Umetna oploditev, medicinsko poznana kot oploditev z biomedicinsko pomočjo (OBMP), je v Sloveniji že dolgo uveljavljena metoda zdravljenja neplodnosti, ki je omogočila uresničitev sanj o starševstvu številnim posameznikom in parom. Kljub temu se v zvezi s to vrsto zdravljenja pojavljajo številna vprašanja, predvsem glede pravnih, etičnih vidikov ter dostopnosti do postopkov. Nedavne odločitve Ustavnega sodišča ter zakonodajne spremembe so osvetlile nekatere od teh dilem in odprle pot novim razpravam o prihodnosti reproduktivnih tehnologij v Sloveniji.
I. Zgodovinski pregled in zakonske spremembe
Zgodovina urejanja področja OBMP v Sloveniji je zaznamovana z več pomembnimi mejniki in referendumi, ki odražajo družbene in pravne premike. Zakon o postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo je bil sprva sprejet leta 2000, v času vlade Andreja Bajuka. Že teden dni po sprejetju nove različice zakona je 34 poslancev zahtevalo referendumsko presojo, kar je vodilo do izvedbe naknadnega zakonodajnega referenduma 17. junija 2001. Na tem referendumu so bile s 72,36 % glasov proti zavrnjene predlagane spremembe zakona. Ta odločitev volivcev je za daljše obdobje ohranila prejšnjo ureditev, ki je med drugim omejevala dostop do OBMP za samske ženske in ženske v istospolnih zvezah.
Nekaj let kasneje, natančneje decembra 2014, je 61 poslancev iz strank SD, SMC, ZaAB, ZL in DeSUS vložilo zahtevo za oceno ustavnosti določenih členov zakona o postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo. Po njihovem mnenju je bilo osem členov zakona v neskladju s 55. členom Ustave RS, ki določa svobodno odločanje o rojstvu otrok in nalaga državi dolžnost zagotavljanja možnosti uresničevanja te svoboščine. Zakon naj bi bil po mnenju predlagateljev tudi v neskladju s 14. členom Ustave (enakost pred zakonom) in 34. členom Ustave (pravica do osebnega dostojanstva in varnosti). Vlagatelji so izpostavili, da je stališče nasprotnikov sprememb zakona iz leta 2001, ki so samskim ženskam odrekali pravico do umetne oploditve, samovoljno presojalo, da bi s tem nastala nepopolna družina.
Vendar pa Ustavno sodišče v preteklosti vseh zahtev za presojo ustavnosti zakona ni obravnavalo vsebinsko, temveč jih je večkrat zavrnilo zaradi postopkovnih razlogov. To se je spremenilo februarja 2021, ko je Ustavno sodišče kot neustavno razveljavilo člen zakona, ki je umetno oploditev prepovedoval za ženske po 43. letu starosti. Ta odločitev je bila ključna, saj je odprla pot širši dostopnosti do OBMP.
Nato je oktobra lani Ustavno sodišče presodilo, da je ureditev, po kateri samske ženske ter ženske v istospolnih zvezah niso upravičene do postopkov oploditve z biomedicinsko pomočjo, neustavna. Državnemu zboru je naložilo, da mora ugotovljeno neskladje odpraviti v roku enega leta. Kot odgovor na to odločitev so koalicijski poslanci konec marca vložili predlog novele zakona o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo. DZ je novelo zakona sprejel 18. junija. Kljub temu je koalicija "Za otroke gre" vložila podpise za razpis zakonodajnega referenduma o noveli. Ker gre za novelo, ki odpravlja protiustavnost na področju človekovih pravic in temeljnih svoboščin, ustava referenduma o takšnih zakonih ne dopušča, zato je DZ julija sprejel sklep o nedopustnosti razpisa referenduma. Pobudniki referenduma so sklep DZ poskušali izpodbijati na ustavnem sodišču, vendar je Ustavno sodišče odločilo, da sklep o nedopustnosti referenduma ni v neskladju z ustavo.
II. Metode oploditve z biomedicinsko pomočjo in njihova etična dimenzija
V okviru OBMP se uporabljajo različne metode, ki imajo svoje specifičnosti in s tem povezane etične dileme. Ena izmed teh je IUI (inseminacija oz. homologna umetna osemenitev), ki predstavlja ambulantni postopek, pri katerem se seme vnese v maternico. Ta metoda je manj invazivna v primerjavi z drugimi.
