Neplodnost je vse bolj pereč problem sodobnega časa, s katerim se sooča vse več parov. Kljub napredku medicine in dostopnosti sodobnih metod zdravljenja, kot je umetna oploditev, je ta tema v družbi še vedno pogosto ovita v tančico skrivnosti in tabujev. Pari, ki se odločijo za ta korak, se pogosto soočajo s sramom, žalostjo in občutkom neuspeha. Vendar pa je pomembno vedeti, da neplodnost ni krivda nikogar, temveč je zdravstveno stanje, ki ga je mogoče uspešno obravnavati. Ta članek ponuja poglobljen vpogled v postopek umetne oploditve v bolnišničnem okolju ter razlaga pravice zavarovanih oseb v zvezi s specialistično-ambulantno in bolnišnično dejavnostjo.
Pravice zavarovanih oseb pri specialistično-ambulantni dejavnosti
Pravica do storitev specialistično-ambulantne dejavnosti obsega specialistične preglede ter zahtevnejše storitve s področja diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije, ki ne sodijo v osnovno zdravstveno dejavnost in se lahko opravijo na ambulantni način. V okviru te dejavnosti ima ženska tudi pravico do oploditve z biomedicinsko pomočjo pod pogoji, ki jih določa zakon, ki ureja zdravljenje neplodnosti in postopke oploditve z biomedicinsko pomočjo.
V primeru zunajtelesne oploditve ima ženska pravico do največ šestih postopkov za prvi porod živorojenega otroka, za vsak nadaljnji pa do največ štirih postopkov. Pri ženski, mlajši od 35 let, se pri prvih dveh postopkih zunajtelesne oploditve opravi elektivni prenos enega zarodka dobre kakovosti. Pomembno je vedeti, da se postopek oploditve z biomedicinsko pomočjo z odmrznjenimi zarodki šteje v tisti postopek zunajtelesne oploditve, v katerem so bili zarodki zamrznjeni.
Pravice zavarovanih oseb pri bolnišničnem zdravljenju
Pravica do bolnišničnega zdravljenja obsega strokovno, tehnološko in organizacijsko zahtevnejše storitve diagnostike in zdravljenja ter medicinske rehabilitacije, ki jih ni mogoče opraviti v osnovni ali specialistično-ambulantni dejavnosti oziroma v zdraviliščih. To vključuje zdravstveno nego med bolnišničnim zdravljenjem, nastanitev in prehrano med bivanjem v bolnišnici, pa tudi nastanitev in prehrano v bolnišnici samo podnevi (dnevna bolnišnica). Zagotovljeni so tudi zdravila, sanitarni material in pripomočki, ki so potrebni za opravljanje storitev, zaradi katerih je bila zavarovana oseba sprejeta na zdravljenje.
Med pravice do bolnišničnega zdravljenja štejejo tudi zdravstvene storitve in nega v zvezi s porodom. Bolnišnično zdravljenje je omejeno na najkrajši možni čas, ki je potreben za izvršitev posegov oziroma storitev. V primeru, da je hospitalizirana mati, ki doji otroka, ima pravico, da ob njej biva tudi otrok. Eden od staršev ima pravico do sobivanja ob hospitaliziranem otroku v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču. Zavarovani osebi so, glede na njeno zdravstveno stanje, zagotovljene tudi pravice do najzahtevnejših storitev, ki jih opravljajo le klinike in inštituti (terciarne storitve).
Postopek uveljavljanja pravic in napotnice
Zavarovana oseba uveljavlja pravice do storitev specialistično ambulantne in bolnišnične dejavnosti pri specialistih na podlagi napotnice osebnega ali napotnega zdravnika. Osebni zdravnik z izdajo napotnice pooblasti specialista, da opravi vse potrebne storitve s področja diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije, predpisuje zavarovani osebi zdravila in medicinske pripomočke ter jo napoti na drugo zdravstveno storitev, če je to potrebno.
