Neplodnost je izziv, s katerim se sooča vse več parov in posameznic, ki si želijo ustvariti družino. Na srečo sodobna medicina ponuja rešitve, med katerimi izstopa umetna oploditev oziroma in-vitro fertilizacija (IVF). Ta kompleksni postopek omogoča združitev jajčeca in semenčice v laboratoriju ter razvoj zarodka, ki se nato prenese v maternico. V Sloveniji, ki sodi med najuspešnejše države na področju reproduktivne medicine, je ta postopek dobro dostopen in delno krit s strani obveznega zdravstvenega zavarovanja. Razumevanje celotnega procesa, od prvih korakov do morebitnega uspeha, je ključno za pare, ki se podajajo na to pot.
Razumevanje neplodnosti in procesa IVF
Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) ocenjuje, da se s težavami pri spočetju srečuje vsak šesti par. V razvitem svetu, vključno s Slovenijo, je eden glavnih razlogov za to zamik materinstva oziroma odlaganje nosečnosti v poznejša leta. Ženska plodnost se namreč začne naravno upadati že po 25. letu starosti, po 35. pa ta proces postane še bolj izrazit, po 40. letu starosti pa je možnosti za naravno zanositev bistveno manj.
Ko pari ali posameznice ugotovijo, da naravna pot do zanositve ni uspešna, je naslednji korak pogovor z zdravnikom. Po opravljenih diagnostičnih preiskavah, ki ugotovijo vzrok neplodnosti, sledi pogovor o možnostih zdravljenja. Med njimi sta hormonsko spodbujanje delovanja jajčnikov in znotrajmaternična oploditev. V kolikor ni res očitnih znakov, da je naravna zanositev nemogoča, je smiselno, da se par najprej poglobi v svoj življenjski slog in ženska v spoznavanje svojega cikla in plodnih dni ter si na tak način poveča možnost za naravno zanositev. Če to ne pomaga in si par otroka želi, pa mora razmisliti o opciji umetne oploditve.
V Sloveniji velja standard, da naj se par trudi za naravno zanositev 1 leto, pri čemer ima nezaščitene spolne odnose 2 do 3x tedensko. Če v tem času do zanositve ne pride, ali se ponavljajo spontani splavi, je to znak, da morda nekaj ni v redu. Ženska naj v takem primeru čimprej opozori izbranega osebnega ginekologa, ki bo z njo opravil bolj temeljit pogovor, UZ rodil ter hormonske preiskave. Morda že on/ona odkrije potencialni razlog, ga odpravi ali pa izda napotnico za Ginekološko kliniko, če na primer opazi miome ali katero drugo nepravilnost, ki se jo v običajni ambulanti ne da odpraviti oziroma pozdraviti.
Ko osebni ginekolog izda napotnico za zdravljenje neplodnosti, si ženska izbere na kateri kliniki želi biti vodena. V Sloveniji so tri klinike, ki se v breme zavarovanja ukvarjajo s tem in sicer v Ljubljani, Mariboru in Postojni. Načeloma si par izbere tisto, ki mu je najbližja glede na kraj bivanja, ni pa nujno oziroma v kolikor si tega želi, lahko kliniko tekom zdravljenja tudi zamenja.
Na izbrani kliniki se ženski določi ginekolog, ki vodi njen primer in pri katerem opravi prvi ginekološki pregled. Na njem zdravnik oceni, katere preiskave je še potrebno opraviti (hormonske preiskave, test na klamidijo), ali je potrebna operacija, za na primer odstranitev mioma, histeroskopija, če obstaja sum na prirojene ali pridobljene nepravilnosti maternice, transvaginalna hidrolaparoskopija in laparoskopija za ugotavljanje prehodnosti jajcevodov, prisotnost zarastlin in endometrioze. Pri laparoskopiji, ki je operativni in ne le diagnostični poseg se tudi odpravi morebitne nepravilnosti.
Tudi partner je deležen pregleda pri andrologu in opravi spermiogram, torej analizo semena. Po pridobljenih izvidih se oceni, kje je razlog za težave pri zanositvi. Če je možno se ga odstrani in par poskuša zanositi naravno. Če to ni možno oziroma do naravne zanositve ne pride, bo ginekolog na Ginekološki kliniki izdal predlog za umetno oploditev, ki ga mora nato konzilij še potrditi. S to potrditvijo in strinjanjem para za vključitev v umetno oploditev, se le-ta šele zares začne.
