Slovenijo in sosednjo Italijo so pretresle tragične novice o izgubi dveh dojenčkov. V Italiji je dvomesečni deček podlegel poškodbam, ki jih je utrpel v prometni nesreči. V Sloveniji pa se nadaljujejo preiskave in razprave o smrti 37 dni starega dojenčka v UKC Ljubljana, ki je umrl med diagnostičnim posegom. Ta dva dogodka, čeprav različnih narav, ponovno osvetljujeta ranljivost najmlajših in kritično pomembnost natančnosti ter pripravljenosti v medicini, kot tudi varnosti v vsakdanjem življenju.
Nesreča v Italiji: Nepredvidljiva Usoda na Cesti
V Italiji, v četrti San Teodora, se je zgodila nepojmljiva tragedija. Dvomesečni deček je zaradi poškodb, ki jih je utrpel 28. oktobra, preminil. Usodne poškodbe možganov je utrpel na avtobusu v trenutku, ko je voznik na prehodu za pešce trčil v peško in močno zavrl. Moč zaviranja je povzročila, da je potnica, ki je dojenčka nosila v nosilki pred seboj, z glavo udarila v drog za stoječe potnike. Kljub intenzivni negi in kirurškim posegom, deček zaradi hudih poškodb možganov ni več kazal znakov okrevanja. Ta dogodek je ponovno opozoril na nevarnosti, ki lahko prežijo na najranljivejše med nami, celo v najbolj vsakdanjih situacijah.
Primer iz UKC Ljubljana: Analiza Napak in Sistemske Težave
V začetku oktobra 2015 je v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Ljubljana umrl 37 dni star dojenček s prirojeno srčno napako. Analiza primera, ki je bila opravljena naknadno, je ugotovila, da bi bilo smrti mogoče preprečiti. Analiza izpostavlja predvsem napake pri pripravi na diagnostični poseg, med katerim je dojenček umrl, ter opozarja na sistemske težave v organizaciji zdravstvene oskrbe.
Pomanjkljiva Diagnostika Pred Posegom
Poročilo o analizi varnostnega zapleta navaja, da zdravnik, ki je pred diagnostičnim posegom opravljal EKG, ni zadostno izvedel oziroma opisal rezultatov preiskave. Prav tako ni bil zadostno opravljen ultrazvočni pregled srca. Ti pomanjkljivosti so pripeljale do odločitve za izvedbo visoko tveganega diagnostičnega posega pod anestezijo. Med samo pripravo na poseg, že pod anestezijo, je dojenček umrl.
Kot navaja poročilo, bi glede na dojenčkovo zdravstveno stanje namesto izbranega invazivnega diagnostičnega postopka lahko izvedli neinvazivni pregled na CT-aparatu. Za takšen pregled ne bi bila potrebna anestezija ali sedacija, kar bi "pomembno znižalo tveganja ob indukciji anestezije".
Nepripravljenost na Zaplete in Pomanjkanje Opreme
Analiza varnostnega zapleta razkriva še druge kritične pomanjkljivosti. Diagnostični poseg ni potekal ob prisotnosti kardiokirurga, niti niso imeli v prostoru na voljo aparature za zunajtelesni krvni obtok, čeprav bi jo morali imeti. Aparaturo za zunajtelesni krvni obtok so namreč postavili šele dve uri po začetku oživljanja otroka.
Pred posegom tudi ni bil sklican konzilij zdravnikov, prav tako ni bila izvedena ocena predoperativnega stanja in tveganja. O spremembah na EKG in ultrazvoku niso obvestili anestezijske ekipe, saj teh sprememb zdravniki niso prepoznali. V poročilu je zapisano: "Priprave na diagnostični poseg niso bile zadovoljive. Pred invazivnim diagnostičnim posegom bi moral biti o bolnikovem stanju obveščen anesteziolog, pripravljen aparat za zunajtelesni krvni obtok, kardiokirurg, intenzivisti pediatri."
