Priraščen jeziček, strokovno imenovan ankloglosija, in priraščena ustnica sta stanji, ki lahko vplivata na številne vidike razvoja dojenčka in otroka, od hranjenja do govora in celo telesne drže. Čeprav se zdi, da gre za sodobno težavo, imata ti stanji dolgo zgodovino, saj so ju omenjali že stari grški filozofi in najdemo zapise o prerezu podjezične vezi že v antičnih spisih. Vendar pa je z napredkom v prehrani dojenčkov in razvojem mlečnih nadomestkov ter trendom zgodnje uvedbe goste hrane v 20. stoletju prišlo do zmanjšanja pozornosti, posvečene tej problematiki. Posledično se je med zdravstvenimi delavci in starši razširilo napačno prepričanje, da priraščen jeziček ne predstavlja resne ovire ali da se bo težava rešila sama od sebe. Ta članek bo podrobno raziskal vzroke, prepoznavne znake pri dojenčku in materi, ter opisal različne pristope k zdravljenju, vključno z možnostjo kirurškega posega.
Zgodovinski pregled in sodobni izzivi
Priraščen jeziček in ustnica nista novost. Zgodovinski viri namreč navajajo, da so imele porodne babice včasih celo posebej prirejen noht, s katerim so takoj po rojstvu prerezale podjezično vez, če je ta povzročala težave z dojenjem. Vendar pa je v začetku 20. stoletja, z vedno širšo uporabo mlečnih nadomestkov in trendom zgodnje uvedbe mešane prehrane (pred 4. mesecem starosti), zaznati upad uporabe postopkov prereza podjezične vezi. To je verjetno povezano s tem, da so pri hranjenju po umetnem cuclju težave s priraščenim jezičkom manj izrazite. Zdravniki so zato tej problematiki začeli posvečati vse manj pozornosti. To je pripeljalo do razširjenega mnenja, da je prerez podjezične vezi zastarel postopek in da priraščen jeziček ne ovira dojenja, ali da se bo stanje uredilo samo od sebe. Znanje o priraščenem jezičku se je med zdravniki in drugimi strokovnjaki, ki delajo z dojenčki, izgubljalo. Še danes se mamicam v primerih težav z dojenjem, povezanih s priraščenim jezikom, pogosto svetuje, naj namesto dojenja otroku ponudijo mlečno formulo. To kaže na nepoznavanje možnih izzivov za dojenje, med drugim tudi problematike priraščenega jezička.
Kaj je ankloglosija in priraščena ustnica?
Ankloglosija, strokovno poimenovanje za priraščen jeziček, ter priraščena ustnica, sta stanji, ki lahko vplivata na slabšo sposobnost dojenja, hranjenja in govora, ter na slabši ugriz, se pravi na slabši razvoj zob in celotne ustne votline. Posledično lahko vplivata tudi na razvoj drugih delov telesa in telesne drže, pa tudi na kognitivni razvoj. Prav tako imata lahko druge mehanske in socialne posledice: otežujeta lahko poljubljanje, povzročita lahko stigmatizacijo in zbadanje sovrstnikov zaradi specifičnega načina govora in videza. Ocenjeno je, da se ankloglosija pojavlja pri 3 do 10 odstotkih ljudi.
Pri kratki labialni vezici gre za to, da kratka in čvrsta podustnična vez, ki pripenja ustnico na čeljust, ovira gibanje ustnice. Ta vez se lahko pripenja na čeljust na različnih mestih, v vertikalni liniji nižje ali višje od roba oziroma čez rob čeljusti, kjer izrastejo zobje. Otrok tako ne more dobro zagrabiti dojke, posledice pa so podobne tistim, ki jih povzroči priraščen jeziček.
Znaki priraščenosti pri dojenčku
Prepoznavanje priraščenosti pri dojenčku zahteva pozorno opazovanje različnih znakov, tako zunanjih kot tistih, ki se kažejo v sami ustni votlini.
Zunanji znaki pri dojenčku:
- Nemirno razpoloženje in nezadovoljstvo: Dojenček je pogosto nemiren in nezadovoljen, kljub temu da ga mati poskuša potolažiti.
