Rak maternice in jajčnikov sta med najpogostejšimi ginekološkimi raki pri ženskah, ki zahtevata celovito razumevanje vzrokov, zgodnjih znakov in naprednih metod zdravljenja. Zgodnje odkrivanje in ustrezno ukrepanje sta ključna za izboljšanje prognoze in kakovosti življenja bolnic. Ta članek združuje strokovna dognanja z uporabnimi informacijami za širšo javnost, od osnovnih pojmov do najnovejših terapevtskih pristopov.
Kaj je rak maternice in rak jajčnikov?
Rak maternice je splošen izraz za raka, ki se začne v maternici, organu, kjer se nosečnost razvija. Večina rakov maternice se začne v sluznici maternice (endometriju) in se imenujejo rak endometrija. Redkeje se lahko raki pojavijo v mišici maternice (miometriju); ti se imenujejo sarkomi maternice in se obnašajo drugače. Ker se nenormalne krvavitve iz maternice pogosto pojavijo zgodaj, se številni raki maternice odkrijejo v ozdravljivi fazi.
Rak jajčnikov je med pogostejšimi ginekološkimi raki. Po podatkih iz Registra raka Slovenije je leta 2022 za rakom jajčnikov na novo zbolelo 170 žensk in umrlo 140 žensk. Zaradi nespecifičnih začetnih simptomov in s tem povezanega poznega odkrivanja, ima rak jajčnikov najvišjo smrtnost med vsemi ginekološkimi raki. Raka jajcevodov odkrijejo letno pri približno 13 ženskah.
Vzroki in dejavniki tveganja
Razumevanje vzrokov in dejavnikov tveganja je prvi korak k preventivi in zgodnjemu odkrivanju.
Rak maternice:
Najpomembnejši dejavnik tveganja za raka endometrija je čezmerna telesna teža, saj maščobno tkivo proizvaja več estrogenov in presežek teh lahko vodi v razvoj raka endometrija. Pomemben dejavnik tveganja je tudi dolgotrajna izpostavljenost estrogenu (brez nasprotnega učinka progesterona, na primer pri ženskah, ki niso imele otrok ali tistih, ki imajo neredne menstrualne cikluse). Estrogen, ki se daje brez uravnoteženega progesterona (na primer pri nekaterih hormonskih terapijah), lahko poveča tveganje. K tveganju prispevata inzulinska rezistenca in kronično vnetje (npr. sladkorna bolezen). Družinska anamneza raka maternice ali sindromov, kot je Lynchov sindrom (dedni rak), je prav tako dejavnik tveganja.
Rak maternice se začne, ko celice v maternici razvijejo spremembe DNK, ki povzročijo nenadzorovano rast. Sarkomi maternice so raki maternične mišice ali podpornih tkiv.
Rak jajčnikov:
Rak jajčnikov je v 10 % primerov genetsko pogojen. Dedne oblike so najpogosteje povezane z mutacijami genov BRCA1 in BRCA2. Večje tveganje za nastanek raka jajčnikov je pri ženskah, ki niso rodile ali pa so rodile po 35. letu. Obstaja družinska predispozicija, povezana z genetskimi spremembami (zlasti je znana mutacija gena BRCA 1 in 2). V družinah z genetskimi spremembami se pojavlja pogosteje tudi rak dojk in debelega črevesa. Redkeje zbolijo ženske, ki so prvič rodile pred 30. letom, ki imajo več otrok, ki so dlje časa dojile in tiste, ki so dolgo jemale kontracepcijske tabletke. Med dejavniki tveganja pa spada neplodnost in njeno zdravljenje. Tveganje za raka je večje pri ženskah z debelostjo in kadilkami, zato je pomemben zdrav življenjski slog. Ali je povečano pri uporabnicah hormonske nadomestne terapije, ni povsem jasno.
Rak jajčnikov nastane zaradi nenadzorovanega razraščanja nenormalnih celic v jajčnikih, jajcevodih ali trebušni mreni.