Napotnica velja do konca zdravljenja, to je, dokler jo napotni zdravnik ne zaključi, kar stori, ko izvede vse potrebne zdravstvene storitve, povezane z zdravstvenim stanjem, za katere je bila izstavljena napotnica, vključno z morebitnimi operativnimi posegi in kontrolnimi pregledi. Če napotni zdravnik napotnice ne zaključi sam, se ta samodejno zaključi po preteku 2-letnega roka, šteto od zadnje zdravstvene storitve, opravljene na podlagi te napotnice, če na ta dan zavarovana oseba ni vpisana v čakalni seznam na podlagi te napotnice ali na podlagi napotnice, ki je izdana na njeni podlagi. Nujno medicinsko pomoč lahko opravi zdravnik specialist tudi brez napotnice.
Zavarovana oseba si, med izvajalci, s katerimi ima ZZZS sklenjeno pogodbo, na podlagi napotnice, prosto izbere zdravstveni zavod, v njem zaposlene specialiste ali zdravnike specialiste, ki izvajajo storitve, zaradi katerih je napotena. Pri tem si je zavarovana oseba praviloma dolžna izbrati specialista v najbližjem zdravstvenem zavodu ali specialista, ki je najbližji njenemu bivališču. Če si izbere specialista, ki ni najbližji njenemu bivališču, ji ZZZS povrne potne stroške le do najbližjega izvajalca. Specialista, ki ga je zavarovana oseba izbrala in je dobil pooblastilo (napotnico) za zdravljenje, praviloma ne more zamenjati, preden ne preteče eno leto.
Napotnica za specialistični pregled ni potrebna v naslednjih primerih:
- Za pregled pri okulistu zaradi ugotavljanja vida oziroma predpisovanja pripomočkov za vid.
- Za pregled in zdravljenje pri specialistu psihiatru.
- Za pregled in zdravljenje v primeru spolno prenosljivih bolezni.
- Pri pregledih zaradi odkrivanja kontaktov pri tuberkulozi in za kontrolne preglede po končanem zdravljenju, ki so predpisani z zakonom.
- Za uveljavljanje nujne medicinske pomoči ali nujnega zdravljenja.
Napotnica se ne izda za preventivne zdravstvene storitve in sobivanje iz 40. člena.
Center za zdravljenje neplodnosti v Bolnišnici Postojna
V Bolnišnici Postojna od marca deluje Center za zdravljenje neplodnosti, ki izvaja vse najsodobnejše metode diagnostike in zdravljenja neplodnosti, od kirurških posegov do izvajanja postopkov zunajtelesne oploditve. Vodja Centra, doc. dr. … (ime in priimek vodje Centra, če je na voljo), pojasnjuje, da je neplodnost v Sloveniji še vedno tabu, kar pari pogosto skrivajo. Dokazano je, da neplodni pari, zlasti ženske, ob diagnozi neplodnosti občutijo sram, žalost in občutek, da jim je spodletelo pri eni od najpomembnejših življenjskih »nalog«. To je lahko razlog, zakaj nekateri pari diagnozo in zdravljenje skrivajo, čeprav so pari med sabo različni in nekateri lahko odkrito govorijo o neplodnosti.
Sodoben način zdravljenja neplodnosti
Sodoben način zdravljenja neplodnosti se začne s pogovorom s parom, saj že na osnovi pogovora lahko opredelimo možne vzroke za neplodnost. Sledita ginekološki pregled in ultrazvok rodil pri ženski ter analiza hormonov. Pri moškem partnerju je ključen izvid analize semena. Na osnovi vseh pridobljenih izvidov se nato zdravnik specialist odloči o nadaljnjih korakih diagnostike oziroma zdravljenja neplodnosti. Tako lahko pri ženski sledi kirurška diagnostika oziroma zdravljenje bolezenskih sprememb rodil, ki bi lahko vplivale na zmožnost zanositve. Kadar kljub kirurškemu zdravljenju ne pride do spontane zanositve in smo izčrpali ostale metode zdravljenja neplodnosti ali pa gre za vzrok, pri katerem ni možnosti za spontano zanositev - na primer moški faktor, - pa pare napotijo v postopke zunajtelesne oploditve (IVF).
