra, iz katerega se ga nežno »splakne« v maternico. Nekatere klinike ali ginekologi izvedejo prenos zarodka s pomočjo ultrazvoka, drugi pa ne. V vsakem primeru se postopek zaključi šele, ko v laboratoriju potrdijo, da je bil zarodek uspešno prenesen. Obstajajo različna mnenja o ležanju po transferju - nekatere klinike to spodbujajo, druge ne. Vendar pa ni dokazov, da bi ena ali druga praksa kakorkoli vplivala na uspešnost ali stopnjo zanositve.
Prenos zarodka se največkrat načrtuje 5 dni po ovulaciji, saj je velika večina zarodkov zamrznjena v fazi blastociste, kar ustreza 5-dnevnemu zarodku. Izjemoma se zamrznejo tudi mlajši zarodki. Zamrznjeni zarodek ali zarodki se nekaj ur pred prenosom postopoma odtajajo. Približno 14 do 16 dni po prenosu zarodka ženska opravi urinski test nosečnosti ali se vrne na kliniko in opravi krvni test, s katerim se bolj zanesljivo potrdi ali ovrže nosečnost. V kolikor se nosečnost na krvnem testu potrdi, mora ženska na kliniki ali pri osebnem ginekologu po 2-3 tednih, kar je med 6. in 8. tednom nosečnosti, opraviti še prvi kontrolni ali potrditveni ultrazvočni pregled.
Prenos zarodkov
Zamrznjeni Zarodki: Priložnost in Pomisleki
Zamrznjeni zarodek (ang. FET, pogovorno tudi »zamrznjenček« ali »pingvinček«) je izraz za t.i. nadštevilne zarodke, ki se med svežim IVF postopkom ne prenesejo in so primerni za krioprezervacijo oziroma zamrzovanje. Za zamrzovanje se izbere le najkakovostnejše zarodke, navadno le tiste, ki se razvijejo do stopnje blastociste (5 ali 6 dni stari zarodki). Včasih se je zarodke zamrzovalo počasi, kar je pripeljalo do večjih poškodb in nižje stopnje preživetja ob odmrzovanju. Danes se to naredi s procesom, imenovanim vitrifikacija. Zarodke se hrani v slamicah oziroma tulcih, po največ dva zarodka skupaj, za dobo 5 let. Po preteku 5 let je možno zaprositi za podaljšanje hrambe.
Uporaba zamrznjenih zarodkov je postala ključen del sodobnih postopkov OBMP. Omogočajo večkratne poskuse prenosa brez potrebe po ponovni stimulaciji jajčnikov, kar zmanjšuje fizično in čustveno obremenitev za par. Poleg tega se zamrznjeni zarodki uporabijo v primerih, ko si par zaželi drugega ali nadaljnjih otrok, ko se pri ženski med svežim IVF postopkom razvije kakšno akutno obolenje, ko se razvije hujša oblika sindroma ovarijske hiperstimulacije (OHSS) in bi morebitna nosečnost ogrožala njeno zdravje, ali ko se med svežim IVF postopkom v maternici odkrije nepravilnost, ki bi negativno vplivala na zanositev in/ali nosečnost (npr. pojav polipa/polipov, povečana rast mioma, tvorba novega mioma, vnetja, ipd.). Prav tako je svež prenos odsvetovan, kadar sluznica maternice ne doseže zadovoljive debeline (7 mm in več), kar bistveno poslabša verjetnost za uspeh. Zamrznjeni zarodki se uporabijo tudi v primeru, ko se par odloči za predimplantacijsko genetsko diagnostiko (PGD).