- Cmokanje med dojenjem: Med sesanjem se sliši značilno cmokanje, kar nakazuje na težave z ustvarjanjem ustreznega podtlaka.
- Težave z zagrabitvijo dojke: Dojenček ima težave z močnim in globokim zagrabom dojke.
- Plitev oprijem dojke: Otrok dojko zagrabi le plitko, kar pomeni, da ne doseže dovolj mleka.
- Spuščanje dojke: Med dojenjem pogosto spušča dojko, saj ne more vzdrževati dovolj močnega sesalnega prijema.
- Udiranje ličk: Lička se udirajo med dojenjem, ker otrok ne more dobro objeti dojke s celotnimi usti.
- Slabši napredek s težo: Zaradi neucinkovitega sesanja otrok ne pridobiva dovolj telesne teže, kar je zaskrbljujoče.
- Prebavne težave, napenjanje in refluks: Pogosto se pojavljajo prebavne težave, kot so napenjanje, vetrovi in refluks, saj otrok med sesanjem požira preveč zraka.
- Pogosto in neučinkovito dojenje: Dojenje je pogosto, kratko in neučinkovito, po katerem otrok ostaja lačen in nezadovoljen.
- Težave z dojenjem v ležečem položaju: Otrok se težje doji v ležečem položaju in raje sprejema sedeče položaje.
- Hlastanje za zrakom ali odmori med dojenjem: Med dojenjem hlasta za zrakom ali si vzame pogoste odmore, da lahko vdihne.
- Stiskanje dojke z dlesnimi namesto sesanja: Otrok namesto sesanja dojko stiska z dlesnimi, kar lahko povzroči bolečine materi.
- Potiskanje dojke z jezikom naprej: Jezik namesto, da bi objel dojko, jo potiska naprej, kar onemogoča učinkovito sesanje.
Znaki v ustni votlini pri dojenčku:
- Omejena gibljivost jezika: Dojenček ne more stegniti jezička iz ust dlje od spodnje čeljusti. Prav tako lahko le omejeno dvigne jezik navzgor.
- Srčasta ali netipična oblika jezika: Konica jezika ni izrazita, ampak je srčaste oblike ali netipične oblike, ker jo vez tišči navzdol.
- Omejena gibljivost jezika vstran: Jezik je težje gibljiv v smeri desno-levo.
- Omejena gibljivost jezika gor-dol: Jezik je težje gibljiv v smeri gor-dol.
- Oblikovanje "kraste" ob dvigu jezika: Ko se jeziček dvigne, ustvari čašico ali gubo.
- Vidna kratka in čvrsta vez: Pod jezikom je lahko opazna kratka ali krajša in čvrsta vez, ki onemogoča prosto gibanje jezička.
- Vidna čvrsta mrena: Pod jezikom je lahko opazna čvrsta mrena, ki prav tako omejuje gibljivost jezička.
- Čvrsta in toga vez kljub normalnemu videzu: Vez je lahko videti povsem normalna, vendar je čvrsta in bolj toga, kar omejuje funkcijo.
Znaki pri mami:
- Boleče in poškodovane bradavice: Bradavice so boleče, razpokane ali poškodovane zaradi neustreznega sesalnega prijema otroka.
- Sploščene, zgubane, neprekrvavljene bradavice: Po dojenju bradavice ostanejo sploščene, zgubane in slabo prekrvavljene.
- Neprijeten občutek med dojenjem: Mati čuti bolečino ali neprijeten občutek med dojenjem.
- Zamašeni mlečni vodi in mastitis: Zaradi nepopolnega izločanja mleka se lahko pojavijo zamašeni mlečni vodi in mastitis.
- Glivične okužbe: Pogosto se pojavljajo glivične okužbe na bradavicah.
- Utrujenost zaradi konstantnega dojenja: Mati je utrujena zaradi nenehnega in dolgotrajnega dojenja, ki ne prinaša zadovoljstva otroku.
- Slabša produkcija mleka: Otrok zaradi neustrezne stimulacije ne more ustvariti zadostnih količin mleka, kar vodi do slabše produkcije pri materi.