Način zdravljenja se je spremenil v smislu, da so postopki prijaznejši zlasti za ženske. Kirurški posegi, ki jih opravljajo, so minimalno invazivni, endoskopski, in kot taki omogočajo hitro okrevanje in vrnitev k vsakodnevnim aktivnostim. Dodobra so se razvili tudi protokoli spodbujanja jajčnikov, kjer z individualno prilagojenimi odmerki hormonov zmanjšujejo možnosti razvoja hiperstimulacije jajčnikov. Z uporabo posebne oblike anestezije je postopek pridobivanja jajčnih celic - »punkcije jajčnikov« - praktično neboleč.
Pri obravnavi neplodnosti in izvajanju postopkov OBMP je zelo pomembno usklajeno delovanje tima. Zdravljenje neplodnosti je timsko delo, ki zahteva sodelovanje predanih sodelavcev, saj se postopki izvajajo ne glede na dan v tednu ali praznike. V timu delujejo specialisti ginekologije in porodništva, sestre in embriologinja. Pri zdravljenju neplodnosti in umetnih oploditvah je zelo pomembno sodelovanje in zaupanje med zdravstvenim timom in parom. Vsak par, ki pride v center, obravnavajo z enako mero pozornosti in empatije. Bistvena sta tudi odkritost in poštenost glede samih možnosti zanositve.
Uspešnost postopkov zunajtelesne oploditve (IVF)
Na uspešnost postopkov zunajtelesne oploditve najbolj vpliva starost ženske, saj pri starejših ženskah pridobijo manjše število jajčnih celic, ki so slabše kakovosti kot jajčne celice mlajših žensk. Po podatkih iz literature stopnja živorojenosti na prenos prvega zarodka pri ženskah, ki so mlajše od 35 let, znaša 41,4 odstotka, po 40. letu pa se ta stopnja bistveno zmanjša. Zato je ključnega pomena, da se pari za zdravljenje neplodnosti odločijo pravočasno.
Za spodbujanje jajčnikov z namenom pridobitve večjega števila jajčnih celic ženske uporabljajo hormonske injekcije, ki si jih večinoma aplicirajo same. Sledijo serijske ultrazvočne meritve, s katerimi spremljajo odziv jajčnikov in se odločijo, kdaj so rastoči folikli dovolj veliki, da lahko s postopkom spodbujanja prenehajo. Takrat ženska dobi injekcijo za zorenje jajčnih celic, tako imenovano »STOP« injekcijo. Dva dni po tej injekciji se na oddelku zglasita oba partnerja. Moški odda svež vzorec semena, pri ženski pa izvedejo postopek aspiracije jajčnih celic oziroma punkcije jajčnikov, s katerim pridobijo jajčne celice. Postopek lahko izvajajo v lokalni anesteziji ali v analgosedaciji, ko zdravnik anesteziolog v žilo aplicira zdravila proti bolečinam, pomirjevala in uspavala. Pridobljene celice in seme nato predajo v embriološki laboratorij, kjer se izvede bodisi klasičen IVF bodisi postopek ICSI. Pri klasičnem IVF postopku semenčice same oplodijo jajčno celico. Pri postopku ICSI, ki se uporablja zlasti v primerih moške neplodnosti, pa se pod mikroskopom semenčico vnese neposredno v jajčno celico. Oplojene jajčne celice oziroma zarodke se nato do tretjega oziroma petega dne po punkciji, ko izvedejo prenos zarodka nazaj v maternico, goji v inkubatorjih.
Kako deluje IVF | 3D animacija
Vpliv neuspešnega postopka na pare
Pari, ki se zdravijo zaradi neplodnosti, se pogosteje spopadajo z anksioznostjo in depresijo, zato je izredno pomembno, da je osebje, ki je v stiku s temi pari, empatično, dostopno in razumevajoče. Včasih za lajšanje stiske zadošča že pogovor. V Bolnišnici Postojna trenutno nimajo čakalnih dob.
Splošno o IVF postopku
IVF je postopek, pri katerem ženske jajčne celice in moške semenčice embriolog v laboratoriju združi, da pride do oploditve in razvoja zarodkov, ki jih nato prenesejo v maternico. IVF je metoda zdravljenja neplodnosti, ki se uporabi, kadar druge oblike zdravljenja neplodnosti niso možne (npr. zamašeni jajcevodi) ali pa smo pred tem izčrpali ostale možnosti zdravljenja.