Kljub očitnim prednostim uporabe zamrznjenih zarodkov, so se pojavili tudi pomisleki glede njihove varnosti. Obsežna danska raziskava, ki je zajela več kot milijon otrok, je pokazala, da imajo otroci, ki se rodijo s pomočjo IVF iz zamrznjenih zarodkov, statistično pomembno večjo možnost za razvoj rakavih obolenj v otroški dobi. Podatki iz te študije, ki jih je objavila Danska zveza za boj proti raku (Danish Cancer Society), so pokazali, da je možnost za razvoj raka pri takšnih otrocih za kar 154 % večja v primerjavi z naravno spočetimi otroki. Med naravno spočetimi otroci je zabeleženih 17,5 primerov raka na 100.000 otrok, medtem ko se je pri otrocih, spočetih iz zamrznjenih zarodkov, ta številka dvignila na 44,4 primerov na 100.000 otrok. Vsi otroci, zajeti v tej študiji, so se rodili med letoma 1996 in 2012, od tega jih je bilo 3356 spočetih preko transferja zamrznjenega zarodka. Pomembno je poudariti, da je bila povezava z rakom ugotovljena izključno za zamrznjene zarodke, ne za umetno oploditev kot splošen postopek. To nakazuje na specifične dejavnike, povezane s procesom zamrzovanja in odtajevanja zarodkov.
Kljub tem statističnim ugotovitvam strokovnjaki poudarjajo, da so tveganja, ki jih je pokazala raziskava, relativno majhna. Za boljšo perspektivo, pri 2217 otrocih od milijona otrok je bil rak diagnosticiran pred dopolnjenim dvajsetim letom starosti, od tega je bilo le 14 otrok spočetih iz zamrznjenega zarodka. Ta statistika potrjuje, da je večina otrok, spočetih s pomočjo IVF in zamrznjenih zarodkov, zdravih. Dr. strokovnjak je poudaril, da "statistično ni značilne povezave med katerimkoli zdravljenjem neplodnosti, uporabo zdravil za zdravljenje neplodnosti, umetno oploditvijo (IVF) ali ICSI in rakom pri otrocih." Vendar pa je dodal, da "imajo otroci, ki so spočeti s transferjem zamrznjenega embrija, povečano tveganje za levkemijo in tumorje simpatičnega živčnega sistema." Najpogostejša bolezen, povezana z zamrznjenimi zarodki v tej študiji, je bila levkemija.
Priprava Ženske na Prenos Zarodka
Sam prenos zarodkov poteka povsem enako kot prenos svežega zarodka, vendar se načini priprave ženske razlikujejo glede na izbrani protokol.
1. Spontani Cikel: Ta protokol je primeren za ženske z rednimi cikli (24-35 dni med prvima dnevoma zaporednih menstruacij) in brez hormonskih neravnovesij. Spremlja se nastop ovulacije, navadno s kombinacijo urinskih ovulacijskih testov (LH testov) in ultrazvočnih pregledov, kjer se spremlja rast vodilnega folikla. Ko je ovulacija potrjena, se določi datum za prenos zarodka - navadno 5 dni po nastopu ovulacije. Če je pri punkciji pridobljenih več jajčnih celic, se predvideva, da bo tretji dan na voljo več zarodkov podobne kakovosti, kar embriologom otežuje izbiro najboljših. V takih primerih se čaka do petega dne. Če pa je tretji dan na voljo manjše število zarodkov, ki so vsi dobre kakovosti, se prav tako opravi prenos. V primeru nerednih ciklusov ali odsotnosti menstruacije se uporabi mediciniran cikel.
2. Mediciniran Cikel z Estrogensko Terapijo: Ta protokol se uporablja pri ženskah z nerednimi cikli ali brez menstruacije. Cilj je zadebelitev maternične sluznice (endometrija) in vzpostavitev ugodnih pogojev za ugnezditev zarodka z uporabo estrogenske terapije (npr. Estrofem). Prenos zarodka se opravi 7 dni po tem, ko sluznica doseže optimalno debelino (vsaj 7 mm). Če sluznica še ni primerno zadebeljena, se s terapijo lahko nadaljuje ali poveča odmerek, ali pa v skrajnem primeru prekine postopek in se ga prestavi.