Simptomi: Bodite pozorni na te znake
Zgodnje odkrivanje je ključno za uspešno zdravljenje obeh vrst raka. Simptomi so lahko sprva subtilni, zato je pomembno poznati opozorilne znake.
Rak maternice:
Najpomembnejši opozorilni znak je vsaka krvavitev po menopavzi. Če imate krvavitve po menopavzi ali močne/neredne krvavitve v kateri koli starosti, ki se ne umirijo, nemudoma obiščite zdravnika. Znak začetnega raka na maternici je predvsem krvavitev iz nožnice (izven ciklusa ali/in ob spolnih odnosih, po menopavzi).
Simptomi, na katere bi morale biti ženske pozorne, vključujejo: nepravilno krvavitev iz maternice, kot je krvavitev po menopavzi, dolgotrajna ali močna menstruacija, krvavitve med menstruacijami ali krvavitev po spolnem odnosu. Redkejši simptomi, ki so lahko povezani z rakom endometrija, so bolečine v trebuhu oziroma medenici, bolečine ob spolnih odnosih ali težave z odvajanjem vode ali blata.
Vsaka krvavitev po menopavzi, krvavitev med menstruacijami, nenavadno močna ali dolgotrajna menstruacija ali voden/rožnat/rjav izcedek so lahko znaki, na katere je treba biti pozoren.
Rak jajčnikov:
Pri raku jajčnikov se lahko kot prvi znak pojavi bolečina v spodnjem delu trebuha, spremembe ciklusa, pogostejše uriniranje. Napihnjenost je pogost simptom; včasih pride do nje zaradi prehrane ali drugih dejavnikov življenjskega sloga, včasih pa vzrok tiči drugje. Zaradi raka jajčnikov lahko pride do kopičenja tekočine v trebušni votlini, kar je tudi vzrok za napihnjenost. Povečana sitost in izguba teže sta lahko posledica tega. Prebavne motnje so še en simptom, povezan z želodcem, ki je lahko eden od zgodnjih znakov raka jajčnikov. Krči v spodnjem delu trebuha so pogosti; številne bolnice pojasnjujejo, da so med prvimi simptomi opazile krče, ki so bili podobni menstrualnim krčem - kljub temu, da niso imele menstruacije. Strokovnjaki opozarjajo, da lahko zaradi raka jajčnikov pride tudi do bolečin v hrbtu. Tumorji v predelu medenice lahko vplivajo tudi na sečila. Strokovnjaki opozarjajo, da se pri bolnicah z rakom jajčnikov lahko pojavi pogostejša potreba po uriniranju. V primeru raka jajčnikov se lahko pojavijo tudi krvavitve izven časa menstruacije. Rak jajčnikov lahko privede tudi do nepojasnjene zadihanosti ali drugih težav z dihanjem.
Če imate katerega od naštetih simptomov, se posvetujte s strokovnjakom. Pomembno je, da obiščete zdravnika, če imate zgoraj naštete težave, ki so se pojavile na novo in trajajo dlje kot dva tedna.
Diagnostika: Ključ do prave diagnoze
Zgodnje odkrivanje in natančna diagnoza sta ključnega pomena za uspešno zdravljenje.
Rak maternice:
Diagnosticiranje se začne pri izbranem ginekologu. Ta pacientko temeljito pregleda in z ultrazvokom oceni debelino maternične sluznice ter velikost in strukturo maternice. Dodatne preiskave so potrebne, če je maternična sluznica preveč zadebeljena, da se določi vzrok. Diagnoza rak maternične sluznice se potrdi po opravljeni biopsiji. Pri tem se odvzame delček materničnega tkiva, ki ga nato pod mikroskopom pregleda patolog. Odločilni dejavnik pri oceni tveganja za raka na maternici je histološka diagnoza odstranjenega dela materničnega vratu.
V splošni populaciji ni rutinskega presejalnega testa za odkrivanje raka maternice. Pregledi so običajno sprva vsake 3-6 mesecev, nato pa sčasoma manj pogosto.