Na uspešnost postopkov IVF najbolj vpliva starost ženske. Tako je stopnja živorojenosti na prenos zarodka pri ženskah, mlajših od 30 let, približno 50 %. Pri ženskah med 30. in 34. letom znaša 37 %, med 35. in 39. letom 29 %, med 40. in 42. letom 15 %, po 43. letu pa le še 7 %. Poleg tega na izid postopkov vplivajo tudi vzroki za neplodnost, življenjski slog obeh partnerjev (kajenje, uživanje alkohola…), prekomerna telesna teža in drugi dejavniki.
Postopek običajno traja 4-6 tednov, od začetka stimulacije jajčnikov do prenosa zarodkov. Večplodna nosečnost se šteje kot pomemben zaplet postopkov IVF, zato si z elektivnim prenosom enega zarodka prizadevajo zmanjšati tveganje za večplodne nosečnosti. Prenos dveh zarodkov poveča možnost večplodne nosečnosti.
Zaradi hormonskih injekcij, ki se uporabljajo za spodbujanje jajčnikov, so jajčniki večji kot običajno. To lahko povzroči nelagodje in občutek napetosti v trebuhu. Blage bolečine se lahko pojavijo tudi med postopkom odvzema jajčnih celic (t.i. punkcije). Pri tem postopku za lajšanje bolečin uporabljajo lokalno anestezijo ali analgosedacijo. IVF je relativno varen postopek z zelo majhno verjetnostjo za zaplete. Možni zapleti vključujejo sindrom hiperstimulacije jajčnikov (OHSS), večplodno nosečnost, krvavitev ali okužbo po odvzemu jajčnih celic.
V Centru za zdravljenje neplodnosti IVF izvajajo do dopolnjenega 45. leta starosti ženske. V primeru, da na osnovi izidov predhodnih postopkov IVF ugotovijo, da z nadaljnjimi postopki ni pričakovati uspešnosti, lahko z zdravljenjem zaključijo že pred 45. letom.
Pri moški neplodnosti embriolog izvede postopek ICSI (intracitoplazemska injekcija semenčice v jajčno celico) in tako omogoči oploditev jajčnih celic.
Če ste imeli postopek IVF, v katerem ste prejemali hormonske injekcije za spodbujanje jajčnikov, nov postopek (IVF s spodbujanjem jajčnikov ali prenos zamrznjenih zarodkov) izvedete po 2 do 3 menstruacijah (2 do 3 mesecih). Če ste imeli neuspel prenos zamrznjenih zarodkov, za vstop v nov postopek ni potrebno čakati.
Dokler si aplicirate injekcije in hodite na folikulometrije, bolniške ne potrebujete. Bolniški stalež predpišejo od dneva punkcije do prenosa in nato do testa nosečnosti. Predlog za stalež seveda individualno prilagodijo glede na specifične situacije posamezne bolnice.
Zaželeno je, da je partner prisoten na pregledih v ambulanti za zdravljenje neplodnosti. Ko hodite na folikulometrije, prisotnost partnerja ni nujna. Ponovno mora priti s partnerko na dan punkcije jajčnikov in prenosa zarodka.
Če po svežem postopku IVF niste zanosili, se naročite na pregled k lečečemu specialistu. Prav tako se na pregled naročite po treh neuspelih prenosih zamrznjenih zarodkov.
Krvavitve v zgodnji nosečnosti so zelo pogoste. Če je krvavitve malo ali je v obliki krvavega izcedka, nadaljujte z vso predpisano terapijo.
Odvzem krvi za hormonske preiskave
V primeru, da želite izvide opraviti na zdravstveno zavarovanje, jih morate opraviti v ustanovi, kjer poteka postopek. Sicer pa so veljavni izvidi iz katerekoli ustanove, le odvzeti morajo biti med 3. in 5. dnem menstruacijskega ciklusa. Če ste zamudili časovno okno za odvzem krvi (3. - 5. dan ciklusa), se obrnite na center s pričetkom naslednje menstruacije. Potrebni so izvidi FSH, LH, TSH, prolaktin in AMH, ki morajo biti odvzeti med 3. in 5. dnem menstruacijskega ciklusa.