Pomembno je poudariti, da je vsak doječi par unikaten in ima svoje značilnosti dojenja. Znaki, ki so navedeni, so možni, ni pa nujno, da so ob priraščenem jezičku prisotni vsi. Lahko se zgodi, da otrok slabše napreduje s težo in ima prebavne težave, poliva in se napenja, na splošno pa je lahko zadovoljen in mati ne čuti bolečin med dojenjem. V takšnih primerih je odločitev o prerezu vezi stvar temeljite presoje matere in strokovnjaka.
Včasih se pri težavah z dojenjem uporabljajo tudi nastavki za dojenje. Ti lahko omilijo bolečine pri materi in tako prikrijejo težave otroka s priraščenim jezičkom. Prav tako lahko olajšajo otroku prisesanje, vendar ne rešujejo osnovnega problema. Otrok zaradi uporabe nastavkov še vedno težje pride do ustreznih količin mleka, ne samo zaradi priraščenega jezička, ampak tudi zaradi same uporabe nastavkov.
Handling - Pravilno dvigovanje in polaganje dojenčka med 0 - 3. meseca
Priraščena ustnica: prepoznavanje in posledice
Priraščena ustnica, znana tudi kot kratka labialna vezica, je stanje, pri katerem kratka in čvrsta podustnična vez ovira normalno gibljivost ustnice. Ta vez se lahko pripenja na čeljust na različnih mestih, kar lahko vpliva na sposobnost otroka, da pravilno zagrabi dojko. Posledice so pogosto podobne tistim, ki jih povzroča priraščen jeziček.
Znaki za priraščeno ustnico pri otroku:
- Vzvracanje ustnice navznoter: Otrok pogosto zvrača zgornjo ustnico navznoter, kar mu preprečuje, da bi ustvaril dober oprijem za dojenje.
- Neustvarjanje dobrega oprijema: Zaradi težav z ustnico otrok ne more dobro objeti dojke in tako ne pride do zadostnih količin mleka.
- Brez težav z dojenjem: Pomembno je vedeti, da ustnični frenulum ne povzroča vedno težav z dojenjem. Vendar pa široka, čvrsta in izrazita vez ne bo izginila kar sama od sebe.
- Indikacija za pregled: Težave z dojenjem zaradi priraščene ustnice so prav tako pomemben razlog za pregled in obravnavo pri specialistu.
Kdaj poiskati strokovno pomoč?
Vsi izzivi z dojenjem so indikacija za obisk zdravnika ali svetovalke za dojenje. Dojenje je otrokova življenjska pravica in predstavlja osnovno ter najboljšo hrano za njegov celostni razvoj. Če se otrok le s težavo prisesa, če cmoka med dojenjem, spušča dojko, se želi stalno dojiti, je večino časa nezadovoljen in slabše napreduje s težo, mati pa ima boleče ali poškodovane ter po podoju preoblikovane bradavice, je nujno preveriti, ali ne gre pri otroku za priraščen jezik ali/in ustnico.
Nekateri strokovnjaki opazujejo priraščenost na specifičen način. Nekateri otroka obrnejo v ležečem položaju z glavo proti zdravniku, drugi obratno, tako da so noge proti zdravniku. Oba načina sta lahko ustrezna, če zdravnik zna pravilno pregledati videz in funkcionalnost, ki sta tipična za priraščenost.
Tipi priraščenosti in ocena funkcionalnosti
Zanimivo je, da še dandanes strokovnjaki uporabljajo izraze, kot so "ni toliko priraščen" ali "malo priraščen". Priraščenosti namreč ne klasificiramo z ovrednotenjem "malo-veliko", saj lahko tudi jeziček, ki izgleda povsem normalno, ovira dojenje do te mere, da povzroča boleče in ranjene bradavice ter slabši napredek s težo in druge težave. Vedno je treba vzeti v obzir funkcionalnost in posledice priraščenosti, ne samo videza. Če so posledice za otroka ogrožajoče - torej, če se ne more učinkovito dojiti - in če povzročajo materi bolečine, potem je treba tudi "malo" priraščen jeziček ustrezno obravnavati.
