Neplodnost je stanje, pri katerem par ne more zanositi po več kot enem letu rednih, nezaščitenih spolnih odnosih. Vzroke za neplodnost lahko ugotavljamo pri ženski, pri moškem ali pri obeh. Včasih pa je vzrok nepojasnjen. Neplodnost je v današnjih časih zelo pogosta. Z njo se sooča vedno več parov. Oploditev z biomedicinsko pomočjo (OBMP), bolj znana pod izrazom IVF (in vitro fertilizacija), je medicinski postopek, v katerem se paru, ki ne more imeti otrok po naravni poti, pomaga do uspešne zanositve. Sestavlja jo zaporedje določenih pregledov, terapij in načinov oploditve, protokol pa sestavi ginekolog na Ginekološki kliniki, ki si jo par izbere, pri čemer upošteva razlog zaradi katerega ženska ne zanosi.
Razumevanje vzrokov neplodnosti in osnovne preiskave
Najpogostejši vzroki (80%) ženske neplodnosti so motnje ovulacije (kot so sindrom policističnih jajčnikov - PCOS in debelost), endometrioza in tuboperitonealni vzroki z neprehodnimi jajcevodi. Osnovna analiza hormonskih preiskav običajno zajema določitev TSH (hormona ščitnice), FSH (folikel stimulirajočega hormona), LH (luteinizirajočega hormona) in prolaktina. Hormona FSH in LH se običajno določata skupaj in sicer 1.-4. dan menstrualnega ciklusa. FSH, folikel stimulirajoči hormon, je pomemben za reprodukcijo in razvoj jajčec pri ženskah ter razvoj sperme pri moških. Hormona proizvajata hipofiza, majhna žleza, ki se nahaja na dnu možganov. Prolaktin je hormon, ki ga prav tako proizvaja hipofiza. Njegova glavna naloga je vzpostavitev laktacije (proizvodnja materinega mleka) pri nosečnicah in doječih materah. Nivo prolaktina je običajno visok med nosečnostjo in takoj po porodu. Med nosečnostjo hormoni prolaktin, estrogen in progesteron začnejo spodbujati razvoj materinega mleka. Po porodu pa prolaktin pomaga sprožiti in vzdrževati dovod mleka.
Anti-mullerjev hormon (AMH) proizvajajo granulozne celice znotraj jajčnika. Testiranje AMH se lahko opravi kot del celovite ocene plodnosti skupaj s testiranjem drugih hormonov. Nižja vrednost AMH se nahaja pri ženskah z zmanjšanim jajčnim rezervoarjem in tistim, ki so blizu menopavzi.
Vloga vitamina D pri plodnosti
Vitamin D je odločilen za zdrave kosti in močne zobe, saj pomaga telesu absorbirati kalcij. Nedavne raziskave so pokazale dodatne načine, kako pomanjkanje vitamina D vpliva na naše splošno zdravje, vključno z njegovo vlogo pri kroničnih boleznih, kot so diabetes, debelost, avtoimunske bolezni, bolezni srca in ožilja ter rak. Namesto, da vpliva samo na celice, ki živijo v kosteh, sedaj razumemo, da lahko vitamin D vpliva na številne različne vrste celic v različnih organih v telesu. Številne študije so se nedavno osredotočile na razmerje med ravnijo vitamina D in rakom. Razlog, zakaj je vitamin D tako pomemben za plodnost in zanositev, tiči v tem, da telesu pomaga pripraviti vse potrebno za tvorbo spolnih hormonov. Pravilna količina spolnih hormonov v telesu je bistvenega pomena za splošno počutje, v nasprotnem primeru lahko pride do hormonskih nepravilnosti (PMS, PCOS in neplodnost). Opravljenih je bilo ogromno študij povezanih z vitaminom D in neplodnostjo. Na podlagi študije, ki so jo opravili v Yale Centru, so ugotovili, da je skoraj 40% žensk, ki so imele ovulacijsko disfunkcijo, imelo tudi klinično pomanjkanje vitamina D. Vitamin D je »sončni vitamin«, saj ga v telo vnašamo s pomočjo sončne svetlobe. Dovolj je 15-20 minut dnevne izpostavljenosti soncu. Sonce pomaga koži, da ustvari vitamin D3, ki se nato s pomočjo ledvic in jeter spremeni v aktivno obliko.