Zdravila in menstrualni ciklus
Prvi dan ciklusa je tisti dan, ko se pojavi sveže rdeča kri. Ne glede na jakost krvavitve z zdravili pričnite drugi dan ciklusa. Trajanje menstrualne krvavitve ni enako trajanju ciklusa. Prvi dan ciklusa je tisti dan, ko dobite menstruacijo. Nato Femaro jemljite od 3. do 7. dne ciklusa, ne glede na prisotnost ali odsotnost menstrualne krvavitve.
Aplikacije zdravil vas bodo naučile medicinske sestre. V primeru dodatnih vprašanj so vam na voljo preko elektronske pošte ali po telefonu. Prav tako ima večina proizvajalcev zdravil navodila za aplikacijo le-teh na spletu (npr. YouTube). Kontaktirajte jih za ustrezna navodila. Zdravila ob pričetku postopka prejmete v centru. Zdravila, ki jih prejemate za spodbujanje jajčnikov, vplivajo na hormonski status, zato je normalno, da po prenehanju jemanja pride do sprememb v menstrualnem ciklusu.
Punkcija jajčnikov
Za punkcijo jajčnikov si lahko izberete lokalno anestezijo ali analgosedacijo. Analgosedacija je postopek, pri katerem vam zdravnik anesteziolog vbrizga kratkodelujoče uspavalo in močno sredstvo proti bolečinam. Zelo redko je potrebno punkcijo izvesti v splošni anesteziji. Povprečen postopek punkcije traja od 10 do 15 minut. Normalno je, da po punkciji občutite rahlo nelagodje v trebuhu. Pomagate si lahko z analgetikom (npr. paracetamol). Če so bolečine hude in ne popustijo po analgetiku, vam svetujejo, da čim prej pridete na pregled. Po posegu lahko greste domov, vendar to ni nujno potrebno.
Prenos zarodkov
Na dan prenosa se zglasita oba partnerja. S seboj potrebujeta osebni dokument s sliko. Postopek prenosa je podoben običajnemu ginekološkemu pregledu z odvzemom brisa materničnega vratu in ni boleč. Takoj po prenosu lahko vstanete in se normalno gibljete. Predpišejo vam stalež do krvnega testa nosečnosti (14 dni), vendar se lahko na delo vrnete že prej. Odsvetujejo obisk savne, bazenov, prekomerno telesno vadbo in spolne odnose. Običajno se k tem aktivnostim lahko vrnete 7 do 10 dni po prenosu, razen če vam zdravnik svetuje drugače. Rjavkast in krvav izcedek se pojavljata zelo pogosto. Svetujejo, da nadaljujete s predpisano terapijo. V primeru zelo obilne krvavitve pa se čimprej zglasite na pregled.
Večplodna nosečnost (največkrat dvojčki) je zaplet postopkov IVF, ki se mu izogibajo s prenosom enega zarodka. Za prenos največ dveh zarodkov se odločijo individualno, ko so za to izpolnjeni specifični kriteriji. Prenosa zarodkov ne izvedejo, kadar v postopku IVF ne pridobijo zarodkov, jajčnih celic ali semenčic.
Vzorec semena
Za pridobitev kakovostnega vzorca svetujejo 2 dni spolne vzdržnosti.
Zarodki
Informacije o zarodkih dobite na razgovoru z embriologom, ki ga imate na dan prenosa zarodka. Dobite informacije o kakovosti in številu zarodkov, ki so bili pridobljeni. Tekom postopka oba partnerja podpišeta soglasje za zamrzovanje nadštevilnih zarodkov. Nadštevilne zarodke visoke kakovosti zamrznejo in jih shranijo za nadaljnjo uporabo.
Intrauterina inseminacija (IUI)
Intrauterina inseminacija (IUI) je ena osnovnih metod umetne oploditve in prva možnost zdravljenja za pare, ki niso uspeli zanositi z ostalimi načini zdravljenja neplodnosti. Ta program je primeren predvsem za pare, katerih neuspeh je posledica nekoliko slabše kakovosti partnerjeve sperme ali neredne ovulacije partnerke. Metoda IUI je primerna tudi za bolnike z imunološkim faktorjem neplodnosti.
