Porod je edinstvena izkušnja, ki jo spremljajo močni fizični napori in čustvena doživetja. V želji po čim bolj naravnem in obvladljivem porodu se vse več žensk odloča za metode lajšanja bolečin, ki ohranjajo njihovo aktivno vlogo in zavedanje med tem pomembnim procesom. Med temi metodami se ponovno obrača pozornost na dušikov oksidul, znan tudi kot "smejalni plin", ki ponuja nežno, a učinkovito obliko analgezije. Ta članek bo podrobno raziskal vlogo smejalnega plina pri porodu, ga primerjal z drugimi metodami lajšanja bolečin ter osvetlil njegove prednosti, slabosti in varnost za mamico in otroka.
Stresni odgovor med porodom in potreba po lajšanju bolečin
Ob porodu se žensko telo odzove na intenziven fizični napor in morebiten strah s sprožanjem stresnega odziva, ki vključuje izločanje stresnih hormonov. Ti hormoni lahko vplivajo na ožilje posteljice in maternice, kar lahko zmanjša krvni pretok med mamo in otrokom ter posledično vpliva na oksigenacijo ploda. Zavedanje teh fizioloških procesov poudarja pomen dobrodošle podpore med porodom, ki lahko pomaga zmanjšati negativne učinke stresa in omogoči bolj udobno izkušnjo.
Pred porodom se je priporočljivo dobro informirati o vseh možnostih poroda in lajšanja porodne bolečine. Obisk porodnišnice, kjer nameravate roditi, in posvet z osebjem o vaših osebnih željah, ki jih lahko izrazite tudi v obliki porodnišnega načrta, sta ključnega pomena. Predavanja o metodah za lajšanje bolečin med porodom so obvezna pred porodom, če jih želi nosečnica prejeti, in predstavljajo dragocen vir informacij.
Ločujemo dve glavni skupini metod za lajšanje bolečin med porodom: nefarmakološke in farmakološke metode. Farmakološke metode vključujejo uporabo zdravil, ki jih bomo podrobneje obravnavali.
Farmakološke metode lajšanja porodne bolečine
Farmakološke metode ponujajo različne pristope k obvladovanju porodne bolečine, vsaka s svojimi specifičnimi značilnostmi in načinom delovanja. Med njimi izstopajo inhalacijske metode, opioidni analgetiki in regionalne tehnike.
1. Inhalacijske metode (anestezijski plini)
Lajšanje bolečine z vdihavanjem anestezijskih plinov je ena izmed možnosti, ki ponuja hitro delovanje in enostavno uporabo. Najpogosteje se uporablja dušikov oksidul (N2O - smejalni plin) v mešanici s kisikom v razmerju 50 % N2O : 50 % O2. Ta mešanica blago lajša bolečino, kar je lahko dobrodošla podpora v določenih fazah poroda.
Kaj je dušikov oksidul - smejalni plin?
Gre za posebno brezbarvno plinsko mešanico, ki jo vdihavate skozi masko ali ustnik. Mešanica je sestavljena iz pol dušikovega oksidula in pol kisika. Smejalni plin se sicer uporablja kot kratkotrajna oblika lajšanja bolečin - hitro deluje, učinek pa tudi hitro izzveni. Pri tem je pomembna pravočasna uporaba.
Kako oziroma kdaj se smejalni plin uporablja?
Smejalni plin se pogosto uporablja za lajšanje bolečin pri kakšnem manjšem bolečem posegu. Za lajšanje porodne bolečine ga večinoma priporočajo v drugi porodni dobi in zadnjem stadiju dilatacije, predvsem v času tranzicije (ko je maternično ustje odprto približno 8 cm). Porodnica ga začne vdihovati, ko začuti, da se začenja popadek. Pogosta praksa je, da se ga uporabi tudi ob šivanju raztrganin presredka ali ob epiziotomijski rani.
Prednosti in slabosti smejalnega plina:
Smejalni plin deluje takoj, uporablja se ga s pomočjo maske, torej pri porodu niso potrebni kakršnikoli drugi posegi. Prednost je v tem, da se ženska med popadki sama odloči, kdaj bo vzela smejalni plin in koliko ter kdaj bo z njim prenehala. Učinkuje hitro, njegov učinek pa preneha že po nekaj minutah po zadnjem vdihu.
