Zgodba Louise Joy Brown, prvega otroka, rojenega s pomočjo medicinskega postopka, ki je pred 44 leti ugledal luč sveta, je označila začetek nove ere v medicini. Danes je ta postopek, znan kot umetna oploditev ali oploditev z biomedicinsko pomočjo (OBMP), postal rutinski in omogoča uresničitev sanj o starševstvu mnogim parom. V Sloveniji se letno rodi do 1300 otrok s pomočjo OBMP, od tega okoli 10.000 v zadnjih štirih desetletjih. Zgodovina zdravljenja neplodnosti v Mariboru sega v leto 1928, center pa je v zadnjih dveh desetletjih postal izjemno prepoznaven, saj privablja pare iz vse Slovenije in sveta.
Naraščajoča težava neplodnosti
Strokovnjaki opozarjajo na naraščajoč delež neplodnih parov v Sloveniji, ki je v zadnjih letih dosegel 15 %. To pomeni, da ima vsak šesti par težave z zanositvijo. Mednarodni dan umetne oploditve, ki ga obeležujemo 25. julija, opozarja na pomen te tematike, medtem ko Zakon o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo določa pravne okvire za te postopke.
O neplodnosti govorimo, kadar do zanositve ne pride v enem letu rednih, nezaščitenih spolnih odnosov. Vzroki so lahko pri ženski, pri moškem, pri obeh ali pa jih s preiskavami ne odkrijejo. Med najpogostejše vzroke pri ženskah sodijo poškodovani jajcevodi in motnje ovulacije, pri moških pa slabša kakovost semenskega izliva. Pri približno 20 % parov zdravljenje neuspešno. V takih primerih se pari lahko odločijo za postopek IVF, darovano žensko ali moško celico, ali posvojitev.
Postopek IVF: Od laboratorija do maternice
Postopek IVF (in vitro fertilizacija) vključuje združevanje jajčec in semenčic zunaj telesa, nato pa se zarodki prenesejo v maternico. Postopek se začne z vsakodnevnimi hormonskimi injekcijami, ki spodbujajo rast jajčnih celic. Sledi punkcija jajčnih celic, medtem ko moški odda seme. Embriolog v laboratoriju pripravi seme in ga združi z jajčnimi celicami. Spermiji nato sami prodrejo v jajčno celico in jo oplodijo. Zarodki se v inkubatorju oskrbujejo tri do pet dni, nato pa embriolog izbere najbolj kakovostnega za prenos v maternico. V Sloveniji se običajno prenese največ dva zarodka hkrati, pogosteje pa enega, da bi se izognili večplodni nosečnosti. Preostali zarodki se zamrznejo za morebitne prihodnje postopke.
Intrauterina inseminacija (IUI)
Poleg IVF je na voljo tudi postopek intrauterine inseminacije (IUI), ki ga strokovnjaki svetujejo parom, kjer je ženska mlajša in ne zanosi zaradi nepojasnjene neplodnosti, ter pri blagih oblikah moške neplodnosti ali motnjah ovulacije. Pri tem postopku se ob času ovulacije, sproženi z injekcijo hCG, partner odda seme. Seme se laboratorijsko obdela, gibljive semenčice se koncentrirajo in prenesejo v maternično votlino. Uspešnost postopka je okoli 10 %. Preden se ginekolog odloči za postopek IVF, je priporočljivo opraviti tri IUI postopke.
Starostna omejitev in pravica do oploditve
Ženske se zaradi različnih razlogov pogosto pozneje odločajo za rojevanje, kar pa vpliva na kakovost jajčnih celic, ki po 35. letu starosti močno upadajo. V nekaterih državah je mogoče "socialno zamrzovanje" jajčnih celic, kar omogoča shranjevanje zdravih celic do trenutka, ko je ženska pripravljena na materinstvo.
Slovenija je med vodilnimi v Evropi po dostopnosti postopkov OBMP, ki jih financira obvezno zdravstveno zavarovanje. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja določajo, da ima ženska pravico do zunajtelesne oploditve od 18. do dopolnjenega 43. leta starosti. Zavarovalnice omogočajo do šest brezplačnih postopkov OBMP do dopolnjenega 43. leta starosti ženske; zamrznjeni zarodki se ne štejejo kot nov postopek. V primeru zanositve pripada ženski še štiri brezplačni postopki. Zarodke lahko hranijo pet let z možnostjo podaljšanja zamrznitve še za nadaljnjih pet let. Samoplačniški postopek stane okoli 1900 evrov, z dodatnimi stroški za zdravila pa se skupni stroški gibljejo med 2.000 in 3.000 evri.
Uspešnost postopka je visoka pri mlajših od 35 let (prek 30-40 %), pri starejših od 40 let pa upada pod 10 %, pri starejših od 43 let pa je praktično 0 %.
