Rak je skupno ime za bolezni, ki jih povzroča neprekinjeno deljenje telesnih celic, ki nato tvorijo izrastke in se selijo v dele telesa, kjer niso potrebne. Cilj zdravljenja raka je odstranitev raka in preprečevanje, da bi se bolezen ponovila. Najbolj pogosti načini zdravljenja raka so kemoterapija, radioterapija, kirurško zdravljenje ali hormonsko zdravljenje in ciljno zdravljenje z zdravili. Večina načinov zdravljenja raka ima nezaželene učinke, ki nastanejo zaradi vpliva zdravljenja na zdravo tkivo. Številni nezaželeni učinki trajajo zgolj kratek čas med zdravljenjem in po njem. Nekateri nezaželeni učinki trajajo dlje in lahko vplivajo na zdravje osebe do konca njenega življenja.
Plodnost pomeni, da lahko zanosite po naravni poti. Za žensko plodnost pomeni, da lahko zanosi s spolnim odnosom. Pomeni tudi, da lahko otroka nosi in donosi med nosečnostjo. Plodnost je odvisna od tega, ali reproduktivni organi delujejo, kot je treba. Odvisna je tudi od določenih hormonov. Vlogo imajo tudi drugi dejavniki, med drugim kdaj in kako pogosto ima posameznik spolne odnose ter ali ima partner kakršne koli težave s plodnostjo. Če se nekaj v telesu spremeni (na primer delovanje organov ali določenih hormonov), je lahko težko ali nemogoče zanositi po naravni poti in otroka donositi do konca. Kadar ženska ne more imeti otroka s spolnim odnosom z moškim, ki je ploden, se to imenuje neplodnost. Zdravniki običajno menijo, da je ženska neplodna, če ne more spočeti otroka po 12 ali več mesecih redne spolne aktivnosti (ali po 6 mesecih, če je starejša od 35 let).
Jajčniki in njihova vloga pri plodnosti
Jajčnika - ta dva organa se nahajata na obeh straneh maternice v ženskem telesu med kolki (medenico). V jajčnikih nastajajo jajčeca in hormoni, ki so potrebni za rojstvo otroka. Ženske se rodijo z velikim številom jajčec v jajčnikih. Ženske ne morejo gojiti ali ustvarjati novih jajčec. Število jajčec, ki jih ima ženska v določenem trenutku, je znano kot rezerva jajčnikov. Ko ženska doseže puberteto, število jajčec, ki jih ima, ves čas upada. Pred puberteto je to zato, ker veliko jajčec propade in jih telo absorbira. Ko ženska doseže puberteto, se vsak mesec iz jajčnika sprosti eno jajčece (kar imenujemo ovulacija) in potuje v maternico. Druga jajčeca, ki so začela zoreti v tem ciklu, se razgradijo in jih telo prav tako absorbira. Nosečnost nastopi, če jajčece oplodi spermij in se nato vsadi v maternico. Če se oplojeno jajčece ne ugnezdi v maternici, se sluznica maternice izloči in zapusti telo. Posledica tega je krvavitev, znana kot menstruacija.
Starost je ena od največjih stvari, ki vplivajo na možnost zanositve. Število in kakovost jajčec se s starostjo žensk zmanjšujeta. Zmanjšanje števila in kakovosti jajčec zmanjša tudi plodnost in lahko oteži zanositev. Sčasoma je jajčec tako malo, da ženske postanejo neplodne (ne morejo zanositi), mesečne menstruacije prenehajo in nastopi obdobje menopavze. Menopavza označuje naravni konec reproduktivnega obdobja ženske. Ženska plodnost se razlikuje od osebe do osebe. Natančna starost pri kateri ženska ne bo več mogla imeti otrok, je lahko pri vsaki posameznici drugačna.
Vpliv raka in zdravljenja na plodnost
Rak lahko vpliva na plodnost na več načinov:
- Neposredni vplivi: Nekatere vrste raka, kot so rak jajčnikov, materničnega vratu, mod ali prostate, neposredno prizadenejo reproduktivne organe.
- Posredni vplivi: Rak lahko vpliva na splošno zdravje, hormonsko ravnovesje in delovanje telesnih sistemov, kar lahko zmanjša sposobnost zanositve.
Ali bo zdravljenje raka vplivalo na vašo plodnost, je odvisno od dejavnikov, kot so: vaša starost v času zdravljenja, vrsta raka in zdravljenje(-a), količina (odmerek) zdravljenja, dolžina (trajanje) zdravljenja, časa, ki je pretekel od zdravljenja, vaše izhodiščno stanje plodnosti, na primer morebitne težave s plodnostjo v preteklosti, druga osebna zdravstvena stanja in dejavniki.
Nekateri raki in nekatera zdravljenja raka lahko povzročijo neplodnost, druga pa ne. Najpogostejše vrste zdravljenja, ki vplivajo na plodnost, vključujejo operacijo, ki vključuje odstranitev reproduktivnih organov, nekatere vrste kemoterapije ter obsevanje trebuha in medenice. Ne vemo, kako lahko nekatera novejša zdravljenja vplivajo na plodnost.
- Kirurški posegi: Nekatere operacije medenice ali trebuha lahko vplivajo na vaše možnosti za otroka. To vključuje operacijo tumorja v vaših reproduktivnih organih (jajčnikih, jajcevodih, maternici ali materničnem vratu) ali operacijo mehurja, debelega črevesa, danke ali anusa.