PREDNOSTI:
- Ženska se odloča sama, kdaj ga bo uporabila in koliko.
- Uporaba je enostavna.
- Učinkuje hitro, takoj po vdihu.
- Z uporabo lahko prenehate kadarkoli med porodom.
- Ni škodljivo za otroka.
- Dodaten kisik koristi porodnici in otroku.
Slabost dušikovega oksidula je, da bolečine ne odvzame popolnoma, le lajša jo za približno eno uro. Nekaterim ženskam ne odgovarja občutek, ki se pojavi ob uporabi dušikovega oksidula - porodnice pravijo, da se pojavijo tako imenovani "flashback-i", to so nenadni, nepričakovani spomini na pretekle negativne izkušnje ali pa jih ta kratka izguba nadzora zmede oziroma prestraši.
SLABOSTI:
- Lahko se pojavijo slabost, mravljinčenje, vrtoglavica, zaspanost.
- Nekaterim porodnicam občutek ob uporabi ne ustreza oziroma jih kratka izguba nadzora zmede in/ali prestraši.
- Bolečino le omili in je še vedno prisotna.
Je smejalni plin varen za uporabo?
Dušikov oksidul je varen tako za žensko kot za otroka, če se uporablja pravilno. Res pa je, da sta uporaba in s tem tudi posledice v času poroda slabo raziskane. Če se uporablja nepravilno, med enim in drugim popadkom, lahko povzroči omotico, slabost, mravljinčenje, zaspanost, vrtoglavico - ti znaki se lahko pojavijo tudi ob pravilni uporabi. Lahko se pojavijo tudi drugi znaki hiperventilacije ter izsušenost ustne votline. V primeru, da se pojavijo omenjeni stranski učinki, bi pa z uporabo radi nadaljevali, prosite babico, da vas nauči pravilne uporabe.
2. Opioidni analgetiki, narkotiki
Opioidni analgetiki predstavljajo najmočnejša zdravila za lajšanje bolečin iz skupine morfinskih preparatov. Uporabljajo se intravenozno v zelo majhnih odmerkih in pod nadzorom, zaradi nevarnosti zaviralnega učinka na center za dihanje.
Največ se uporablja Remifentanil-Ultiva, ki je najboljši zaradi hitrega in kratkotrajnega učinka ter možnosti dobrega kontroliranja. Dolantin se počasi ukinja, ker zelo dolgo deluje in se počasi izloča, zato se ga težje kontrolira. Fentanil se največ dodaja v mešanico po epiduralnem katetru.
REMIFENTANIL-ULTIVA
Postopek:Dovajati se ga začne po intravenozni poti pri srednje močnih do močnih bolečinah, ob rednih popadkih v dogovoru z babico in anesteziologom. Gre za programiran postopek, ki onemogoča predoziranje, pri čemer si porodnica sama dodaja posamezne odmerke s pritiskom na gumb na črpalki PCA (patient control analgesia). Pritisniti je treba na začetku popadka, in sicer na največ dve minuti (varovalo pred predoziranjem). Infuzija se prekine deset minut pred fazo iztisa, da otroček nima težav z dihanjem zaradi zaviralnega učinka opioida na dihalni center. Njegov učinek se izgubi v povprečju po treh do desetih minutah.
Prednosti:
- Tehnično enostavna metoda, dovaja se ga v obliki posameznih odmerkov z ali brez neprekinjene ali kontinuirane intravenozne infuzije.
- Ima hiter pričetek delovanja in kratkotrajen učinek, zaradi česar se lahko prilagaja lajšanju bolečine in eventualnim stranskim učinkom (če karkoli ni v redu, se lahko zmanjša oziroma enostavno ugasne, njen učinek pa izgine v treh do desetih minutah).
- Primerna, ko je epiduralna porodna analgezija kontraindicirana in pri porodnicah, ki rojevajo brez analgezije, ko jim proti koncu poroda pešajo moči in ne zdržijo več.
- Zanjo se lahko odločite kadarkoli med porodom (razen 10 minut pred koncem).