Metoda IUI olajša pot spermijem do jajčne celice. Spermiji se izognejo škodljivim učinkom okolja vagine in materničnega vratu, skrajšan pa je tudi čas, potreben za dosego jajčeca. Postopek IUI vključuje:
- V laboratoriju IVF pri pripravi semenskega izliva partnerja pridobijo vzorec z največjim možnim številom kakovostnih semenčic.
- Ustrezen odmerek semenske tekočine se z dolgim tankim katetrom (premer 1,8 mm) vnese neposredno v maternico ženske.
Pred postopkom IUI se mora opraviti test prehodnosti jajcevodov ženske. Običajno se uporablja svež spolni izliv partnerja. Običajno se hkrati izvaja tudi blaga hormonska stimulacija ovulacije partnerice. Cilj stimulacije pred IUI je zorenje 1 do 2 foliklov. Stimulacija poveča možnosti za zanositev. Postopek je popolnoma neboleč. V prvem ciklu zdravljenja IUI zanosi 5 do 10 % žensk. Uspeh je odvisen od starosti ženske in se s starostjo zmanjšuje. Po 40. letu se IUI skoraj ne izvaja več.
Zunajtelesna oploditev ali in vitro fertilizacija (IVF, ICSI)
Zunajtelesna oploditev ali in vitro fertilizacija (IVF, ICSI) je metoda zdravljenja, pri kateri se jajčne celice ženske oplodijo s semenčico partnerja zunaj ženskega telesa - oploditev in vitro. IVF/ICSI postopek se začne s hormonsko stimulacijo ženske, ki je potrebna za pridobitev več jajčec kot pri rednem ovulacijskem ciklusu. Potek stimulacije spremlja zdravnik z ultrazvokom. Zrela jajčeca se zbirajo s punkcijo foliklov pod nadzorom ultrazvoka. Na dan odvzema jajčec se odvzame tudi seme partnerja. Dobljena jajčeca se nato oplodijo s semenčeci partnerja, nastali zarodki pa se gojijo zunaj ženskega telesa v inkubatorju. Po nekaj dneh gojenja (največ 6 dni) se najboljši zarodek prenese v maternico ženske - embrio transfer (ET).
Pri IVF-u ločimo dve osnovni metodi:
- Klasičen IVF: Če je seme zadovoljive kakovosti, se uporabi manj invaziven in nekoliko uspešnejši klasičen IVF. Semenčice se dodajo jajčnim celicam, nato pa se celice pustijo v gojišču do naslednjega dne, da semenčice same oplodijo jajčne celice. Za to metodo je potrebno dovolj veliko število gibljivih in morfološko ustreznih semenčic.
- Intracitoplazmatska injekcija spermija (ICSI): Če je kvaliteta semena slaba, v poštev pride zgolj ICSI. Bistvo te metode je, da se zdrav spermij vnese neposredno v citoplazmo zrele jajčne celice pod mikroskopom, z uporabo posebne pipete. ICSI se najpogosteje uporablja pri premagovanju moške neplodnosti, ko je semenčic premalo oziroma ko niso dovolj gibljive ali niso pravilno oblikovane.
Oplojena jajčna celica ali zigota je izjemno občutljiva na vsakršna odstopanja od optimalnih pogojev, kakršni so v maternici. V ta namen so se sočasno z razvojem sodobnih metod asistirane reprodukcije razvila tudi gojišča in inkubatorji za gojenje zgodnjih zarodkov. Za uspešen razvoj zarodka izven maternice je nujno, da so vsi parametri (pH, temperatura, vlaga, kemična sestava okolja) kar se da podobni tistim v jajcevodu oziroma maternici. Celoten razvoj zarodka v laboratorijskem okolju mora posnemati spremembe pogojev pri potovanju oplojene jajčne celice po jajcevodu in maternici. Zarodki se lahko izven telesa razvijajo največ 5-6 dni, to je do levitve.