Nedavno je Ustavno sodišče razveljavilo člen pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki je določal starostno mejo 43 let za pravico do oploditve z biomedicinsko pomočjo. Sodišče je ugotovilo, da so pravila brez zakonskega pooblastila omejila dostop do te pravice parom, kjer je ženska dopolnila 43 let. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) sicer meni, da je določitev starostne meje strokovna odločitev, ki temelji na trenutnem stanju v medicini, saj nosečnost po 43. letu lahko predstavlja tveganje za mater in otroka. ZZZS poudarja, da starostna meja ne omejuje pravice, temveč predstavlja obdobje, ko je postopek še strokovno utemeljen. Poleg tega starostna meja ureja tudi kapacitete izvajalcev in preprečuje podaljšanje čakalnih dob.
Zakonodaja in dostopnost v Sloveniji
Zakon o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo iz leta 2000 dovoljuje OBMP le parom. Novela iz leta 2001, ki bi dovolila postopke tudi samskim ženskam, je bila na referendumu zavrnjena.
Slovenski pari se v tujino najpogosteje odpravijo zaradi pomanjkanja darovanih jajčnih celic ali ko je ženska starejša od 43 let. Tudi samske ženske in istospolno usmerjeni pari, ki jim slovenska zakonodaja ne omogoča oploditve, se obračajo na klinike v tujini.
V Sloveniji parom na stroške zavarovanja pripada šest postopkov za prvega otroka in štirje za drugega. Izpostaviti je treba, da se kot izkoriščen postopek šteje opravljena punkcija jajčnikov, ne pa prenos zamrznjenega zarodka. Pari morajo biti v zakonski ali zunajzakonski skupnosti. Nadomestno materinstvo in uporaba darovanega zarodka (jajčne celice in semenčice hkrati) nista dovoljena. Zaradi majhnega števila donatorjev se večina parov, ki potrebuje darovano celico, odloči za postopek v tujini.
Proces zdravljenja neplodnosti
Ko se par odloči za zdravljenje neplodnosti, se najprej posvetuje z osebnim ginekologom, ki opravi osnovne preiskave. Če je potrebna nadaljnja diagnostika ali zdravljenje, izda napotnico za Ginekološko kliniko v Ljubljani, Mariboru ali Postojni. Na kliniki ginekolog oceni potrebne preiskave (hormonske, spermiogram, test na klamidijo) in morebitne operativne posege (odstranitev miomov, histeroskopija, laparoskopija). Po pridobljenih izvidih se oceni vzrok težav. Če naravna zanositev ni možna, ginekolog predlaga postopek umetne oploditve, ki ga potrdi še konzilij.
Pred vključitvijo v postopek je potrebno opraviti administrativni sprejem, podpisati dokumentacijo in predložiti negativne teste na spolno prenosljive bolezni ter izvid brisa. Na določen dan se pacientka zglasi na oddelku, kjer prejme terapijo in navodila. Ginekolog na podlagi izvidov izbere najprimernejši način oploditve: IUI ali IVF (klasični IVF ali ICSI).
Različne metode in uspešnost
Postopek IVF vključuje hormonsko terapijo, ki si jo ženska aplicira sama. Sledi spremljanje rasti foliklov z ultrazvokom. Ko folikli dosežejo primerno velikost, si ženska aplicira "stop injekcijo", ki zaključi stimulacijo. Sledi punkcija jajčnih celic in odvzem semena. V laboratoriju se jajčne celice oplodijo s semenčicami (IVF) ali pa se spermij neposredno vnese v jajčno celico (ICSI). Po treh do petih dneh se kakovostni zarodki prenesejo v maternico, ostali pa zamrznejo.
Uspešnost postopka IVF glede na starost ženske:
- Mladje od 35 let: 33 %
- Med 35. in 38. letom: 28 %
- Med 38. in 43. letom: 13 %
Pomembno je poudariti, da umetna oploditev ni vedno uspešna v prvem poskusu. Vsak cikel zdravljenja prinese nove informacije, ki omogočajo analizo in prilagoditev postopka. Če umetna oploditev ne prinese želenega rezultata, obstajajo še druge možnosti, kot so darovanje celic, posvojitev ali rejništvo.
Vpliv življenjskega sloga in prihodnost
Kajenje, prekomerna ali prenizka telesna teža, sindrom policističnih jajčnikov in endometrioza negativno vplivajo na plodnost. Pomembno je ozaveščanje o prezgodnjem staranju jajčnikov, zlasti pri ženskah med 30. in 35. letom. Zaradi daljšega izobraževanja in kariernih ciljev se ženske za načrtovanje družine pogosto odločajo po 35. letu, ko kakovost jajčnih celic že upada.
Kljub napredku medicine, umetna oploditev prinaša tudi etična vprašanja, zlasti glede statusa človeškega zarodka in ravnanja s presežnimi zarodki. Slovenija je s svojo zakonodajo in dostopnostjo postopkov na področju OBMP v evropskem vrhu, kar pari izkazujejo z velikim številom rojenih otrok s pomočjo te metode. Nadaljnji razvoj na tem področju bo zagotovo prinesel še več možnosti in upanja za tiste, ki si želijo ustvariti družino.