- Radioterapija ali obsevanje: Lahko vpliva na vašo plodnost, če je sevanje usmerjeno na ali v okolico vaših reproduktivnih organov ali določenih delov možganov. Obsevanje trebuha (trebuha) in medenice lahko vpliva na vašo maternico in jajčnike. Kako močno bo vplivalo, je odvisno od uporabljene metode sevanja, skupnega odmerka ter vaše starosti in stopnje razvoja.
- Kemoterapija: Deluje tako, da uničuje celice v telesu, ki se hitro delijo. To vključuje rakave celice in tudi celice jajčnikov, ki proizvajajo hormone, kot je estrogen. Žensko telo potrebuje te hormone, da se iz jajčnikov vsak mesec sprostijo jajčeca in pripravijo maternico na nosečnost. Izguba teh hormonov lahko vpliva na plodnost. Lahko pride do prezgodnje ali zgodnje menopavze. To je lahko začasno ali trajno. Nekatera zdravila za kemoterapijo lahko tudi zmanjšajo število jajčec v jajčnikih, zaradi česar je po zdravljenju težje zanositi. Ali je ženska po kemoterapiji plodna, je odvisno od njene starosti in življenjskega obdobja, na primer od tega, ali je že v puberteti ali se bliža menopavzi. Drugi dejavniki so raven hormonov po kemoterapiji, vrsta raka, ki ga ženska ima, ter vrsta in odmerek kemoterapije, ki jo prejema.
- Kemoterapija in nosečnost: Zelo pomembno je, da med kemoterapijo ženska ne zanosi. Številna zdravila za kemoterapijo lahko škodujejo nerojenemu otroku. To lahko privede do prirojenih napak in splava. Če obstaja možnost, da bi med zdravljenjem zanosili, je pomembno, da uporabljate učinkovito kontracepcijo. O najboljših možnostih se pogovorite s svojim zdravnikom.
- Hormonsko zdravljenje: Deluje tako, da zniža raven določenih hormonov ali jim prepreči, da bi delovali tako, kot bi morali. Ker telo potrebuje te hormone za zanositev in nosečnost, lahko zaradi njihove nezadostne količine težko zanosite ali do konca donosite otroka. Nekatera od teh zdravil lahko povzročijo tudi prirojene napake. Zaradi nekaterih hormonskih terapij lahko pride do zgodnje menopavze. To je lahko začasno ali trajno, odvisno od starosti bolnice ter vrste in trajanja zdravljenja.
- Ciljno (tarčno) zdravljenje in imunoterapija: Opravljenih je bilo še premalo študij, da bi lahko v celoti razumeli, katere tarčne terapije in imunoterapije lahko povzročijo neplodnost ali težave z zanositvijo. Vendar je do zdaj znano naslednje: veliko zdravil za ciljno zdravljenje posega v funkcije, ki jih žensko telo potrebuje za zdrave jajčnike in plodnost. Zaradi tega lahko ta zdravila povečajo možnosti za neplodnost po zdravljenju. Bevacizumab (Avastin) je bil na primer povezan z odpovedjo jajčnikov, ki je lahko trajna. Dokazano je bilo tudi, da nekatera zdravila za imunoterapijo ovirajo plodnost in zdravo nosečnost po zdravljenju. Na primer tarčna zdravila talidomid in lenalidomid imata veliko nevarnost, da povzročita prirojene napake. Ženske, ki prejemajo ti zdravili, naj med jemanjem teh zdravil uporabljajo dve učinkoviti vrsti kontracepcije. Poleg tega študije kažejo, da lahko nekateri zaviralci imunskih kontrolnih točk (druga vrsta imunoterapevtskih zdravil) povečajo tveganje za zaplete v nosečnosti, kot so prirojene napake. V teku je še več študij.
Vsaka sprememba v delovanju jajčnikov lahko vpliva na plodnost. Enako velja, če se spremenijo hormoni, ki jih žensko telo potrebuje, da se iz jajčnikov vsak mesec sprosti jajčece. Te spremembe lahko preprečijo zanositev (spočetje) ali pa preprečijo, da bi nosečnost ženska prenesla do konca.
Zdravljenje raka lahko vpliva na plodnost žensk na več načinov. Nekatera zdravljenja lahko poškodujejo ali uničijo jajčeca v jajčnikih ali same reproduktivne organe. Druga lahko spremenijo raven hormonov, ki uravnavajo rast jajčec.
Če ima ženska po zdravljenju raka redne menstruacije, so njene možnosti za plodnost večje. Vendar menstruacija ne pomeni vedno, da boste lahko imeli otroka. Pri nekaterih ženskah zdravljenje raka trajno ustavi menstruacijo. To imenujemo zgodnja menopavza, kar povzroči trajno neplodnost. Pri drugih ženskah menstruacija med zdravljenjem preneha, vendar se pozneje vrne. Ženske, ki imajo menstruacijo po zdravljenju raka, so lahko še vedno manj plodne. Tudi če imate menstruacijo med zdravljenjem in ostanete plodne tudi po njem, boste morda še vedno imele težave pri spočetju otroka.