Poznamo štiri tipe priraščenosti:
- Spredaj priraščena vez (izrazito spredaj): Vez je zelo očitna in se pripenja na sprednji del jezika ter sprednji del ustnega dna.
- Spredaj priraščena vez: Vez je manj izrazita kot pri prvem tipu, a še vedno pritrjena na sprednji del jezika.
- Zadaj priraščena vez (izrazito zadaj): Vez se pripenja na zadnji del jezika in na zadnji del ustne votline. Lahko je dobro vidna ali skrita v podjezični mreni.
- Zadaj priraščena vez: Vez je manj opazna, pogosto "skrita" v podjezični mreni, vendar še vedno omejuje gibljivost jezika.
Posebej pri zadaj priraščeni vezi je ključnega pomena, da izkušen in izobražen strokovnjak pravilno in celostno pregleda izgled in delovanje jezika. To lahko storijo pediatri, svetovalke za dojenje, ORL specialisti ali zobozdravniki.
Prerez frenuluma: odločitev in postopek
Dojenje otroka s priraščenim jezičkom ali ustnico lahko poteka povsem brez težav. Če pa so prisotne težave, lahko najprej razmišljamo o izboljšanju položajev za dojenje in bolj učinkovitem prisesanju na dojko (asimetrično ali simetrično, kar pač bolje deluje). Pri tem lahko pomagajo tudi različne manualne tehnike, predvsem kraniosakralna terapija, ki sprošča napetosti v telesu in blagodejno vpliva na centralni živčni sistem.
V Sloveniji imajo izkušnje s prerezom podjezične vezi v porodnišnicah, v Splošni bolnišnici Celje (oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo ter oddelek za otorinolaringologijo), na Stomatološki kliniki v Ljubljani (oddelek za oralno kirurgijo) ter drugod v javnih in zasebnih ambulantah. Strokovnjaki za dojenje in priraščen jeziček ali ustnico imajo različne poglede na postopek prereza frenuluma. Večinoma pa se odločajo zelo individualno in v sodelovanju z mamo.
Dokazano je, da prerez podjezične vezi znatno in takoj izboljša občutek med dojenjem, vendar se ne odločajo vse matere enako. Prav tako se lahko specialisti ne odločijo za prerez podjezične vezi, če ocenijo, da bi s prerezom lahko naredili več škode kot koristi. Pri prerezu podjezične ali ustnične vezi je pomembno, da je poseg opravljen pravilno in da po posegu izvajamo vaje za raztegovanje in ustrezno obnovo tkiva, saj se frenulum lahko zaraste nazaj. Poznamo primere, ko je bila podjezična vez prerezana nepravilno in večkrat, zato je pomembno, da se strokovnjaki, ki izvajajo frenotomijo, na tem področju stalno izobražujejo in osvežujejo svoje znanje. Nekateri izvajajo prerez z laserjem, drugi kirurško. Oba posega imata lahko zelo učinkovite rezultate.
Terapija po prerezu
Značilno za ustna tkiva je, da se hitro zarastejo, zato je po posegu potrebno izvajati raztegovalne vaje.
- Pri priraščenem jezičku: Z dvema prstoma segemo pod otrokov jezik in nežno, a odločno privzdignemo jezik ob frenulumu ter rahlo pomasiramo, nikakor pa ne pritiskamo na rano.
- Pri prerezani ustnici: Z dvema prstoma segemo pod ustnico in nežno, a odločno privzdignemo ter pomasiramo.
To izvajamo vsaj štirikrat na dan. Terapija lahko vključuje tudi masažo obraza oziroma predela lic, po potrebi tudi učenje sesanja s pomočjo prstnega sesanja, masaže jezika, lahko pa tudi kraniosakralno tehniko ali druge nežne manualne tehnike, ki sproščajo napetosti v telesu. Priraščena podjezična in ustnična vez sta namreč na nek način deformacija sredinske linije, ki je že v embrionalnem razvoju začrtana kot osnovna organizacijska os, ki poskrbi za pravilno razporejen razvoj okoliških tkiv, tudi jezika.