Slabosti:
- Remifentanil prehaja skozi posteljico v kri otroka.
- Delno omili bolečino (če boli za 10 po lestvici VAS od 0-10, se bolečina zmanjša za pol, to je na 4-5).
- Skoraj vedno je prisotna omotičnost, zaspanost in delno zaviranje dihanja (dihate bolj plitvo - pri porodu pa poskrbijo za kontrolo dihanja in zagotovijo varnost).
- Lahko se pojavijo slabost, bruhanje in upočasnjen srčni utrip (niso nujno posledice Ultive, pač pa poteka samega poroda).
3. Regionalne tehnike: Ledvena epiduralna analgezija
Ledvena epiduralna analgezija (EPA) je ena najučinkovitejših metod za lajšanje porodne bolečine, čeprav ima nekatere specifične postopke in možne zaplete.
Postopek:Porodnici se v sedečem položaju razkuži koža ledvenega dela hrbta. Najprej dobi lokalni anestetik pod kožo na mestu načrtovanega vboda. Z epiduralno iglo se verificira epiduralni prostor, skozi iglo se vstavi epiduralni kateter, nato se igla povleče ven, kateter pa ostane notri, preko njega se dovaja zdravilo. Kateter se vstavi v ledveni del hrbta in ne doseže hrbtenjače. Najprej se da prvi odmerek zdravila, ki je malo močnejši, da se omili bolečina, potem pa se dodaja šibka mešanica po programiranem protokolu. Porodnica si po potrebi naprej sama dodaja dodatne odmerke (ti so kontrolirani in jih ne more dati preveč) s črpalko PCA. Epiduralni kateter vstavi izkušeni anesteziolog ob rednih popadkih na željo porodnice.
Prednosti:
- Najbolje lajša porodno bolečino.
- Porodnica je budna in aktivna.
- Priporočljivo za porodnice, ki imajo določene bolezni: srčne bolezni, povišan pritisk, pljučne bolezni (npr. huda astma, pri kateri je nezaželen hud fizičen napor), določene očesne bolezni (npr. visoka dioptrija), določene ginekološke indikacije, kot so podaljšan porod, večplodna nosečnost, povečana možnost za dokončanje poroda s carskim rezom.
- Je zelo napredovala v razvoju: ni več motorične blokade (ni omrtvelosti nog, lahko tudi hodite v prvi porodni fazi), količina zdravil se prilagaja individualni bolečini porodnice.
- Z novimi protokoli se porabi vse manj zdravila za kakovosten učinek: bolečina se omili, na koncu poroda občutite pritisk vodilnega dela plodu, da veste, kam je treba potisniti.
- Se jo lahko odločite kadarkoli med porodom, čeprav se priporoča začetek v prvi porodni dobi: sam postopek uvajanja traja 10-20 minut in potem traja še 10-15 minut, da začne delovati.
- Za plod najugodnejša metoda lajšanja porodne bolečine.
- Zmanjša strah pred nadaljnjimi porodi.
- Zmanjša verjetnost razvoja poporodne depresije.
- V primeru carskega reza se po epiduralnem katetru samo poglobi analgezijo v epiduralno anestezijo, oziroma se po katetru doda večji odmerek nerazredčenega anestetika, tako ni potrebe po drugi vrsti anestezije z dodatnimi tveganji. Porodnica je deležna takojšnjega kontakta z dojenčkom in prisotnosti partnerja.
Slabosti:
- Zaradi vboda v predel hrbtenice in predsodkov povzroča strah pred možnostjo nevroloških posledic, ki so izjemno redke.
- Nekoliko večja poraba umetnih popadkov.
- Lahko nekoliko podaljša drugo porodno dobo (po novejših raziskavah 15-30 minut), skrajša pa prvo porodno dobo.
- Več je instrumentalnih porodov - vakuuma v skupini žensk, ki rojevajo z epiduralno analgezijo, čeprav danes ni več argumentov za trditev, da je epiduralna vzročno povezana z inštrumentalnimi izidi poroda; nekoč je bil osnovni argument motorična blokada, ki je danes z novimi pristopi ni več.
