Skrb za zdravje najmlajših je ena najpomembnejših nalog staršev. V Sloveniji je zdravstveno zavarovanje otrok urejeno s pomočjo obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki ga zagotavlja država. Vendar pa se lahko v določenih situacijah pojavijo vprašanja glede dodatnih zavarovanj, še posebej, ko otroci dopolnijo 18 let ali ko starši želijo zagotoviti še širšo zdravstveno varnost. Ta članek vam bo podrobno pojasnil, kako je urejeno zdravstveno zavarovanje za dojenčke in otroke, kakšne so možnosti za dodatno zavarovanje ter kako se izogniti morebitnim nevšečnostim.
Obvezno zdravstveno zavarovanje otrok: Osnova varnosti
Skladno z zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju je otrok, ki ni sam zavarovanec, obvezno zdravstveno zavarovan kot družinski član do dopolnjenega 15. leta starosti oziroma do dopolnjenega 18. leta starosti. Po tej starosti pa je otrok še naprej obvezno zdravstveno zavarovan kot družinski član, če se šola, in sicer do konca šolanja, vendar največ do dopolnjenega 26. leta starosti.
Za otroke, ki so zavarovani kot družinski člani, se prispevek za obvezno zdravstveno zavarovanje ne plačuje, kar pomeni, da starši nimajo nobenih stroškov za to osnovno zavarovanje. Prijavo otroka v obvezno zdravstveno zavarovanje opravi eden od staršev, ki je zaposlen, s posredovanjem rojstnega lista delodajalcu. Če je eden od staršev brezposeln, zavarovanje uredi tisti, ki je zaposlen. Osnovno zavarovanje na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Republike Slovenije za otroke oseb v delovnem razmerju uredi delodajalec.
Mladostniki, ki se šolajo, torej dijaki in študentje, imajo obvezno zdravstveno zavarovanje sklenjeno preko starša ali skrbnika toliko časa, dokler imajo veljaven status, to je do dopolnjenega 26. leta starosti oziroma do konca tekočega študijskega leta.
Spremembe statusa po 18. letu starosti: Kaj storiti?
Otrok, ki je zavarovan kot družinski član in po dopolnjeni starosti 18 let ne izpolnjuje več pogojev za tovrstno zavarovanje (na primer, če se preneha šolati ali izgubi status), si mora obvezno zdravstveno zavarovanje urediti po drugi podlagi, za katero izpolnjuje pogoje. Če ne izpolnjuje pogojev za obvezno zdravstveno zavarovanje po drugi prednostni podlagi, sta kot zadnji možni podlagi za zavarovanje, podlagi iz 20. in 21. točke 15. člena zakona.
- Zavarovanje po 20. točki: Osebe s stalnim prebivališčem v Sloveniji, ki ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po drugi podlagi, si zavarovanje uredijo same z vložitvijo prijave na ZZZS. Same so tudi zavezane za plačilo prispevka za zavarovanje.
- Zavarovanje po 21. točki: Slovenski državljani s stalnim prebivališčem v Sloveniji, ki ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po drugi podlagi, a izpolnjujejo pogoje za denarno socialno pomoč (pri čemer se krivdni razlogi, ki sicer ovirajo priznanje socialne pomoči, ne upoštevajo), zavarovanje urejajo z vlogo za priznanje pravice do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje pri centru za socialno delo. Prispevek za to zavarovanje plačuje občina stalnega prebivališča.
V primeru, da ZZZS za otroka, ki je zavarovan kot družinski član, po dopolnjenem 18. letu starosti nima evidentiranega statusa šolanja, otrok nima urejenega obveznega zdravstvenega zavarovanja in zato ne more uveljavljati pravic iz tega zavarovanja. Zato je priporočljivo, da si otroci po dopolnjenem 18. letu starosti, posebej ob začetku šolskega leta, urejenost svojega zavarovanja preverijo prek SMS storitve ali spletne strani ZZZS.
Dijakom in študentom, ki so dopolnili 18 let in se še vedno šolajo v Sloveniji, ni treba osebno predložiti potrdila o šolanju na ZZZS. ZZZS namreč podatke o njihovem šolanju pridobiva prek neposredne računalniške povezave z evidencami udeležencev izobraževanj.
Dopolnilno zdravstveno zavarovanje: Kdaj je smiselno?
Z uveljavitvijo obveznega zdravstvenega prispevka (OZP) s 1. januarjem 2024 je bilo prostovoljno dopolnilno zdravstveno zavarovanje ukinjeno. Obvezno zdravstveno zavarovanje sedaj v celoti (100 %) krije košarico pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Vendar pa je osebam, ki ne izpolnjujejo več pogojev za zavarovanje kot družinski član, a izpolnjujejo pogoje za zavarovanje po drugi podlagi, priporočljivo, da si uredijo dopolnilno zdravstveno zavarovanje za kritje razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ki jih obvezno zdravstveno zavarovanje ne krije v celoti. To lahko storijo pri zavarovalnicah, ki ponujajo takšna zavarovanja.