Poročilo opozarja tudi na pomanjkanje kompetentnega otroškega srčnega kirurga v UKC Ljubljana. Ob zapletu so morali vpoklicati kardiokirurga za odrasle. Diagnostični poseg, med katerim je dojenček umrl, v UKC Ljubljana na otrocih izvaja le eden od specialistov pediatrov. Glede na število bolnikov s srčnimi napakami v Sloveniji, ta specialist po mednarodnih merilih ne dosega zadostnega števila posegov, ki je vsaj 100 intervencij letno za vodilnega intervencijskega kardiologa.
Prostorska stiska v laboratoriju, kjer je potekal poseg, je dodatno oteževala situacijo. Laboratorij ni bil dovolj velik za namestitev nujne medicinske opreme pri urgentnih reanimacijskih posegih, kar je povzročilo gnečo med ljudmi in aparaturami. Poleg tega v laboratoriju in izven pediatrične enote za intenzivno medicino nimajo hitro odzivnega aparata za zunajtelesni krvni obtok, ultrazvočni aparat službe za kardiologijo pa je iztrošen in zastarel.
Pravne Posledice in Opozicija
Zaradi primera smrti dojenčka in na podlagi poročila o analizi varnostnega zapleta je bila vložena kazenska ovadba na Okrožno državno tožilstvo v Ljubljani. Poročilo sicer ne navaja imen zdravnikov, ki naj bi bili odgovorni, anonimni prijavitelji pa so ovadili poimensko dva zdravnika s pediatrične klinike. Ovadba jima očita kaznivo dejanje malomarnega zdravljenja. Tožilstvu predlagajo, naj zaradi prikrivanja dokazov preiskavo razširijo še na strokovno direktorico UKC Ljubljana Marijo Pfeifer.
Zdravnika s službe za kardiologijo, Tomaž Podnar in Samo Vesel, zanikata očitke iz analize. Podnar, ki je dal izjavo tudi v imenu Vesela, poudarja, da otrok zaradi napake ni imel možnosti preživetja. Opozarja, da pri analizi dogodka ni sodeloval in ni imel možnosti dati svojega pogleda. Zgodbo vidi kot obračun med Rajkom Kendo in Marijo Pfeifer. Podnar meni, da gre za lažno ovadbo, namenjeno njuni diskreditaciji, in zanika, da bi z Veselom naredila napako pri obravnavi otroka. "Otrokova situacija ni bila rešljiva. Kar koli bi naredili, ne bi imel nobene možnosti za preživetje," je dejal, dodajajoč, da se je resnost in obsežnost dojenčkove prirojene napake pokazala šele pri obdukciji.
Podnar se sprašuje, zakaj je ta informacija prišla v medije šele po dveh letih in zakaj poročilo o analizi še ni bilo dokončano. Meni, da je to posledica obračuna med strokovnim direktorjem pediatrične klinike Rajkom Kendo in strokovno direktorico UKC Ljubljana Marijo Pfeifer. Pfeiferjeva je namreč želela razrešiti Kendo zaradi objektivne odgovornosti za stanje na otroški kardiologiji, a se ji je Kenda javno zoperstavil. Podnar je dodal, da je vedel za analizo varnostnega zapleta, a ni bil nikoli povabljen na pogovor, da bi pojasnil svojo plat zgodbe. Dvomi tudi v nepristranskost zastopnice za kakovost zaradi njene vloge v programu otroške kardiologije.
Policija in Zdravniška Zbornica: V teku Predkazenski Postopek
Ljubljanski kriminalisti od decembra 2015 preiskujejo sum kaznivega dejanja malomarnega zdravljenja v okviru otroške kardiologije v UKC Ljubljana. Policija čaka na poročilo nadzora zdravniške zbornice. Ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc je pozvala zdravniško zbornico k izvedbi izrednega strokovnega nadzora v primeru zdravljenja šestih otrok na pediatrični kliniki v obdobju od 2009 do 2015.
Na Policijski upravi Ljubljana so pojasnili, da predkazenski postopek v tem primeru še vedno poteka. Kriminalisti so že januarja lani podali pobudo Zdravniški zbornici Slovenije za izvedbo strokovnega nadzora in izdelavo strokovnega mnenja. "Ugotovitev nadzora do danes še nismo prejeli," so sporočili s policije in poudarili, da je preiskovanje tovrstnih kaznivih dejanj izjemno zahtevno in od preiskovalcev zahteva specifična znanja.