Na dan prenosa se ginekolog, embriolog in par pogovorijo na osnovi več kriterijev: število zarodkov, kvaliteta zarodkov, anamnestični podatki in želje para. Navadno v maternico prenesejo 1 ali 2 najboljša zarodka. Odločitev o izbiri je prepuščena embriologu, ki zarodke ocenjuje in spremlja ves čas od punkcije do prenosa v maternico. V izogib subjektivnemu faktorju te izbire so embriologom danes v pomoč tudi t.i. time lapse tehnologija, ki uporablja inkubatorje z vgrajenimi kamerami, ki nenehno snemajo razvoj zarodka.
Med punkcijo jajčnikov embriolog zbira folikularno tekočino in v njej identificira jajčne celice. Jajčne celice so izredno občutljive na vsakršne spremembe temperature, zato je vitalnega pomena, da je ta proces čim krajši. Folikularna tekočina se zbira v ogretih epruvetah, ki se zbirajo v prav tako ogretem termo bloku in na ta način zmanjšajo možnost nihanja temperature. Embriolog na ogreti površini v brezprašni komori nato poišče jajčne celice, ki so obdane z granuloznimi celicami. Celice zbere in prestavi v ustrezno gojišče s HEPES pufrom, ki omogoča stabilne pogoje izven inkubatorja.
V primeru klasičnega IVF postopka se kompleksu jajčne celice z granuloznim ovojom v petrijevki doda prečiščeno in skoncentrirano seme partnerja, kar omogoči oploditev sposobnemu spermiju. Metoda je uspešna le v primeru, da je seme dobre kvalitete. Naslednji dan embriolog odstrani granulozne celice in preveri, če je prišlo do oploditve. Prav tako izloči vse nepravilno oplojene celice (triploidne in monoploidne).
Neposreden vnos spermija v jajčno celico (ICSI) je eden od mejnikov v reproduktivni medicini in zdravljenju neplodnosti. Pari, ki so bili prej primorani rešitev poiskati v posvojitvi ali darovanih spolnih celicah, so dobili priložnost, da do otroka pridejo z lastnimi celicami. Prvi uspešen ICSI je leta 1991 uspel italijanskemu embriologu dr. Palermu. Od takrat se je po tej metodi rodilo že blizu 5.000.000 otrok in danes je ICSI rutinski postopek, ki omogoča uspešno zdravljenje tudi zelo težkih oblik moške neplodnosti. Postopek odvzema in zbiranja jajčnih celic se ne razlikuje od klasičnega IVF postopka. Ker pa je ICSI tehnika, ki zahteva manipulacijo jajčnih celic, je potrebno granulozni ovoj pred postopkom odstraniti. S tanko pipeto embriolog neposredno pred vnosom spermija previdno odstrani granulozne celice in tako omogoči pripetje jajčne celice na t.i. držalno pipeto. Uporabijo le jajčne celice, ki so v drugi metafazi mejotične delitve (MII). Z drugo vnosno pipeto embriolog poišče morfološko primeren spermij in ga s pomočjo naprave mikromanipulator posesa v pipeto.
Kaj se zgodi 24 ur po oploditvi?
- Zarodki se prestavijo v svež, predhodno kalibriran medij.
- Oceni se uspešnost oploditve.
- Loči se nepravilno oplojene in neoplojene jajčne celice od ostalih.
Zarodki se nato razvijajo brez nepotrebnih motenj v inkubatorju do 72 ur po oploditvi, ko se ponovno preveri njihov razvoj. Če se odločijo za prenos zarodkov na 3. dan, ga opravijo. Če podaljšajo gojenje do 5. dne, se zarodki prestavijo v medij, ki s svojo sestavo omogoča razvoj zarodka do stopnje blastociste.
Skupno uspešnost postopkov OBMP močno izboljšajo postopki zamrzovanja in hranjenja zarodkov. Nadštevilčni zarodki dobre kvalitete po ICSI ali IVF postopku se s pomočjo modernih tehnik zamrznejo in hranijo v tekočem dušiku daljši čas. V zadnjih letih je klasično postopno zamrzovanje izpodrinilo t.i. ultra kratko zamrzovanje ali vitrifikacija. Postopek je kratek in izredno učinkovit. Zarodki se s pomočjo posebnih raztopin dehidrirajo, kar prepreči tvorjenje vodnih kristalov ter posledične poškodbe zarodka.