- Možni zapleti (ki so redki): majhen padec pritiska, motnje pri uriniranju, ki so prehodne in niso nujno posledica epiduralne analgezije, glavobol, bolečine na mestu vboda, alergične reakcije, neuspešna blokada (v svetovni literaturi v 0,8 % primerov) in resni nevrološki zapleti zaradi poškodbe, krvavitve ali infekta, ki so izjemno redki (1 : 100 000-1 : 250 000).
Spinalna analgezija
Druga vrsta regionalne tehnike, ki se izvaja v istem prostoru in na podoben način kot epiduralna analgezija. Z zelo tanko iglo prodrejo v prostor s tekočino, ki obliva hrbtenjačo. Poseg je precej hiter, učinek je takojšnji, vendar se lahko aplicira le en odmerek (enkratni vbod), ki učinkuje približno dve uri (v nasprotju z epiduralno, pri kateri je postopek uvajanja in učinkovanja daljši, a se odmerki lahko dodajo po epiduralnem katetru).
Kombinirana spinalno-epiduralna analgezija - CSE
Je kombinacija omenjenih regionalnih tehnik, spinalne in epiduralne. Izvaja se ob enem vbodu tako, da se skozi epiduralno iglo uvede spinalna (v spinalni prostor), po kateri dobi porodnica majhen odmerek lokalnega anestetika. Učinek je skoraj takojšnji. Po odstranitvi spinalne igle se skozi epiduralno iglo vstavi kateter v epiduralni prostor, po katerem se nadaljuje dovajanje anestetika. Prednost kombinacije je hiter učinek in manjša poraba anestetika z možnostjo analgezije do konca poroda.
Smejalni plin v primerjavi z drugimi metodami
Smejalni plin je v primerjavi z epiduralno analgezijo in nekaterimi drugimi farmakološkimi metodami manj invaziven in omogoča večjo samostojnost porodnice. Medtem ko epiduralna analgezija ponuja najmočnejše lajšanje bolečine, zahteva prisotnost anesteziologa in ima lahko specifične zaplete. Smejalni plin, s svojo hitro učinkovitostjo in hitrim izzvenevanjem, predstavlja privlačno možnost za tiste, ki želijo naravnejši pristop k lajšanju porodne bolečine.
Nekoč so smejalni plin uporabljali pogosteje, tega so kasneje zamenjale naprednejše anestezije, narkotiki, epiduralna anelgezija, ki je vse pogostejša pomoč pri rojevanju. Sedaj pa je smejalni plin spet vse bolj pogosto uporabljen pri mladih mamicah, ki želijo imeti naraven porod, brez epiduralne anestezije.
Matere uporabljajo smejalni plin med otroškim delom
Vendar pa je pomembno poudariti, da smejalni plin bolečine ne odpravi popolnoma, temveč jo le omili. Nekaterim ženskam občutek ob uporabi ne ustreza oziroma jih kratka izguba nadzora zmede in/ali prestraši. Zato je ključnega pomena, da se porodnica pred porodom dobro informira o vseh možnostih in se odloči za tisto, ki najbolj ustreza njenim potrebam in željam.
Naravne metode in priprava na porod
Poleg farmakoloških metod obstajajo tudi številne nefarmakološke strategije, ki lahko pomagajo pri lajšanju porodne bolečine. Te vključujejo:
- Masaža: Dotik in masaža, predvsem v križnem predelu, lahko odlično preusmerita fokus iz bolečine.
- Akupunktura: Holistično zdravljenje, ki temelji na uravnoteženju energije v telesu s stimulacijo določenih točk.
- Dihanje: Enakomerno dihanje z enakima dolžinama vdiha in izdiha zagotavlja zadostno količino kisika v telo in učinkovito odvajanje ogljikovega dioksida.
- Sprejemanje poroda: Najučinkovitejše sredstvo za zmanjšanje porodne bolečine je zagotovo sprejemanje poroda, razumevanje bistva bolečine in njenega sporočila.