3. Minimalna Stimulacija Jajčnikov: V takem protokolu se lahko uporabi peroralno zdravilo, kot je Femara, ali pa nizki odmerki gonadotropinov v obliki podkožnih injekcij (npr. Gonal F). Cilj je spodbuditi rast folikla ali foliklov in na koncu sprožiti ovulacijo s stop injekcijo. Prenos zarodka se nato opravi 6-7 dni po sprožitvi ovulacije. Rast foliklov se spremlja z ultrazvokom, lahko pa tudi nivo estradiola s krvnim in urinskim testom.
V mediciniranih protokolih, pa tudi v nekaterih naravnih, se malo pred ali po prenosu zarodka doda podporna terapija s progesteronom, saj njegovo dodajanje zelo pripomore k končnemu uspehu, torej da se zarodek obdrži do konca nosečnosti.
IVF in Vpliv Starosti
Na uspešnost postopkov IVF najbolj vpliva starost ženske. Tako je stopnja živorojenosti na prenos zarodka pri ženskah, mlajših od 30 let, približno 50 %. Pri ženskah med 30. in 34. letom je ta stopnja 37 %, med 35. in 39. letom 29 %, med 40. in 42. letom 15 %, po 43. letu pa le še 7 %. Poleg starosti na izid postopkov vplivajo tudi vzroki za neplodnost, življenjski slog obeh partnerjev (kajenje, uživanje alkohola), prekomerna telesna teža in drugi dejavniki.
Postopek IVF običajno traja 4-6 tednov, od začetka stimulacije jajčnikov do prenosa zarodkov. Večplodna nosečnost se šteje kot pomemben zaplet postopkov IVF, zato si z elektivnim prenosom enega zarodka prizadevajo zmanjšati tveganje za večplodne nosečnosti. Prenos dveh zarodkov poveča možnost večplodne nosečnosti. Zaradi hormonskih injekcij, ki se uporabljajo za spodbujanje jajčnikov, so ti lahko večji kot običajno, kar lahko povzroči nelagodje in občutek napetosti v trebuhu. Blage bolečine se lahko pojavijo tudi med postopkom odvzema jajčnih celic (punkcije), pri čemer se za lajšanje bolečin uporablja lokalna anestezija ali analgosedacija.
IVF je relativno varen postopek z zelo majhno verjetnostjo za zaplete. Možni zapleti vključujejo sindrom hiperstimulacije jajčnikov (OHSS), večplodno nosečnost, krvavitev ali okužbo po odvzemu jajčnih celic. V nekaterih centrih IVF izvajajo postopke do dopolnjenega 45. leta starosti ženske, vendar lahko v primeru, da rezultati predhodnih postopkov IVF kažejo na nizko pričakovano uspešnost, zdravljenje zaključijo že pred 45. letom.
Možne Pripombe in Vprašanja po Prenosu
Po prenosu zarodkov eno uro odležite, nato lahko greste domov. Dobite začasno odpustnico z navodili in predvidenim datumom testa nosečnosti. Če je prenos zarodkov sledil punkciji foliklov, potem nadaljujete s terapijo brez prekinitev ali izpuščanja odmerkov, bolniški stalež vam priporočamo do testa nosečnosti. Svetujemo umirjeno življenje brez večjih psihofizičnih naporov. Še vedno popijte 2 do 3 litre tekočine na dan, lahko se tuširate (ne se kopati), spolne odnose odsvetujemo do testa nosečnosti.
Če ste imeli prenos odmrznjenih zarodkov, po odhodu iz bolnišnice mirovanje ni več potrebno, prav tako bolniški stalež ni nujno potreben. Lahko izvajate običajne vsakodnevne aktivnosti, izogibajte pa se večjim psihofizičnim naporom. Če ste jemali pred prenosom zarodkov hormonske tablete, z isto terapijo nadaljujete brez prekinitev in izpuščanja odmerkov. Ne pozabite na folno kislino.