Pred začetkom zdravljenja je ključno temeljito diagnostično ocenjevanje, ki ga opravi ginekolog. Pri ženskah se preveri hormonsko stanje in prehodnost jajcevodov, pri moških pa se opravi spermiogram. Če se po izčrpanih drugih možnostih zdravljenja (kot sta hormonska terapija ali operativno zdravljenje) odločimo za IVF, sledi individualno prilagojen protokol zdravljenja.
Postopek IVF v praksi: Od stimulacije do prenosa
Postopek IVF je zahteven in precizen, zato zahteva skrbno načrtovanje in izvedbo. Ključni koraki vključujejo:
1. Stimulacija jajčnikov
Postopek zunajtelesne oploditve (IVF) se začne s stimulacijo jajčnikov. S hormoni hipofize (gonadotropini) z vsakodnevnimi injekcijami dosežemo rast in razvoj več foliklov hkrati in zrelost večih jajčnih celic (za razliko od spontanega ciklusa, ko raste in dozori ena sama celica). Obstaja več različnih protokolov za spodbujanje jajčnikov. Odmerek hormonov in vrsto protokola določi ginekolog, ki skrbi za postopek zunajtelesne oploditve ob upoštevanju predhodnjih izvidov in postopkov. Čezmerno odmerjanje hormonov lahko izzove hiperstimulacijo (pri 2-10% žensk).
Ženska jemlje hormonske pripravke, običajno preko podkožnih injekcij, od začetka ciklusa, približno 12 do 16 dni, včasih celo do enega meseca pri dolgem protokolu. Na voljo je vrsta zdravil. Najbolj priljubljeni so klomifen citrat, letrozol in gonadotropini. Zdravila za stimulacijo jajčnikov se pogosteje dajejo v obliki injekcij in ne peroralno. Ženske se naučijo, kako zdravilo dnevno injicirati subkutano (v podkožje), da lahko zdravilo jemljejo doma, ne da bi morale vsakič obiskati kliniko. V ambulanti za neplodnost določijo tri ultrazvočne preglede jajčnikov, da lahko zdravnik na podlagi ugotovitev prilagodi vsakodnevno količino vnesenega preparata v telo. Po več dneh injekcij, se opravi ultrazvočna folikulometrija za oceno rasti foliklov in po potrebi odvzame tudi kri za določitev ravni hormonov. Glede na rezultate se lahko odmerek zdravila poveča ali zmanjša. Cilj zdravila za stimulacijo jajčnikov je, da jajčniki proizvedejo najmanj dva zdrava folikla, velika vsaj 15-18 mm. V mnogih primerih se jih razvije veliko več kot le dva. Ko se folikle opredeli kot primerno velike, se ženski injicira humani horionski gonadotropin (hCG) ali t.i. "stop injekcija", ki predstavlja zaključek stimulacije jajčnikov. To naredi 34 do 36 ur pred načrtovano punkcijo jajčnih celic. Približno 36 ur pozneje, so folikli pripravljeni na postopek pridobivanja jajčnih celic oz. punkcijo.
2. Pridobivanje jajčnih celic (punkcija)
Drugi dan po "stop injekciji" opravimo aspiracijo foliklov, s katero pridobimo jajčne celice. Ta poseg je znan kot punkcija jajčnih celic. Zdravnik uporabi ultrazvočno sondo, vstavljeno v nožnico, da s pomočjo specializirane igle pridobi oz. »posrka« jajčne celice iz foliklov. Med postopkom se uporabljajo različne vrste analgezije, postopek pa lahko traja do 30 minut, odvisno od števila foliklov oz. Ženske lahko po nekaj urah okrevanja odidejo domov še isti dan. Vendar pa se zaradi uporabe anestezije, vožnja odsvetuje. V Sloveniji se splošna anestezija uporablja predvsem v Mariboru, v Ljubljani pa največkrat lokalna ali analgosedacija.