Pri starejših ženskah in ženskah, ki so imele večje odmerke radioterapije ali kemoterapije, je manj verjetno, da se jim bodo po zdravljenju ponovno pojavile menstruacije. Če se menstruacija vendarle začne, lahko traja dlje časa, da se vrne. Mlajše ženske imajo večjo rezervo jajčnikov (v telesu jim je ostalo več jajčnikov). Manj verjetno je, da bodo doživele menopavzo ali postale neplodne. Vendar lahko nekatere mlajše ženske kljub temu izgubijo plodnost. Zaradi obsevanja medenice in trebuha ter večjih odmerkov kemoterapije lahko tudi mlada dekleta doživijo menopavzo.
POMEMBNO: Vaš zdravnik vas lahko napoti na testiranje rezerve jajčnikov. To se opravi z uporabo občutljivih hormonskih testov, kot je anti-Müllerjev hormon. Rezultati teh testov lahko zdravniku pomagajo določiti, kako verjetno je, da boste zanosili, ali pa boste potrebovali pomoč pri plodnosti.
Možnosti za ohranitev plodnosti
Če si po zdravljenju raka želite imeti otroke, je potrebno, da se pogovorite s svojim zdravnikom ali ekipo za zdravljenje raka. Najbolje je, da se o tem pogovorite pred začetkom zdravljenja. Obstajajo ukrepi, s katerimi lahko poskušate ohraniti svojo plodnost. Morda boste morali pogovor začeti vi.
Pred začetkom zdravljenja raka so na voljo naslednje možnosti:
- Zamrzovanje jajčec in zarodkov: Zamrzovanje jajčec ali krioprezervacija zrelih jajčnih celic je tehnika, ki ohranja sposobnost ženske, da v prihodnosti zanosi. Vaša jajčeca se skrbno odvzamejo iz jajčnikov, zamrznejo, ne da bi bila oplojena, in varno shranijo za čas, ko jih boste pripravljeni uporabiti. Kriokonzervacija zarodkov, pri kateri se odstrani skupina zrelih jajčec in oplodi s spermo, da nastanejo zarodki, ki se zamrznejo za morebitno uporabo v prihodnosti.
- Presaditev jajčnikov: Kirurški poseg, pri katerem se jajčniki premestijo zunaj polja sevanja. Ta ključni korak zmanjša izpostavljenost vaših jajčnikov sevanju med radioterapijo in tako zaščiti vašo plodnost.
- Zamrzovanje tkiva jajčnikov: Obetaven pristop za ohranjanje plodnosti za prihodnje zdravljenje. Odstrani se del ali celoten jajčnik, tkivo z jajčeci pa razreže na tanke dele in zamrzne. Ko pride pravi čas, se tkivo odtali in ponovno vsadi v žensko telo, običajno na preostali jajčnik.
- Zaviranje delovanja jajčnikov: Nanaša se na zdravljenje, katerega namen je začasno ali trajno ustaviti proizvodnjo estrogena v jajčnikih. To je bistvenega pomena za obvladovanje nekaterih zdravstvenih stanj.
- Krioprezervacija sperme: Vključuje zamrznitev in shranjevanje sperme za prihodnjo uporabo. Celice sperme so skrbno zamrznjene in shranjene, tako da so pripravljene, ko jih potrebujemo.
- Zaščita pred sevanjem: Pomemben postopek za ohranjanje moške plodnosti, saj preprečuje poškodbe semenčic med radioterapijo. Med obsevanjem medenice se na skrotum (zunanjo vrečo, v kateri so shranjena moda) namesti zaščitni ščit, ki zagotavlja dodatno stopnjo varnosti.
Rak materničnega vratu: Posebnosti in vpliv na nosečnost
Rak materničnega vratu je skupno ime za bolezni, ki jih povzroča neprekinjeno deljenje telesnih celic, ki nato tvorijo izrastke in se selijo v dele telesa, kjer niso potrebne. Med nosečnostjo je rak materničnega vratu sicer redek, toda najpogostejši med vsemi vrstami raka, ki lahko doletijo nosečnico.
Predrakave spremembe na materničnem vratu so zelo pogoste, pojavljajo se pri petih do desetih odstotkih žensk v odrasli dobi. Pojavijo se pretežno pri mladih ženskah v rodni dobi. V stroki jih označujemo s kratico CIN, pri čemer CIN2 in CIN3 pomenita predrakavi spremembi visoke stopnje, za kateri svetujemo zdravljenje. Približno 50 do 70 odstotkov teh sprememb namreč v petih letih napreduje v rak materničnega vratu. Ženski predrakave spremembe ne povzročajo težav, običajno ne ve zanje, običajno jih odkrijemo s preventivnim odvzemom brisa materničnega vratu.
Predrakave spremembe in rak na materničnem vratu so v več kot 90 odstotkih povezani z visoko rizičnimi humanimi papiloma virusi (HPV). Skoraj vsak človek se vsaj enkrat v življenju sreča z enim od visoko rizičnih HPV-virusov, saj so izjemno pogosti. Velika večina ljudi nosi ta virus v sebi in nima težav, pri določenem odstotku ljudi pa nastanejo predrakave spremembe in iz njih rak, ne samo rak materničnega vratu, tudi zadnjika, ust in žrela ter penisa pri moških. Od prve izpostavitve virusu, ki se na maternični vrat prenese s spolnim odnosom, do razvoja predrakave spremembe, za katero svetujemo zdravljenje, po navadi mine pet do deset let. To pomeni, da če je ženska prišla v stik z virusom pri prvih spolnih odnosih, recimo okoli 20. leta, je velika možnost, da bo imela predrakave spremembe, ki jih svetujemo zdraviti, okoli 25. do 35. leta. Od CIN3 do razvoja raka nato ponovno mine približno pet do deset let. Zato so predrakave spremembe na materničnem vratu najpogostejše pri ženskah v starosti od 25 do 35 let, ta vrsta raka pa pri ženskah okoli 40. leta in potem spet okoli 60. leta. Največje tveganje, da se pojavi predrakava sprememba, je zato prav v rodni dobi ženske.