Nekoliko bolj kompleksen je postopek ICSI (»intracytoplasmic sperm injection«), ki vključuje vnos izbrane semenčice neposredno v izbrano jajčece. Ta metoda je še posebej pomembna pri težavah z moško plodnostjo, saj omogoča oploditev z le eno, skrbno izbrano semenčico. Vendar pa prav postopek ICSI, ki poteka v laboratoriju, poraja pomembna etična vprašanja. V laboratoriju se namreč ustvari več zarodkov - človeških življenj v zelo zgodnji fazi razvoja. Ti zarodki se nato pogosto zamrznejo, kasneje pa se lahko uničijo ali pa se na njih izvajajo raziskave. Tu se postavlja vprašanje o statusu zarodka in etični upravičenosti njegovega uničenja ali uporabe v raziskovalne namene, še posebej, ko obstajajo tudi alternativne metode, kot je na primer NAPRO METODA zdravljenja neplodnosti.
NAPRO METODA se predstavlja kot etična metoda zdravljenja neplodnosti, ki deluje po načelu odstranjevanja vzrokov neplodnosti. Zagovorniki te metode poudarjajo, da v primerjavi z umetno oploditvijo daje boljše rezultate, prav tako pa je pri njej manj spontanih splavov. Ključna prednost te metode je, da spočetje poteka po naravni poti, kar ustreza etičnim pomislekom glede ustvarjanja in uničevanja zarodkov. Pari, ki se soočajo z neplodnostjo, se pogosto zatekajo k postopkom oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP), ob tem pa se premalo zavedajo etičnih dilem, ki se pojavljajo ob teh postopkih.
III. Starostna omejitev in pravica do zdravstvenega varstva
Eno izmed najbolj perečih vprašanj v zvezi z OBMP je starostna omejitev, ki jo tradicionalno določa zdravstveno zavarovanje. Po veljavnih pravilih v Sloveniji je bila ta omejitev dopolnjenih 43 let starosti ženske. To je pomenilo, da ženskam po tem starostnem obdobju zavarovalnica stroškov postopka ni več povrnila. Ta praksa je bila v preteklosti že predmet sodnih obravnav.
Primer slovenske državljanke, ki je po dopolnjenem 43. letu starosti opravila dva postopka oploditve z biomedicinsko pomočjo na Češkem, je prišel vse do Ustavnega sodišča. Njen zahtevek za povračilo stroškov v višini 4.860 evrov je bil sprva zavrnjen s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), ki se je skliceval na Pravilnik o obveznem zdravstvenem zavarovanju. Sodišča prve in druge stopnje so sicer ugodila njeni zahtevi, saj so menila, da Pravilnik ne more omejevati pravice, ki jo daje zakon o zdravstvenem varstvu. Vrhovno sodišče pa je odločilo v prid zavarovalnice.
Ustavno sodišče je v svoji odločitvi ugotovilo, da so pravila zdravstvenega zavarovanja z določbo o starostni omejitvi pri 43 letih pare, v katerih je ženska dopolnila to starost, brez izrecnega zakonskega pooblastila omejila dostop do te pravice. S tem so po mnenju sodnikov presegla okvir ustavno dopustnega podzakonskega urejanja človekove pravice do zdravstvenega varstva. Zato je Ustavno sodišče razveljavilo sporni člen pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in sodbo Vrhovnega sodišča vrnilo v ponovno odločanje. Ta odločitev je pomemben korak k zagotavljanju enakosti pri dostopu do reproduktivnih tehnologij.
Kljub tej odločitvi, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) še vedno poudarja, da določitev zgornje starostne meje za oploditev z biomedicinsko pomočjo temelji na strokovni presoji in upoštevanju trenutnega stanja v medicinski stroki. Starost 43 let naj bi bila po njihovem mnenju tista, ko še obstaja majhna verjetnost za zanositev in rojstvo zdravega otroka, pri čemer je nosečnost po običajnem reproduktivnem obdobju lahko povezana s tveganji za zdravje matere in otroka. ZZZS meni, da ta omejitev ni namenjena omejevanju pravic, temveč predstavlja doktrinarno medicinsko starostno obdobje, v katerem je postopek še strokovno utemeljen. Hkrati pa opozarjajo, da bi bistveno povečanje števila neuspešnih postopkov zaradi starejših žensk lahko poslabšalo dostopnost do oploditve z biomedicinsko pomočjo za vse ženske v Sloveniji, na primer s podaljšanjem čakalnih dob, saj je zmogljivost izvajalcev omejena.
IV. Biološki vidiki ženske plodnosti in postopki z darovanimi celicami
Starost ženske je ključni dejavnik, ki vpliva na možnost za zanositev. Jajčnik, organ, ki se najhitreje stara, že po 35. letu izgubi znatno sposobnost, po 40. letu pa ta praktično strmoglavi. Ženska se rodi z določenim številom jajčec, ki se skozi življenje zmanjšuje. V nasprotju z moškimi, katerih semenčice ohranijo enako "starost" kot tiste, ki so jih tvorili v mladosti, ženska z vsakim letom razpolaga z vse manj kakovostnimi jajčnimi celicami.