Pripravite se na porod. Razumevanje, kako bo porod potekal, vam bo prihranilo marsikatero skrb in pregnalo veliko strahov. Danes ljudje preživimo pretežni del dneva tako, da ga vodijo naš razum, razmišljanje, možgani. Prežeti smo s tabelami, podatki, pravili, vse premalo pa se ravnamo po naših čustvih, intuiciji, naravnih odzivih - ki nam niso priučeni, temveč prirojeni. Toda pri porodu potrebujemo prav ta impulz. Da odpremo skrinjico porodne moči, moramo najprej zavestno dati “hrano” našim možganom, ker so tega navajeni. Potešiti jih moramo in zadovoljiti s podatki in informacijami, torej z razumevanjem, kako porod poteka.
Zgodovinski pregled uporabe lajšanja bolečin pri porodu
Analgezija je definirana kot delna neobčutljivost za bolečinske dražljaje ob ohranjeni zavesti (Močnik Rožnik, 2012). Se najpogosteje uporablja med porodom, saj pomaga porodnici lajšati porodno bolečino in obenem omogoča nemoteno odvijanje naravnih procesov poroda. Porodnica preprosto izgubi intenziven občutek sposobnosti, da čuti bolečino v spodnjem predelu telesa. Občutek na dotik, pritisk in sposobnost, da se premika, pa ostanejo nespremenjeni (Simkin, 2012a).
Anestezija je blokada vseh občutkov, vključno z bolečino. Največkrat se uporablja za operativno dokončan porod, saj med porodom vključuje tudi izgubo občutka za dotik, izgubo določenih refleksov in izgubo sposobnosti za gibanje v spodnjem delu telesa. Med porodom se uporabljajo nekatere oblike anestezije, kot je splošna anestezija in povzročijo izgubo zavesti. Druge oblike, kot je regionalna anestezija, odstranijo vse občutke bolečine iz določenih delov telesa, med tem ko se zavest ohrani (Anesthesia, 2012).
- januar 1847 velja za začetek porodne anestezije. James Young Simpson (profesor na Univerzi v Edinburgu) je prvi uporabil dietil eter za porod pri porodnici z deformirano medenico. Kasneje je v ta namen uporabljal tudi kloroform. 20. novembra istega leta je svoje dosežke tudi objavil v The Lancet. 1853 leta je John Snow uporabil kloroform za anestezijo pri osmem porodu kraljice Viktorije. Petdeset let kasneje Steinbuchel uporabi opiate v kombinaciji s skopolaminom za povzročitev amnezije in ugodja med porodom. Serturner je leta 1809 izoliral kodein morfin iz neobdelanega ekstrata makovega semena in s tem se začne perkutana uporaba. Klikgowich je leta 1868 opisal uporabo O (didušikov monoksid-smejalni plin) in Gusserow acetilne kisline za lajšanje bolečine pri porodu (Brunček Gostenčnik in Wagner Kovačec, 2010).
Epiduralna analgezija je bila prvič uporabljena leta 1898 za kleščni porod (Moir, 1986). Olah (1994) opisuje uporabnost in boljšo dostopnost epiduralne analgezije šele v poznih 70. letih prejšnjega stoletja. Delno zaradi upada porodov na domu, delno tudi zaradi vedno večjega aktivnega poseganja v proces poroda, kot dodajata Lieberman in OʹDonoghue (2002).
Danes ima ženska na voljo številne metode lajšanja porodne bolečine, med njimi sta najbolj učinkoviti epiduralna analgezija in kombinirana spinalno-epiduralna analgezija (Bofill et al., 1997; Sharma et al., 1997; Howell, 2000). Toda epiduralna analgezija in kombinirana spinalno-epiduralna analgezija nista popolno zagotovilo za več zadovoljstva s porodno izkušnjo (Zakšek in Grmek, 2011).
Zaključek
Smejalni plin predstavlja dragoceno in naravno možnost za lajšanje porodne bolečine, ki omogoča ženski večjo kontrolo in sodelovanje med porodom. Njegova hitra učinkovitost, enostavna uporaba in relativna varnost ga uvrščajo med privlačne izbire za sodobne porodnice. Pomembno je, da se vsaka ženska pred porodom temeljito informira o vseh razpoložljivih metodah in se odloči za tisto, ki najbolje ustreza njenim potrebam in željam, zavedajoč se, da je informirana odločitev ključ do pozitivne porodne izkušnje.