Na Zdravniški zbornici Slovenije so pojasnili, da odbor za strokovno-medicinska vprašanja v prejšnjem mandatu ni začel nadzora, čeprav je bila podana pobuda s strani policije. Odbor v zdajšnji sestavi je od UKC Ljubljana pridobil imena zdravnikov, ki so sodelovali pri zdravljenju otrok, za katere je policija podala pobudo za strokovni nadzor. Na podlagi tega bodo imenovane komisije pregledale njihovo strokovno delo.
Širši Kontekst: Več Smrtnih Primerov in Sistemske Pomanjkljivosti
Primer smrti dojenčka v UKC Ljubljana ni osamljen. Poročilo o analizi varnostnega zapleta med drugim navaja, da bi pri pravočasno zaznani motnji srčnega ritma na EKG dan pred posegom, ob ustrezno opravljenem ultrazvoku srca in pravilni oceni tveganja posega, diagnostični postopek in zdravljenje potekala drugače ali pa bi bila nekoliko odložena oz. bi bolnika poslali na zdravljenje v tuj kardiokirurški center z več izkušnjami pri obravnavi podobnih redkih in tveganih primerov.
UKC Ljubljana o dogodku ni obvestil ministrstva za zdravje, čeprav je to po zakonu dolžan storiti v 48 urah od opozorilnega nevarnega dogodka. Bolnišnice morajo sporočiti sedem najhujših opozorilnih nevarnih dogodkov, med katerimi je tudi nepričakovana smrt.
Primeri smrti novorojenčkov in dojenčkov, ki so se zgodili v Sloveniji v zadnjih letih, kažejo na morebitne sistemske težave v pediatrični kardiologiji in kirurgiji. V poročilu mednarodne komisije zbornice so ugotovili, da bi štiri smrti otrok v programu otroške srčne kirurgije bilo mogoče preprečiti. Zdravniška zbornica je zato sklicala delovno srečanje z vodstvom ministrstva za zdravje in UKC Ljubljana, da bi preučili uresničevanje priporočil o delovanju otroške srčne kirurgije.
V preteklosti so se pojavili tudi drugi primeri, ki so vzbudili skrb. V bolnišnici na Jesenicah so poleti 2013 obravnavali štiri zaplete na porodniškem oddelku, vključno s smrtjo otroka med porodom. V enem od primerov je bil zdravnik Drago Sredanovič obsojen na pogojno zaporno kazen zaradi malomarnega zdravljenja, ki je privedlo do smrti otroka med porodom. Starša sta vložila tudi odškodninska zahtevka.
Pred dobrim letom je v Beli krajini prišlo do smrti trimesečnega dojenčka, ki je umrl doma. Policija ni ugotovila, da bi bila smrt posledica kaznivega dejanja.
Premier Miro Cerar je ob primeru smrti dojenčka v UKC Ljubljana izrazil šok in pretresenost ter pričakoval jasno poročilo in odločno ukrepanje pristojnih organov. Poudaril je potrebo po izboljšanju kakovosti javnega zdravstva in skrajšanju čakalnih vrst.
V zadnjem času sta se pojavila še dva primera smrti slovenskih otrok, ki sta bila operirana v Izraelu zaradi hude srčne napake. Starša obeh otrok sta prepričana, da bi jima lahko v UKC Ljubljana pomagali, če ne bi od marca kirurgije zapustila dva otroška kardiokirurga. UKC Ljubljana je v odzivu sporočil, da kljub odhodu dveh kardiokirurgov obravnava bolnikov s prirojenimi srčnimi napakami poteka nemoteno in predlagal izvedbo izrednega strokovnega nadzora z zunanjimi neodvisnimi strokovnjaki.
Primeri, kot so ti, nas opozarjajo na nujnost stalnega izboljševanja zdravstvene oskrbe, zagotavljanja ustreznih kadrov in opreme ter na odgovornost vseh vpletenih, da zagotovijo najvišjo možno raven varnosti in kakovosti za najranljivejše paciente.
tags: #slovenska #zakonca #dojencek #umrl #klistiranje