V Sloveniji so postopki z darovanimi spolnimi celicami dovoljeni le iz zdravstvenih razlogov, pri čemer mora biti vsaj eden od bodočih staršev genetski roditelj otroka. Darovalci se odrečejo vsem pravicam do otroka, darovanje pa je anonimno. Identiteta darovalcev je strogo varovana, prav tako otroci nimajo pravice izvedeti, kdo so njihovi biološki darovalci. V izjemnih zdravstvenih okoliščinah bi lahko darovalca prosili za pomoč, vendar ne bi bil dolžan pomagati. Spolne celice enega darovalca se lahko uporabijo za rojstvo otrok v največ dveh družinah.
Postopek darovanja vključuje oddajo semena v posebni sobi, ki ga nato na kliniki zamrznejo. Po šestih mesecih se ponovno pregleda darovalčeva kri, da se izključijo spolno prenosljive okužbe. Če so izvidi ustrezni, se seme lahko uporabi. Pri ženskah se plodnost spodbuja z zdravili, dozorevanje jajčnih celic pa spremljajo z ultrazvokom. Odvzem jajčnih celic poteka neboleče v lokalni anesteziji. Sledita oploditev in vstavitev zarodkov v maternico, druge zarodke pa zamrznejo. V Sloveniji darovanje spolnih celic ni plačano, darovalcu se povrnejo le potni stroški. Medtem ko je darovalcev semena dovolj, pa darovalk jajčnih celic močno primanjkuje, zato v takšnih primerih zavarovanje krije tudi stroške zdravljenja v tujini.
V. Slovenija v evropskem vrhu in financiranje postopkov
Slovenija se po uspešnosti in dostopnosti postopkov oploditve z biomedicinsko pomočjo uvršča v evropski vrh. Vsako leto se v državi rodi približno 1.300 otrok, spočetih s tem postopkom, kar predstavlja nekaj več kot pet odstotkov vseh rojstev. Zdravljenje neplodnosti izvajajo tri ustanove: univerzitetna klinična centra v Ljubljani in Mariboru ter Porodnišnica Postojna, ki skupaj opravijo od 3.000 do 4.000 ciklov zunajtelesnih oploditev na leto.
Zavod za zdravstveno zavarovanje je v letu 2018 financiral 3.271 postopkov, katerih cena je odvisna od tega, ali gre za stimuliran ali spontan cikel (900 evrov za spontanega, 1.925 evrov za stimuliranega). Po podatkih ljubljanske ginekološke klinike je ob ponovitvi vseh šestih ciklov postopkov zunajtelesne oploditve uspešnost več kot 90-odstotna. Veljavni sistem sicer ne vključuje samskih žensk in istospolnih parov, kar je bilo predvideno v zavrnjenem Družinskem zakoniku.
Samoplačniški postopek zunajtelesne oploditve v Sloveniji stane okoli 1900 evrov, z dodatnimi stroški za zdravila pa se skupni stroški gibljejo med 2.000 in 3.000 evri. Pred dvajsetimi leti je bilo manj brezplačnih postopkov, saj je bil že tretji samoplačniški.
VI. Postopek IVF: korak za korakom
Postopek IVF (In Vitro Fertilization) je klasični postopek umetne oploditve, ki poteka v laboratoriju. Za pare, ki se soočajo s težavami pri zanositvi, se najprej opravijo diagnostične preiskave, na podlagi katerih se odločijo za najprimernejši način zdravljenja. Ko so izčrpane vse druge možnosti, pristopijo k postopku IVF.
Sam postopek stimulacije jajčnikov traja od dva do tri tedne, nato sledi oploditev na dan punkcije jajčnih celic. Stimulacija je za žensko najbolj obremenjujoča, saj povzroči povečanje jajčnikov in občutljivost v spodnjem delu trebuha. Punkcija, pri kateri se odvzamejo jajčne celice, je invazivna in boleča, čeprav se izvaja v lokalni anesteziji. Prenos zarodkov pa je v večini primerov neboleč.
Po slovenskem zakonu se lahko v maternico prenese največ tri zarodke, v praksi pa se pogosteje prenašata eden ali dva zarodka z namenom doseganja zdravih, enoplodnih nosečnosti. Odločitev o številu zarodkov je individualna in temelji na starosti pacientke, njeni konstituciji, kvaliteti zarodkov in številu predhodnih postopkov.
Uspešnost postopkov IVF je zelo odvisna od vzrokov za neplodnost in starosti ženske. Povprečna uspešnost na cikel znaša med 25 in 30 %, pri čemer po 40. letu starosti pade pod 10 %. Zato je pomembno, da se pari na zdravljenje neplodnosti ne odpravijo prepozno.
