Umetna oploditev in z njo povezani postopki oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP) so v Sloveniji doživeli velik razvoj, zlasti po uveljavitvi Zakona o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo leta 2000. Eden ključnih izzivov, s katerimi se soočajo centri za OBMP, je zmanjšanje incidence iatrogene mnogoplodne nosečnosti, ki predstavlja pomembno tveganje tako za mater kot za novorojenčke. Ta članek analizira podatke o mnogoplodnih nosečnostih po postopkih IVF/ICSI v Sloveniji v obdobju med letoma 1983 in 2000, preučuje vpliv prenosa dveh kakovostnih zarodkov na pojavnost le-teh ter osvetli tudi izkušnje z uporabo darovanih gamet.
Zgodovinski pregled in statistika mnogoplodnih nosečnosti po IVF/ICSI
Retrospektivna analiza slovenskih podatkov o IVF/ICSI v obdobju med letoma 1983 in 2000 razkriva pomembne statistične podatke glede na dosežene nosečnosti in porode. V skupno 17.436 IVF/ICSI ciklih je bilo doseženih 3.068 nosečnosti. Od teh je bilo pri 2.308 porodih zabeleženih 369 dvojčkov (16 %) in 49 trojčkov (2 %). Če pogledamo na raven novorojenčkov, je bilo od 2.827 novorojenčkov 738 dvojčkov (26 %) in 148 trojčkov (5 %). Te številke poudarjajo povečano tveganje za mnogoplodne nosečnosti v primerjavi z naravno zanositvijo, kar je bil neposreden rezultat takratne prakse prenosa več zarodkov.
Število zarodkov, ki so se prenesli v maternico, je imelo neposreden vpliv na verjetnost večplodne nosečnosti. V zgodnjih fazah razvoja OBMP je bil običaj prenosa več zarodkov, pogosto tudi treh ali štirih, v upanju na čim višjo stopnjo nosečnosti. Vendar pa je ta praksa neizogibno vodila do povečanega števila dvojčkov in trojčkov, kar je s seboj prinašalo vrsto zapletov. Ti zapleti vključujejo večje tveganje za prezgodnji porod, nizko porodno težo novorojenčkov, cerebralno paralizo, hipertenzijo v nosečnosti, gestacijski diabetes in druge resne zdravstvene težave za mater in otroka. Zato je bilo ključno iskati načine za zmanjšanje teh tveganj, ne da bi pri tem bistveno ogrozili stopnjo nosečnosti.
Vpliv prenosa dveh kakovostnih zarodkov
V obdobju 1999-2000 sta dva od treh slovenskih centrov za OBMP začela z implementacijo strategije izbirnega prenosa dveh visoko kakovostnih zarodkov. Ta sprememba prakse je bila usmerjena v zmanjšanje incidence iatrogene mnogoplodne nosečnosti, zlasti trojčkov in višjih multiplih nosečnosti, hkrati pa ohraniti visoko stopnjo nosečnosti na transfer. Rezultati te strategije so bili spodbudni. Stopnja nosečnosti na transfer se je povečala na 32 %, kar nakazuje, da je skrbnejša izbira zarodkov pozitivno vplivala na izid. Še pomembneje, stopnja trojčkovih porodov se je zmanjšala na 0,4 % (2 od 492 porodov), kar je statistično zelo značilno (p < 0,000). Medtem ko se je število trojčkov drastično zmanjšalo, je stopnja dvojčkovih porodov ostala nespremenjena pri 23 % (111 od 492 porodov).
Ta ugotovitev poudarja, da je izbirni prenos dveh kakovostnih zarodkov učinkovita metoda za reševanje problema iatrogene nosečnosti s trojčki in višjimi multiplostmi. Vendar pa še vedno predstavlja izziv ohranjanje visoke stopnje dvojčkovih nosečnosti, kar nakazuje potrebo po nadaljnjih raziskavah in optimizaciji protokolov. Kljub temu je bil dosežen pomemben napredek pri zmanjševanju najresnejših posledic OBMP.
Krioprezervacija presežnih zarodkov
Ključni del strategije za zmanjšanje mnogoplodnosti je tudi krioprezervacija presežnih kakovostnih zarodkov. Ko so bili izbrani najkakovostnejši zarodki za neposreden prenos, so preostali kakovostni zarodki lahko zamrznjeni za kasnejšo uporabo. Ta pristop omogoča, da se pari ne soočajo z izgubo priložnosti za nosečnost, če prvi transfer ni uspešen, ne da bi s tem povečali tveganje za mnogoplodnost v enem ciklu. Krioprezervacija zarodkov, vključno z blastocistami, je postala standardna praksa v mnogih centrih. Raziskave, kot je tista, ki jo navajajo Virant-Klun in sodelavci (2003), so pokazale uspešno zamrzovanje in odtajevanje blastocist z uporabo modificiranih sekvenčnih medijev, kar dodatno podpira to prakso. Uspešna krioprezervacija omogoča, da se v kasnejših poskusih prenese samo en ali dva zarodka, s čimer se nadalje zmanjšuje verjetnost večplodne nosečnosti.
