Vsako leto se po svetu zgodi nešteto primerov, ko se življenja novorojenčkov tragično končajo zaradi zdravniških napak ali sistemskih pomanjkljivosti v zdravstvenih ustanovah. Te zgodbe so pogosto pretresljive in puščajo nepopravljivo škodo na življenjih družin. V nadaljevanju bomo osvetlili nekaj takšnih primerov, ki poudarjajo nujnost izboljšav v zdravstveni negi in stalno potrebo po budnosti ter odgovornosti vseh vpletenih.
Zaradi gripe in napake v negi: Tragičen konec nedonošenčka
Maročanka, ki je bila v Madridu noseča, je zaradi zdravstvenih težav, ki so se izkazale za novo gripo, trikrat obiskala bolnišnico, preden so zdravniki pravilno diagnosticirali njeno stanje. V 28. tednu nosečnosti so ji zaradi poslabšanja zdravstvenega stanja opravili carski rez. Na svet je privekalo zdravni deček, poimenovan Rayan, ki se na srečo ni okužil z gripo. Kljub temu pa je mati umrla le dan po porodu.
Oče, ki je bil negotov glede skrbi za nedonošenčka, je na pomoč poklical mater preminule partnerice. Ta je v Madrid prispela nekaj dni kasneje, globoko pretresena nad izgubo hčerke in vnuka, še posebej, ker ji je pet let pred tem v delovni nesreči umrl tudi mož.
Čeprav je bil Rayan ob rojstvu zdrav, njegova usoda ni bila dolga. Mlada medicinska sestra, ki je prvič delala na oddelku za intenzivno nego novorojenčkov, je nedonošenčka nahranila na napačen način. Namesto da bi mleko po cevki skozi njegov nos usmerila v želodec, ga je po infuziji hranila s pripravljenim mlekom v prahu. Ta grozovita napaka je povzročila smrt dečka. Španska zveza medicinskih sester je ob tem opozorila na pomanjkanje specializiranega kadra za nego nedonošenčkov v državi. Oče Rayana razmišlja o tožbi obeh bolnišnic, ki so njegovo ženo trikrat poslali domov, ne da bi pravilno diagnosticirali njeno bolezen.
Sistemske napake in prikriti podatki v UKC Ljubljana
V Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Ljubljana je oktobra 2015 umrl 37 dni star dojenček s prirojeno srčno napako. Analiza primera, ki je bila izdelana skoraj dve leti po dogodku, je razkrila vrsto človeških in sistemskih napak, ki bi lahko preprečile smrt. Poročilo o analizi varnostnega zapleta navaja, da zdravnik, ki je opravljal EKG in ultrazvočni pregled srca pred diagnostičnim posegom, ni zadostno opravil ali opisal rezultatov. Posledica tega je bila odločitev za visoko tvegan diagnostični poseg pod anestezijo, med katerim je dojenček umrl.
Analiza je pokazala, da bi se lahko namesto invazivnega diagnostičnega postopka izvedel neinvazivni pregled na CT-aparatu, s čimer bi se znatno znižala tveganja ob indukciji anestezije. Diagnostični poseg ni potekal ob prisotnosti kirurga, v prostoru pa ni bilo na voljo aparature za zunajtelesni krvni obtok, čeprav bi jo morali imeti. Aparatura je bila nameščena šele dve uri po začetku oživljanja otroka. Pred posegom ni bil sklican konzilij zdravnikov, ni bila izvedena ocena predoperativnega stanja in tveganja, o spremembah na EKG in ultrazvoku pa niso obvestili anestezijske ekipe, saj teh sprememb zdravniki niso prepoznali.