Postopek oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP)
V Sloveniji paru na stroške zavarovanja pripada 6 postopkov umetne oploditve za prvega otroka in še 4 za drugega. Kot izkoriščen postopek se šteje opravljena punkcija jajčnikov (tudi če se potem ne oplodi nobeno jajčece) in ne prenos zamrznjenega zarodka. Če so na primer zamrznjeni trije zarodki iz istega postopka, ki se jih zaporedoma prenese v maternico in po nobenem prenosu ne pride do uspešne zanositve, se to šteje kot izkoriščen 1 postopek. Par mora biti v zakonski ali zunajzakonski skupnosti v času prenosa zarodka v žensko telo. V tem kontekstu ni dovoljeno nadomestno materinstvo pa tudi uporaba darovanega zarodka, torej tako jajčne celice kot semenčice hkrati. V praksi je izredno majhna uporaba darovanih spolnih celic, ker primanjkuje donatorjev, zato se večina parov, ki potrebuje darovano celico, odloči za postopek v tujini, ki ga ob izpolnjevanju pogojev krije slovensko zdravstveno zavarovanje.
Standard v Sloveniji je, da se par trudi za naravno zanositev 1 leto, pri čemer ima nezaščitene spolne odnose 2 do 3x tedensko. Če v tem času do zanositve ne pride, ali se ponavljajo spontani splavi, je to znak, da morda nekaj ni v redu. Ženska naj v takem primeru čimprej opozori izbranega osebnega ginekologa, ki bo z njo opravil bolj temeljit pogovor, UZ rodil ter hormonske preiskave. Morda že on/ona odkrije potencialni razlog, ga odpravi ali pa izda napotnico za Ginekološko kliniko, če na primer opazi miome ali katero drugo nepravilnost, ki se jo v običajni ambulanti ne da odpraviti oziroma pozdraviti. V kolikor ni res očitnih znakov, da je naravna zanositev nemogoča, je smiselno, da se par najprej poglobi v svoj življenjski slog in ženska v spoznavanje svojega cikla in plodnih dni ter si na tak način poveča možnost za naravno zanositev. Če to ne pomaga in si par otroka želi, pa mora razmisliti o opciji umetne oploditve.
Ko osebni ginekolog izda napotnico za zdravljenje neplodnosti, si ženska izbere na kateri kliniki želi biti vodena. V Sloveniji so tri klinike, ki se v breme zavarovanja ukvarjajo s tem: v Ljubljani, Mariboru in Postojni. Načeloma si par izbere tisto, ki mu je najbližja glede na kraj bivanja, ni pa nujno oziroma v kolikor si tega želi, lahko kliniko tekom zdravljenja tudi zamenja. Na izbrani kliniki se ženski določi ginekolog, ki vodi njen primer in pri katerem opravi prvi ginekološki pregled. Na njem zdravnik oceni, katere preiskave je še potrebno opraviti (hormonske preiskave, test na klamidijo), ali je potrebna operacija, za na primer odstranitev mioma, histeroskopija, če obstaja sum na prirojene ali pridobljene nepravilnosti maternice, transvaginalna hidrolaparoskopija in laparoskopija za ugotavljanje prehodnosti jajcevodov, prisotnost zarastlin in endometrioze. Pri laparoskopiji, ki je operativni in ne le diagnostični poseg, se tudi odpravi morebitne nepravilnosti. Tudi partner je deležen pregleda pri andrologu in opravi spermiogram, torej analizo semena. Po pridobljenih izvidih se oceni, kje je razlog za težave pri zanositvi. Če je možno, se ga odstrani in par poskuša zanositi naravno. Če to ni možno oziroma do naravne zanositve ne pride, bo ginekolog na Ginekološki kliniki izdal predlog za umetno oploditev, ki ga mora nato konzilij še potrditi. S to potrditvijo in strinjanjem para za vključitev v umetno oploditev, se le-ta šele zares začne.
Kako deluje IVF | Zgodba o plodnosti | BBC Earth Science
Faze postopka OBMP
Postopek OBMP obsega več faz, ki se lahko med seboj nekoliko razlikujejo glede na individualni protokol, ki ga določi zdravnik.
1. Stimulacija jajčnikov:
Prva faza postopka vključuje zdravila za stimulacijo jajčnikov. Ta z uravnavanjem hormonov povzročijo rast večjega števila foliklov znotraj jajčnikov. Hkrati pa pomagajo nadzirati čas ovulacije. Na voljo je vrsta zdravil. Najbolj priljubljeni so klomifen citrat, letrozol in gonadotropini. Zdravila za stimulacijo jajčnikov se pogosteje dajejo v obliki injekcij in ne peroralno. Ženske se nauči, kako zdravilo dnevno injicirati subkutano (v podkožje), da lahko zdravilo jemljejo doma, ne da bi morale vsakič obiskati kliniko. Po več dneh injekcij se opravi ultrazvočna folikulometrija za oceno rasti foliklov in po potrebi odvzame tudi kri za določitev ravni hormonov. Glede na rezultate se lahko odmerek zdravila poveča ali zmanjša. Cilj zdravila za stimulacijo jajčnikov je, da jajčniki proizvedejo najmanj dva zdrava folikla, velika vsaj 15-18 mm. V mnogih primerih se jih razvije veliko več kot le dva.