Rak jajčnikov:
Pri sumu na raka jajčnikov je pomemben pregled pri ginekologu, ki bo opravil temeljit klinični pregled in pregled z vaginalnim ultrazvokom (VUZ). Odvzel bo tudi vzorce krvi za določitev tumorskih markerjev - CA 125. Za potrditev diagnoze raka jajčnikov je potrebna diagnostična laparoskopska operacija. Vzorce, odvzete med operacijo, pod mikroskopom pregleda patolog, ki postavi dokončno diagnozo, določi histološko vrsto tumorja, malignost, gradus. Osnovna preiskava je ultrazvok trebuha. Dodatno opravimo CT trebuha in rentgensko preiskavo prsnih organov. Opravimo osnovne preiskave krvne slike, biokemične preiskave krvi ter določimo tumorski označevalec Ca 125 ter pri mlajših bolnicah AFP in beta HCG. Glede na klinično sliko dodatno opravimo irigografijo ali rekto-kolonoskopijo. Z diagnostično laparoskopijo (preiskava trebušne votline) in odvzemom vzorca tkiva za patohistološko preiskavo dokončno postavimo diagnozo.
Presejalnega testa (kot je npr. mamografija za zgodnje odkrivanje raka na dojki ali bris PAP za odkrivanje predrakavih sprememb na materničnem vratu) žal nimamo. Pri odkrivanju ima pomembno vlogo tudi tumorski označevalec CA 125, ki ga določamo v krvi, a ni uporaben kot presejalni test. Včasih se opravijo še dodatne preiskave - ultrazvok trebuha, CT ali MRI.
Zdravljenje: Napredne in individualizirane pristopi
Zdravljenje je odvisno od vrste raka, stadija, histoloških značilnosti, molekularnega profila, starosti bolnice, splošnega zdravstvenega stanja in ciljev glede plodnosti.
Rak maternice:
Zdravljenje je prilagojeno glede na stadij, stopnjo, histologijo, molekularni profil, starost, splošno zdravstveno stanje in cilje glede plodnosti. Večina žensk se zdravi z operacijo odstranitve maternice (histerektomija) in običajno jajčnikov ter jajcevodov. Za skrbno izbrane bolnike z boleznijo v zgodnjem stadiju je možno zdravljenje, ki ohranja plodnost. Operacija praviloma pomeni odstranitev maternice in jajčnikov. Prav tako je pogosto potrebna ocena bezgavk. V zadnjih letih se operacije praviloma izvajajo na minimalno invaziven način, kar pomeni laparoskopsko.
V napredovalem stadiju ali kadar bi kirurško zdravljenje predstavljalo preveliko tveganje za bolnico, se uporabijo drugi načini zdravljenja: kemoterapija, hormonsko zdravljenje, zdravljenje z obsevanjem, v zadnjem času pa obstajajo tudi možnosti tarčnega zdravljenja ali imunoterapije. Zdravila, ki uničujejo rakave celice, se pogosto dajejo v veno. Antiangiogena zdravila (npr. bevacizumab) in nekatera novejša zdravila pomagajo imunskemu sistemu prepoznati in napasti rakave celice. Sevanje uporablja visokoenergijske žarke za uničevanje rakavih celic. Protonski žarki lahko zmanjšajo odmerek sevanja na bližnje organe.
Številne ženske z zgodnjim endometrioidnim rakom endometrija ozdravijo samo z operacijo ali z omejenim dodatnim zdravljenjem. Rak z določenimi genskimi spremembami se pogosto bolje odziva na sodobne načine zdravljenja, kot je imunoterapija.
Okrevanje običajno traja od 2 do 4 tedne pri minimalno invazivnih operacijah (dlje pri odprtih posegih). Mnogi bolniki se v 1-2 tednih po minimalno invazivni operaciji vrnejo k lažjim dejavnostim, popolno okrevanje pa traja 2-4 tedne (pri odprtih posegih dlje).