Kromosomske in genske napake so pogost vzrok neuspešnega zdravljenja neplodnosti. Določene mutacije se prenašajo tudi na potomce. Kljub najsodobnejšim metodam zunajtelesnih oploditev je implantacija in razvoj zarodka, ki je kromosomsko ali gensko nepravilen, nemogoč. Napake so lahko dedne ali pa nastajajo med gametogenezo ali tudi po oploditvi. Z biopsijo dela zarodka (blastomere, trofektoderma ali polarnega telesa) se z metodami PCR, FISH ali NGS ugotovi tako specifične monogenske ali kromosomske mutacije. Na ta način se v maternico prenesejo zgolj zdravi zarodki. Poleg biopsije zarodkov nekatere novejše metode omogočajo tudi neinvazivno testiranje gojiščnih medijev, v katerih se zarodki razvijajo v inkubatorjih.
Kvalitetni gojiščni mediji, stabilni inkubatorji in novi protokoli stimulacije jajčnikov omogočajo uspešno gojenje večjega števila zarodkov. V takšnem primeru se največkrat odločijo za podaljšanje gojenja, kar pomeni, da zarodke gojijo v inkubatorju do petega dne, t.j. stadija blastociste. V primeru večkratnih neuspešnih postopkov OBMP se predvsem ob dobri kvaliteti zarodkov odločijo za umetno stanjšanje ali prekinitev ovojnice zarodka in mu s tem olajšajo implantacijo (vgnezditev) v maternici. EmbryoGlue (EG) je poseben medij, ki se uporablja izključno ob prenosu zarodkov. Vsebuje visok delež hialuronana in rekombinantnega humanega albumina, kar posnema mikro okolje v maternici, kjer se zarodek vgnezdi. Biopsija blastomer je invaziven postopek, s katerim skozi manjšo odprtino v ovojnici zarodka odvzamejo eno ali več celic, ki omogočijo gensko oz. kromosomsko analizo razvijajočega zarodka. Po ustrezni fiksaciji in pripravi odvzete celice jih pošljejo v genetski laboratorij, kjer lahko na osnovi določenih preiskav določijo, ali zarodek nosi gen za dedno bolezen oz. ali ima kromosomske nepravilnosti.
Mnogim parom, ki imajo težave s plodnostjo, lahko pomagajo zelo preproste metode zdravljenja. Dva tedna po prenosu zarodka ali zarodkov (embriotransferu) opravite hitri test za nosečnost z uporabo prvega jutranjega urina. Nosečnost lahko dodatno potrdijo z odvzemom krvi in določitvijo vrednosti beta hCG. Če je test pozitiven, govorijo o biokemični nosečnosti. Če je test za nosečnost pozitiven, nadaljujejo s terapijo, ki je bila predpisana, in se naročijo na ultrazvočni pregled v nosečnosti. Prvi ultrazvočni pregled opravijo najkasneje 4 tedne po prenosu zarodkov.
Cena postopka v Sloveniji
V Sloveniji zavarovalnica krije stroške štirih postopkov OBMP. Po porodu ima par možnost za štiri nove postopke. Bistvena prednost Slovenije je lahka dostopnost do postopkov OBMP. Cena posega dosega okoli 1.300 evrov, vanjo pa niso vključeni stroški za zdravila. Za samoplačnike je torej dejanski strošek še za enkrat višji.
Otroci rojeni po postopku zunajtelesne oploditve
Po raziskavah ginekološke klinike v Ljubljani potek eno- in dvoplodne nosečnosti pri ženskah, ki so zanosile po postopku zunajtelesne oploditve, ni bistveno drugačen od poteka naravne nosečnosti (nosečnice po postopku zunajtelesne oploditve pomembno pogosteje rodijo s carskim rezom). Pri otrocih »iz epruvete«, kot jim ljudje radi po domače pravijo, prav tako ni opaziti statistično pomembnih razlik v zdravju glede na naravno spočete otroke.
Več o postopku oploditve in procesih, ki ga spremljajo, si lahko preberete v knjigi avtorjev zdravnikov specialistov ginekološke klinike v Ljubljani, Od nastanka gamet do rojstva.