Pomembno je vedeti, da se dopolnilno zdravstveno zavarovanje (sedaj obvezni zdravstveni prispevek) ne plačuje za otroke, ki so zdravstveno zavarovani kot družinski člani in niso sami zavarovanci. Prav tako ga ne plačujejo otroci, pastorki, vnuki in drugi otroci brez staršev, ki so prejemniki družinske pokojnine, ter otroci do 18. leta starosti, ki se šolajo in niso zavarovani kot družinski člani, ker njihovi starši ne skrbijo zanje oziroma ne izpolnjujejo pogojev za vključitev v obvezno zavarovanje.
Posebni primeri in dodatna zavarovanja
- Brezposelne osebe: Brezposelne osebe, ki ne prejemajo denarnega nadomestila pri Zavodu RS za zaposlovanje, se lahko obrnejo na najbližjo enoto centra za socialno delo (CSD). CSD bo preveril njihove prihodke in na podlagi tega izdal odločbo. Če oseba nima premoženja in je njen dohodek na družinskega člana nižji od določenega cenzusa, lahko pričakuje, da ji bo CSD v celoti ali delno kril stroške zdravstvenega zavarovanja. V primeru, da CSD izda odločbo o kritju stroškov, je potrebno fotokopijo le-te poslati na izbrano zavarovalnico. V nasprotnem primeru lahko ob ponovni zaposlitvi nastane trimesečna čakalna doba za dopolnilno zavarovanje.
- Upokojenci: Vsi upokojenci so zavezanci za doplačila v primeru dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Pri zavarovalnici Vzajemna upokojenci ne dobijo zakonsko predpisanega maksimalnega 3% popusta v primeru plačila z odtegljajem od pokojnine.
- Tujci: Tujci, ki pridejo na delo v Slovenijo, so prav tako zavezanci za doplačila iz naslova dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja in imajo enake pravice kot ostali delavci.
- Nosečnice: Nosečnice študentke morajo imeti zdravstveno zavarovanje urejeno kot študentke. Nosečnice brez prihodkov ali v socialnih stiskah naj se zglasijo na CSD za pomoč.
- Vojni veterani: Vojnim veteranom, invalidom in žrtvam vojnega nasilja država krije obvezni zdravstveni prispevek na podlagi odločbe upravne enote.
Kaj naj spakiram v bolnišnično torbo? | NHS
Dodatno nezgodno zavarovanje za otroke
Kljub temu, da obvezno zdravstveno zavarovanje pokriva večino zdravstvenih storitev, je pametno razmisliti o sklenitvi dodatnih zavarovanj, kot je na primer nezgodno zavarovanje otrok in mladine. V času aktivnega odraščanja so namreč poškodbe in nezgode pogost spremljevalec otrok. Nezgodno zavarovanje lahko v primeru hujših poškodb ali nezgod olajša morebitne finančne težave, ki nastanejo med zdravljenjem ali ob morebitni invalidnosti. Obstajajo tudi posebne ponudbe, kot je akcijsko nezgodno zavarovanje otrok in mladih, ki je ugodnejše v primeru sklenitve v določenih obdobjih.
Obrazec M-DČ in postopek prijave
Za prijavo družinskega člana v obvezno zdravstveno zavarovanje se uporablja obrazec M-DČ. Ta obrazec, ki je sestavljen iz dveh delov (prijave in potrdila o prijavi), lahko nosilec zavarovanja izpolni in odda osebno na ZZZS, po pošti ali elektronsko. Pri prijavi otroka, ki je širši družinski član, je potrebno predložiti dokazila o sorodstvenem razmerju in dokazilo, da nosilec zavarovanja otroka preživlja. Pri prijavi zakonca, zunajzakonskega partnerja ali razvezanega zakonca pa so potrebna dokazila o prebivališču, zakonski zvezi ali zunajzakonski skupnosti ter izjava o (ne)izpolnjevanju pogojev za zavarovanje po drugi podlagi.
Pomembno opozorilo glede obveznega zdravstvenega prispevka
Zavarovane osebe opozarjamo, da ne nasedajo različnim zavajajočim ponudbam, da je potrebno v izogib plačilom ali doplačilom po 1. 1. 2024 skleniti dodatna zdravstvena zavarovanja. Obvezno zdravstveno zavarovanje po 1. 1. 2024 v celoti krije košarico pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Obvezni zdravstveni prispevek (OZP) se ne sme odpisati, odložiti ali plačati po obrokih. Prenos obveznosti plačila OZP na drugo osebo ni mogoč.
Finančna uprava Republike Slovenije bremeni za obvezni zdravstveni prispevek samostojne zavezance, kot so samostojni podjetniki, osebe, ki opravljajo samostojno poklicno dejavnost, samozaposleni v drugi državi članici EU, ter drugi. V primeru dolga iz naslova prispevkov se samostojnim zavezancem in po njih zavarovanim družinskim članom zadržijo pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Pomembno je, da se pravočasno seznanite z vsemi določili zakonov in podzakonskih aktov, ki urejajo zdravstveno zavarovanje, ter se po potrebi obrnete na pristojne institucije, kot sta ZZZS ali center za socialno delo, za dodatna pojasnila.
tags: #dodatno #zavarovanje #za #dojencka