Rak materničnega vratu predstavlja približno 1,5 % vseh novo odkritih rakov v Sloveniji. Zaradi učinkovitega odkrivanja in zdravljenja predrakavih sprememb v okviru programa ZORA se je pojavnost v zadnjih letih skoraj prepolovila. Po podatkih iz Registra raka Slovenije je leta 2022 na novo zbolelo 97 žensk in umrlo 32 žensk, kar nas uvršča med države z najnižjo pojavnostjo in umrljivostjo zaradi raka materničnega vratu. Največ primerov odkrijejo pri ženskah med 25. in 55. letom starosti. V zadnjih letih zbolevajo predvsem ženske, ki se programa ZORA ne udeležujejo redno. Pri teh ženskah je rak materničnega vratu odkrit v višjih stadijih, ki imajo slabše preživetje.
Zdravljenje raka materničnega vratu med nosečnostjo
Kadar pri ženski v rodni dobi odkrijemo predrakavo spremembo CIN3, jo najprej vprašamo, ali in kdaj načrtuje zanositev. Če ob postavitvi diagnoze še ni noseča, ji pojasnimo, da je zdravljenje s kratkim operativnim posegom potencialno lahko povezano z večjo verjetnostjo za prezgodnji porod. Vsaka zdrava ženska ima 0,5 odstotka verjetnosti, da bo prezgodaj rodila, pri takih, ki so prestale zdravljenje CIN3, pa se verjetnost poviša na 1,5 odstotka, kar je še vedno majhna verjetnost. Strokovnjaki svetujejo, da od posega do zanositve mine vsaj šest mesecev, idealno je vsaj dve leti. Zelo mladi ženski, ki še ne razmišlja o zanositvi, torej najprej svetujemo zdravljenje. Pri starejši pacientki, ki bi želela kmalu zanositi, pa lahko CIN3 tudi spremljamo do poroda in jo zdravimo pozneje.
Tudi če predrakave spremembe odkrijemo v začetku nosečnosti, žensko spremljamo v kolposkopski ambulanti najmanj enkrat v vsakem trimesečju in jo zdravimo po porodu. Predrakave spremembe ne vplivajo niti na potek nosečnosti niti na potek poroda, ženska lahko povsem brez zadržkov rodi po naravni poti.
Možno je tudi zdravljenje z ohranitvijo nosečnosti, toda zanj se odločamo pri vsakem primeru posebej, saj je izid odvisen od stadija bolezni, vrste raka, trajanja nosečnosti. Take situacije zahtevajo multidisciplinaren pristop, torej prisotnost več strokovnjakov, da najdejo optimalno pot za nosečnico in plod. Že je uspelo zdraviti rak materničnega vratu med nosečnostjo z uspešnim zaključkom nosečnosti in rojstvom zdravega otroka.
Nosečnost je bila uspešna zaradi uporabe edinstvene metode, s katero so ginekologi UKCL začeli že leta 2007 in zaradi katere je verjetnost za nosečnost po tej operaciji raka materničnega vratu praktično enaka kot pri ostalih ženskah. Težava je v donositvi, saj po taki operaciji ni zaščite noseče maternice pred bakterijami iz nožnice. Po več neuspelih nosečnostih pri operirankah so zato slovenski ginekologi razvili kombinacijo metod, ki sicer niso nove, njihova souporaba pa predstavlja izvirno rešitev v svetovnem merilu. Rešitev se je izkazala kot zelo učinkovita.
"Uvedli smo rešitev, ki je sicer v svetu ne uporabljajo po radikalni trahelektomiji, in sicer smo laparoskopsko napeljali trak pod spodnjim delom maternice (cerclage) in s tem dosegli, da se nosečnost obdrži do polne zrelosti ploda, to je vsaj dopolnjenih 37 tednov nosečnosti," je to operativno metodo opisal asist. dr. Leon Meglič, dr. med., vodja medicinskih služb skupnega pomena na Ginekološki kliniki, ki je skupaj s kolegi uvedel in razvil to metodo v Sloveniji. Zaradi zahtevnosti in kombinacije različnih operativnih tehnik izvirno operacijo poleg sedmih centrov po svetu izvaja samo še Ginekološka klinika UKCL.
Raka materničnega vratu sicer že od leta 2007 operirajo s pomočjo radikalne vaginalne trahelektomije. Pri tem operativnem posegu je najbolj pomembno, da lahko pri ženski, ki ima začetno obliko raka na materničnem vratu, varno odstranijo maternični vrat s pripadajočimi vezmi, ne pa tudi telesa maternice, kar omogoči, da lahko ženska zanosi, ne pa tudi donosi. Vendar po operaciji raka materničnega vratu nosečnost ni enostavna. Sama zanositev navadno ni težava, splavnost v srednji tretjini nosečnosti pa je visoka, prav tako verjetnost prezgodnjega poroda.