Donacija gamet v Sloveniji
Poleg zmanjševanja števila zarodkov, ki se prenesejo, je pomemben vidik OBMP tudi uporaba darovanih gamet. Po uveljavitvi zakona o OBMP so v Sloveniji konec leta 2001 začeli izvajati tudi postopke z darovanimi spolnimi celicami na Kliničnem oddelku za reprodukcijo na Ginekološki kliniki Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Do septembra 2005 se je za te postopke prijavilo 221 parov: 153 za postopke z darovanim semenom (DS) in 68 za postopke z darovanimi jajčnimi celicami (DO).
Darovalci spolnih celic so morali izpolnjevati določene pogoje: moški so morali biti stari med 18 in 55 let, ženske pa med 18 in 35 let, oba spola pa sta morala biti zdrava. Po darovanju je bilo darovano seme zamrznjeno, darovane jajčne celice pa so bile oplojene s semenom prejemnice, nato pa so bili zarodki zamrznjeni. Po 6-mesečnem varnostnem obdobju, v katerem so bili ponovljeni testi na spolno prenosljive okužbe negativni, so bili odmrznjeno seme ali zarodki lahko uporabljeni za prejemnice.
Do septembra 2005 je gamete darovalo 97 moških in 30 žensk. Postopki OBMP z darovanim semenom so bili izvedeni pri 98 parih, s stopnjo nosečnosti 30 % na transfer svežih zarodkov in 20 % na transfer odmrznjenih zarodkov. Pri postopkih z darovanimi jajčnimi celicami je bilo vključenih 46 parov, po varnostnem obdobju pa je bilo 38 parom prenesenih odmrznjenih zarodkov, s stopnjo nosečnosti 19 %. Izkušnje so pokazale, da je program darovanja gamet mogoče uspešno implementirati tudi v Sloveniji in da so postopki z darovanimi celicami enako uspešni kot homologi postopki.
Zapleti in izzivi mnogoplodnih nosečnosti
Kljub napredku pri zmanjševanju števila trojčkov in višjih multiplih nosečnosti, problem dvojčkov v nosečnostih po OBMP ostaja. Dvojčki, čeprav manj tvegani kot trojčki, še vedno predstavljajo večje tveganje za zaplete kot nosečnost z enim otrokom. Ti zapleti vključujejo večjo verjetnost prezgodnjega poroda, kar lahko vodi do sindroma dihalne stiske, cerebralne paralize, težav z vidom in sluhom, ter daljšega bivanja v enoti za intenzivno nego novorojenčkov. Za mater lahko dvojna nosečnost prinese večje tveganje za preeklampsijo, gestacijski diabetes in poporodno krvavitev.
Zato se raziskave nadaljujejo v smeri iskanja optimalnega števila zarodkov za prenos, ki bi maksimiziralo stopnjo nosečnosti ob hkratnem minimaliziranju tveganja za mnogoplodnost. Nekateri strokovnjaki zagovarjajo strategijo prenosa enega samega zarodka (SET - Single Embryo Transfer), zlasti pri parih z visoko stopnjo plodnosti ali po uspešnem zamrznjenju presežnih zarodkov, kot je predlagano v prispevkih Martikainena (2002). Vendar pa je ključno individualno oceniti vsak primer in upoštevati vse dejavnike, ki vplivajo na uspeh OBMP.
Prihodnost in smernice
Prihodnost OBMP v Sloveniji in po svetu stremi k nadaljnjemu izboljšanju varnosti in učinkovitosti postopkov. Ključni cilji vključujejo:
- Optimizacija izbire zarodkov: Razvoj boljših metod za oceno kakovosti zarodkov, vključno z genetskimi analizami (PGT - Preimplantation Genetic Testing), ki lahko pomagajo pri izbiri najbolj vitalnih zarodkov za prenos.
- Izboljšanje tehnik krioprezervacije: Nadaljnje raziskave na področju vitrifikacije in drugih metod krioprezervacije za zagotavljanje čim boljše ohranjenosti celic in tkiv.
- Personalizirani pristopi: Upoštevanje individualnih značilnosti para, vključno s starostjo, zgodovino neplodnosti in odzivom na prejšnje terapije, pri načrtovanju postopkov.
- Razvoj novih tehnologij: Uporaba novih tehnologij, kot so sistemi za kulturo zarodkov s časovnim zamikom (time-lapse imaging), ki omogočajo neprekinjeno spremljanje razvoja zarodkov in boljšo oceno njihove vitalnosti.
- Izobraževanje in ozaveščanje: Nadaljnje izobraževanje parov o tveganjih in koristih OBMP ter poudarjanje pomena zmanjševanja mnogoplodnosti.
Študije, kot je tista, ki jo navajajo Kovačič in sodelavci (2002), ki preučujejo biološko kakovost zarodkov in njeno povezavo z mnogoplodnostjo, so ključne za razumevanje teh kompleksnih odnosov. Raziskave, ki se osredotočajo na področje matičnih celic in njihovo vlogo v reproduktivnem zdravju, kot so dela Virant-Klun in Štimpfela, odpirajo nove perspektive za razumevanje in zdravljenje neplodnosti ter potencialnih zapletov.
Z nadaljnjim razvojem znanosti in tehnologije ter s skrbno implementacijo najboljših praks je cilj doseči visoke stopnje nosečnosti ob hkratnem zagotavljanju varnosti za mater in otroke, s čimer bi se problem iatrogene mnogoplodnosti po postopkih OBMP v Sloveniji še naprej uspešno reševal.