Tekočino, v kateri plavajo jajčne celice, prenesemo v epruvetah v laboratorij. V laboratoriju iz foliklove tekočine izoliramo jajčne celice (slika1), jih speremo z gojiščem in shranimo v inkubatorju. V inkubatorju vladajo podobni pogoji kot v telesu: 37 st. C, tema, vlaga in atmosfera s 6% CO2.
3. Oploditev in razvoj zarodkov
Medtem ko se jajčne celice nahajajo v laboratoriju, v sosednjem prostoru partner odda seme, ki ga pregledamo in pripravimo za oploditev. Seme je različne kakovosti, zato ga najprej pregledamo in se odločimo za način priprave. Preprostejši način priprave semena je metoda swim up. Pri tej metodi v vzorec semena dodamo gojišče. Po približno 30-ih minutah najboljše semenčice priplavajo na vrh. Če gre za seme slabše kakovosti in bi priplavalo premalo semenčic, seme pripravimo s centrifugiranjem.
Obstajata dve glavni metodi oploditve:
- Klasični IVF: Jajčeca se postavijo v gojišče s semenčicami, ki nato same poskusijo oploditi jajčece. Ta metoda je primerna, ko so semenčice dovolj kakovostne.
- ICSI (Intracitoplazmatska injekcija semenčice): Metoda neposrednega vnosa semenčice v jajčno celico je ena najpomembnejših metod za zdravljenje moške neplodnosti. Izvajamo jo pri moških, ki imajo slabo kakovost semena (malo spermijev, slabo gibljive spermije, spermije spremenjene oblike ali celo spermije, ki jih dobimo v testisu pri tistih moških, ki nimajo spermijev v izlivu). V tem primeru v laboratoriju za oploditev z biomedicinsko pomočjo pod posebnim invertnim mikroskopom v vsako jajčno celico vstavimo en spermij. Predstavili bi trenutno najnovejšo metodo IMSI, ki nam omogoča, da pred izvedbo metode ICSI pogledamo glave spermijev pri večji, 6000-kratni povečavi. Tako si prikažemo na glavah spermijev strukture, t.i. vakuole, ki jih doslej nismo videli pri 200 do 400-kratni povečavi (slika 2).
Sledi kultivacija tako pripravljenih jajčnih celic na posebnem gojišču v inkubatorju. Naslednje jutro pregledamo vse jajčne celice. 18 do 20 ur po oploditvi opazujemo, ali je prišlo do oploditve ali ne. Izločimo neoplojene, nepravilno oplojene ali degenerirane jajčne celice in v drugo gojišče prenesemo samo oplojene jajčne celice, pri katerih sta vidni 2 jedri (slika 3).
Po 48-ih urah se razvije 2 do 6 celični zarodek. Take zarodke pregledamo, ocenimo, fotografiramo ali skiciramo in jih prenesemo v novo gojišče za podaljšano gojenje, lahko pa jih že prenesemo v maternico. Četrti dan se razvije 16 celični zarodek, ki ga imenujemo morula. Peti dan se razvije blastocista. Blastocista ima votlinico, notranji skupek celic, iz katerih se razvije zarodek, in zunanjo plast celic, iz katerih se razvije posteljica.
Oplojena jajčeca nato nekaj dni (običajno 3 do 5 dni) razvijajo v inkubatorju, ki simulira okolje maternice. V tem času jih embriologi skrbno spremljajo. Najbolj kakovostni zarodki se nato izberejo za prenos v maternico.
4. Prenos zarodkov
Če se celice pravilno oplodijo in razvijajo, prenesemo v maternico po največ dva zarodka hkrati. Po slovenskem zakonu se lahko prenese največ tri zarodke. V praksi pa prenašamo enega ali dva zarodka, saj si želimo zdrave, enoplodne nosečnosti, donošene do termina. Od leta 2008 prenašamo v maternico po en zarodek dobre kakovosti v prvih dveh postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo pri ženskah do 35. leta starosti. Prenos zarodka se lahko opravi drugi, tretji ali peti dan po punkciji jajčnika.
Prenos zarodka je neboleč postopek, ki je podoben običajnemu ginekološkemu pregledu. Z uporabo tanke silikonske cevke se zarodek previdno vstavi v maternično votlino. Postopek poteka kolikor se da nežno, da se zmanjša možnost krčenja maternice. Za prenos zarodkov analgezija ni potrebna. Po prenosu zarodka/zarodkov, nekatere klinike pacientkam priporočajo več urni počitek, spet druge počitka ne priporočajo.