"V tujini zato uporabljajo metodo, s pomočjo katere vrh nožnice po zanositvi zašijejo in s tem preprečijo morebitne infekcije. V UKC Ljubljana smo se specialisti ginekologi tega lotili z laparoskopsko metodo. Prvi uspešen porod po tej metodi je s carskim rezom izpeljal pred dobrim mesecem prim. Branko Cvjetićanin, dr. med. Porod prve ženske, pri kateri smo leta 2007 s takrat za ta del Evrope novo metodo odstranili maternični vrat, pa spremljamo vsi, ki se s tem ukvarjamo, z izjemnim zadovoljstvom in ponosom," je povedal asist. dr. Leon Meglič in poudaril, da je to skupni uspeh kar dveh generacij zdravnikov, ki se ukvarjajo z ginekološko kirurgijo na Ginekološki kliniki UKCL.
Preventiva in zgodnje odkrivanje: Ključ do obvladovanja raka materničnega vratu
Najpomembnejša je preventiva. Z pravočasnim brisom materničnega vratu zdravih žensk lahko odkrijejo tiste, ki imajo predstopnjo ali začetno stopnjo raka materničnega vratu. Te oblike sprememb lahko povsem pozdravijo z manjšimi operativnimi posegi, ki ne zahtevajo odstranitve maternice. To so konizacija z električno zanko (LLETZ) in klasična konizacija ter radikalna vaginalna trahelektomija. Bolnice lahko po teh operacijah kasneje zanosijo in rodijo. Njihovo preživetje je odlično. Rakaste spremembe materničnega vratu, ki so odkrite šele v višjih stadijih bolezni, pa zahtevajo odstranitev maternice in/ali obsevanje.
Rak materničnega vratu je med raki izjema, saj o njem vemo dovolj, da lahko preprečimo skoraj vsak nov primer tega raka. Ženske, ki redno hodijo na presejalne preglede, imajo kar 70-80 % manjšo verjetnost, da bodo kadarkoli zbolele za rakom materničnega vratu. Prav tako ženske, ki so bile cepljene proti HPV še pred prvo okužbo. Ker se prvi simptomi in znaki raka materničnega vratu pojavijo večinoma šele takrat, ko so celice na materničnem vratu že rakave in rak razširjen, so redni preventivni ginekološki pregledi za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb nujni. Ginekologi s presejanjem zdravih žensk odkrijejo velik delež predrakavih sprememb pravočasno, še preden se razvije rak.
Bris materničnega vratu je osnovna preiskava za uspešno odkrivanje predrakavih sprememb in začetnega raka materničnega vratu. Je enostaven in neboleč odvzem brisa celic materničnega ustja (cerviks) pri ginekološkem pregledu. Bris materničnega ustja je sestavni del preventivnega ginekološkega pregleda za preprečevanja raka materničnega vratu. Ginekolog z lesenim loparčkom in krtačko podrsa po površini in vhodu v maternično ustje, da dobi vzorec celic iz njune površine. Odvzete celice nanese na objektno stekelce in jih pripravi za kasnejše obarvanje in pregled v laboratoriju. Odvzem in pregled celic v brisu materničnega vratu se imenuje po grškem zdravniku Georgu Papanicolaouu tudi "test po Papanicolaouu" ali kratko test PAP. Z odvzemom BMV pri zdravi ženski, ki je brez simptomov, odkrijemo zgodnje, predrakave spremembe in jih uspešno zdravimo.
Bris materničnega vratu pregledajo in ocenijo v citopatološkem laboratoriju. Številke, ki so na citološkem izvidu, so v šifre spremenjena imena celičnih sprememb in niso povezana s stopnjo patoloških sprememb. Namenjene so izključno računalniški obdelavi. Zato ne povedo, kako hude so spremembe. Negativen izvid se deli v dve podskupini:
- Normalen bris: celice v brisu niso spremenjene.
- Neneoplastične spremembe: v brisu so samo vnetne ali druge spremembe, ki niso nevarne za raka materničnega vratu.
V Sloveniji je pri okrog 95 % žensk, ki hodijo na redne presejalne preglede, izvid brisa materničnega vratu negativen. Pri njih je priporočen ponoven presejalni pregled čez tri leta. Vstopnicam v program ZORA ali ponovnim vstopnicam (ženskam, ki niso imele presejalnega brisa materničnega vratu že vsaj 5 let) se priporoča, da prva dva presejalna pregleda opravijo v razmiku enega leta, naslednje presejalne preglede pa na tri leta. Ne glede na izvid presejalnega brisa se ženska kadarkoli lahko naroči pri ginekologu, če ima težave.
Okoli 5 % žensk ima patološki izvid presejalnega brisa. Celice v brisu so lahko blago ali huje spremenjene. Blage spremembe so prisotne v okoli 4 % brisov, hude pa v okoli 1 %. Nadaljnji postopki so različni, zato je v primeru patološkega izvida brisa materničnega vratu zelo pomembno ugotoviti, za kakšne spremembe gre.
- Patološki izvidi nizke stopnje (blage celične spremembe):
- APC-N, kar pomeni Atipične Ploščate Celice, Neopredeljene.
- PIL-NS, kar pomeni Ploščatocelična Intraepitelijska Lezija Nizke Stopnje.Pri obeh izvidih gre le za blage celične spremembe, zato je potreben kontrolni ginekološki pregled čez šest mesecev. Takrat ponovno odvzamejo bris materničnega vratu, lahko pa tudi bris za triažni test HPV. Triažni test HPV delamo pri vseh ženskah z APC-N in pri ženskah po 35. letu starosti s PIL-NS.