Poročilo izpostavlja, da v UKC Ljubljana ni stalno prisotnega kompetentnega otroškega srčnega kirurga, zaradi česar so ob zapletu vpoklicali kardiokirurga za odrasle. Diagnostični poseg, med katerim je dojenček umrl, v UKC Ljubljana na otrocih izvaja le eden od specialistov pediatrov, ki pa glede na število bolnikov s srčnimi napakami v Sloveniji ne dosega mednarodnih meril za vodilnega intervencijskega kardiologa (vsaj 100 intervencij letno). Poleg tega je bil poseg izveden v laboratoriju, ki prostorsko ni dovolj velik za namestitev nujne medicinske opreme pri urgentnih reanimacijskih posegih.
Zaradi primera je bila vložena kazenska ovadba zoper dva zdravnika, ki naj bi bila odgovorna za varnostni zaplet. Ovadba jima očita kaznivo dejanje malomarnega zdravljenja, predlaga pa se tudi razširitev preiskave na strokovno direktorico UKC Ljubljana Marijo Pfeifer zaradi suma prikrivanja dokazov.
Cardiac Ablation for Atrial Fibrillation (AFib)
Dvomi in zanikanja v primeru smrti dojenčka
Dva zdravnika s službe za kardiologijo, Tomaž Podnar in Samo Vesel, zanikata očitke iz analize smrti dojenčka oktobra 2015. Podnar je izjavil, da ne on ne Vesel nista seznanjena s kazensko ovadbo, ki jo po njegovem mnenju predstavlja "lažna ovadba, namenjena njuni diskreditaciji". Zanika, da bi z Veselom naredila napako pri obravnavi otroka, saj je po njegovem mnenju otrokova situacija "ni bila rešljiva" in bi "ne glede na vse imel nič možnosti za preživetje". Resnost in obsežnost dojenčkove prirojene napake naj bi se pokazala šele pri obdukciji. Podnar se sprašuje, zakaj je informacija prišla v medije šele po dveh letih in zakaj poročilo o analizi še ni dokončano. Meni, da je to posledica obračuna med strokovnim direktorjem pediatrične klinike Rajkom Kendo in strokovno direktorico UKC Ljubljana Marijo Pfeifer. Podnar je dodal, da je bil pred dvema letoma seznanjen z analizo varnostnega zapleta, vendar ni bil nikoli povabljen na pogovor, da bi pojasnil svojo plat zgodbe. Dvomil je tudi v nepristranskost zastopnice za kakovost zaradi njene vloge v programu otroške kardiologije.
Policija sicer še vedno preiskuje sum malomarnega zdravljenja, vendar čaka na ukrepanje zdravniške zbornice. Kriminalisti so namreč že januarja lani podali pobudo zdravniški zbornici za izvedbo strokovnega nadzora in izdelavo strokovnega mnenja. Vendar pa odbor za strokovno-medicinska vprašanja pri zbornici v prejšnjem mandatu nadzora ni začel. Odbor v zdajšnji sestavi pa je od UKC Ljubljana pridobil imena zdravnikov, ki so sodelovali pri zdravljenju otrok, za katere je policija podala pobudo za strokovni nadzor. Na podlagi tega bodo imenovane komisije pregledale njihovo strokovno delo.
Tragedija v Mariboru: Sumljiva smrt novorojenčka po carskem rezu
V UKC Maribor je v sredo ponoči sprejeta šest mesecev noseča ženska, pri kateri so morali sprožiti porod. Med prezgodnjim porodom s carskim rezom je otrok umrl. Vzrok smrti je še vedno predmet preiskave, policija pa preiskuje okoliščine sumljive smrti novorojenčka. Po poročanju časnika Večer naj bi bili na truplu novorojenca domnevno najdeni vreznini, kar dodatno vzbuja dvom o nepravilnem ravnanju.
V primeru poroda s tragičnim izidom, ki se je zgodil 25. aprila v Splošni bolnišnici Jesenice, je Zdravniška zbornica Slovenije (ZZS) izvedela konec julija iz medijev. Zbornica je pozvala vodstvo jeseniške bolnišnice k opravi internega strokovnega nadzora. Ne glede na javno pooblastilo ZZS o izvajanju strokovnega nadzora zdravnikov, sta do zdaj nadzor izvedli komisija za ginekologijo in porodništvo pri ministrstvu za zdravje ter komisija, ki jo je neposredno imenoval minister za zdravje. ZZS je prejela obe poročili opravljenih nadzorov.