Glede števila prenešenih zarodkov se odločamo ginekologi, embriologi in pacienti skupaj. Odločitev pa je povezana s starostjo pacientke, njeno konstitucijo, sluznico maternice, kvalitete zarodkov, števila predhodnih postopkov … Vse to so namreč dejavniki, ki vplivajo na odločitev, koliko zarodkov prenesemo v operacijski dvorani.
Če v postopku pridobimo več kot dva zarodka, lahko nadštevilne zarodke zamrznemo. Odmrznjene zarodke prenesemo kasneje v maternico v spontanem ali blago spodbujenem ciklusu. Zarodki se hranijo 5 let, z možnostjo podaljšanja za še 5.
Po prenosu zarodka sledi obdobje čakanja na test nosečnosti, ki običajno poteka 12 do 14 dni po posegu. Običajno se opravi krvni nosečniški test, če seveda že prej ne pride menstruacija. Če je zanositev uspešna, se nekaj tednov pozneje opravi potrditveni UZ, nato pa se nosečnica vodi kot vse ostale pri osebnem ginekologu.
Če zanositev ni bila uspešna, se cel postopek ponovi, se pa bo ginekolog v tem primeru skoraj zagotovo odločil za drugačno hormonsko stimulacijo oz. način oploditve. Na naslednji postopek je potrebno počakati vsaj 3 cikle menstruacije, oziroma v primeru prenosa v spontanem ciklu enega. Če so na primer zamrznjeni trije zarodki iz istega postopka, ki se jih zaporedoma prenese v maternico in po nobenem prenosu ne pride do uspešne zanositve, se to šteje kot izkoriščen 1 postopek.
Podpora med nosečnostjo in po postopku
Rumeno telesce (ali več rumenih telesc po postopku spodbujanja ovulacije) proizvaja hormon progestagen, ki je potreben za pripravo sluznice maternice za vgnezditev zarodka. Po punkciji večih jajčnih celic je delovanje rumenega telesca pogosto nezadostna, zato z dodajanjem hormona progesterona v obliki vaginalet podpremo delovanje rumenega telesca. Progesteron je hormon, ki vzdržuje nosečnost in nima stranskih učinkov na plod. Za izboljšanje možnosti ugnezditve zarodka v maternici, se predpišejo progesteronska zdravila. Pogosto se to zdravilo prvič aplicira dan po punkciji ali na dan prenosa. Lahko se ga uporablja v obliki vaginalet oz. vaginalnih globul, vaginalnega gela ali v obliki subkutanih oz. intramuskularnih injekcij.
Nosečnice, ki so zanosile s pomočjo IVF postopkov, se pogosteje vodi kot rizične nosečnosti. Vendar pa sam postopek IVF ne predstavlja dodatnega rizika za zaplete v nosečnosti, razen če obstajajo že predhodni vzroki ali dejavniki, kot so visoka starost matere, pričakovana večplodna nosečnost ali povišan krvni tlak. Sam postopek IVF ne predstavlja dodatnega rizika. Prej bi to pripisala drugim vzrokom, ki so obstajali že prej in pa že omenjeno starost ženske, ki je zelo močen rizični dejavnik.
Uspešnost, tveganja in dostopnost v Sloveniji
Uspešnost postopkov IVF je močno odvisna od starosti ženske. Pri ženskah, mlajših od 38 let, je kumulativna možnost za rojstvo otroka po šestih postopkih več kot 50-odstotna, po optimističnih ocenah pa celo do 70- ali 80-odstotna. Pri ženskah, starejših od 40 let, se uspešnost znatno zmanjša, po 43. letu starosti pa je verjetnost zanositve z lastnimi jajčnimi celicami zelo nizka. Povprečna uspešnost postopkov je med 25 in 30 % na ciklus. A je treba poudariti, da s starostjo ženske, močno upada. V višji starostni skupini, po 40. letu, uspešnost postopkov pade pod 10 %. Torej s starostjo drastično pada … Zato bi rada posebej povedala, da epruveta ne reši vsega. Uspešnost epruvete je močno znižana, če pacientka pride na kliniko za zdravljenje neplodnosti prepozno, ko genetskega materiala skoraj ni več ali pa ga je zelo malo. V takih primerih tudi z najbolj sodobnimi postopki zdravljenja neplodnosti težje pridemo do nosečnosti.