- Izvid AŽC-N (Atipične Žlezne Celice, Neopredeljene): je zelo redek. Kaže na blage spremembe v materničnem kanalu, kjer je izvid brisa materničnega vratu manj zanesljiv, zato so potrebni dodatni diagnostični postopki. Ginekologinja ali ginekolog vam bo pojasnil, kako bo ukrepal pri takem izvidu.
- Patološki izvidi visoke stopnje (hujše celične spremembe):
- APC-VS, kar pomeni Atipične Ploščate Celice, pri katerih ni mogoče izključiti sprememb Visoke Stopnje.
- PIL-VS, kar pomeni Ploščatocelična Intraepitelijska Lezija Visoke Stopnje.Pri obeh izvidih praviloma priporočamo kolposkopijo in tudi zdravljenje, če je potrebno.
- Izvid AŽC-VN: je redek, pomeni pa Atipične Žlezne Celice, Verjetno Neoplastične. Gre za žlezne celične spremembe, ki so zelo verjetno visoke stopnje. Tudi v tem primeru bodo potrebni dodatni diagnostični postopki, kot sta kolposkopija in abrazija materničnega kanala.
Patološki izvid ne pomeni, da ima ženska raka! Ženske s patološkim izvidom brisa materničnega vratu potrebujejo dodatne teste v skladu s sodobnimi strokovnimi smernicami. Če so spremembe blage je priporočen kontrolni pregled čez pol leta, večina blagih sprememb v tem času spontano izzveni in ženske ne potrebujejo zdravljenja. Rak materničnega vratu raste počasi in rabi več let, da napreduje iz predrakave v rakavo obliko. Pregled brisa materničnega vratu je zanesljiv in v 80-90 % primerov prepreči raka. Oceno celic v brisu včasih otežuje ali celo prepreči slab vzorec: zgodi se, da je celic v brisu premalo ali so pomešane z izcedkom ali krvjo. V takem primeru boste povabljeni na ponovni pregled. Nemogoče je povsem izključiti tudi zmotno oceno ocenjevalca. Kljub negativnemu izvidu testa PAP pa bodite pozorni na kakršne koli spremembe in težave.
Razen običajnih higienskih postopkov pred ginekološkim pregledom niso potrebne posebne priprave. Svetujemo, da dan pred odvzemom brisa materničnega vratu ne uporabljate kemičnih sredstev za preprečevanje nosečnosti (kreme, pene, kondomi s spermicidi), ker te snovi vplivajo na izvid testa. Pregleda ne svetujemo v času menstruacije, ker kri otežuje ocenjevanje celic v laboratoriju. To pravilo pa ne velja, če sumite, da krvavitev ni redna menstruacija.
Dodatne preiskave so potrebne, če je izvid presejalnega brisa patološki ali če brisa zaradi slabe kakovosti ni mogoče oceniti. Ženske s patološkim izvidom brisa materničnega vratu potrebujejo dodatne teste v skladu s sodobnimi strokovnimi smernicami:
- Če so spremembe blage je priporočen kontrolni pregled čez pol leta, večina blagih sprememb v tem času spontano izzveni in ženske ne potrebujejo zdravljenja.
- Triažni test HPV naredi ginekolog na kontrolnem pregledu ob točno določenih indikacijah: pri ženskah s patološkimi spremembami materničnega vratu nizke stopnje (APC-N, PIL-NS pri ženskah starih 35 let in več, AŽC-N po negativni abraziji in histološka diagnoza PIL-NS (CIN 1)) ali po zdravljenju predrakavih sprememb (praviloma PIL-VS (CIN 2 ali CIN 3)). V večini primerov odvzem brisa za triažni test HPV sledi odvzemu kontrolnega brisa materničnega vratu za citološki pregled. Postopka sta zelo podobna, ginekolog med ginekološkim pregledom s krtačko odvzame bris iz materničnega ustja in ga pošlje v laboratorij.
Poznamo več kot 100 vrst HPV, le okoli 13 jih lahko povzroča raka materničnega vratu - pravimo jim visokotvegani HPV. Triažni test HPV odkriva prisotnost visokotveganih HPV in omogoča odkriti ženske z večjim (HPV-pozitivne) oziroma manjšim (HPV-negativne) tveganjem za razvoj raka materničnega vratu ter prilagajanje nadaljnje diagnostike in zdravljenja.
- Negativen rezultat triažnega testa HPV: Negativen rezultat triažnega testa HPV pomeni, da ima ženska manjše tveganje za razvoj raka materničnega vratu, kljub začetnim patološkim spremembam v brisu materničnega vratu. Večina žensk z negativnim rezultatom triažnega testa HPV se v skladu s sodobnimi smernicami lahko varno vrne v redno presejanje na tri leta, nekatere pa potrebujejo kontrolni pregled. Ženske, ki so bile zdravljene zaradi predrakavih sprememb, se v presejanje vrnejo po dveh zaporednih negativnih izvidih triažnega testa HPV in brisa materničnega vratu v razmiku enega leta.