Primer Marinke iz Maribora: Večna slutnja o življenju sina
Marinka iz Maribora je leta 1975 v svoji prvi nosečnosti ob rojstvu sina doživela nepopisno tragedijo. Po hitrem in na videz nekompliciranem porodu so ji otroškega zdravnika sporočili, da je njen otrok "ubogi" in bo verjetno umrl. Kasneje je njen soprog izvedel, da je sin umrl zaradi hudega poroda, ki naj bi ogrožal življenje nje ali otroka. Staršema so odsvetovali ogled otrokovega trupla, mrliški list pa sta prejela po pošti.
Še bolj šokantno pa je bilo dejstvo, da sta zakonca še do tretjega leta starosti dečka, ki naj bi umrl zaradi srčne napake, domov prejemala vabila za cepljenje in sistematske preglede. Šele ko je soprog razkril ženi vsa prejeta vabila na ime "mrtvega" otroka, se je njena slutnja, da nekje živi, še poglobila. Ta dogodek jo je zaznamoval za celih 45 let, saj še vedno verjame, da nekje obstaja. Takšni primeri sprožajo vprašanja o morebitnih zamenjavah novorojenčkov ali celo prodaji otrok, s čimer se ukvarjajo združenja, kot je "Nestale bebe Beograda".
Tragična napaka v Indiji: Kislina namesto dezinfekcijskega sredstva
V javni porodnišnici v zahodni Bengaliji v Indiji se je zgodila huda tragedija, ko so nosečnico med porodom namesto z dezinfekcijskim sredstvom umili s kislino. To je povzročilo hude opekline, novorojenček pa ni preživel. Bolnišnica trdi, da je bil otrok mrtvorojen, vendar sorodniki nesrečne mamice trdijo, da je bil novorojenček ubit s kislino. Odgovorni v bolnišnici so priznali možnost napake pri zamenjavi stekleničk, saj naj bi bile enake barve. Minister za zdravstvo je krivdo prevalil na vlado zaradi nezadostnih investicij v javne porodnišnice, kjer je v enem tednu umrlo 40 novorojenčkov zaradi pomanjkanja opreme in slabih higienskih standardov. Splošno stanje v indijskem zdravstvu je alarmantno, s pomanjkanjem zdravnikov, medicinskih sester in opreme.
Tragičen konec v Srbiji: Sum na zdravniško napako pri dojenju
Dejan (29) in Jovana Jevremović (27) iz Srbije sta izgubila svojega dojenčka, ki se je rodil 10. januarja. Po porodu, ki so ga sprva skušali izpeljati naravno, a so na koncu opravili carski rez, je bil otrok ocenjen z oceno 9. Osem ur po porodu pa so pri dojenju ugotovili, da otrok težko diha, zato so ga poslali na kliniko. Oče Dejan je razočaran nad odzivom bolnišnice, saj trdi, da sta se tako njegova žena kot otrok med porodom precej namučila, medtem ko bolnišnica navaja, da otrok med porodom ni bil ogrožen. Notranja komisija Splošne bolnišnice Dr. Laza K. bo skušala ugotoviti, ali je bila storjena napaka. Izguba dojenčka je še toliko bolj boleča, saj sta na prvega otroka čakala deset let.
Te zgodbe, čeprav žalostne, poudarjajo nujnost izboljšanja sistemov v zdravstvu, stalnega izobraževanja zdravstvenega osebja ter zagotavljanja ustreznih pogojev za delo. Le tako lahko upamo, da bo v prihodnje manj takšnih tragedij, ki za vedno zaznamujejo življenja staršev in njihovih družin.
tags: #umrl #otrok #porod #zdravniska #napaka