Po prenosu zarodkov lahko greste na stranišče. Zarodki so na varnem v maternici in ne padejo iz nje. Če bi obstajala takšna nevarnost, bi vas po prenosu zarodkov hospitalizirali in naročili strogi počitek do predvidene ugnezditve zarodka.
Prenos zarodkov je podoben klasičnemu ginekološkemu pregledu, zato je tudi priprava nanj enaka, in ne boli. Ne rabite biti tešči, saj se ne izvaja v narkozi. Če je sicer za vas ginekološki pregled boleč, lahko pričakujete podobne težave. Svetujemo vam, da pred prenosom zarodkov na to opozorite zdravnika na razgovoru ali medicinsko sestro, ki vas bo pripravila na prenos. Prenos zarodkov izvajamo počasi in previdno, da je za vas čim manj stresen. S seboj prinesite svojo spalno srajco ali pižamo, haljo in copate. V primeru jemanja progesteronskih tablet, ki si jih vstavljate v nožnico, le-te normalno vstavite v nožnico tudi zjutraj na dan prenosa.
Spol zarodka se na dan prenosa ne ve ali ne vidi. Na razgovoru pred prenosom zarodkov vam bosta ginekolog in embriolog svetovala o številu zarodkov za prenos. Priporočilo podata na podlagi kakovosti zarodkov, vaše starosti, vašega zdravstvenega stanja, števila predhodnih postopkov OBMP, zakonskih omejitev, itd. Končna odločitev o številu prenesenih zarodkov je vaša (prenašamo enega ali dva zarodka, izjemoma tri), vendar s tem sprejmete tudi vsa tveganja in možne posledice prenosa več kot enega zarodka. Kakršnekoli nejasnosti ali dvome morate izraziti najkasneje na razgovoru pred prenosom zarodkov.
Za sveže zarodke je potrebna prisotnost obeh partnerjev na razgovoru, saj je potrebna pisna privolitev obeh za prenos in zamrzovanje zarodkov. V primeru zadržanosti enega od partnerjev, je možno predložiti njegovo pisno soglasje, overjeno pri notarju ali na upravni enoti. Obrazca z naslovom "Privolitev za postopek prenosa in zamrzovanje zarodkov" (za sveže zarodke) in "Privolitev v postopek odmrzovanja zarodkov" (za zamrznjene zarodke) najdete na spletni strani klinike.
Rjavkast in krvav izcedek se pojavljata pogosto, svetuje se nadaljevanje s predpisano terapijo, v primeru zelo obilne krvavitve pa je potreben takojšen pregled. V primeru krvavitev v zgodnji nosečnosti, ki so pogoste, se pri majhni količini ali krvavem izcedku nadaljuje s predpisano terapijo. Če pa so krvavitve obilne, je potreben takojšen pregled.
Metode IVF in Priprava na Transfer
V postopku IVF se običajno uporablja klasična metoda IVF ali naprednejša metoda ICSI. Pri klasični IVF metodi se jajčnim celicam doda ustrezno število semenčic in celice pustijo na gojišču do naslednjega dne, v upanju, da bodo semenčice same oplodile jajčne celice. V primeru preslabše kakovosti semena pa se uporabi metoda ICSI, pri kateri se neposredno vnese semenčico v citoplazmo jajčne celice. V obeh primerih se nato počaka 3 do 5 dni, in če se razvijejo dovolj kvalitetni zarodki, se en zarodek prenese v maternico, ostale pa zamrznejo.
Za sveže zarodke je potrebna prisotnost obeh partnerjev na razgovoru, saj je potrebna pisna privolitev obeh za prenos in zamrzovanje zarodkov. V primeru zadržanosti enega od partnerjev, je možno predložiti njegovo pisno soglasje, overjeno pri notarju ali na upravni enoti.