Rak jajčnikov:
Ko je diagnoza raka potrjena, se zdravljenje praviloma začne z operacijo. Kirurg poskuša popolnoma odstraniti vse tumorske spremembe v trebušni votlini, kar izboljša prognozo. Osnova zdravljenja raka jajčnikov je kirurško zdravljenje, običajno opravimo kirurško odstranitev maternice, jajcevoda in jajčnikov, slepiča in omentuma (peča). V določenih primerih je možen laparoskopski poseg, pri veliki masi bolezni pa citoredukcija - čim bolj popolna odstranitev tumorske mase oz. metastaz, ki so vidne z očesom. Če operacija ni možna, razširjeno bolezen zdravimo s sistemskim zdravljenjem s citostatiki ter z obsevanjem.
Dopolnilna (adjuvantna) kemoterapija po zaključenem kirurškem zdravljenju se priporoča večini bolnic z epitelijskim rakom jajčnikov. Predoperativna kemoterapija (neoadjuvantna) se uporablja z namenom zmanjšanja obsega bolezni. Po 3-6 ciklusih kemoterapije sledi operacija z namenom popolne odstranitve zasevkov. Kemoterapija je sistemsko zdravljenje z zdravili citostatiki, ki uničujejo rakave celice. Tarčna zdravila imajo v primerjavi s citostatiki manj stranskih učinkov, saj delujejo ciljano na tumorske celice. Pri zdravljenju napredovalega raka jajčnikov in jajcevodov se uporablja zdravilo bevacizumab, ki zavira rast novih žil tumorja. Obsevanje pri zdravljenju raka jajčnikov in jajcevodov nima tako pomembne vloge. Občasno se lahko uporablja kot dopolnilo kirurgiji in sistemskemu zdravljenju.
Pri ponovitvah bolezni se uporablja tudi dve tarčni zdravili: bevacizumab in olaparib. Olaparib se kot vzdrževalno zdravljenje po kemoterapiji uporablja pri bolnicah s ponovitvijo seroznega raka jajčnikov ali jajcevodov, ki imajo mutacijo genov BRCA 1/2.
Rak jajčnikov
Spremljanje in prognoza: Življenje po zdravljenju
Redno spremljanje po zaključenem zdravljenju je ključno za zgodnje odkrivanje morebitnih ponovitev bolezni.
Rak maternice:
Pregledi so običajno sprva vsake 3-6 mesecev v prvih 2-3 letih, nato vsakih 6-12 mesecev do 5. let. Redno spremljanje pomaga pri zgodnjem odkrivanju ponovitve. S pravočasno diagnozo, zdravljenjem, ki temelji na dokazih, in usklajeno, sočutno oskrbo se večina ljudi z nepravilnostmi maternice ali zgodnjim rakom maternice počuti zelo dobro. Petletno preživetje za vse stadije raka endometrija je nad 80%.
Rak jajčnikov:
Prvi dve leti po končanem zdravljenju imajo bolnice kontrolni pregled na 3-4 mesece, nato na 6 mesecev, po petih letih enkrat na leto. Ob kontrolnem pregledu ginekolog onkolog opravi natančen kliničen pregled, UZ ter kontrolo tumorskega markerja Ca 125. Zdravljenje ponovitve bolezni je odvisno od tega, koliko časa po primarnem zdravljenju se je bolezen ponovila, od mesta ponovitve, zmogljivosti bolnice. Enoletno preživetje po diagnozi raka jajčnikov je okoli 75 %, petletno pa žal pod 50 %.
Preventiva in ozaveščenost
Čeprav za raka jajčnikov ne obstaja učinkovit presejalni program, je udeležba v obstoječih presejalnih programih (za raka dojk, materničnega vratu in debelega črevesa) izredno pomembna. Presejalni programi dokazano zmanjšujejo umrljivost zaradi raka. Svetujemo zdrav življenjski slog in redne preventivne preglede. Poznati moramo zgodnje znake in se ob njihovem pojavu hitro oglasiti na pregled.
S spoštovanjem do lastnega telesa, rednimi pregledi in poznavanjem opozorilnih znakov lahko bistveno prispevamo k zgodnjemu odkrivanju in uspešnemu zdravljenju raka maternice in jajčnikov.