Glede na protokole posamezne klinike se pacientke lahko srečajo z različnimi zdravili. Kontracepcijske tablete se včasih uporabljajo za uskladitev cikla. Agonisti gonadotropin-sproščujočega hormona (GnRH) vplivajo na gonadotropine in spolne hormone ter se uporabljajo za zaustavitev naravne proizvodnje teh hormonov, s čimer se ustvari stanje hipogonadotropnega hipogonadizma. Na naših klinikah se agonisti GnRH najpogosteje srečajo pod imeni: Suprefact (buserilin), Diphereline in Gonapeptyl (triptorelin). Vsa zdravila so namenjena subkutanem apliciranju. Gonadotropini v obliki injekcij so visoko prečiščena oblika naravnih ali sintetičnih gonadotropinov, ki spodbujajo rast foliklov v jajčnikih. Teh zdravil ni mogoče jemati peroralno. Antagonisti GnRH se uporabljajo za preprečevanje prezgodnjega porasta LH hormona in delujejo takoj. "Stop injekcija", ki vsebuje β-hCG ali agonist GnRH, poskrbi za dokončno dozorevanje jajčnih celic pred punkcijo.
2. Pridobivanje jajčnih celic (Punkcija):
Ko se folikle opredeli kot primerno velike, se ženski injicira humani horionski gonadotropin (hCG) ali t.i. "stop injekcija". Približno 36 ur pozneje so folikli pripravljeni na postopek pridobivanja jajčnih celic oz. punkcijo. Zdravnik uporabi ultrazvočno sondo, vstavljeno v nožnico, da s pomočjo specializirane igle pridobi oz. »posrka« jajčne celice iz foliklov. Med postopkom se uporabljajo različne vrste analgezije, postopek pa lahko traja do 30 minut, odvisno od števila foliklov. Ženske lahko po nekaj urah okrevanja odidejo domov še isti dan. Vendar pa se zaradi uporabe anestezije vožnja odsvetuje. V Sloveniji se splošna anestezija uporablja predvsem v Mariboru, v Ljubljani pa največkrat lokalna ali analgosedacija.
3. Oploditev in prenos zarodka:
V dveh do petih dneh po pridobitvi in oploditvi jajčnih celic se v maternico prenese največ dva zarodka. Ta postopek se izvede s pomočjo upogljivega, tankega katetra, ki se vstavi skozi maternični vrat v maternico. Postopek poteka kolikor se da nežno, da se zmanjša možnost krčenja maternice. Za prenos zarodkov analgezija ni potrebna. Po prenosu zarodka/zarodkov nekatere klinike pacientkam priporočajo večurni počitek, spet druge počitka ne priporočajo. Za izboljšanje možnosti ugnezditve zarodka v maternici se predpišejo progesteronska zdravila. Pogosto se to zdravilo prvič aplicira dan po punkciji ali na dan prenosa. Lahko se ga uporablja v obliki vaginalet, vaginalnega gela ali v obliki subkutanih injekcij.
Sočasno s punkcijo za pridobitev jajčnih celic se v laboratoriju pripravi vzorec semena. Kako se seme pripravi, je odvisno od kakovosti vzorca in protokolov posamezne klinike. Najpogostejši postopek se imenuje priprava z gradientom gostote. Pri IUI (intrauterina inseminacija) se pripravljeno seme vnese v maternico s tankim katetrom. V klasičnem oz. standardnem postopku IVF oploditve se po punkciji jajčne celice združi s semenčicami v laboratorijski posodi, imenovani petrijevka, in čez noč pusti, da pride do oploditve. Povprečno se oplodi polovica jajčnih celic. Če se je pri paru v preteklosti klasična oz. standardna metoda oploditve izkazala za neuspešno ali pa so semenski parametri pri moškem nenormalni, se po punkciji uporabi metoda direktnega vnosa semenčice v jajčno celico, imenovana ICSI (intracytoplazmatska injekcija spermija), pri čemer biologi neposredno vnesejo semenčico v jajčece. Če je oploditev uspešna in je viden začetek razvoja zarodkov, se jih naprej goji v laboratoriju. Kako dolgo se zarodki razvijajo pred prenosom v maternico, je odvisno od več faktorjev, kot so protokoli posameznih klinik in število pridobljenih jajčnih celic.
Možni stranski učinki hormonske terapije
Hormonska zdravila, ki jih boste prejemali v postopku IUI ali IVF/ICSI, imajo lahko nekaj stranskih učinkov, ki pa so praviloma blagi in prehodni. Večletno spremljanje in beleženje stranskih učinkov širom po svetu kaže, da omenjena zdravila nimajo škodljivega ali karcinogenega vpliva na vaše telo. Enako velja za vpliv na otroke, rojene po postopkih IVF/ICSI. Kljub temu je pomembno, da se o morebitnih stranskih učinkih in skrbeh pogovorite s svojim zdravnikom.