- Pozitiven rezultat triažnega testa HPV: Če je izvid triažnega testa HPV pozitiven, so v laboratoriju v brisu našli vsaj eno vrsto visokotveganih tipov HPV. Pozitiven rezultat testa HPV ne pomeni, da ženska že ima predrakave spremembe ali rak materničnega vratu, je pa za te spremembe bolj ogrožena in zato rabi dodatno diagnostiko. S triažnim testom HPV ne izvemo kateri od genotipov HPV je prisoten. Nadaljnja obravnava ženske je namreč neodvisna od vrste genotipa. Ginekolog bo preveril, ali je vaša okužba s HPV povzročila predrakave spremembe ali ne. Če jih je, so ponavadi zgodnje in omejene. Pozitiven izvid testa HPV ne pove, koliko časa že traja okužba. Nekatere ženske so se okužile pred kratkim, druge pa že pred več leti ali desetletji. Ker okužba ne povzroča težav, je mogoče, da je ženska okužena že vrsto let, pa tega sploh ne ve.
Okužba s HPV je zelo pogosta, vsaj enkrat v življenju se okužijo skoraj vsi ljudje, ki so bili ali so spolno aktivni. Pri veliki večini žensk okužba izzveni v enem do dveh letih, brez težav ali posledic. Pri manjšem deležu žensk okužba vztraja več let. Dlje kot okužba vztraja, večja je verjetnost, da bodo zaradi nje nastale predrakave ali celo rakave spremembe materničnega vratu. Včasih se zgodi, da okužba ne izzveni, temveč postane latentna (neaktivna, speča) za več let ali več desetletij, in se lahko ponovno aktivira kadarkoli kasneje v življenju. Zato se okužba lahko pojavi tudi pri ženskah, ki so v dolgotrajni in stabilni partnerski zvezi ali že dlje časa niso imele spolnih odnosov. Ponovno aktivna okužba je podobna novi okužbi in je nevarna le, če vztraja več let. Okužbe ne znamo pozdraviti, lahko pa z dodatnim testom preverimo, ali povzroča spremembe materničnega vratu, ki jih uspešno zdravimo.
Test HPV je treba uporabljati premišljeno, saj le tako ženskam prinese dodatno korist. Nepremišljena uporaba testa HPV ženskam ne prinese koristi in tudi povečuje nezaupanje do tega testa. Kadar je presejalni izvid brisa materničnega vratu negativen, test HPV ni potreben in je odsvetovan. Ker so okužbe z visokotveganimi HPV izjemno pogoste, predvsem pri mladih dekletih (po podatkih raziskave NIJZ je z vsaj enim visokotveganim genotipom HPV vsak trenutek okuženih okoli 25 % mladih deklet med 20. in 25. letom, s starostjo pa se prevalenca okužb manjša) in najpogosteje klinično nepomembne (bodo same po sebi izzvenele), lahko s prekomernim testiranjem na okužbo s HPV zdravih, mladih žensk, povzročimo ženskam več škode kot koristi. Samo podatek, da je ženska HPV-pozitivna (a ob tem nima nobenih sprememb materničnega vratu ali le začetne spremembe), ne pove nič o tem, ali ženska preboleva prehodno, klinično nepomembno okužbo (ki ni nevarna za raka materničnega vratu) ali pa bo okužba vztrajala in se bodo v določenem času (navadno nekaj let) pri ženski pojavile predrakave spremembe, ki bodo nato lahko (ni pa to nujno) v povprečju 10-15 letih napredovale v rak materničnega vratu. Obravnava take ženske je zapletena, saj ji sodobna medicina trenutno ne more ponuditi drugega kot čakanje na to, ali bo okužba izzvenela ali ne.
Pregled, pri katerem ginekolog s posebnim mikroskopom kolposkopom pregleda maternični vrat. Kolposkop ostane med pregledom zunaj nožnice. Med kolposkopiranjem lahko ginekolog opravi tudi biopsijo materničnega vratu ali abrazijo materničnega kanala.
- Biopsija in predrakave spremembe: Biopsija je diagnostični postopek, pri katerem ginekolog s sumljivega mesta na materničnem vratu odvzame majhen košček tkiva. Večino žensk pri tem zaščemi. Po biopsiji se lahko pojavi iz nožnice blaga krvavitev, ki lahko traja 3 do 4 dni. Kadar ginekolog posumi na žlezne spremembe materničnega vratu, lahko odvzame tkivo iz materničnega kanala (abrazija). Odvzeta tkiva pregledajo patologi v laboratoriju. Ocenijo, ali je v tkivu prisotna sprememba in določijo vrsto te spremembe. Če je sprememba prisotna, je lahko predrakava ali rakava.
- Za diagnozo predrakavih sprememb patologi uporabljajo novo klasifikacijo Svetovne zdravstvene organizacije, objavljeno leta 2014, ki je nadomestila staro klasifikacijo cervikalne intraepitelijske neoplazije (CIN):
- Predrakave spremembe ploščatih celic imenujemo CIN/PIL (cervikalna intrepitelijska neoplazija/ploščatocelična intraepitelijska lezija), predrakave spremembe žleznih celic pa AIS (adenokarcinom in situ).
- Pri predrakavih spremembah (CIN/PIL ali AIS) so celice spremenjene, vendar so spremembe omejene le na krovno tkivo (epitel), niso invazivne, ne zasevajo in ne segajo v globino.
- Pri začetnem raku materničnega vratu spremenjene celice rastejo v globino, invazivno, pod krovno tkivo, vendar ne zasevajo.
- Pri napredovalem raku materničnega vratu pa lahko pride tudi do zasevkov v druge organe, npr. v bezgavke.