Če je bil opravljen sveži postopek IVF s stimulacijo jajčnikov, se nov postopek (IVF s spodbujanjem jajčnikov ali prenos zamrznjenih zarodkov) običajno izvede po 2 do 3 menstruacijah (2 do 3 mesecih). V primeru neuspelega prenosa zamrznjenih zarodkov za vstop v nov postopek ni potrebnega čakanja.
Bolniški stalež običajno pripada ženski od dneva punkcije do prenosa in nato do testa nosečnosti. Predlog za stalež se lahko individualno prilagodi glede na specifične situacije posameznice. Priporočljivo je, da je partner prisoten na pregledih v ambulanti za zdravljenje neplodnosti, posebej na dan punkcije jajčnikov in prenosa zarodka.
Za odvzem hormonskih preiskav, kot so FSH, LH, TSH, prolaktin in AMH, je potrebno, da so opravljene med 3. in 5. dnem menstruacijskega ciklusa.
Intrauterina Inseminacija (IUI)
Intrauterina inseminacija (IUI) je ena osnovnih metod umetne oploditve. Je prva možnost zdravljenja za pare, ki niso uspeli zanositi z ostalimi načini zdravljenja neplodnosti. To velja predvsem za pare, katerih neuspeh je posledica nekoliko slabše kakovosti partnerjeve sperme ali neredne ovulacije partnerke. Ta program je primeren tudi za bolnike z imunološkim faktorjem neplodnosti.
Metoda IUI olajša pot spermijem do jajčne celice. Spermiji se izognejo škodljivim učinkom okolja vagine in materničnega vratu. Skrajšan je čas, potreben za dosego jajčeca. Postopek IUI:
- V laboratoriju IVF pri se pri pripravi semenskega izliva partnerja pridobi vzorec z največjim možnim številom kakovostnih semenčic.
- Ustrezen odmerek semenske tekočine se z dolgim tankim katetrom (premer 1,8 mm) vnese neposredno v maternico ženske.
Pred postopkom IUI se mora opraviti test prehodnosti jajcevodov ženske. Običajno se uporablja svež spolni izliv partnerja. Običajno se hkrati izvaja tudi blaga hormonska stimulacija ovulacije partnerice. Cilj stimulacije pred IUI je zorenje 1 do 2 foliklov. Stimulacija poveča možnosti za zanositev. Postopek je popolnoma neboleč. V prvem ciklu zdravljenja IUI zanosi 5 do 10% žensk. Uspeh je odvisen od starosti ženske in se s starostjo zmanjšuje. Po 40. letu se skoraj ne izvaja več.
Zakonska Ureditev in Dostopnost
V Sloveniji paroma na stroške zavarovanja pripada 6 postopkov umetne oploditve za prvega otroka in še 4 za drugega. Zakon o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo (ZZNPOB) predpisuje, da je postopek dovoljen, kadar obstaja medicinska indikacija, zaradi katere na naraven način ni mogoče zanositi. Postopki so namenjeni zdravljenju neplodnosti pri parih, pri katerih je to edina možnost za doseganje zanositve. Postopki so dovoljeni za pare, ki so v zakonski ali zunajzakonski skupnosti.
V Sloveniji se pari običajno odločijo za enega od treh centrov za zdravljenje neplodnosti: v Ljubljani, Mariboru ali Postojni. Na izbrani kliniki se določi ginekolog, ki vodi primer, opravi se prvi ginekološki pregled in oceni potrebne dodatne preiskave. Tudi partner je deležen pregleda pri andrologu in opravi spermiogram. Po pridobljenih izvidih se oceni vzrok težav pri zanositvi. Če je mogoče, se vzrok odpravi in par poskuša zanositi naravno. Če to ni možno ali do naravne zanositve ne pride, ginekolog izda predlog za umetno oploditev, ki ga mora potrditi še konzilij. S potrditvijo in strinjanjem para se postopek dejansko začne.