Praktični vidiki hormonske terapije
Hranjenje zdravil: Zdravil, ki jih uporabljate, ni potrebno hraniti v hladilniku, razen če je drugače navedeno. Shranjujte jih na temnem, suhem in hladnem mestu oz. na sobni temperaturi do 25°C. Mesto naj bo nedosegljivo otrokom ali domačim živalim.
Časovni razmik med injekcijami: Zdravili si lahko dajete ob isti uri. Pozorni morate biti le na to, da si obeh zdravil ne daste v isti predel trebuha, ampak eno zdravilo aplicirate v eno stran, drugo pa na nasprotno stran trebuha.
Mesto injiciranja: Zdravila, ki ste jih prejeli, se aplicirajo pod kožo (podkožne injekcije). Najlažje si jih boste injicirali v predel trebuha pod popkom.
Ura apliciranja: Priporočamo, da si terapije ne dajete prezgodaj zjutraj ali prepozno zvečer. Izberite si uro, ki vam glede na vsakodnevne aktivnosti najbolj odgovarja, saj si je potrebno zdravila dajati vsak dan ob istem času.
Aplikacija injekcij: Injekcije za stimulacijo rasti foliklov si morate dajati predpisano število dni in sicer enkrat na dan ob isti uri. Najbolje je, da si injekcije aplicirate sami. Medicinska sestra vas bo natančno poučila o pravilnem rokovanju z zdravilom in načinu njegove aplikacije. V primeru, da se injekcijskih igel bojite oz. menite, da si injekcij iz različnih razlogov ne boste mogli dajati sami, vam jih lahko daje vaš mož/partner ali kdo od bližnjih.
Sodobni dosežki in prihodnost zdravljenja neplodnosti
V svetu medicine odmeva nov dosežek, kajti rodil se je prvi otrok, spočet z novo alternativno tehnologijo. Z inovativnim postopkom namreč jajčece dozoreva zunaj telesa in s tem odstrani približno 80% hormonskih injekcij, ki so potrebne pri običajni in vitro oploditvi. Podjetje, ki je razvilo inovativno tehnologijo, ki uporablja izvorne celice za pomoč zarodku pri dozorevanju zunaj telesa, poudarja, da je njihov proces hitrejši, varnejši in dostopnejši od običajnega IVF. Ta nova tehnika predstavlja alternativo tradicionalnemu postopku IVF in, kot pravijo v podjetju, ima manj pomanjkljivosti. "S premagovanjem glavnih izzivov običajnega IVF, kot so dolgi cikli zdravljenja, znatni stranski učinki ter čustveni in fizični napor, nov postopek zagotavlja potencialno hitrejšo, varnejšo in dostopnejšo rešitev za družine."
V Bolnišnici Postojna deluje Center za zdravljenje neplodnosti, v katerem izvajajo vse najsodobnejše metode diagnostike in zdravljenja neplodnosti - od kirurških posegov do izvajanja postopkov zunajtelesne oploditve. V sodobnem načinu zdravljenja neplodnosti se s parom pogovorijo, že na osnovi pogovora lahko opredelijo možne vzroke za neplodnost, sledi ginekološki pregled, ultrazvok rodil pri ženski ter analiza hormonov. Pri moškem partnerju je ključen izvid analize semena. Na osnovi vseh pridobljenih izvidov se nato zdravnik specialist odloči o nadaljnjih korakih diagnostike oziroma zdravljenja neplodnosti. Sodelovanje in zaupanje med zdravstvenim timom in parom sta ključna. Pari se v celoti ne zavedajo, da postopki IVF niso 100-odstotno uspešni in žal ne privedejo vedno do tako želene nosečnosti oziroma rojstva otroka. Uspešnost postopkov je najbolj odvisna od starosti ženske.
Uspešnost postopkov zunajtelesne oploditve je najbolj odvisna od starosti ženske, saj pri starejših ženskah pridobijo manjše število jajčnih celic, ki so slabše kakovosti kot jajčne celice mlajših žensk. Tako je po podatkih iz literature stopnja živorojenosti na prenos prvega zarodka pri ženskah, ki so mlajše od 35 let, 41,4 odstotka, po 40. letu pa ta stopnja upade. Pari, ki se zdravijo zaradi neplodnosti, se pogosteje spopadajo z anksioznostjo in depresijo, zato je izredno pomembno, da je osebje, ki je v stiku s temi pari, empatično, dostopno in razumevajoče. Včasih za lajšanje stiske zadošča že pogovor.