Dojenje po posegu
Priporočamo čimprejšnje dojenje in pravilno izvajanje vaj po posegu. Otrok bo lahko imel še nekaj časa po posegu težave z dojenjem, saj se mora privaditi na nov način uporabe jezika, zato je treba imeti nekaj potrpljenja. V tem času si lahko mleko tudi izbrizgavamo in otroku pomagamo s hranjenjem po brizgi ali prilagojenim lončkom ali žličko, vmes pa poskušamo tudi pristavljati na dojko. Tu je sodelovanje s svetovalko za dojenje lahko v veliko pomoč, saj prehodno obdobje lahko traja tudi štirinajst dni, vse je namreč odvisno od vsake posamezne situacije.
Dojenje brez posega: alternativni pristopi
Dojenje otroka s priraščenim jezikom ali ustnico lahko poteka povsem normalno in brez bolečin, otrok pa lahko povsem lepo napreduje s težo in nima prebavnih težav. Vedno je treba gledati in upoštevati celoto. Kadar pa so težave prisotne, lahko najprej poskusimo s spremembami tehnike in položaja dojenja.
Običajno dojimo tako, da otrok zagrabi dojko asimetrično (večji del spodnjega dela kolobarja dojke z bradavico). Ob težavah z dojenjem zaradi priraščenega jezička ali priraščene ustnice pa lahko otroka pristavimo tako, da zagrabi dojko simetrično (enak delež spodnjega in zgornjega dela kolobarja z bradavico). Lahko poskusimo tudi dojenje v biološkem položaju, ko je mati rahlo naslonjena nazaj v polležeč položaj. Večjega otroka, ki že lahko sedi, pa lahko podojimo na okobal (tako, da zajaha nogo matere obrnjen proti materi).
Vsekakor lahko, preden bi razmišljali o posegu prereza podjezične ali podustnične vezi, iščemo rešitve najprej pri izboljšanju tehnike in položajev dojenja ter s kraniosakralno terapijo.
Boleče dojenje in nezadovoljen otrok sta vedno razlog, da poiščete pomoč, mame! Dojenje naj ne bi bolelo, otroček pa je lahko nemiren in nezadovoljen zaradi različnih in pogosto tudi odpravljivih vzrokov. Priraščen jeziček in priraščena ustnica obstajata in težave, ki ju povzročata, so rešljive. Možno je, da se po prerezu otrok ne doji nič bolje, kot se je dojil prej, zato je treba vsako odločitev res dobro pretehtati, predvsem pa se dobro poučiti o tej specifični problematiki, da sploh lahko sprejmemo odgovorne odločitve.
Zajčja ustnica in razcepljeno nebo: prirojene nepravilnosti
Zajčja ustnica in volčje žrelo sta nestrokovni imeni za prirojeno razvojno nepravilnost ustnice in čeljustnega grebena oziroma trdega in mehkega neba. Oblikovanje plodovega obraza in ustne votline je rezultat zapletenih biokemičnih procesov, ki še niso v celoti raziskani. Osrednji del obraza se oblikuje v obdobju med četrtim in dvanajstim tednom nosečnosti. Če je v tem obdobju zaporedje potrebnih razvojnih korakov zmoteno, se lahko tudi usta drugače razvijejo. Strokovno te napake imenujejo orofacialne shize.
Pogosteje je razcep na levi kot na desni strani ustnice in čeljustnega grebena, redkeje pa je na obeh straneh. V Sloveniji se en otrok s takšno napako rodi na 620 otrok. Večja verjetnost, da se bo rodil otrok s shizo, je, če jo je imel eden od staršev ali jo je že imel eden od otrok. Porodna teža novorojenčka s shizo ni nič nižja od porodne teže njegovih vrstnikov; otrok je dobro razvit in mu razen drugače oblikovanega osrednjega dela obraza oziroma ustne votline, prav nič ne manjka.
Prekinitev ustnice in čeljustnega grebena preprečuje, da bi otrok ustvaril za dojenje potreben podtlak, zato otroci z zajčjo ustnico potrebujejo prilagojen način hranjenja. Otroci, ki nimajo prizadetega neba, praviloma nimajo težav s pitjem po steklenički, dojenje pa kljub temu ni vedno mogoče. Otroke, ki imajo prekinjeno nebo, je treba hraniti po steklenički. Ker je materino mleko najboljša hrana, je priporočljivo, da si mati mleko iztisne in otroka hrani po steklenički.