- Poznamo več stopenj predrakavih sprememb:
- CIN 1/PIL nizke stopnje (PIL-NS) - spremembe celic so blage;
- CIN 2/PIL visoke stopnje (PIL-VS) - spremembe celic so zmerne;
- CIN 3/PIL visoke stopnje (PIL-VS) - spremembe celic so hude;
- AIS - spremembe celic so hude, spremenjene so žlezne celice.
- Obravnava žensk s predrakavimi spremembami je različna glede na stopnjo sprememb:
- Predrakave spremembe nizke stopnje PIL-NS (CIN 1) v večini primerov spontano izzvenijo brez zdravljenja v enem do dveh letih, zato se teh sprememb praviloma ne zdravi. Priporočen je kontrolni pregled s triažnim testom HPV. Zdravljenje je priporočeno le, če spremembe PIL-NS vztrajajo ali napredujejo v PIL-VS.
- Predrakave spremembe visoke stopnje PIL-VS (CIN 2 in CIN 3) ter AIS se praviloma zdravi. Pri veliki večini teh sprememb je z enostavnim operativnim postopkom možno spremenjeno tkivo v celoti odstraniti, pri čemer se kakovost življenja ženske in pričakovano trajanje življenjske dobe ne spremenita. Predrakave spremembe zdravijo ginekologi operaterji z manjšimi operativnimi posegi, kot so ekscizija LLETZ (izrez z električno zanko, ki ga naredijo največkrat), konizacija (stožčast izrez s skalpelom) materničnega vratu ali redkeje destrukcija (uničenje). Izvajajo se ambulantno ali med kratko hospitalizacijo z uporabo lokalne ali splošne anestezije.
S cepljenjem proti HPV lahko uspešno preprečimo:
- okoli 50−80 % predrakavih sprememb materničnega vratu visoke stopnje (PIL-VS - CIN 2 in CIN 3);
- okoli 70−90 % raka materničnega vratu;
- delež drugih, s HPV-povezanih predrakavih in rakavih sprememb nožnice, zunanjega spolovila in rakov ustne votline in žrela pri obeh spolih;
- okoli 90 % genitalnih bradavic (4- in 9-valentno cepivo) pri obeh spolih.
Ker cepivo ni terapevtsko (ne pozdravi že obstoječih okužb) in ker se dekleta okužijo najpogosteje v prvem letu po začetku spolnih odnosov, je cepljenje najbolj učinkovito, če ga opravimo pred prvim spolnim odnosom. V Sloveniji je cepljenje od leta 2009 na voljo brezplačno vsem deklicam v 6. razredu osnovne šole, po novem pa tudi zamudnicam, ki se niso cepile po programu. Od leta 2021 je brezplačno cepljenje na voljo tudi dečkom v 6. razredu osnovne šole. Cepljenje je dostopno tudi ostalim ženskam, vendar ga morajo plačati. Vsako leto se cepi le okoli polovica vseh deklic, ki jim je omogočeno brezplačno cepljenje (podatki NIJZ o precepljenosti).
Možnosti za neplodnost in ustvarjanje družine po zdravljenju raka
Vsaka pot neplodnosti je edinstvena, nanjo pa vplivajo posamezne diagnoze in finančne razmere. Morda boste razmišljali o možnostih, kot so darovana sperma, jajčeca ali zarodki, da bi si ustvarili družino.
- Darovanje sperme, jajčec in zarodkov: Darovanje jajčec ali sperme omogoča, da eden od predvidenih staršev ohrani genetsko povezavo z otrokom. Darovanje jajčec omogoča, da predvideni starš z nosečnostjo vzpostavi biološko vez z otrokom. Pri darovanju zarodkov pa med darovalcema in otrokom ni genetske povezave.
- Nadomestno materinstvo: Pri nadomestni nosečnosti se jajčeca predvidene matere ali darovalca jajčec oplodijo s spermo predvidenega očeta ali darovalca sperme, da nastane zarodek. Ta zarodek se nato vsadi v maternico nadomestne matere, ki otroka nosi do rojstva.
- Posvojitev: Posvojitev je čudovit način za ustvarjanje družine. Vendar bo morda treba to pot preložiti na čas po končanem zdravljenju raka.
- Življenje brez otrok: Če ste si želeli imeti otroke, pa jih ne morete več imeti, lahko čustvena pot k iskanju sreče v življenju brez njih vključuje proces žalovanja, saj to pomeni izgubo sanj. Običajno se počutite depresivno in pogosto se zgodi, da drugi te bolečine ne razumejo. Mnogi napačno domnevajo, da so se ljudje, ki živijo brez otrok, odločili, da ne bodo imeli otrok. Pomembno je, da prepoznate in določite prednostne dejavnosti, ki negujejo vaše materinske/očetovske instinkte. Dovolite si prostor za rast in vedno poiščite podporo strokovnjaka, ki vam bo pomagal v procesu življenja brez otrok.
Rak lahko predstavlja izziv za plodnost, vendar medicina ponuja številne možnosti za ohranjanje reproduktivne sposobnosti in alternative za starševstvo. V Sloveniji se je v zadnjih letih število novoodkritih rakov na materničnem vratu prepolovilo, kar je velik uspeh sodobne medicine. Cilj Svetovne zdravstvene organizacije je, da bi ta rak do leta 2030 postal izjemno redek vzrok smrti. To lahko dosežemo, če bi bilo vsaj 90 odstotkov deklic cepljenih do 15. leta starosti in če bi se ženske redno udeleževale presejalnih pregledov.