V Sloveniji imajo pari z diagnozo neplodnosti, samske ženske in istospolne ženske pravico do postopkov umetne oploditve v skladu z zakonodajo. Obvezno zdravstveno zavarovanje krije stroške do šestih poskusov za prvega otroka in štiri za drugega, do določene starosti ženske (običajno do 43. leta). Po porodu ima par možnost za štiri nove postopke. Cena samoplačniškega postopka brez zdravil znaša okoli 1300 evrov. Dr. Veljko Vlaisavljević pravi, da je bistvena prednost Slovenije lahka dostopnost do postopkov OBMP. Dodaja, da je cena posega okoli 1300 evrov. Vanjo niso vključeni stroški za zdravila.
V Sloveniji je umetna oploditev široko dostopna in učinkovita možnost zdravljenja za pare, ki se trudijo zanositi. V Sloveniji zavarovalnica krije stroške štirih postopkov oploditve. Po porodu ima par možnost za štiri nove postopke. Neplodni pari so upravičeni do šestih brezplačnih poskusov umetne oploditve za prvega otroka in še do dodatnih štirih brezplačnih postopkov za drugega otroka.
Priporočila pred postopkom
Poleg starosti ženske na uspešnost IVF vplivajo tudi drugi dejavniki, kot so vzroki za neplodnost, življenjski slog partnerjev (kajenje, uživanje alkohola), prekomerna telesna teža ter kakovost jajčnih celic in semenčic. Zato je pred vstopom v postopek priporočljivo posvetiti pozornost zdravi prehrani, zadostni telesni aktivnosti in opustitvi škodljivih razvad.
Ženske, ki načrtujejo postopek IVF, se lahko soočajo s strahovi, predvsem glede stranskih učinkov hormonske terapije. Vendar sodobna medicina omogoča natančno prilagajanje hormonov, s čimer se zmanjšajo neželeni učinki. Psihična obremenitev postopka je lahko velika, zato je pomembno, da pari poiščejo psihološko podporo, ki je v Sloveniji del celostne obravnave.
Pomembno je tudi razumeti, da umetna oploditev ni vedno prva izbira in da je ključno, da se pričakovanja uskladijo z realnimi možnostmi. Če postopek IVF ne prinese želenega rezultata, obstajajo še druge možnosti, kot so darovanje jajčnih celic, darovanje semenčic, posvojitev ali rejništvo.
Praktični vidiki in čakalne dobe
Za vključitev v postopek IVF je potrebno, da sta oba partnerja zdrava, kar se preveri s testi na spolno prenosljive bolezni (SPB) in brisom materničnega vratu za žensko. Na dan odvzema jajčnih celic si ženska vzame prost dan, med stimulacijo pa ni potrebna bolniška odsotnost, čeprav je priporočljivo prilagoditi izmensko delo. Bolniški stalež običajno pripada od dneva punkcije do prenosa zarodka in nato do testa nosečnosti. Partner je zaželen na pregledih, nujen pa je na dan punkcije in prenosa zarodka.
Čakalne dobe na postopek IVF v Sloveniji se lahko razlikujejo, običajno pa se gibljejo med 3 in 6 meseci od odobritve postopka s strani komisije. Vendar pa se v praksi pari pogosto znajdejo hitreje, še posebej v primeru "nujnih primerov", kot so ženske med 40. in 42. letom starosti.
Oploditev z biomedicinsko pomočjo - Potek postopka
Informacije v tem članku so bile pridobljene iz različnih zanesljivih virov, vključno s strokovnimi medicinskimi članki, učbeniki in strokovnimi intervjuji. Objavljeno dne 14. 12. Pomembno obvestilo: Informacije na spletni strani Nosecka.net so namenjene zagotavljanju splošnih informacij, ki v nobenem primeru niso prilagojene za posebne namene, zahteve ali potrebe posamezne osebe.