Spoznajte časovnico postopka IVF in koliko časa v resnici traja, da imate otroka - dr. Lora Shahine
VII. Pravni in etični vidiki ter prihodnost
Umetna oploditev je tesno povezana s človekovo pravico do zasebnega in družinskega življenja, vendar je njeno uresničevanje lahko omejeno z nekaterimi pogoji in omejitvami, ki izhajajo iz pravnih in etičnih vidikov. V Sloveniji je postopek dovoljen le za raznospolne pare, kloniranje človeka in izbira otrokovega spola (razen v primeru genetske bolezni) nista dovoljena, nadomestno materinstvo pa ni urejeno. Informacije o posameznem primeru umetne oploditve in darovanja spolnih celic se varujejo kot poslovna skrivnost, identiteta darovalca pa ni razkrita. Slovensko pravo izrecno prepoveduje kakršnokoli zahtevo za določitev očetovstva (materinstva) darovalca v zvezi z otrokom, rojenim po poti umetne oploditve.
V prihodnosti se napovedujejo nadaljnje razprave o dostopnosti do reproduktivnih tehnologij, zlasti glede starostnih omejitev in vključevanja istospolnih parov ter samskih žensk v financiranje postopkov. Odločitev Ustavnega sodišča je pomemben premik v tej smeri, ki odpira vprašanja o tem, kako naj družba uravnava te kompleksne vidike sodobne medicine in človekovih pravic.
VIII. Pogosta vprašanja o umetni oploditvi
Kdaj je smiselno razmišljati o umetni oploditvi?Če si želite otroka in ste stari manj kot 35 let, je priporočljivo, da eno leto poskušate zanositi brez strokovne zdravniške pomoči. Če po tem obdobju ob rednih spolnih odnosih še vedno ne pride do zanositve, je smiselno, da se posvetujete z ginekologom. Po 35. letu je priporočljivo poiskati zdravniško pomoč že po šestih mesecih neuspešnih poskusov. Pomembno je, da ne izgubljate dragocenega časa, saj kakovost jajčnih celic po tej starosti začne upadati.
Kateri pari so primerni za postopek IVF?Postopek IVF je namenjen parom, ki se soočajo z neplodnostjo in pri katerih so bile izčrpane druge metode zdravljenja. To lahko vključuje težave z zamašenimi jajcevodi, motnje ovulacije pri ženskah, ali nizko število ali slabšo kakovost semenčic pri moških. Medicinska indikacija mora biti potrjena pri enem ali obeh partnerjih.
Kako poteka umetna oploditev in kakšen je postopek?Umetna oploditev temelji na stimulaciji jajčnikov z hormoni, ki spodbujajo rast foliklov. Nato se jajčne celice odvzamejo pod kratkotrajno anestezijo. V laboratoriju se jajčne celice oplodijo s semenčicami, razvijajoči se zarodki pa se po nekaj dneh prenesejo v maternično votlino. Postopek vključuje tudi hormonsko podporo po transferju zarodkov.
Ali obstajajo različne metode za oploditev jajčne celice?Da, obstajata klasična metoda IVF (In-Vitro-Fertilisation) in naprednejša metoda ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection). IVF se uporablja, ko spermiji lahko sami prodrejo v jajčno celico, medtem ko ICSI vključuje neposredno vbrizgavanje posameznega spermija v jajčno celico, kar je koristno pri moški neplodnosti.
Koliko stane umetna oploditev? Ali zdravstveno zavarovanje krije del stroškov?V Sloveniji stroške umetne oploditve delno krije obvezno zdravstveno zavarovanje do določene starosti ženske (običajno do 43. leta starosti) in za omejeno število poskusov. Samoplačniški postopki so dražji in se lahko gibljejo med 2.000 in 5.000 evri na cikel, odvisno od metode in potrebnih postopkov.
Kakšne so možnosti za zanositev pri umetni oploditvi?Verjetnost zanositve pri umetni oploditvi znaša približno 30 do 40 odstotkov na cikel zdravljenja, vendar se ta odstotek znatno zmanjša s starostjo ženske. Pri ženskah, starejših od 40 let, je uspešnost pod 10 %, po 43. letu pa praktično 0 %. Pomembno je imeti realna pričakovanja, saj umetna oploditev ni zagotovilo za zanositev.
Kaj negativno vpliva na verjetnost zanositve?Na plodnost negativno vplivajo dejavniki, kot so kajenje, prekomerna ali prenizka telesna teža, sindrom policističnih jajčnikov (PCOS), endometrioza ter prezgodnje staranje jajčnikov. Zmanjšana zaloga jajčnih celic, ki jo je mogoče oceniti s preiskavami, je lahko zaskrbljujoč znak.
Kakšna je starostna meja za umetno oploditev?Ženske lahko poskušajo z umetno oploditvijo do 43. leta starosti, vendar se po 40. letu verjetnost uspeha znatno zmanjša. Nosečnosti pri ženskah v drugi polovici 40-ih let so večinoma rezultat darovanja jajčnih celic.