Tistim otrokom, ki imajo enostransko ali obojestransko prekinjeno ustnico, čeljustni greben in nebo, hranjenje olajšajo s predoperativno čeljustno-ortopedsko ploščo. Ta tanka ploščica iz umetne mase posnema obliko normalnega neba in se nasloni na čeljustni greben. Na ploščico se lahko pritrdi še kovinska žička z majhno plastično kroglico na koncu, ki služi za podporo nosni konici, ki je v teh primerih navadno sploščena. Krno prekinjene ustnice starši zbližujejo s tankim lepljivim trakom.
Oblike shiz so različne in zato je tudi zdravljenje, ki je operativno, prilagojeno potrebam posameznega otroka. Če je zajčja ustnica ugotovljena že pred rojstvom, lahko starša obiščeta pogovor na Kliničnem oddelku za maksilofacialno in oralno kirurgijo v Ljubljani. Novorojenčka s shizo običajno najavijo že kolegi iz porodnišnice. V Ljubljani otroka s shizo praviloma operirajo po šestem mesecu starosti v splošni anesteziji, otrok pa ostane v bolnišnici en teden. Osnovno zdravljenje večine shiz je zaključeno do starosti dveh let in pol. Včasih so potrebni popravki v mehkih tkivih (do vstopa v šolo ali pozneje) ali nosu (ko je rast zaključena). Če je potrebno, poseg združijo s korekcijo ustnice. Pri zmanjšani prehodnosti nosu zaradi ukrivljenega nosnega pretina lahko operirajo tudi prej. Zdravljenje shiz v vseh starostnih obdobjih krije zdravstvena zavarovalnica. Vendar pa je treba ortodontsko zdravljenje začeti pred 18. letom starosti.
Videz obraza otroka s shizo je spremenjen, in razumljivo je, da si starši želijo, da bi otroka operirali čim prej. Vendar pa bi za zanesljivo izogibanje zastoju v rasti zgornje čeljusti morali z operacijami počakati do konca otrokove rasti. Takšno čakanje ni sprejemljivo, zato kirurgi iščejo kombinacijo časa in obsega operacije, da je negativni vpliv najmanjši. V ljubljanskem centru za zdravljenje shiz so oblikovali tim strokovnjakov, v katerem poleg maksilofacialnih kirurgov sodelujejo še otolog, foniater in logoped ter ortodont. Zaradi kompleksnosti zdravljenja ter nepredvidljivosti poteka rasti in razvoja čeljusti, strokovnjaki s področja zdravljenja shiz v Ljubljani prenašajo znanje že več kot 50 let.
Shizo je mogoče ugotoviti s sodobno ultrazvočno preiskavo že v 20. tednu nosečnosti. Če obstaja možnost razcepa med prenatalnim ultrazvokom, lahko zdravnik vzame majhen vzorec amnijske tekočine iz maternice, kar lahko ugotovi prirojene okvare zaradi genetike. Zdravljenje vključuje medicinske postopke za odpravo okvare in terapijo za izboljšanje vseh povezanih stanj. Novorojenček z razcepko neba/ustnico se lahko začne z zgodnjim zdravljenjem, da se omogoči ponovna vzpostavitev čim bolj običajnega videza, preden otrok začne zoreti. Nadaljnje operacije se izvajajo med 2. in 6. letom starosti, kasneje pa morda še popravki.
Tudi po operaciji se lahko pojavijo težave, kot so brazgotine, govorne težave ali psihološke posledice. Zato je pomembna celostna obravnava in podpora otroku ter staršem. Zunanja pomoč pri terapiji po operaciji bo otroku pomagala povečati samozavest in samozavest, ki ju lahko izgubi zaradi nezavednosti glede svojega fizičnega videza. Terapija bo pomagala tudi pri zmanjševanju morebitnega pooperativnega stresa ali anksioznosti, ki bi ju morda imel otrok.